Apd PDF

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong
PANDUAN PENERAPAN
MUTU DAN KESELAMATAN
DI RUMAH SAKIT
BAGI DOKTER
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL
DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS INDONESIA
KOMITE MUTU, KESELAMATAN, DAN KINERJA

JAKARTA 2015
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT sehingga Buku
"Panduan Penerapan Mutu & Keselamatan di Rumah Sakit Bagi Dokter" dapat selesai disusun. Buku ini merupakan pembaharuan dari buku
saku Quality and Safety yang pemah diterbitkan pada Januari 2011
yang lalu. Dalam edisi terbaru ini telah dimasukkan pengetahuan praktis bagi Dokter yang melakukan pelayanan agar mutu dan keselamatan
pasien dan staf dapat terjaga sesuai dengan standar Joint Commision
International edisi ke-5 yang berlaku mulai April 2014.
Seperti kita ketahui bersama, saat ini tuntutan akan pelayanan
medis yang bermutu terus meningkat dan isu terkait keamanan di
Rumah Sakit semakin mengemuka sehingga penerapan standar mutu
dan keselamatan mau tidak mau menjadi suatu keharusan untuk menjaga keamanan dan keselamatan baik pasien maupun tenaga medis
sendiri.
Dengan menerapkan standar mutu dan keselamatan, setiap pegawai dan peserta didik dapat bahu membahu mewujudkan Rumah Sakit
pendidikan bertaraf intemasional yang bermutu dan aman melalui
pembentukan budaya keselamatan, keselamatan pelayanan, staf yang
bertanggungjawab, keterlibatan pasien, memiliki sistem pendukung
yang arnan, serta merupakan tempat yang aman baik bagi pasien,
pengunjung maupun staf.
Terima kasih yang tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak
yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku saku ini. Kesungguhan Saudara sangat berarti bagi terwujudnya keselamatan bagi kita
semua. Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membantu membukakan
mata dan hati serta kepedulian kita kepada sesama.
Jakarta, April 2015
Direktur Utama
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
DR. Dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger

NIP. 196006121985121001
RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015
Pendidikan yang baik tidak pernah dapat terlepas dari pelayanan yang
bermutu di rumah sakit tempat peserta didik menimba ilmu dan keterampilannya. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) dan
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dalam menghasilkan dokter yang berkualitas,
dalam bidang keilmuan termasuk sikap profesional. Sikap profesional
seorang dokter tidak pernah dapat dipisahkan dari upaya untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu bagi pasien dan
keluarga.
Sebagai organisasi pendidikan kedokteran yang besar dan tertua,
FKUI berketetapan untuk menjadi model dan contoh bagi fakultas
kedokteran lainnya. Proses akreditasi yang ada bagi perguruan tinggi
tidak cukup untuk menampilkan keunikan fakultas kedokteran sebagai
penyelenggara pendidikan terkait dengan layanan yang berorientasi
pada keselamatan manusia.
FKUI mendukung penuh proses persiapan dan pencapaian
akreditasi nasional dan internasional RSCM pada tahun 2012-2013. Saat
ini FKUI memberi dukungan dan kontribusi penuh melalui pengembangan sistem kolaboratif antara pendidikan, pelayanan, dan penelitian
untuk menyambut proses akreditasi selanjutnya sebagai RS pendidikan.
Kami menyambut baik diterbitkannya buku panduan untuk dokter,
baik bagi dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) maupun peserta
didik tidak hanya untuk menjamin berlangsungnya layanan yang baik,
namun juga bagi peserta didik dan staf pengajar yang terlibat dalam
pendidikan dan penelitian di rumah sakit. Buku ini tidak akan bermanfaat tanpa kepedulian dan niat baik kita untuk membuka dan
mempelajari sehingga memberi manfaat bagi kita dan sesama yang kita
layani. Selamat belajar dan berkarya!
Jakarta, April 2015
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Dr. dr. Ratna Sitompul, Sp.M(K)

KATA PENGANTAR
Kata Pengantar
ii
Daftar Isi
Kata Pengantar
Apa yang harus saya ketahui dan lakukan ketika saya bertugas
di:
Instalasi Gawat Darurat
Unit Rawat Jalan
Unit Rawat Inap
Unit Perawatan Intensif
13
Unit Layanan Bedah Rawat Sehari (One Day Care)
17
Kamar Operasi
21
2.
International Patient Safety Goals (IPSG)/Sasaran

Keselamatan Pasien (SKP)
25
3.
Access to Care and Continuity of Care (ACC)/Akses Pelayanan

Kesehatan (APK)
39
4.
Patient and Family Rights (PFR)/Hak Pasien Dan Keluarga

(HPK)
51
5.
Assessment of Patients (AOP)/Asesmen Pasien (AP)
55
6.
Care of Patients (COP)/Pelayanan Pasien (PP)
59
7.
Anesthesia and Surgical Care (ASC)/Pelayanan Anestesi dan

Bedah (PAB)
79
8.
Medication Management and Use (MMU)/Manajemen

Penggunaan Obat (MPO)
91
9.
Patient and Family Education (PFE)/Pendidikan Pasien dan

Keluarga (PPK)
111
10.
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)/Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
121
11.
Prevention and Control of Infections (PCI)/

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
131
12.
Facility Management and Safety (FMS)/Manajemen Fasilitas

dan Keamanan (MFK)
141
13.
Staff Qualification and Education (SQE)/Kualifikasi dan

Pendidikan Staf (KPS)
151
14.
Management of Information (MOI)/Manajemen Komunikasi dan

Informasi (MKI)
155
15.
Human Research Program (HRP)
159
16.
Medical Professional Education (MPE)
165
DAFTAR ISI
1.
iii
iv
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat

2 5 Menit
Triage Primer oleh Perawat (skrining dan saturasi O2)

Segera
Resusitasi
5 - 10 Menit
Emergent
Ruang Resusitasi
Triage Sekunder oleh Dokter
Urgent
False Emergency
Max.2 jam
Tatalaksana pasien dan

Mengisi Formulir Resusitasi
IMET
Ditangani langsung
berkoordinasi dengan
dokter terkait
Non-Trauma
Trauma
Pulang
Max. 30 menit
1. Mengisi Formulir Evaluasi Awal dan Tata Laksana

IMET
2. Melakukan pengisian Formulir Evaluasi Lanjut
Transfer
Penanganan oleh Dokter Departemen Terkait
1. Mengisi Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi untuk

dokumentasi Follow Up
2. Membuat resep dan memastikan obat telah diberikan sesuai instruksi
3. Transfer pasien dan melengkapi Formulir Transfer Internal bila pindah
perawatan di dalam RS atau Formulir Pindah Rumah Sakit bila
pasien pindah RS atau Resume Medis bila pasien pulang (hal. 42-44)
INSTALASI GAWAT DARURAT
Apa yang harus saya ketahui dan lakukan saat

bertugas di Instalasi Gawat Darurat?
Death On Arrival / Meninggal di IGD
1. Pasien didorong ke kamar merah

2. Dibuatkan surat kematian oleh dokter terkait dengan penyebab
kematian pasien
Transfer Pasien
Ruang
Prosedur/
OK/
pemeriksaan diagnostik
(hal. 21)
Ruang
Perawatan
Intensif
(hal. 13)
Ruang
Isolasi
Sesuai
Anjuran
Tim Medis
(hal. 44)
Rawat
Inap
(hal. 9)
Pulang
Rujuk RS Lain/
Keluar RS
dengan
Ambulans atau
kendaraan
pribadi
(hal. 43)
Atas
pemintaan
sendiri
(hal. 49)
No.
Tindakan
Perhatian
1.
Transfusi darah/ a. Informed consent

produk darah
persetujuan pemberian
darah/produk darah
b. Prosedur pemberian
darah/produk darah
c. Formulir monitoring
transfusi
2.
Code blue
3.
Terkait populasi
khusus
Proses perawatan lain yang mungkin diterima

Halaman
Penjelasan
Kriteria dan alur

pemanggilan TMRC
51 dan 66
64
63
Hal lain yang wajib saya ketahui saat saya bertugas di

No.
Topik
Halaman
Penjelasan
1.
International Patient Safety Goals/Sasaran

Keselamatan Pasien
25
2.
Prosedur Delayed Treatment
40
3.
Privasi pasien
51
4.
Second opinion
53
5.
Informed consent
51
6.
Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
51
7.
Penilaian dan tata laksana nyeri
69
8.
Kriteria dan alur pasien paliatif
71
9.
Pencegahan infeksi (kebersihan tangan, etika

batuk, penggunaan APD, tertusuk jarum,
ruang isolasi)
131
10.
Manajemen obat
91
11.
Laporan insiden (alur dan cara pelaporan)
121
12.
Indikator mutu dan keselamatan
127
13.
Tujuh kode darurat
141
14.
APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
144
15.
Pengelolaan B3 (Bahan Berbahaya dan

Beracun)
145
16.
Kelengkapan dan hal penting terkait rekam

medik
156
17.
Standar Singkatan
155
18.
Penilaian Pra sedasi/Pra anestesi
81
19
Clinical Pathway/PPM/PPK
59

bertugas di Unit Rawat Jalan?
UNIT RAWAT JALAN
Pasien tiba di Poliklinik

30 Menit Pertama
1. Pasien telah diskrining oleh perawat (tanda vital, risiko

jatuh, skor nyeri)
2. Pasien baru: Lakukan pemeriksaan pasien dan pengisian
Formulir Pengkajian Awal Medis (hal. 55)
Pasien lama:
a. Pasien lama dan kunjungan terakhir <1 tahun: lakukan
pemeriksaan pasien dan pengisian Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan format
SOAP
b. Pasien baru/ idak berkunjung >1 tahun: lakukan
pemeriksaan pasien dan pengisian Formulir
Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan
3. Mengisi Formulir Konsultasi (jika diperlukan) dan
menyertakan rekam medik pasien atau disertai dengan
Formulir Transfer Intra RS bila tidak dapat menyertakan
rekam medik saat mengkonsulkan pasien (hal. 42)
4. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang
kondisi pasien dan rencana tindak lanjut (hal. 111)
5. Mendokumentasikan bukti edukasi pada Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan (hal. 111)
6. Menulis resep manual atau elektronik (hal. 91)
7. Mengisi Profil/Summary Rawat Jalan (hal. 49)
8. Menjadwalkan waktu kontrol berikutnya dan
mengedukasi pasien untuk melakukan sistem perjanjian.
9. Jika pasien dianjurkan rawat inap dokter harus menjelaskan 3 hal :
a. Hasil pemeriksaan dan rencana perawatan
b. Target rawatan (outcome) yang diharapkan
c. Perkiraan biaya (dapat diminta bantuan ke pusat
informasi)
Transfer Pasien
UNIT RAWAT JALAN
Rawat Jalan
Ruang
Perawatan
Intensif
(hal. 13)
Ruang
Prosedur/
pemeriksaan
diagnostik
(hal. 21)
Rujuk ke
RS/ Faskes
lain
(hal. 43)
Ruang Isolasi
IGD
(hal. 1)
Rawat Inap
(hal. 9)
Pulang
(hal. 41)

No.
Tindakan
Perhatian
Halaman
Penjelasan
1.

produk darah
darah/produk darah
darah/ produk darah
transfusi
51 dan 66
2.
Kemoterapi
51 dan 63
3.
Code blue
4.
Terkait populasi
khusus
Kriteria dan alur pemanggilan

TMRC
64
63
Hal lain yang wajib saya ketahui saat saya bertugas di Unit
Rawat Jalan
Topik
Halaman
Penjelasan
1.

Keselamatan Pasien
25
2.
40
3.
Privasi pasien
51
4.
Second opinion
53
5.
Informed consent
51
6.
51
7.
Penilaian dan tatalaksana nyeri
69
8.
71
9.

batuk, penggunaan APD, tertusuk jarum, ruang
isolasi)
131
10.
Manajemen obat
91
11.
121
12.
127
13.
Tujuh kode darurat
141
14.
144
15.

