RIWAYAT HIDUP

1.

Nama

: GREGORY JAMES FERNANDEZ

2. Kebangsaan

: MALAYSIA

3. Tanggal Lahir

: 5 NOVEMBER 1992

4. Tempat Lahir

: JOHOR, MALAYSIA

5. Alamat Tetap

: NO 1 JALAN KEMUNTING, KEBUN TEH PARK, 80250

JOHOR BAHRU, JOHOR, MALAYSIA

6. Susunan Keluarga : GEORGE SV. FERNANDEZ

JOSEPHINE A. GUPETEO
JOSEPH ALLELUIA FERNANDEZ
GEORGE SIXTUS FERNANDEZ JUNIOR
GREGORY JAMES FERNANDEZ
JOHN GORDON FERNANDEZ
GLORIA JANE FERNANDEZ
GERALD JETHRO FERNANDEZ
7. Nomor Paspor

: A22561905

8. Riwayat Pendidikan

: SOUTH AUSTRALIAN MATRICULATION

9. Riwayat Pekerjaan

: MAHASISWA

10. Riwayat Politik

:-

Demikianlah riwayat hidup saya yang saya tulis dengan sesungguhnya.

Kuala Lumpur, 22 April 2013

..
(GREGORY JAMES FERNANDEZ)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda di bawah ini,
1. Nama

: GREGORY JAMES FERNANDEZ

2. Kebangsaan

: MALAYSIA

3. Tanggal Lahir

: 5 NOVEMBER 1992

4. Tempat Lahir

: JOHOR, MALAYSIA

5. Alamat Tetap

: NO 1 JALAN KEMUNTING, KEBUN TEH PARK, 80250

JOHOR BAHRU, JOHOR, MALAYSIA

6. Nomor Paspor

: A22561905

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa,

1. Saya tidak akan bekerja selama mengikuti kuliah di Universitas Udayana, Bali,
Indonesia.
2. Saya berjanji akan taat ketentuan-ketentuan Universitas Udayana, / undang undang
Indonesia dan tidak akan melibatkan diri dalam pergerakan politik.

Demekianlah Surat Pernyataan ini saya buat dan apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar
Surat Pernytaan ini, saya sanggup menerima segala resikonya.
Kuala Lumpur, 22 APRIL 2013

..
(GREGORY JAMES FERNANDEZ)

SURAT JAMINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

1.

Nama

: JOSEPHINE A. GUPETEO

2.

Umur

: 48

3.

Pekerjaan

: BOARD OF DIRECTOR

4.

Alamat Tetap

: NO 1 JALAN KEMUNTING, KEBUN TEH PARK, 80250

JOHOR BAHRU, JOHOR, MALAYSIA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai orang tua dari Malaysia akan menjamin bahwa
akan menjamin seluruh biaya hidup, biaya universitas, biaya perbelanjaan dan lain lain selama
anak saya berada di Indonesia.

Di samping itu, saya juga menjamin bahwa anak saya, GREGORY JAMES FERNANDEZ akan
menaati seluruh peraturan, undang undang yang sedang berlaku di Negara Indonesia dewasa ini.

Kuala Lumpur, 22 APRIL 2013

Orangtua/Penjamin

(JOSEPHINE A. GUPETEO)