Askep Penurunan Kesadaran
Askep Penurunan Kesadaran
1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis
yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma
hepatikum
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran.
( Harsono , 1996 )
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
7. Ekoensefalography
Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.
2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kelemahan
mudah lelah
kesulitan istirahat
Data obyektif:
paraliysis
gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
katup
jantung,
disritmia,
gagal
jantung
endokarditis bacterial.
Polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
c. Eliminasi
Data Subyektif:
Anuria
Data obyektif
d. Makan/ minum
Data Subyektif:
Nausea
Disfagia
Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )
e. Sensori neural
Data Subyektif:
Syncope
atau
Kelemahan
Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
Gangguan penciuman
Data obyektif:
Status mental
Penurunan kesadaran
Afasia
f.
Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Gelisah
Ketegangan otot
g. Respirasi
h. Keamanan
Data obyektif:
i.
Interaksi sosial
Data obyektif:
Problem berbicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
3. Menilai GCS
Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang
menggunakan Skala Coma Glasgow :
Respon motorik
Respon bicara
Pembukaan mata
mengikuti
perintah
sederhana
seperti
yang
disebutkan
oleh
pemeriksa,
melepaskan gangguan.
Nilai 5:
Nilai 4 :
Nilai 3 :
fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi
rangsang nyeri ( decorticate rigidity )
Nilai 2 :
ekstensi abnormal.
Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah,
fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi
rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )
Nilai 1 :
Catatan :
-
Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu
negatif
Nilai 5 :
Nilai 4 :
Nilai 3 :
Nilai 2 :
Nilai 1 :
Nilai 3 :
Nilai 2 :
Nilai 1 :
berakibat
tertariknya
atau
mengerutnya
testis.
N.II. N. Opticus
10
N.V.
menggigit
N.VII/
Fasialis
fungsi
motorik
N.VII
diperiksa
kemampuan
pipi.fungsi
sensorik
diperiksa
rasa
N.XI /
11
N.XII/
Intervensi :
Mandiri :
-
Kolaborasi :
-
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 jam.
12
Kriteria hasil:
-
Intervensi:
Mandiri :
-
Penghisapan sekresi
Kolaborasi :
-
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
-
RR 16-24 x permenit
Intervensi :
Mandiri :
-
Kolaborasi :
-
13
Intervensi :
Mandiri :
-
Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn,
laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.
Pantau
dan
catat
pemeriksaan
gas
darah,
kaji
adanya
Kolaboraasi :
-
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.
Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ;
1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta :
EGC ; 2001
4. Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process
approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK
Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical
surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000
(Buku asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku
asli diterbitkan tahun 1992)
8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa:
Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University
Press, 1996 )
10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf
FKUI, 2000
11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000
15
16