Beracun)
145
16.

medik
156
17.
Pasien yang meninggalkan perawatan dengan/

tanpa memberitahu dokter
49
18.
Standar Singkatan
155
19
59
UNIT RAWAT JALAN
No.
UNIT RAWAT JALAN

bertugas di Unit Rawat Inap?
UNIT RAWAT INAP
Pasien ditetapkan sebagai pasien rawat inap/

memenuhi kriteria pasien rawat inap
24 Jam pertama
1. Lakukan pemeriksaan pasien dan pengisian Formulir

Pengkajian Awal Medis (hal. 55)
2. Membuat Rencana Perawatan Pasien (care plan) awal 1x24
jam (hal. 60)
3. Menuliskan instruksi medis di Formulir Instruksi Medis
Farmakologis dan Non-Farmakologis termasuk instruksi
diet, aktivitas, pemeriksaan penunjang, dll (hal. 62)
4. Mengisi Formulir Konsultasi (jika diperlukan)
rencana perawatan pasien berdasarkan hasil penilaian dan
rencana perawatan pasien (Care Plan) yang telah disusun.
(hal. 111)
6. Mendokumentasikan bukti edukasi pada Formulir Informasi
dan Edukasi Terintegrasi Rawat Inap (hal. 111)
Setiap hari
UNIT RAWAT INAP
1. Melakukan follow up kondisi pasien setiap hari termasuk di

hari libur
2. Mendokumentasikan hasil follow up pasien dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
3. Melakukan serah terima pasien antar shift jaga
menggunakan metode SBAR (hal. 27)
4. Memerbaharui Rencana Perawatan Pasien (Care Plan)
sesuai jadwal atau perubahan kondisi/kebutuhan pasien (hal.
60)
5. Menyelenggarakan pertemuan multidisiplin dan multiprofesi pada kasus kompleks dan menuliskannya pada formulir
rencana perawatan pasien (Care Plan)
6. Memerbaharui Instruksi Medis Farmakologis dan NonFarmakologis (hal. 62)
7. Implementasi layanan kelompok risiko tinggi (hal. 63)
kondisi pasien dan rencana perawatan pasien berdasarkan
hasil penilaian dan rencana perawatan pasien yang telah
disusun (hal. 111)
9. Menuliskan resep pasien secara lengkap (elektronik maupun manual) (hal. 91)
10. Melaporkan kejadian efek samping obat dalam Formulir
MESO (Monitoring Efek Samping Obat) (hal. 93)
Persiapan pasien pulang
1. Dalam waktu 1x24 jam sebelum pasien pulang,

lengkapi Formulir Resume Medis (hal. 44) dan
Formulir Discharge Planning (hal. 60)
2. Edukasi pasien pulang (hal. 111)
10
Transfer Pasien
Ruang Perawatan Intensif

(hal. 13)
Ruang Prosedur/
pemeriksaan
diagnostik
(hal. 11)
Ruang Isolasi
UNIT RAWAT INAP
Rawat Inap
Pindah RS Lain/
Keluar RS
menggunakan
ambulans atau
kendaraan
pribadi
(hal. 43)
Pulang
Sesuai anjuran
Tim Medis
(hal. 44)
Atas permintaan
sendiri
(hal. 49)

No
Tindakan
1.
Transfusi
darah/produk
darah
2.
Kemoterapi
3.
Code blue
4.
Terkait populasi
khusus
Perhatian
1. Informed consent
darah/produk darah
2. Prosedur pemberian darah/
produk darah
3. Formulir monitoring transfusi
Halaman
Penjelasan
51 dan 66
51 dan 63
TMRC
64
63
11
Rawat Inap
No.
UNIT RAWAT INAP

12
Topik
Halaman
Penjelasan
1.

Keselamatan Pasien
25
2.
40
3.
Privasi pasien
51
4.
Second opinion
5.
General consent
51
6.
Informed consent
52
7.
51
8.
69
9.
71
10.

isolasi)
131
11.
Manajemen obat
91
12.
121
13.
127
14.
Tujuh Kode darurat
141
15.
144
16.

Beracun)
145
17.

medik
156
18.
Discharge Planning
60
19.
Pasien yang meninggalkan perawatan dengan/

tanpa memberitahu dokter
49
20.
Standar Singkatan
155
21.
Kunjungan Pre anestesia/ Penilaian pra sedasi
81
22.
59
UNIT PERAWATAN INTENSIF

bertugas di Unit Perawatan Intensif?
Rujukan RS Luar
IGD
Rawat Inap
Kamar Bedah
Memenuhi Kriteria Masuk ICU
Masuk dengan mendapat Persetujuan Kepala ICU

24 Jam pertama
1. Dengan Membawa kelengkapan:

a. Surat konsultasi dan persetujuan masuk ICU dan dokumen
lain terkait Rekam Medik,
b. Formulir Identitas Pasien Rawat Inap (IPRI) yang telah diisi
dan telah ditandatangani oleh pasien dan petugas admisi.
c. Formulir Informed Consent yang telah diisi dan ditangani
oleh pasien dan petugas medik dan para medik terkait.
2. Residen anestesi senior (PPDS Mandiri) melakukan asesmen
pasien dan membuat catatan pasien masuk serta melengkapi
Formulir Transfer
3. Membuat Flow Chart harian dan admission note.
4. Menetapkan status jaminan keuangan pasien (BPJS/Pribadi)
jika belum diketahui sebelumnya
5. Membuat resep dan memastikan obat/alkes sudah diberikan
sesuai instruksi
6. Berkolaborasi dalam pembuatan atau pembaharuan care plan
7. Melakukan edukasi kepada pasien dan atau keluarga dan
mendokumentasikan dalam Formulir Informasi dan Edukasi
Terintegrasi
13
Setiap Hari
1. Asesmen harian pasien dan melengkapi Flow Chart harian

2. Membuat resep dan memastikan obat dan alkes diberikan sesuai
instruksi (hal. 91)
3. Update Rencana Pelayanan/Care Plan sesuai rencana dan atau
perkembangan pasien (hal. 60)
4. Melaporkan pasien kondisi sekarat ke semua konsulen yang
relevan kolaborasi dengan tim paliatif
5. Melakukan edukasi kepada pasien dan atau keluarga dan
mendokumentasikan dalam Formulir Informasi dan Edukasi
Terintegrasi (hal. 111)
6. Melaporkan kejadian efek samping obat dalam Formulir MESO
(Monitoring Efek Samping Obat) (hal. 93)
Transfer setelah memenuhi

Kriteria Keluar ICU
HCU
Meninggal
Buat Formulir
Transfer
1. Jika pasien meninggal dunia

dalam 24 jam karena prosedur
operasi atau anestesia
buat laporan
2. Semua kematian di ICU atau
pasca ICU (bila mungkin)
dikaji oleh konsulen
3. Dokter ICU membuat Resume
Medik dan surat keterangan
kematian
Rawat Inap
14

Tindakan
Perhatian
1.

produk darah
darah/produk darah
b. Prosedur pemberian darah/
produk darah
c. Formulir monitoring transfusi
2.
Code blue
3.
Terkait populasi
khusus

TMRC
Halaman
Penjelasan
No.
51 dan 66
64
63
15
Perawatan Intensif

16
Halaman
Penjelasan
No.
Topik
1.

Keselamatan Pasien
25
2.
40
3.
Privasi pasien
51
4.
Second opinion
53
5.
General consent
51
6.
Informed consent
51
7.
51
8.
69
9.
71
10.
Pencegahan infeksi (kebersihan tangan,

etika batuk, penggunaan APD, tertusuk
jarum, ruang isolasi)
131
11.
Manajemen obat
91
12.
121
13.
127
14.
Tujuh Kode darurat
141
15.
1444
16.

Beracun)
145
17.

medik
156
18.
Discharge Planning
60
19.
Standar Singkatan
155
20.
Clinical Pathway/ PPM/ PPK
59
Rawat Jalan (Poli Anestesi untuk

penilaian pra anestesi)
UNIT LAYANAN BEDAH RAWAT SEHARI

bertugas di Unit Layanan Bedah Rawat Sehari (One
Day Care)?
Rawat Inap
Pasien tiba di Ruang Prosedur/Bedah Sehari

Diterima oleh bagian pendaftaran
a. Pasien rawat jalan: akan diperiksa kelengkapan berkas dan
diberikan edukasi Hak dan Kewajiban pasien
b. Pasien rawat inap: akan dilakukan pemeriksaan kelengkapan
berkas
Dimasukkan ke Ruang Persiapan
Diterima oleh Perawat dan Dokter

*Pasien rawat inap: Dokter/Perawat melengkapi Formulir Transfer
Antar Ruang
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap:
1. Memeriksa kondisi pasien
2. Melengkapi Informed Consent Tindakan/Anestesi
3. Melakukan Edukasi Analgesia Pasca (Post) Operasi dan
pilihan terapi
4. Mendokumentasikan bukti edukasi di Formulir Informasi dan
Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan/Rawat Inap
5. Melakukan dan mendokumentasikan Site Marking bersama
Perawat
6. Melakukan prosedur Sign In dan mendokumentasikan di
Formulir Checklist Keselamatan Operasi
Dipindahkan ke Kamar Operasi
17
17
1. Dilakukan persiapan tindakan

2. Dokter Anestesi melakukan pembiusan dengan didahului oleh
verifikasi identitas pasien
3. Lakukan Time Out sebelum memulai insisi dan didokumentasikan
di Formulir Checklist Keselamatan Operasi
4. Dokter Anestesi melakukan pemantauan selama operasi dan
mendokumentasikan dalam Formulir Status Anestesia
5. Sebelum pasien keluar dari ruang operasi lakukan proses Sign
Out dan dokumentasikan dalam Formulir Checklist
Keselamatan Operasi
Pasien dipindahkan ke Ruang Pulih
1. Diterima oleh Dokter dan Perawat

2. Dilakukan monitoring tanda vital dan didokumentasikan dalam
Status Anestesia
3. Mengisi Formulir Laporan Operasi
4. Discharge pasien berdasarkan kriteria ALDRETTE atau PADSS
5. Menuliskan instruksi Post Operasi di Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (Disalin ke Formulir Instruksi
Medis jika pasien rawat inap)
6. Melakukan edukasi sebelum pasien pulang terkait rencana
perawatan berikutnya dan mendokumentasikan dalam Formulir
Informasi dan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan/Rawat Inap
18
Mengisi formulir Transfer

Antar Ruang
Membuat Resume Medis
Pasien kembali ke ruangan
Pasien pulang
No.
Tindakan
Perhatian
1.
Transfusi darah/
produk darah
a. Informed consent
darah/ produk darah
b. Prosedur pemberian darah/
produk darah
c. Formulir monitoring transfusi
2.
Code blue

TMRC
3.
Terkait populasi
khusus

Halaman
Penjelasan
51 & 66
64
63
19
Layanan Bedah Rawat Sehari
No.
20
Topik
Halaman
Penjelasan
1.
International Patient Safety Goals/ Sasaran

Keselamatan Pasien
25
2.
40
3.
Privasi pasien
51
4.
Second opinion
53
5.
Informed consent
51
6.
51
7.
69
8.

isolasi)
131
9.
Manajemen obat
91
10.
121
11.
127
12.
Tujuh Kode darurat
141
13.
144
14.

