66

Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Judul : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kemampuan Adaptasi (penerapan
model adaptasi Roy) pada Pasien Kanker di Yayasan Kanker Indonesia.
A. Data Umum
NO Responden:
Petunjuk pengisian :
Isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan identitas diri sendiri
Identitas :
1. Jenis kelamin
:..
2. Umur
:..
3. Pendidikan Terakhir
:..
4. Pekerjaan
:..
5. Status perkawinan
:..
6. Stadium awal terdiagnosa kanker
:..
7. Stadium saat ini
:..
8. Tahun berapa terdiagnosa kanker
:..

Petunjuk pengisian :
Pilihlah pernyataan yang menurut anda paling sesuai dengan memberikan tanda
centang () pada kotak jawaban yang sudah disediakan.
No

Pernyataan

Sering Jarang

Tidak
pernah

Dukungan Instrumental

67

Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)

membantu dalam masalah perekonomian dengan

memberikan bantuan dana

Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
peduli terhadap makanan dan minuman yang

saya konsumsi
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
membantu saya dalam aktivitas yang tidak dapat

saya lakukan
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)

mengajak saya berobat ke fasilitas kesehatan

Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
menciptakan lingkungan yang aman bagi saya
(memberi penerangan cukup, kamar tidur bersih,
dan lantai tidak licin)

Dukungan Informasional
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
memberikan

kekuatan

kepada

saya

untuk

mengatasi rasa takut saat mengikuti kemoterapi

Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
mencari informasi tentang pengobatan alternatif
untuk membantu saya dalam penyembuhan
penyakit
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)

8
9

mengarahkan saya kepada orang yang menjalani

kemoterapi untuk mendapatkan nasihat dan saran
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
menyarankan saya untuk tidak berdiam diri

10

dirumah
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
menganjurkan saya untuk berolah raga
Dukungan Emosional

68

11

Keluarga dekat mengunjungi saya ketika saya

12

sakit
Keluarga memberikan suasana yang nyaman

13

dirumah
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
menyiapkan dan mengatur jenis makanan untuk

14

saya
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
meluagkan waktu untuk bercakap-cakap dengan

15

saya bila saya sedang sendiri

Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
membantu saya dalam merawat diri seperti
mandi, berpakaian dan menjaga kebersihan diri
saya

Dukungan Penilaian
16

Saya dan anggota keluarga lainnya berdiskusi

untuk mengatasi masalah yang timbul karena

17

penyakit saya
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
memberi dukungan dalam mengatasi akibat

18

terapi
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
memberikan semangat kepada saya untuk tetap

19

mengikuti terapi
Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)

20

memberi saya dukungan agar tidak menutup diri

Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/kakak/adik)
melarang

makanan/minuman

yang

dimakan dan tidak boleh dimakan saya

boleh

69