Anda di halaman 1dari 2

FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi :
Nama Asesor : Fitria Chrusta Karlina
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
1. Standar kompetensi
2. Buku kode etik profesi
3. SOP komunikasi interpersonal
4. SOP kode etik perawat dalam melaksanakan tugas

Tanggal Asesmen:
Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :


No KUK
Keterampilan
mengidentifikasi kondisi klien/pasien 1.2 Kondisi
klien/pasie dan keluarga
n dan
keluarga
diidentifika
si.
2.2 Sikap

memperlihatkan sikap empati

mengucapkan salam
memperkenalkan diri
berjabat tangan
memanggil nama klien yang benar/yang disukai
menjaga privasi klien
senyum
kontak mata
memberikan kesempatan klien untuk menyampaikan
perasaannya

memperlihatkan sikap sabar, respek,


dan sopan

mengucapkan salam
memperkenalkan diri
berjabat tangan
memanggil nama klien yang benar/yang disukai
menjaga privasi klien

empati
diperlihatk
an.

2.3 Sikap
sabar,
respek,
dan sopan
diperlihatk
an.

Indikator Ketercapaian
mengucapkan salam
memperkenalkan diri
memanggil nama klien yang benar/yang disukai
menjaga privasi klien
menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
menggunakan bahasa yang dimengerti

Ketercapaian
Ya
Tidak

2.4 Saling
percaya
antara
perawat
klien/pasie
n
diperlihatk
an selama
berkomuni
kasi.

memperlihatkan sikap saling percaya


antara perawat klien/pasien selama
berkomunikasi

2.5 Peka dan


diskusi,
argumenta
si tentang
sikap etis
dilakukan.

melakukan sikap peka dan etis saat


diskusi dan argumentasi

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi:


Umpan Balik Untuk Asesi:

senyum
memberikan kesempatan klien untuk menyampaikan
perasaannya/ keluhannya
kontak mata
sabar, respek dan sopan kepada klien
mengucapkan salam
memperkenalkan diri
berjabat tangan
memanggil nama klien yang benar/yang disukai
menjaga privasi klien
menjelaskan setiap tindakan yang dilakukan
menggunakan bahasa yang dimengerti
memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan perasaan/keluhannya
senyum
kontak mata
mengucapkan salam
memperkenalkan diri
memberikan kesempatan kepada orang lain untuk
menyampaikan pendapat saat diskusi/argumentasi
menggunakan bahasa yang dimengerti
cepat tanggap

....... Kompeten

Tanda Tangan Asesi .......................................................................


Tanda Tangan Asesor .......................................................................

.... Belum Kompeten

Tanggal ........................................................................
Tanggal........................................................................