Beracun)
145
15.

medik
156
16.
Standar Singkatan
155
17.
59

bertugas di Kamar Operasi?
KAMAR OPERASI
Rawat Inap (sudah melalui penilaian pra-bedah dan

anestesi)
Pasien tiba di ruang operasi
Diterima oleh bagian pendaftaran dan dilakukan

pemeriksaan kelengkapan berkas
Dimasukkan ke Ruang Persiapan
Diterima oleh Perawat dan Dokter

1. Dokter/Perawat melengkapi Formulir Transfer Antar Ruang
2. Memeriksa kondisi pasien
3. Melengkapi Informed Consent Tindakan/Anestesi
4. Melakukan Edukasi Analgesia Post Operasi dan pilihan terapi
5. Mendokumentasikan bukti edukasi di Formulir Informasi dan
6. Melakukan dan mendokumentasikan Site Marking bersama
Perawat (jika belum dilakukan di rawat inap)
7. Melakukan prosedur Sign In dan mendokumentasikan di
Formulir Checklist Keselamatan Operasi
Dipindahkan ke Kamar Operasi
21
KAMAR OPERASI
Di Kamar Operasi:
1. Dilakukan persiapan tindakan
2. Dokter Anestesi melakukan pembiusan dengan didahului oleh
verifikasi identitas pasien
3. Lakukan Time Out sebelum memulai insisi dan
didokumentasikan di Formulir Checklist Keselamatan Operasi.
4. Dokter Anestesi melakukan pemantauan selama operasi dan
mendokumentasikan dalam Formulir Status Anestesia
5. Sebelum pasien keluar dari ruang operasi lakukan proses Sign
Out dan dokumentasikan dalam Formulir Checklist
Keselamatan Operasi.
Pasien dipindahkan ke Ruang

Pulih
ICU
Diantar oleh dokter
anestesi
PICU
- Diantar oleh dokter
anestesi
- Dijemput oleh perawat
dari PICU
Mengisi Formulir Transfer Antar Ruang

1. Diterima oleh Dokter dan Perawat
2. Dilakukan monitoring tanda vital dan didokumentasikan dalam
Status Anestesia
3. Mengisi Formulir Laporan Operasi
4. Discharge pasien berdasarkan kriteria ALDRETTE atau PADSS
5. Menuliskan instruksi Post Operasi di Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi dan tuliskan instruksi obat
pada Formulir Instruksi Medis Jika Pasien Rawat Inap)
6. Melakukan edukasi sebelum pasien pulang terkait rencana
perawatan berikutnya dan mendokumentasikan dalam Formulir
Mengisi Formulir Transfer Antar Ruang
Pasien kembali ke ruangan
22

Tindakan
1.
Transfusi darah/
produk darah
2.
Code blue
3.
Terkait populasi
khusus
Perhatian
a. Informed consent
darah/ produk darah
darah/ produk darah
transfusi
Kriteria dan alur
pemanggilan TMRC
Halaman
Penjelasan
51 dan 66
KAMAR OPERASI
No.
64
63
23
Hal lain yang wajib saya ketahui saat saya bertugas di

Kamar Operasi
KAMAR OPERASI
24
Halaman
Penjelasan
No.
Topik
1.
International Patient Safety Goals/ Sasaran

Keselamatan Pasien
25
2.
40
3.
Privasi pasien
51
5.
Informed consent
51
6.
51
7.
69
8.
Pencegahan infeksi (kebersihan tangan,

etika batuk, penggunaan APD, tertusuk
jarum, ruang isolasi)
9.
Manajemen obat
10.
121
11.
127
12.
Tujuh kode darurat
141
13.
144
14.

Beracun)
145
15.

medik
156
16.
Standar Singkatan
155
131
91
INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)/

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
IPSG 1. Identifikasi Pasien Secara Benar
IPSG 1
Gunakan minimal dua identitas pasien:

1. Nama lengkap, dan
2. Tanggal lahir
Untuk pasien tidak dikenal gunakan sesuai
dengan jenis kelamin dan umur:
Tn./Ny./An./By. X 14001
Dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Dua angka digit pertama merupakan
tahun pelayanan dilaksanakan
2. Tiga angka digit terakhir merupakan
nomor urut pasien tidak dikenal yang
dilayani pada tahun tersebut
Pasien diidentifikasi saat:
1. Pemberian obat,
2. Pemberian diet/makan pasien.
3. Pemberian transfusi darah dan produk
darah.
4. Pengambilan sampel darah atau
spesimen lain.
5. Melakukan prosedur/tindakan/operasi.
Label identitas standar terdiri atas 4
(empat) identitas yaitu:
1. Nama lengkap
2. Tanggal lahir
3. Nomor rekam medik
4. Jenis kelamin
Tn. Abdul Fathir
313.10.88
13 Februari 1972
Laki-laki
25
IPSG 1. Identifikasi Pasien Secara Benar

Identitas di formulir:
IPSG 1
NRM
:
Nama lengkap
:
Jenis kelamin
:
Tanggal lahir
:
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
Identifikasi Pasien Berisiko:

1. Proses identifikasi pasien yang berisiko
alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate),
keterbatasan ekstremitas dan
pemasangan implan radioaktif.
2. Penanda risiko dipasang setelah pasien
dinyatakan berisiko atau terjadi
perubahan risiko pasien.
Penanda Risiko:
Klip Kuning
: Risiko jatuh
Klip Merah
: Risiko alergi
Klip Ungu
: DNR (Do Not
Resuscitate)
Klip Pink
: Keterbatasan
ekstremitas
Gelang Abu-abu : Terpasang implan
radioaktif
Pada pasien yang tidak dapat dipasang
gelang identitas/gelang risiko STIKER
berwarna yang ditempel pada halaman
depan status pasien.
26
IPSG 2. Tingkatkan Komunikasi Efektif
IPSG 2
Komunikasi efektif terutama wajib dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang melaporkan:
a. pasien dengan kondisi kritis.
b. pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang.
c. pasien dalam pengobatan yang memerlukan pengawasan khusus,
d. kondisi yang memerlukan monitoring ketat.
Menggunakan teknik SBAR (Situation - Background Assessment
Recommendation) dan mencatatnya di formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal/per-telepon
TBaK Tulis Baca dan Konfirmasi.
Menuliskan pesan yang diterima di CPPT.
Pesan pemberian obat LASA/Look Alike Sound Alike, penerima
pesan mengulang kembali nama obat dan instruksi yang diberikan
dengan mengeja nama obat per huruf.
Pemberian obat-obatan epidural dan obat high alert TIDAK
diperkenankan diberikan melalui instruksi verbal/per telepon.
Stempel KONFIRMASI ditandatangani DPJP dalam waktu 1 x 24
jam. Bila DPJP tidak dapat menandatangani dalam waktu 1 x 24 jam,
karena ada hal-hal di luar kemampuan, dapat dilakukan oleh dokter
yang didelegasikan sesuai ketentuan.
Komunikasi Serah Terima Pasien

Serah terima pasien saat peralihan tugas/jaga antar tenaga
kesehatan menggunakan teknik SBAR (Situation - Background
Assessment Recommendation)
(TIDAK DIPERGUNAKAN UNTUK INSTRUKSI OBAT HIGH ALERT)
27
IPSG 2
Panduan Menjalankan Teknik SBAR
Situation/situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, tanggal lahir dan lokasi)

Masalah yang ingin disampaikan adalah: .
Tanda-tanda vital:
TD: /, Nadi: , Pernapasan: , dan Suhu:
Saya khawatir tentang:
Background/Latar Belakang
Status mental pasien:

Kulit/Ekstremitas:
Pasien memakai/tidak memakai oksigen
Assessment/Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakana apa masalah yang

anda pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis,
respirasi,
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita
harus melakukan sesuatu, Dok.
Recommendation/Rekomendasi
R
28
Apakah (katakan apa yang ingin disarankan)

Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan:
Jika ada perubahan tata laksana, tanyakan.
IPSG 3. Tingkatkan Keamanan Obat High Alert
IPSG 3
Setiap satelit farmasi, ruang rawat,

poliklinik harus memiliki daftar obat high
alert dan panduan penanganan obat
high alert.
Rumah sakit membuat Daftar Obat
High Alert (terbarui tanggal 24
Desember 2014)
Obat Look Alike Sound Alike (LASA)
dikelola untuk mencegah terjadinya
kesalahan, dengan cara pemberian
label LASA dan penyimpanan dipisah
satu dengan yang lain.
Obat-obatan LASA jika diinstruksikan
secara verbal oleh Dokter, wajib dibaca
ulang dan dieja per huruf.
Elektrolit pekat (KCl 7,46% dan NaCL
3%) tidak boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di kamar operasi
jantung dan unit perawatan intensif
(ICU) dan ruangan yang boleh
menyimpan harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi
dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang. Obat diberi
penandaan yang jelas berupa stiker
High Alert .
29
IPSG 4. Pastikan Benar Sisi, Benar Prosedur, Benar

Pasien Operasi
PROTOKOL UNIVERSAL:
IPSG 4
1. Penandaan lokasi operasi/prosedur

Dokter operator yang akan menjalankan tindakan melakukan
penandaan lokasi operasi/prosedur di ruang rawat dengan spidol
70 atau skin marker dengan melibatkan pasien.
Paling lambat penandaan dilakukan di ruang persiapan.
Penandaan dengan memberi tulisan YA di lokasi insisi.
Jika operasi dilakukan pada daerah mukosa, penandaan
dilakukan pada gambar di rekam medik dan Formulir Catatan
Keperawatan Pra-Operasi
2. Verifikasi pra operasi/prosedur

Perawat melakukan verifikasi pra operasi/prosedur terhadap:
benar sisi/lokasi operasi, benar prosedur operasi, dan benar
pasien
benar dokumentasi (Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran,
peralatan dan imaging)
peralatan/implan yang dibutuhkan
3. Time Out
Seluruh anggota tim operasi/prosedur melakukan komunikasi
secara verbal dan mendokumentasikan prosedur time out sesaat

sebelum mulai operasi/prosedur Checklist Keselamatan
Operasi/ Keselamatan Prosedur.
30
IPSG 5. Menurunkan Risiko Infeksi Nosokomial
IPSG 5
Lima momen cuci tangan

1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah kontak cairan tubuh pasien.
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
Enam langkah cuci tangan

Dengan handrub: 20 30 detik
Dengan air mengalir: 40 60 detik
31
IPSG 6. Menurunkan risiko pasien cedera akibat jatuh

Pasien anak di bawah 12 tahun dan pasien intensive care dinilai
berisiko tinggi jatuh dan ditatalaksana sesuai panduan.
Formulir Penilaian risiko jatuh:
1. Humpty Dumpty: untuk pasien 12 s/d 18 tahun
IPSG 6
Total skor 7-11 : Risiko Rendah Untuk Jatuh
Total skor 12 : Risiko Tinggi Untuk Jatuh
Tatalaksana lihat hal 36
Skor Minimal : 7
32
Skor Maksimal : 23
IPSG 6
2. Morse Falls Scale: pasien dewasa > 18 - < 60 tahun
Tingkat Risiko:
Tidak berisiko bila skor 0-24
Risiko Rendah bila skor 25-50
Risiko Tinggi bila skor 51
33
3. Penilaian pasien usia lanjut: usia 60 tahun ke atas
IPSG 6
Tingkat Risiko:
34
Risiko Rendah bila skor 1 -3 lakukan Intervensi Risiko

Rendah
Risiko Tinggi bila skor 4 lakukan Intervensi Risiko

Tinggi
4. Modifikasi Get Up & Go Test: Pasien Poliklinik dan IGD

KOMPONEN PENILAIAN
A. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
Ya
Tidak
Tidak berisiko
IPSG 6
B. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja

atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
: tidak ditemukan a dan b
Berisiko rendah : ditemukan a atau b

Berisiko tinggi : ditemukan a dan b
35
Tata Laksana Pencegahan Jatuh Unit Rawat Jalan
IPSG 6
Pasien Anak Usia < 12 Tahun:

Semua anak dianggap berisiko tinggi jatuh.
Pasien tidak dipakaikan pita kuning atau diberikan brosur
Edukasi Mencegah Jatuh, sehingga semua petugas harus
waspada terhadap risiko jatuh pasien anak usia < 12 tahun.
Pasien Anak Usia 12 18 Tahun, Dewasa dan Usia Lanjut:
Intervensi Jatuh Risiko Rendah: Edukasi dengan memberikan
brosur Edukasi Mencegah Jatuh.
Intervensi Jatuh Risiko Tinggi: Edukasi dengan memberikan
brosur Edukasi Mencegah Jatuh dan memasang pita kuning
pada tangan pasien.
Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan pemasangan pita dan
pita dilepas setelah ke luar dari area RSCM.
Tata Laksana Pencegahan Jatuh Instalasi Gawat Darurat

