PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Kel, Lipu Kec. Kulisusu, email :pkmkulisusu@gmail.com

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Mohon di lakukan perawatan rawat inap terhadap pasien atas nama :
Nama

Usia

Jenis Kelamin

Nama KK

Alamat

NO. Askes/Jamkesmas/BPJS:
Tempat Pemeriksaan Awal
( coret salah satu)
Dokter Pemeriksa

Diagnosa

Instruksi Perawatan

: Poliklinik/ UGD/ .

Demikian surat ini di buat untuk di perhatikan dan di pergunakan

sebagaimana mestinya.
Kulisusu,
20
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

(
..)

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Kel, Lipu Kec. Kulisusu, email
:pkmkulisusu@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT

INAP
Ruang Rawat
:
Nama
:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk

No. Rekam Medik :

Umur :
Agama
:
Bahasa yang di gunakan
:
Status Perkawinan
: M,S,D,J
Tgl & Pengambilan data:

Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pemeriksaan fisik/biologis :
TD..mmHg, Suhu..0c, Px/mnt, Nadi.x/mnt, BB
Kg, TBCm
Kesadaran :
CM
Apatis
Somnolent
Sopous
Koma
GCS
Kepala
:
t.a.k
mesosefal
asimetris
hematoma
Rambut
:
t.a.k
kotor
berminyak
kering
rontok
Muka
:
t.a.k
asimetris
bells palsy
t ic facialls
kelainan kongenital
Mata
:
t.a.k
gangguan penglihatan
sclera anemis
konjuktivis
anisokor
midriasis/miosis
tidak ada reaksi
cahaya
lain-lain
Telinga
keluar cairan
Hidung
lain
Mulut
:
Gigi

:
palsu

Lidah
:
Tenggoroka :
Leher
:

:
t.a.k
lain-lain
:
t.a.k

berdengung
asimetris

t.a.k
simetris
kelainan congenital
t.a.k
karies
lain-lain

nyeri

tuli

epistaksis

asimetris
lain-lain
goyang

lain-

bibir pucat
tambal

gigi

 Dada
:
Integumen :
Ekdtremitas
:
Pola kebiasaan pasien
Nutrisi
Eliminas
Istrahat/tidur
Aktivitas

KARTU RAWAT INAP

NO. JKM/ASKES/BPJS

NAMA KK

NAMA PASIEN

PEKERJAAN

UMUR

ALAMAT

TANGGAL MASUK :
TANGGAL

ANAMNESES

TANGGAL KELUAR:
TINDAKAN
PENGOBATAN/PERAWATAN

PARAF
DOKTER

KULISUSU,
KEPALA PUSKESMAS
KULISUSU

DASMIN,SKM
NIP. 19661231 198703 1
097

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

Tgl/Jam masuk :
Ruang Rawat
N
O

TANGGAL

JAM

TINDAKAN

:
NAMA/PARA
F PERAWAT

SURAT JAMINAN PELAYANAN KEPERAWATAN (SJPP)

NO

Telah di rawat inap pada Puskesmas Kulisusu Kab. Buton Utara

Nama

Umur

NO.KP Jamkesmas :
Tanggal Masuk

Tanggal Keluar

Keadaan setelah keluar : Sembuh/ Meninggal/ di rujuk

ke..
Bersama ini terlampir masing-masing
1. Surat pengantar rawat inap (ket.poliklinik/UGD)/surat rujukan(bila
peserta dari puskesmas )
2. Photocopy KP. Jamkesmas 2 Lembar
Kulisusu, 20
Dokter yang merawat

......

Pelayanan Tersebut
Telah diterima Penderita/ keluarga

..