Pasien Anak Usia < 12 Tahun:
Tidak dinilai risiko jatuhnya karena dianggap semua berisiko
tinggi jatuh. Semua intervensi risiko jatuh diterapkan pada semua
pasien anak.
Pasien Anak Usia 12 18 Tahun, Dewasa dan Usia Lanjut:
Intervensi Jatuh Risiko Rendah : Perawat melakukan edukasi
pada pasien dan keluarga dengan memasang papan edukasi
mencegah jatuh pada brankar pasien.
Intervensi Jatuh Risiko Tinggi:
1. Edukasi memasang papan edukasi mencegah jatuh pada
brankar,
2. Memasang pita risiko jatuh warna kuning pada tangan
pasien
3. Memasang penanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada
brankar pasien.
36
Tata Laksana Pencegahan Jatuh Unit Rawat Inap

Tidak berisiko dan Risiko rendah:
Intervensi jatuh standar
Edukasi pasien dan keluarga pasang akrilik edukasi
IPSG 6
Lakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi

Risiko tinggi:
1. Pasang klip risiko jatuh.
2. Pasang segitiga jatuh
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Edukasi pasien dan keluarga pasang akrilik edukasi
5. Edukasi pasien dan keluarga serta jelaskan tujuan pemasangan
penanda risiko.
Contoh Perubahan Kondisi/ Pengobatan:

1.
2.
3.
4.
Pasien pasca operasi

Pasien pasca sedasi
Pasien pasca tindakan invasif risiko tinggi
Penambahan obat-obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis) , Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika, Narkotik.
5. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptik, NSAID, Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin.
6. Penurunan kesadaran.
7. Pasien pasca jatuh.
37
IPSG 6
38
ACC/APK
ACCESS TO CARE AND CONTINUITY OF CARE

(ACC)/AKSES PELAYANAN KESEHATAN (APK)
Tiga Poin Edukasi Penting Sebelum Pasien Masuk Rawat Inap

Hasil pemeriksaan dan rencana tindakan terapi
Target perawatan (outcome): kondisi apa yang akan dicapai dan
berapa lama perawatan
Perkiraan biaya. Edukasi ini dapat dilakukan oleh petugas
administrasi di poliklinik (masing-masing unit kerja menyiapkan
daftar tarif untuk dapat diinformasikan)
39
Prosedur Delayed Treatment (sebab dari dalam RS)

Ketika harus menunggu dalam waktu yang lama untuk mendapatkan
pelayanan diagnostik dan/atau perawatan yang sudah direncanakan
karena kondisi di RS buatkan daftar tunggu baru
ACC/APK
Pasien diinformasikan tentang:

1. adanya penundaan pelayanan
2. alasan penundaan
3. terkait penundaan atau waktu menunggu, diberitahu tentang
alternatif ketersediaannya.
Berlaku untuk rawat inap dan rawat jalan yang memerlukan
perawatan dan/atau layanan diagnostik; tidak berlaku untuk waktu
menunggu yang tidak terlalu lama seperti adanya keterlambatan
jadwal (behind schedule) dokter.
Informasi ini didokumentasikan pada medical record pasien di
Formulir Edukasi Terintegrasi.
Prosedur Delayed Treatment (sebab dari pasien) dan

Prosedur Pasien yang Menolak Pengobatan
Ketika pasien tidak mampu memenuhi rencana perawatan sesuai
kesepakatan karena berbagai kondisi
Bagi pasien atau keluarga yang tidak datang pengobatan di lingkup
rawat jalan/ruang tindakan/prosedur, maka perlu:
a. diketahui alasan ketidakhadiran (penolakan)
b. menginformasikan kepada pasien mengenai risiko dan
komplikasi serta segala konsekuensi yang akan terjadi jika
pasien menolak perawatan tersebut kepada pasien/ keluarga
pasien
c, menghubungi dokter keluarga (bila pasien/keluarga memilikinya)
dan menyampaikan tentang penolakan dan risiko, dan penyakit
infeksi, serta kondisi lain yang mengancam jiwa pasien dan
lingkungannya.
d. memberi kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya
dan mendapatkan penjelasan ulang
Informasi ini didokumentasikan pada rekam medik pasien di Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
40
Transfer Pasien
ACC/APK
Informasi yang diperlukan:

alasan dirawat,
temuan penting,
diagnosis,
prosedur yang sudah dilaksanakan,
obat,
kondisi pasien saat ditransfer.
Prosedur Transfer Pasien Antar Ruang :
1. Lakukan pemeriksaan tanda vital 30 menit sebelum pasien
ditransfer. Bila pasien dalam kondisi yang baik untuk transfer,
pasien dapat ditransfer ke tempat yang dituju
2. Selanjutnya dilakukan proses serah terima pasien ke pada
petugas penerima. Petugas penerima melakukan konfirmasi
kondisi pasien dengan melakukan pemeriksaan tanda vital
pasien. Selanjutnya proses serah terima dilakukan dengan
menandatangani formulir transfer.
3. Tiga puluh menit sebelum transfer kembali, kondisi pasien
harus diperiksa dan dicantumkan dalam formulir transfer yang
sama.
4. Memastikan seluruh bagian dalam formulir transfer tersebut
tertulis lengkap dan jelas tanpa singkatan.
Mohon perhatian:
Bagi DPJP yang merawat pasien di RSCM Kencana atau Ruang
Rawat VIP, pengisian formulir transfer HARUS dilakukan oleh DPJP
Utama.
Bila DPJP Utama berhalangan, dipersilakan untuk mendelegasikan
ke pada Dokter Jaga/Dokter Ruangan dengan selanjutnya memberikan tanda tangan konfirmasi terkait pendelegasian tugas tersebut.
41
Formulir Transfer Antar Ruang
Dapat digunakan sebagai pengganti rekam medik bila tidak mungkin

disertakan. Dapat digunakan sebagai resume kondisi terakhir pasien sebelum
dipindahkan ke tempat lain
ACC/APK
42
ACC/APK
Formulir Transfer ke Luar Rumah Sakit (Pengganti Resume

Medik)
43
Resume Medik
Dibuat 1x24 sebelum pasien pulang
ACC/APK
44
ACC/APK
45
Proses edukasi pasien yang akan dipulangkan berisikan:
ACC/APK
Cara aman dan efektif memberikan semua obat yang dibawa pasien
(tidak hanya obat yang dibawa ketika pulang) termasuk potensi efek
samping obat
Cara aman dan efektif penggunaan teknologi/alat medis
Interaksi obat yang diresepkan dan obat lainnya (termasuk obat
persediaan pasien) dengan makanan
Diet dan nutrisi, aktivitas, alat bantu, manajemen nyeri, dan rehabilitasi
Prosedur Pembuatan Resume Medik

1.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
46
Pastikan kelengkapan pengisian resume medik mulai dari identitas

pasien, tanggal masuk dan keluar, ruang rawat terakhir, penanggung
pembayaran, dan diagnosis/masalah waktu masuk, dan asal rujukan
terisi dengan lengkap
Pastikan ringkasan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (diagnosis terpenting), hasil konsultasi terisi, jelas, dan
informatif (mudah diterima dan dipahami oleh Sejawat penerima)
Pastikan diagnosis utama dan diagnosis sekunder terisi lengkap sejak
awal pasien masuk (termasuk diagnosis dari Departemen lain) beserta
kodenya sesuai dengan koding ICD 10
Pastikan semua tindakan yang pernah diterima pasien sejak awal
perawatan (termasuk tindakan dari Departemen lain) terisi dengan
lengkap beserta kodenya sesuai dengan koding ICD 9 CM
Pastikan risiko jatuh, alergi (reaksi obat) dan efek samping
terinformasikan bila ada dan formulir pelaporan efek samping obat sudah
terisi
Tuliskan hasil laboratorium yang belum selesai (pending)
Pilih kondisi pasien saat pulang, apakah sembuh, pindah RS, pulang
atas permintaan sendiri, meninggal, atau lain-lain (tuliskan)
Pilih tempat dan alamat pasien pulang (rumah, panti, dinas sosial, atau
lain-lain (tuliskan)
Pilh ke mana pengobatan akan dilanjutkan apakah ke poliklinik RSCM,
RS Lain, Puskesmas, dokter luar, atau lain-lain (tuliskan dengan
lengkap). Bubuhkan pula tanggal kontrol, nama RS atau nama
Puskesmas tempat pasien kontrol.
Tuliskan daftar obat yang dibawa pasien pulang lengkap nama obat,
jumlah, dosis, frekuensi, dan cara pemberiannya.
Tuliskan instruksi perawatan lanjutan yang terdiri dari diet, aktivitas fisik,
penggunaan alat bantu, alat medis, dan lain-lain
Membubuhkan tanda tangan dan nama lengkap
Pastikan tulisan rapih dan terbaca serta tidak menggunakan singkatan
(terutama untuk diagnosis dan jenis tindakan)
Rekam Medik lengkap harus kembali ke Unit Rekam Medik dalam
1x24 jam.
ACC/APK
Formulir Discharge Planning
47
Formulir Discharge Planning (halaman 2)
ACC/APK
Prosedur Pembuatan Discharge Planning
Formulir Discharge Planning ditujukan untuk membantu semua
48
profesi memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapatkan

informasi yang memadai yang diperlukan pasien untuk
melanjutkan proses perawatan setelah pasien selesai menjalani
perawatan.
Pengisian formulir Discharge Planning lengkap dilakukan oleh
perawat 1x24 jam sebelum pasien pulang.
Tahap 1 harus selesai diisi paling lambat 2x24 jam pertama
proses admisi pasien.
Tahap 2 - 4 diisi sesuai dengan kebutuhan pasien berdasarkan
catatan yang dibuat oleh masing-masing profesi (dokter,
perawat, dietisien, farmasis) pada catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi.
Tabel serah terima memastikan dan menjamin perawat, pasien
dan keluarga telah menyelenggarakan proses serah terima yang
diperlukan.
Profil Rawat Jalan
Profil rawat jalan khusus ditujukan untuk pasien dengan

diagnostik dan tindakan-tindakan kompleks seperti Penyakit
Ginjal Kronik on HD, Kemoterapi, Radioterapi, dan Geriatri.
Pasien rawat jalan lainnya, formulirnya juga diisi oleh dokter dan
berisi:
tanggal pasien berkunjung hari tersebut
diagnosis pasien
menulis nama dokter DPJP atau pemeriksa
obat-obatan yang diberikan dan data klinis penting pasien
(riwayat rawat inap, dan prosedur bedah sejak kunjungan
terakhir)
pengisian kode ICD dalam formulir profil pasien rawat jalan
dilakukan oleh petugas Rekam Medis
menuliskan diagnosa dan tindakan, tidak boleh
menggunakan singkatan
Formulir profil pasien rawat jalan dimasukkan ke dalam file
Rekam Medis
ACC/APK
49
ACC/APK
50
PATIENT AND FAMILY RIGHTS (PFR)/

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Jenis Informed Consent yang berlaku di RSCM
Formulir
Keterangan
1.
General
Consent
Diberikan pada saat pasien akan masuk rawat inap

Berisikan:
a. Persetujuan Pasien dan Keluarga terkait tindakan
medik keseharaian ringan seperti pemasangan infus,
NGT, pengambilan darah untuk laboratorium,
pemeriksaan radiologi tanpa kontras, dll.
b. Persetujuan pasien bahwa perawatan akan
melibatkan peserta didik (kecuali RSCM Kencana)
c. Privasi dan kerahasiaan pasien
2.
Harus dilengkapi sebelum melakukan tindakan.
3.
Tindakan
Kedokteran
Bedah
4.
Radiologi
5.
Kemoterapi
Untuk tindakan radiologi invasif dan atau menggunakan

kontras
Dimintakan sebelum melakukan prosedur pertama kali
dan diulang setiap siklus atau bila ada perubahan
kondisi
6.
Transplantasi Harus dilengkapi sebelum melakukan tindakan.

Untuk donor hidup juga dimintakan informed consent.
7.
Penelitian
Harus dilengkapi sebelum penelitian berjalan
8.
Transfusi
Darah
Penolakan
Tindakan
Dimintakan sebelum melakukan prosedur pertama kali.
9.
PFR/HPK
No.
Harus dilengkapi sebelum melakukan tindakan
Dimintakan jika pasien/keluarga menolak tindakan yang

direncanakan oleh tim medis.
Pengisian tidak boleh menggunakan singkatan

Pengisian menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/
keluarga
Saksi berasal dari pihak keluarga dan pihak RS. Jika tidak ada pengantar
pasien, kedua saksi boleh berasal dari RS, namun diberi keterangan
bahwa pasien tidak ada pengantar.
Dalam kondisi untuk Life Saving, Informed consent boleh tidak dilakukan.
51
Tiga Jenis Tindakan dengan Perlakuan Informed Consent

yang Khusus:
Jenis
Pertama kali
Pengulangan
PFR/HPK
Sebelum melakukan
Hemodialisa tindakan pertama kali
6 (enam) bulan sekali atau

jika ada perubahan kondisi
Sebelum melakukan
Thalasemia tindakan pertama kali
6 (enam) bulan sekali atau

jika ada perubahan kondisi
Sebelum melakukan
tindakan pertama kali
Setiap siklus atau jika ada

perubahan kondisi pasien
Kemoterapi
Dokter atau Peserta Didik (sesuai kompetensi) wajib

memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
terkait:
52
Kondisi pasien
Rencana tatalaksana pasien termasuk obat-obatan
Nama staf yang akan melakukan tindakan dan DPJP Utama
Keuntungan dan kerugian
Alternatif
Angka keberhasilan
Masalah yang mungkin timbul selama masa pemulihan
Kemungkinan jika tidak dilakukan tindakan
Analgesia post-prosedur (jika ada)
Edukasi nyeri
Pengertian:
Merupakan permintaan pasien dan atau keluarga untuk mendapatkan
pandangan yang lain terkait dengan masalah kesehatan, diagnosis,
rencana pemeriksaan, rencana tindakan dan pengobatan kepada
dokter lain.
Prosedur:
1. Pasien dan atau keluarga pasien menyampaikan permohonan baik
secara lisan maupun tertulis kepada DPJP yang merawat pasien
untuk meminta surat pengantar second opinion ke dokter lain baik
di dalam maupun di luar rumah sakit.
2. DPJP yang merawat pasien memberikan surat pengantar Second
Opinion kepada pasien dan keluarga untuk disampaikan kepada
dokter yang dituju.
3. Pasien dan keluarga mendapat hasil second opinion.
4. Pasien dan keluarga menyerahkan hasil second opinion kepada
DPJP yang merawat pasien.
5. DPJP yang merawat pasien berhak menerima atau menolak untuk
menggunakan pendapat dari dokter yang memberikan second
opinion dalam proses pengobatan yang diberikan kepada pasien.
6. Apabila DPJP menolak hasil second opinion, maka pasien berhak
untuk melanjutkan atau tidak proses perawatan dan pengobatan
dengan DPJP yang bersangkutan.
7. Apabila DPJP menerima hasil second opinion dan menggunakan
dalam pengobatan pasien maka segala risiko yang timbul atas
proses pengobatan menjadi tanggung jawab DPJP.
8. Hasil second opinion baik diterima maupun ditolak, salinannya
harus disimpan dalam Rekam Medik pasien.
PFR/HPK
Konsultasi Tentang Penyakit Yang Dialaminya Kepada

Dokter Lain (Second Opinion)
PFR/HPK
ASSESSMENT OF PATIENTS (AOP)/

ASESMEN PASIENT (AP)
Pengkajian Awal Medis
AOP/AP
1. Pasien rawat inap: harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam

2. Pasien rawat jalan: harus dilengkapi dalam waktu <2 jam
3. Pengkajian awal medis pasien rawat jalan dibuat ulang jika
pasien datang setelah tidak berobat selama 1 tahun atau lebih
4. Hasil pemeriksaan penunjang pasien rawat jalan yang berasal
dari luar rumah sakit bila waktunya kurang dari 30 hari masih
bisa dipergunakan kecuali bila status kesehatan dan kondisi
pasien berubah.
Pengkajian meliputi:
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat alergi
4. Riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya
5. Riwayat penyakit dalam keluarga.
6. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan
7. Pemeriksaan fisik (termasuk anda vital)
8. Skrining nyeri, status fungsional, risiko jatuh, pengkajian kulit
9. Skrining gizi
10. Pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi
9. Hasil laboratorium rutin dan pemeriksaan penunjang lainnya
10. Daftar diagnosis/masalah medik dan keperawatan
10. Rekonsiliasi Obat (Daftar obat yang dibawa pasien dari rumah/
dikonsumsi oleh pasien 1 bulan terakhir) RAWAT INAP
11. Perencanaan Perawatan Pasien/Care Plan RAWAT INAP
12. Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning) pada
pasien khusus di RAWAT INAP
55
Pengkajian Medis Lanjutan
AOP/AP
1. Untuk pasien rawat inap dan penanggung jawab pelayanan

(DPJP)/dokter:
a. dilakukan setiap hari oleh dokter yang ditunjuk untuk
merawat pasien (sesuai kompetensi) termasuk akhir pekan
dan hari libur
b. pasien sedang dalam penatalaksanaan pengobatan atau
tindakan kesehatan tertentu yang membutuhkan
pemantauan ketat
c. setiap ada perubahan kondisi pasien yang signifikan
2. Untuk pasien rawat jalan, dilakukan setiap kali kunjungan Pasien.
3. Hasil pengkajian ulang pasien didokumentasikan pada formulir
catatan perkembangan pasien terintegrasi. Pengkajian ulang
dilakukan dalam bentuk subyektif, obyektif, analisis, dan
perencanaan (SOAP).
Skrining untuk status nutrisi, kebutuhan fungsional dan kebutuhan
khusus lainnya dirujuk untuk dilakukan penilaian dan perawatan
lebih lanjut apabila diperlukan. Skrining merupakan langkah awal dari
proses asuhan gizi, yang hasilnya akan menentukan apakah perlu
atau tidaknya asesmen/pengkajian gizi lanjutan.
56
Malnutrition Screening Tools

Parameter
2.
Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan

dalam 6 bulan terakhir?
a.
Tidak ada penurunan berat badan
b.
Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar
c.
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1 5 kg
6 10 kg
11 15 kg
>15 kg
AOP/AP
1.
Apakah asupan makana berkurang karena tidak nafsu makan?

a.
Tidak
b.
Ya
0
1
Skor total
Pasien dengan diagnosis khusus: Ya
Tidak
(DM/gangguan fungsi tiroid/infeksi kronis/lain-lain sebutkan ...

)
(Bila skor 2 dan/atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus, dilakukan
pengkajian lanjut oleh dietisien)
Sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien:
Ya, pukul .
Tidak
57
AOP/AP
Cara Menulis Preskripsi Diet

1. Bentuk Makanan: Biasa, Lunak, Saring, Cair
2. Jenis Diet:
Diabetes Melitus (DM)
Rendah Kalori (RK)
Rendah Garam (RG)
Rendah Protein (RP)
Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP)
Rendah Lemak
3. Jumlah Kebutuhan zat gizi yang diminta untuk penyakit tertentu
(DM, Ginjal, Obesitas, dll)
4. Jadwal pemberian makan
5. Cara pemberian makan oral, enteral, parenteral
6. Contoh preskripsi diet: lunak DM 1500 kalori 4 porsi
7. Ditulis pada rencana perawatan pasien (Care Plan) dan instruksi
medis.
Penentuan diet pada orang sakit
1. Harus dapat memenuhi kebutuhan minimal 80 %
2. Diet harus memertimbangkan kondisi penyakit
3. Diet memertimbangkan pola kebiasaan makan pasien
4. Apabila pasien dapat makan melalui mulut, berikan melalui
mulut/oral dan enteral
5. Pasien dan keluarga harus mendapat konseling diet (penjelasan
tentang tujuan dan manfaat diet yang diberikan serta bila
keluarga akan membawa makanan dari luar)
Kebutuhan Zat Gizi (Energi)
1. Penentuan kebutuhan energi tergantung kondisi penyakit pasien
2. Kebutuhan basal wanita 25 Kkal/Kg BB
3. Kebutuhan basal pria 30 Kkal/Kg BB
4. Kebutuhan energi total adalah kebutuhan basal dikoreksi dengan
faktor stres dan aktivitas
5. Penurunan kalori untuk obesitas 22 Kkal/kg Berat Badan Ideal
(cat.: fungsi ginjal dan hati baik)
58
CARE OF PATIENTS (COP)/

PELAYANAN PASIEN (PP)
Keseragaman Pelayanan
COP/PP
1. Kebijakan:
a. Akses pelayanan tidak bergantung pada kemampuan bayar
pasien.
b. Akses pelayanan tidak bergantung pada hari atau jam
tertentu
2. Clinical Pathway:
a. Lima Clinical pathway yang diukur oleh korporat (2015)
Total Hip Replacement
Sectio Cesaria
Community Aquired Pneumonia
VSD Closure
Acute Miocard Infarction
b. Tambahan satu dari masing-masing departemen (sesuai
kebijakan)
3. Panduan keseragaman pelayanan (buku panduan di masingmasing unit kerja dikeluarkan oleh Bidang Pelayanan Medik)
a. Intensive Care
b. Endoskopi
c. Kateterisasi Jantung
d. IGD dan IMET
e. Resusitasi
f. Hemodialisis
g. Transfusi darah
h. Kemoterapi
i. Radiasi
j. Pasien cacat
k. Paliatif/End of Life
l. Pelayanan Gizi
m. Pasien anak dan neonatus
n. Pasien usia lanjut
o. Ketergantungan obat dan alkohol
p. Restrain/Fiksasi Fisik
59
Rencana Perawatan Pasien/Care Plan dan Discharge Planning

1. Pertama kali dibuat dalam 1x24 jam setelah pasien masuk rawat inap
2.
3.
COP/PP
4.
bagian dari asesmen awal

Bersifat individual dan berdasarkan hasil asesmen pasien yang
dituangkan dalam daftar masalah/diagnosis
Dapat berfungsi sebagai media komunikasi rencana perawatan pasien
antar tenaga kesehatan (dokter, perawat, dietisien, dan farmasis) menggunakan bahasa umum
Untuk pasien dengan diagnosis tunggal tanpa penyulit dan telah memiliki
clinical pathway, maka lembar clinical pathway dapat dijadikan lampiran
care plan
Hal yang harus ada dalam Care Plan Terintegrasi:

1. Tanggal dan Jam Penulisan
2. Daftar Masalah/Diagnosis
3. Intervensi (Farmakologis dan Non Farmakologis)
Dituliskan jenis sediaan (bukan nama dan dosis obat contoh anti
hipertensi, anti diabetes oral), termasuk preskripsi diet secara umum
(contoh diet lunak 1800 kkal), aktivitas yang direncanakan dengan
bahasa yang mudah dipahami oleh semua profesi
3. Tujuan dan Keluaran (Outcome)
Dituliskan tujuan rencana intervensi dan target intervensi yang
diharapkan lengkap dengan perkiraan hari target tersebut tercapai (bila
memungkinkan)
4. Waktu Evaluasi
Dituliskan tanggal evaluasi target intervensi tersebut
5. Tenaga Kesehatan
Diisi dengan nama, profesi, dan tanda tangan tenaga profesional yang
membuat rencana perawatan
6. Intervensi Lanjutan
Bila target intervensi tercapai, ditulis selesai. Pada pasien dengan
penyakit kronik yang telah terkontrol dengan intervensi dituliskan
terkontrol, tatalaksana dilanjutkan. Bila target belum tercapai, tuliskan
intervensi lanjutan
7. Waktu Evaluasi
Dituliskan tanggal evaluasi target intervensi lanjutan tersebut
60
COP/PP
Formulir Rencana Perawatan/Care Plan
61
COP/PP
Keseragaman Lokasi Penulisan Instruksi Medis

1. Instruksi medis pasien dituliskan di formulir Instruksi Medis
Farmakologis dan Instruksi Medis Non-Farmakologis oleh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP Utama) atau
dokter yang diberi wewenang untuk mewakili DPJP Utama dalam
penulisan instruksi medis.
2. Pemeriksaan radiologi dan laboratorium disertakan dalam
permintaan untuk kebutuhan interpretasi hasil (jika diperlukan)
3. Lembar hasil prosedur klinis, diagnosis serta perawatan yang
dilakukan didokumentasikan di Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi atau dilampirkan di dalam rekam medis pasien
62
Perawatan Risiko Tinggi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jenis perawatan
Pasien kegawat daruratan
(emergency patients)
Pasien pingsan/tidak sadar
(comatose patients)
Pasien dalam alat bantu
hidup
Perawatan pasien dengan
penyakit menular
Perawatan pasien dengan
daya tahan tubuh berkurang
Perawatan pasien yang
menerima perawatan dialisis
dalam pengekangan fisik
(restraint)
menerima kemoterapi
Perawatan terhadap populasi
pasien yang rentan, termasuk
pasien geriatri, anak-anak
dan pasien yang tidak bisa
membela dirinya sendiri atau
terlantar
Perhatian khusus
Masing-masing memiliki
buku panduan
pelayanan yang
dikeluarkan oleh Bidang
Pelayanan Medik
Setiap staf yang terlibat
dalam pelayanan
tersebut harus sudah
mendapatkan pelatihan
Keseragaman layanan
harus terjadi walaupun
lokasi pelayanan
berbeda (sesuai
panduan)
COP/PP
No.
Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien

Menggunakan instrumen: Nurse Early Warning Scoring System
(NEWSS)
Ditujukan untuk memantau adanya perubahan keadaan umum
pada pasien agar angka pemanggilan Code Blue berkurang
karena penanganan pasien dilakukan sebelum pasien jatuh ke
kondisi code blue.
Dilakukan secara terintegrasi dalam Lembar Observasi
Keperawatan
63
Pelayanan Resusitasi
COP/PP
1. Cara pengaktifan Code Blue

a. Hubungi melalui telepon internal ke nomor 8000
b. Sebutkan CODE BLUE*
c. Sebutkan nama pelapor dan jabatan*
d. Identifikasi pasien/korban (nama, jenis kelamin, umur/
perkiraan umum)*
e. Lokasi pasien/korban ditemukan*
f. Kriteria yang menyebabkan pemanggilan TMRC (henti
nafas, henti jantung)
* Wajib disebutkan
2. Sembari menunggu Tim Medis Reaksi Cepat datang

a. Pelapor memastikan keamanan lokasi untuk menolong
pasien/korban
b. Pelapor memanggil bantuan
c. Pelapor dan atau penolong lain melakukan Bantuan Hidup
Dasar
d. Pelapor dan atau penolong lain mengambil troli emergensi di
lokasi terdekat, memberikan suplementasi oksigen
3. Kriteria pemanggilan Code Blue
a. Dewasa
64
COP/PP

b. Anak

c. Bayi
65
Pengelolaan Transfusi Darah/Produk Darah

Alur Pelayanan Transfusi Darah/Produk Darah
COP/PP
Pasien butuh transfusi

darah/produk darah
Lakukan monitoring
Lakukan prosedur
informed consent
Mulai transfusi
Buat formulir permintaan darah
Identifikasi pasien dan

kesesuaian instruksi
Ambil darah jika sudah

tersedia
Periksa kantong darah
Dokumentasikan dalam
Rekam Medik
Formulir Permintaan Darah
66
Tulisan jelas pada 4 lembar (putih, merah, kuning dan biru)

Formulir pendukung: Emergency Cross
Apakah dilayangkan ke PMI atau di Unit Pelayanan Transfusi Darah
Pengambilan darah & Pemeriksaan kantong darah
COP/PP
1. Jangan mengambil darah jika tidak akan ditransfusikan dalam 30

menit
2. Periksa:
a. Kesesuaian dalam formulir
Jenis dan volume darah yang diminta
Jenis dan volume darah yang diterima
Golongan darah
Nomor Stok Kantong Darah
Hasil pemeriksaan uji pra transfusi
Jam keluar dari bank darah
b. Verifikasi visual pada kantong darah
Monitoring Transfusi darah

Perhatikan:
1. keadaan umum
2. tanda vital
3. gejala dan tanda reaksi transfusi
15 menit
setelah transfusi dimulai
Sesaat sebelum mulai

transfusi
Saat Selesai
transfusi
4 jam setelah
selesai transfusi
Pada pasien rawat inap
67
COP/PP
Ketentuan Umum Transfusi Darah

Mulai transfusi dalam waktu 30 menit setelah darah keluar dari
Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)
Selesai dalam waktu maksimum 4 jam
Bila perlu, hangatkan dengan cara yang tepat
Gunakan blood set
Jangan dicampur dengan cairan lain selain NaCl 0,9%
Monitor pasien saat transfusi
Dokumentasi
Label darah terpasang saat transfusi
Dokumentasi pada label darah (Kembalikan ke UPTD)

Isian
68
Bila Ditransfusikan
Bila Tidak
Ditransfusi
Nama petugas yang

menransfusikan
Nama petugas yang

memasang transfusi
Tanda silang
Gejala reaksi transfusi
Tidak ada Reaksi atau

Ada Reaksi
N/A
Volume yang
ditransfusikan
Sesuai volume yang

ditransfusikan
N/A
Jam mulai transfusi
Sesuai jam mulai

transfusi
N/A
Jam selesai transfusi
Sesuai jam selesai

transfusi
N/A
Jam saat reaksi
Sesuai jam terjadi reaksi

transfusi
N/A
Petugas
Nama petugas saat

terjadi reaksi atau saat
transfusi selesai
N/A
COP/PP
Manajemen Nyeri
Skrining nyeri harus dilakukan pada semua pasien rawat inap
dan rawat jalan saat pasien mulai diberikan perawatan.
Skrining nyeri dilakukan oleh perawat (dan diverifikasi oleh
dokter)
Skala penilaian yang digunakan sesuai dengan kondisi pasien
Alternatif penatalaksanaan nyeri harus disampaikan kepada
pasien
Monitoring nyeri sesuai jenis obat yang diberikan
Obat oral 2 jam pasca pemberian;
Obat injeksi 1 jam setelah pemberian
Edukasi pasien dan keluarga dan dokumentasikan pada Formulir
Edukasi Terintegrasi
Instrumen dan Pemantauan Nyeri

Digunakan Pada
Nyeri
Ringan
Nyeri
Sedang
Nyeri
Berat
Asesmen Ulang
Setiap 8
jam
Setiap 2
Jam
Setiap 1
Jam
Behavioural Pain
Scale (BPS)
Pasien
tidak
sadar
1-5
6-8
Neonatal Infant
Pain Scale (NIPS)
Neonatus
0-28 hari
1-7
8 - 14
15
The Face, Legs,

28 hari
Activity, Cry,
Consolability Scale 1 tahun
(FLACC)
1-3
4-6
FACE Scale/Visual
Anak &
Analog Scale
dewasa
(VAS)
1-3
4-6
69
Fiksasi Fisik/Restrain
COP/PP
Pelaksana
Tenaga medis dan non-medis RS
Kompetensi
Sudah mendapat pelatihan fiksasi

Mengetahui tujuan, indikasi dan cara fiksasi
Proses
Lakukan proses informed consent lisan kepada

pasien dan keluarga
Dokumentasikan dalam rekam medik (Form
Edukasi Terintegrasi)
Pemantauan
Formulir pemantauan fiksasi fisik:

Pasien dipantau setiap 1 jam
Ikatan dilepaskan setiap 2 - 4 jam
Perlengkapan
Menggunakan alat dan bahan fiksasi yang tidak

mencederai pasien
Ketentuan Waktu Menjawab Konsul

Mengingat bahwa proses konsultasi antar disiplin sangatlah penting
dalam proses perawatan pasien, maka lama waktu yang
diperkenankan untuk menjawab konsul adalah:
untuk konsul CITO - harus dijawab dalam waktu < 60 menit
untuk konsul non CITO - harus dijawab dalam waktu < 6 jam
70
Penapisan pasien palliative care

Kriteria: Silakan membuat skor bila anda akan menentukan apakah
pasien masuk kriteria paliatif
a. Kanker (metastatis/
rekuren)
b. PPOK lanjut
c. Stroke (dengan
penurunan fungsional
>50%)
Skoring
d. Penyakit ginjal kronis
e. Penyakit jantung berat:
CHF, CAD berat, CM
(LVEF <25%)
f. HIV/AIDS
Skor 2, tiap poin
d.
Skor 1, tiap poin
COP/PP
1. Penyakit Dasar
__________
2. Penyakit Komorbiditas
a. Penyakit hati kronis
b. Penyakit ginjal moderat
e.
Gagal jantung kongestif

Kondisi/komplikasi lain
__________
Skor spesifik di
3. Status Fungsional Pasien
bawah ini
Menggunakan status performa ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
Derajat Skala
___________
0
Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa

hambatan seperti sebelum ada penyakit
Skor 0
Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi

mampu berjalan dan dapat melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor
yang ringan
Dapat berjalan, dapat mengurus diri sendiri,
tetapi tidak dapat melakukan semua aktivitas
pada lebih dari 50% jam bangun
Skor 0
Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas,

lebih banyak menghabiskan waktunya di tempat
tidur atau di kursi roda, lebih dari 50% jam
bangun..
Skor 2
Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian

besar waktu di tempat tidur, kondisi berat/cacat
Skor 3
Skor 1
71
Penapisan pasien palliative care (lanjutan)

4. Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif
Skor 1 untuk tiap

kondisi
__________
COP/PP
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak

melanjutkan terapi
__________
c. Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam
__________
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual

dan muntah)
__________
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu

perhatian
__________
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di

rumah sakit (lebih dari 1 kali/bulan untuk diagnosis
yang sama)
__________
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama

dalam 30 hari
__________
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang

bermakna
__________
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan
__________
j. Memiliki prognosis yang jelek
__________
Petunjuk Skoring:
72
Skor Total 0 - 2
Tidak perlu intervensi paliatif
Skor total
=3
Observasi
Skor total
Perlu konsultasi paliatif
Pelayanan Paliatif/End of Life

Model Penapisan Layanan Paliatif Pasien Konsultasi (Rawat Bersama) IGD/Rawat Inap/Ruang Rawat Intensif dengan DPJP Utama
bukan Tim Paliatif
COP/PP
Pasien di Unit GD/Ranap/Intensif

Penilaian oleh DPJP + Tim atau Koyanmas unit/
Departemen bahwa pasien masuk Kriteria Paliatif diusulkan untuk dikonsultasikan ke Tim Paliatif
Konsultasi ke Tim Paliatif
Asesmen
Memberi rekomendasi tata laksana gejala
dan keluhan fisik/psikis
Family meeting untuk menentukan goal of
care yang ingin dicapai
Evakuasi
Meninggal
Perbaikan (pasien bisa mencapai goal yang ditentukan). Pasien dikembalikan ke DPJP Utama
Pasien pulang lalu dirujuk ke RSUD/Puskesmas/
Fasilitas pelayanan kesehaan yang terdekat dengan
rumah pasien
Tim memberikan keterangan tertulis tentang hal-hal
yang harus diperhatikan atau dilakukan untuk
perawatan paliatifnya
73
Alur Pelayanan Paliatif di RSCM

Model Penapisan Layanan Paliatif Pasien Konsultasi (Rawat Bersama) IGD/Rawat Inap/Ruang Rawat Intensif dengan DPJP Utama
berasal dari Tim Paliatif
COP/PP
Pasien di Unit GD/Ranap/Intensif

Penilaian oleh DPJP + Tim
Konsultasi ke Divisi/Departemen terkait
Asesmen
Memberi rekomendasi tata laksana gejala
dan keluhan fisik/psikis
Family meeting untuk menentukan goal of
care yang ingin dicapai
Evakuasi
Meninggal
Pasien pulang lalu dirujuk ke RSUD/Puskesmas/

Fasilitas pelayanan kesehaan yang terdekat dengan
rumah pasien
Tim memberikan keterangan tertulis tentang hal-hal
yang harus diperhatikan atau dilakukan untuk
perawatan paliatifnya
74
COP/PP
Catatan Medis Khusus Pasien Paliatif/End Of Life
75
Skala Identifikasi Gejala
COP/PP
Edmonton Symptom Assessment Graph
76
Alur Pelaporan Pasien Paliatif di Unit

Pasien Paliatif di Unit Rawat Inap/IGD/Intensif
COP/PP
DPJP atau Tim Paliatif melakukan pengisian

asesmen dan tatalaksana
Didata oleh nurse officer dalam formulir
pendataan pasien paliatif
Dikumpulkan tiap tgl. 5/bulan ke Koordinator
Pelayanan unit
Ka Unit melaporkan data ke Bidang Pelayanan
Medis tiap tgl. 10/ bulan
FORMAT PELAPORAN PASIEN PALIATIF RSCM

Ruang: IGD/Ranap/Intensif
No Nama Pasien No. Rekam
Medis
Diagnosis
LOS/Tanggal DPJP/Tim
mulai dirawat Paliatif
Tindak
Lanjut
Keterangan
(Pulang Paksa/
Meninggal/
Rujuk Balik)
77
COP/PP
78
ANESTHESIA AND SURGICAL CARE (ASC)/

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Klasifikasi Sedasi
Sedasi
Sedang
Respons
normal pada
stimulasi
verbal
Respons
bertujuan
pada
stimulasi
verbal atau
taktil
Respons
bertujuan
mengikuti
stimulasi
berulang
atau nyeri
Tidak dapat
dibangunkan
meskipun
dengan
stimulus
nyeri
Jalan napas Tidak

terpapar
Tidak ada
intervensi
yang
diminta
Intervensi
mungkin
diperlukan
Intervensi
seringkali
diperlukan
Ventilasi
spontan
Tidak
terpapar
Adekuat
Mungkin
tidak
adekuat
Seringkali
tidak
adekuat
Fungsi
kardiovaskular
Tidak
terpapar
Biasanya
terpelihara
Biasanya
terpelihara
Mungkin
terganggu
Responsivitas
Sedasi
Dalam
Anestesi
Umum
ASC/PAB
Sedasi
Minimal/
Parameter
Refleks menarik menjauhi stimulus nyeri tidak diperhitungkan sebagai

respons bertujuan
79
Daftar Lokasi Prosedur Sedasi:
ASC/PAB
RSCM Kencana; Endoskopi & Yasmin.

RSCM Kirana.
Gedung A.
PJT; CathLab.
MRI dan CT Scan.
Radioterapi.
Pusat Endoskopi Saluran Cerna (PESC).
Ruang Prosedur Terpadu Departemen IPD
Departemen Anak; Rawat Jalan.
Gigi dan Mulut (khusus pedodontia)
Sedasi Ringan
Pelaksana
Dokter anestesi dan di Sedang: Dokter anestesi dan

luar anestesi
di luar anestesi
Dalam: Dokter Anestesi
Kompetensi
Memiliki sertifikat
pelatihan sedasi
Memiliki sertifikat pelatihan

dan kredensial dari Komite
Medik
Proses
Edukasi pasien dan

keluarga
Edukasi pasien dan keluarga

Informed consent
Sesuai prosedur sedasi
sedang dan dalam
Dokumentasi Digabung dengan

laporan prosedur/
tindakan
Informed Consent tindakan

sedasi
Monitoring
Setiap 5 Menit
Kriteria Discharge:
ALDRETTE dan PADSS
Peralatan
Medis
80
Sedasi Sedang - Dalam
Sesuai prosedur di
ruangan
Monitor
Proses Pelayanan Sedasi
ASC/PAB
Penilaian pra sedasi dikerjakan dan didokumentasikan, mencakup:

a. identifikasi adanya masalah jalan nafas yang dapat memengaruhi
tipe sedasi yang akan dipilih
b. evaluasi pasien yang berisiko untuk kelayakan menjalani
prosedur sedasi
c. perencanaan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang dibutuhkan
berdasarkan prosedur yang akan dilakukan
d. pelaksanaan sedasi yang aman
e. interpretasi temuan monitoring pasien selama prosedur sedasi
dan pemulihan.
PRA SEDASI
Kebijakan
1. Layanan sedasi
SOP
1. Layanan Sedasi
Dewasa.
2. Layanan Sedasi
Pediatri
Formulir
1. Formulir PraAnestesia/Sedasi.
2. Formulir Edukasi
tindakan Anestesia
dan Sedasi.
3. Formulir
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
4. Formulir Penolakan
Tindakan Kedokteran.
INTRA SEDASI
SOP
1. Pemantauan
Selama
Anestesia dan
Sedasi
Form:
1. Status Sedasi
PASCA SEDASI
SOP
1. Pengelolaan
pasien pasca
anestesia di
ruang pulih
Form:
1. Status Sedasi
2. Formulir
evaluasi pasien
pasca operatif di
rumah via
telepon.
81
Alur Anestesia dan Sedasi

Tahap Pra-Anestesi/Pra-Sedasi
Perencanaan Tindakan dan Metode
Anestesia & Sedasi
ASC/PAB
Edukasi pasien dan Proses Informed

Consent
Kunjungan Pra-anestesia/Penilaian
Pra-Sedasi
Dokumentasi Informed
Consent dan hasil asesmen
di Rekam Medik
Evaluasi ulang perencanaan dan

Persiapan sedasi
Tahap Intra Anestesi/Sedasi

Evaluasi ulang kelengkapan
status pasien, obat-obatan,
peralatan anestesia,
monitoring pasien, troli
emergency dan peralatan
resusitasi
Dokumentasikan dalam
status anestesia dan Rekam
Medik
Persiapan pasien
Melakukan pemantauan
selama prosedur
berlangsung
Melakukan Proses Sign in

Penilaian pra-sedasi
82
Melakukan Prosedur Time

Out
Tahap Pasca Anestesi/Sedasi
Nilai kembali tanda vital

pasien
ASC/PAB
Melakukan Prosedur Sign

Out
Edukasi pasien dan
keluarga instruksi post
anestesi/sedasi &
dokumentasikan
Pasien dipindahkan ke
ruang pulih
Lakukan pemantauan dan
dokumentasi kondisi pasien
Discharge pasien
berdasarkan kriteria
PADSS atau Aldrette Score
83
ASC/PAB
84
ASC/PAB
FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI
85
INFORMED CONSENT
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
ASC/PAB
DPJP & PPDS
86
ASC/PAB
INFORMED CONSENT
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
87
Revised
ASC/PAB
Revised
Tuliskan/
Tempelkan nomor
register alat implan
88
Lembar Edukasi Terintegrasi

Edukasi wajib terkait Anestesi dan Sedasi selain topik dalam lembar
edukasi dan informed consent adalah Analgesia Post Prosedur.
Dokumentasikan edukasi dalam Formulir Edukasi Terintegrasi
ASC/PAB
Laporan Pembedahan
Diagnosis pra dan pasca operasi
Nama operator dan asisten
Rincian prosedur yang dilakukan dan deskripsi setiap temuan
Komplikasi perioperasi
Spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan
Jumlah kehilangan darah dan jumlah darah yang ditransfusikan
Nomor register seluruh alat implan yang digunakan (dapat
berupa label alat implan yang ditempelkan)
Tanggal, jam, dan tandatangan dokter penanggungjawab.
89
ASC/PAB
90
MEDICATION MANAGEMENT AND USE (MMU)/

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
MMU/MPO
Penulisan Resep
Petugas yang berhak menulis resep adalah staf medik purna waktu,
dan dokter Peserta Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) yang
bertugas dan mempunyai surat izin praktik (termasuk surat izin
praktik khusus untuk PPDS) di RSCM.
Tugas kita Pastikan Surat Ijin Praktik di RSCM masih berlaku dan
tersimpan dalam personal file
Kelengkapan penulisan resep

Resep manual harus dapat menunjukan:
identitas pasien secara lengkap dan tepat
identifikasi kerentanan alergi pada pasien
memerhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi, interaksi
obat, dan reaksi alergi.
lembar resep berkop RSCM yang telah dibubuhi stempel
Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien dirawat/berobat
91
MMU/MPO
92
Membuat resep obat narkotika, kemoterapi, dan anestesi

dengan tepat dan lengkap
MMU/MPO
Di samping memiliki surat izin praktik yang masih berlaku di

RSCM
Direktur Utama menetapkan siapa saja yang dapat meresepkan
obat golongan narkotika, kemoterapi, anestesi untuk sedasi
Pastikan sertifikasi pelatihan yang sesuai tercantum dalam
personal file
Pastikan kompetensi yang sesuai tercantum dalam dokumen
clinical privilege.
Pembuatan laporan efek samping obat

Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping
obat adalah dokter, perawat, apoteker di ruang rawat/poliklinik
Mencatat segala kemungkinan reaksi negatif pemakaian obat baik
yang telah diprediksi maupun yang masih dicurigai.
Setiap kali menemukan reaksi negatif dari pemakaian obat, dokter
HARUS segera menuliskan laporan efek samping obat dalam
formulir efek samping obat.
Menuliskan semua obat yang diberikan pada pasien (dalam kolom
obat) dan membubuhkan tanda silang (x) pada obat yang telah
diprediksi atau dicurigai sebagai obat penyebab.
Lakukan pengisian formulir secara lengkap dan kirimkan ke
Panitia Farmasi dan Terapi.
93
MMU/MPO
94
Daftar Nama Obat Sound Alike

Obat 1
Obat 2
Abbotic
Albothyl
Actoplatin 150
Actoplatin 450
Acyclovir
Retrovir
Acyclovir 200
mg
Acyclovir 400
mg
Albuvit
Aldazid
Aldactone 25
mg
Aldactone 100
mg
Alkeran
Alexan
Allopurinol
100 mg
Aloclair plus
gel
Allopurinol
300 mg
Aloclair plus
oral rinse
gargle
10
Amaryl
Reminyl
11
Aminofluid
Aminofusin
12
Aminovel
Aminoleban
13
Amitriptilin
Aminofilin
14
Amoksisilin
Ampisilin
15
Asam Fusidat
16
Asam
mefenamat
Asam Pipemidat
Asam
traneksamat
17
Ascardia
Arcoxia
18
Atenolol
Timolol
19
Atorsan
Ativan
20
Atorvastatin
Pravastatin
21
Avastin
Avaxim
22
Azithromycin
Eritrhomycin
23
Bactroban oint Bactroban

10 g
cream 10 g
24
Benoson
Obat 3
Obat 4
Obat 5
MMU/MPO
No
1
Gancyclovir
Aldacton
Anexate
Ampisilin
Beproson
95
Daftar Nama Obat Sound Alike (lanjutan)

No
MMU/MPO
96
Obat 1
Obat 2
25
Berotec
Betaserc
26
Captopril
Carvedilol
27
Captopril 12,5
mg
Captopril 25
mg
28
Carbamazepin Karbimazol
29
Carboplatin
Cisplatin
30
Cardiosel
Cardiover
31
Cardura
Cordaron
32
Carnico
Kalmeco
33
Cavit D3
Cravit
34
Cedocard 5
mg
Cedocard
retard
35
Cefat
Cofact
36
Cefazolin
Cefadroxil
37
Cefoperazone
Cefoperazone
sulbactam
38
Cefrom
Sifrol
39
Cendo Tobro
Cendo Tobroson
40
Cendo Xitrol
Cendo Statrol
41
Ceradolan
Cordaron
42
Cernevit
Cervarix
43
Chlorpromazin
Chloramphenicol
44
Cholespar
Cholestat
45
Ciprofloxacin
Levofloxacin
46
Cisplatin 10
Cisplatin 50
47
Clindamycin
150 mg
Clindamycin
300 mg
48
Clonidin
Colchisin
49
Clozer 100 mg Clozer 25 mg
Obat 3
Obat 4
Obat 5
Becantex
Kendaron
Codein

Obat 1
Obat 2
50
Coditam
Cohistan
51
Combiflex peri
Nutriflex lipid
peri
52
Combiven
Combiflex
53
Crestor 10 mg
Crestor 20 mg
54
Cryptal 50 mg
Cryptal 200
mg
55
Cytogem 200
mg
Cytogem 1 g
56
Cytotex
Sotatic
57
Daktarin
diapers
Daktarin
cream
58
Dalfarol
Desferal
59
Daunorubicin
Doxorubicin
Dermasolon
cream
Diflucan 50
mg
Dermasolon
oint
Diflucan 150
mg
62
Dimenhidrinat
Difenhidramin
63
Diovan
Diprivan
64
Dopamin
Dobutamin
Doxorubicin
10
Durogesic
12,5 mcg
Doxorubicin
50
Durogesic 25
mcg
67
Eclid
Elkrip
68
Eclid 100 mg
Eclid 50 mg
69
Eloxatin 50
Eloxatin 100
70
Epinefrin
Efedrin
71
Eprex 2000
Eprex 4000
72
Esmeron
Esperson
73
Evion
Euphyllin
74
Femara
Farmalat
60
61
65
66
Obat 3
Obat 4
Obat 5
MMU/MPO
No
Durogesic 50
mcg
Eprex 10000
97

No
MMU/MPO
Obat 1
Obat 2
75
Ferriz drop
Ferriz sirup
76
Flagyl 0,5
Flagyl 1
77
Flamicort
Pulmicort
78
Forres
Fosen
79
Fosmidex 1 g
Fosmidex 2 g
80
81
Glimepirid
83
Glimepiride 1
mg
Glimepiride 2
mg
84
Glipizid
Glicazid
85
Glucobay
Glucophage
86
Gluvas
Galvus
87
Haldol
Haloperidol
0,5 mg
Harnal D 0,2
mg
Herbesser 30
mg
Haldol Decanoas
Haloperidol
1,5 mg
Harnal OCAS
0,4 mg
Herbesser 90
mg
91
Hidroxizin
Hidroxyurea
92
Humulin
Humalog
93
Hytrin
Histrin
94
Hytrin 1 mg
Hytrin 2 mg
95
Imdur
Imuran
96
Indop
Inotrop
97
Inpepsa
Inerson
98
Isoptin
Isotic
99
Kaletra
Keppra
90
Glimepiride 3
mg
Glimepiride 4
mg
Obat 5
Gemzar 1 g
Glibenclamid
89
Obat 4
Gemtavis 1 g
82
88
98
Gemtavis 200
mg
Gemzar 200
mg
Obat 3
Haloperidol 5
mg
Herbesser CD
100 mg
Herbesser CD
200 mg
Herbesser CR
100

No
Obat 2
Obat 3
Kenalog
Kenacort
Keppra 250
mg
Ketoprofen 50
mg
Ketorolac 10
mg
Keppra 500
mg
Ketoprofen
100 mg
Ketorolac 30
mg
104
Kidmin
Ketamin
105
Kliran 4 mg
Kliran 8 mg
106
Lamictal
Lamisil
107
Lanzoprazol
Pantoprazol
108
Lesichol 300
Lesichol 600
109
Liphantyl 100
mg
Liphantyl 300
mg
110
Locoid
Lopid
111
Lodep
Lodem
112
Lodomer
injeksi
Lodomer
drops
113
Lofibra
Levitra
114
Losec
Lasix
115
Luverys
Lutenyl
116
Mediklin
Mediquin
117
Merron
Meylon
118
Mestinon
Merislon
Metformin 500
mg
Methylprednisolon 4 mg
Metformin 850
mg
Methylpredni- Methylprednisolon 8 mg
solon 16 mg
121
Metronidazol
Metformin
122
Midazolam 5
Midazolam 15
123
MST 10 mg
MST 15 mg
101
102
103
119
120
Obat 4
Obat 5
MMU/MPO
100
Obat 1
Liphantyl
Supra
Fentanyl
Meylon
Metrofusin
MST 30 mg
99
MMU/MPO
No
Obat 1
124
Mycamine
Mikasin
125
Mycorine
Mytocin
126
Myfortic 180
Myfortic 360
127
Na Diklofenak
25 mg
Na Diklofenak
50 mg
128
Nasacort
Nasonec
129
Navoban
Foban
130
Nebacetin
powder
Nebacetin oint
131
Neupogen
132
Neurobion
133
Nifedipin
Nikardipin
134
Novorapid
Novomix
135
Ofloxacin
Ciprofloxacin
136
Olandoz 5 mg
137
Ondansetron
4 mg
Olandoz 10
mg
Ondansetron
8 mg
138
Opigran 1 ml
Opigran 3 ml
139
Ossoral 200
Ossoral 800
140
Osteocal
Ossoral
141
Oxaliplatin 50
mg
Oxaliplatin
100 mg
142
Perdipine
Pethidine
143
Picyn
Visine
144
Piridoxin
Piridostigmin
Piroxicam 10
mg
Plasbumin
20% 50 ml
Piroxicam 20
mg
Plasbumin
20% 100 ml
147
Plasmin
Plasbumin
148
Platosin 10
Platosin 50
145
146
100
Obat 2
Obat 3
Obat 4
Obat 5
NeoMinophagen
Neurobion
Forte
Nimodipin
Pehacain
Pantocain
Plasbumin
25% 50 ml

No
Obat 1
Obat 2
Obat 3
Polysilan
Praxilene
150
Primet
Primene
151
Profenid
Probenid
152
Propranolol 10 Propranolol 40
mg
mg
153
Ranitidin
Loratadin
154
Renalin
Renalyt
155
Rhinofed
Rinofer
Rifampicin
300
Salbutamol 2
mg
Salofalk 250
mg
Rifampicin
450
Salbutamol 4
mg
Salofalk 500
mg
Sandostatin
LAR
Rifampicin
600
Scantipid
156
157
158
159
Sandostatin
160
Scabimite
Scabicid
161
Sebivo
Stalevo
162
Sedacum 1
mg/ml
Sedacum 5
mg/ml
163
Sefepim
Sefiksim
164
Seloxy
Seloxy AA
165
Setrovel
Seroquel
166
Simvastatin
10 mg
Simvastatin
20 mg
167
Steryzime
Stelazine
168
Stomahesive
pasta
Stomahesive
powder
169
Surbex T
Surbex Z
170
Survanta
Sufenta
171
Sustanon
Synthocinon
172
Tamoxifen
Tamiflu
173
Tapros 3M
Tapros 3.75
mg
Obat 5
MMU/MPO
149
Obat 4
Seloken
101

No
MMU/MPO
102
Obat 1
Obat 2
174
Targocid
Tazocin
175
Taxotere 20
Taxotere 80
176
Telfast OD
120 mg
177
Tenapril 5 mg
Telfast HD
180 mg
Tenapril 2,5
mg
178
Tenormin
Thiamin
179
Terramycin
Thiamycin
180
Thyrozol
Letrozol
181
Toradol
Tramadol
182
Tramal Retard Tramal Kapsul
183
Tranexid 5%
Tranexid 10%
184
Trental
Phental
185
Triatec 2,5 mg Triatec 5 mg
186
Triatec 2,5 mg Triatec 5 mg
187
Urdafalk
Salofalk
188
Valesco 80
mg
Valesco 160
mg
189
Valtrex
Kalnex
190
V-Bloc 6,25
mg
V-Bloc 25 mg
191
Vinblastin
Vincristine
192
Vitacid
Vitazym
193
Xanax
Zantac
194
Zinkid
Zistic
195
Zocor
Zoloft
196
Zometa
Vometa
197
Zovirax
Zoladex
198
Zovirax
Zithromax
Obat 3
Obat 4
Obat 5
Pletaal
Vancep
Valtrex
Zithromax
Zyvox
Daftar Nama Obat Look Alike
Bentuk
Sediaan
Inhalasi
Obat 1
Obat 2
Flixotide
Ventolin
Pulmicort
respules
0,25 mg
Symbicort
160
Pulmicort
respules 0,5
mg
Inhalasi
Inhalasi
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
10
Parenteral
11
Parenteral
12
Parenteral
13
Parenteral
14
Parenteral
15
Parenteral
Cravit 500
Cravit 750
16
Parenteral
D-40 Otsu
MgSO4 Otsu
Doxorubicin 10
Ecosol G5
(Glucose
5%)
Emthexate
5
Endoxan
200
Vinblastin
PCH
Ecosol G10
(Glucose
10%)
Emthexate
50
Farsix
Farbivent
17
Parenteral
18
Parenteral
19
Parenteral
20
Parenteral
21
Parenteral
Alinamin-F
Amikacin
125 mg/ml
Aminofluid
500 ml
Aminofusin
Hepar
Atracurium
25
Benzatin
1,2 jt unit
Cairan
Dianeal
1,5%
Carboplatin
Kalbe 150
mg
Catapres
0,15 mg/ml
Cefazolin 1
g
Cefotaxime
1g
Obat 3
Obat 4
Obat 5
MMU/MPO
No
Symbicort 80
Aminophylline 24 mg/ml
Amikacin
250 mg/ml
Aminofluid
1000 ml
Aminofusin L Comafusin
-600
Hepar
Atracurium
50
Benzatin 2,4
jt unit
Cairan
Dianeal 2,5%
Carboplatin
Kalbe 450
mg
Buscopan 20 Neostigmg/ml
mine
Ceftriaxone 1
g
Ceftriaxone 1
g
Endoxan 500
Endoxan 1
g
103
Daftar Nama Obat Look Alike (lanjutan)

No
MMU/MPO
Obat 1
Obat 2
Obat 3
Obat 4
Obat 5
Fluconazole 200
mg/100 ml
Fosmidex 1
g
Fraxiparine
3800 IU
Ciprofloxacin
200 mg/100
ml
Fosmidex 2
g
Fraxiparine
5700 IU
Otsu Salin
3%
Hemapo
10000
Paracetamol 1000
mg/100 ml
Levofloxacin 500
mg/100 ml
Aminostreril 6%
22
Parenteral
23
Parenteral
24
Parenteral
25
Parenteral
26
Parenteral
27
Parenteral
28
Parenteral
Humulin R
Humalog
29
Parenteral
Induxin
Pospargin
30
Parenteral
Inovad
Indop
31
Parenteral
Iopamiro
300 100 ml
Iopamiro 370
100 ml
32
Parenteral
KA-EN 3B
KA-EN 3A
33
Parenteral
KCl Premixed 25
mEq
34
Parenteral
KCl Premixed 12,5

mEq
Koate-DVI
NDC
35
Parenteral
Lasix
Novalgin
Lovenox
2000 IU
Meronem
500 mg
Meropenem 500
mg
Meropenem 500
mg
MgSO4
20% Inj.
Lovenox
4000 IU
Gelofusin
Hemapo
3000
Holoxan
500
Holoxan 1 g
Holoxan 2
g
Humalog
30/70
Otsu D10,
1/5 NS
KCl Premixed 50
mEq
Koate-DVI
36
Parenteral
37
Parenteral
38
Parenteral
39
Parenteral
40
Parenteral
41
Parenteral
Miacalcic
Sandostatin
Parenteral
Mikasin
250 mg
Mikasin 500
mg
42
104
Bentuk
Sediaan
Lovenox
6000 IU
Meronem 1 g
Meropenem
1g
Cefepim 500
mg
MgSO4 40%
Inj.
WFI

No
Bentuk
Sediaan
Obat 1
Obat 2
Novomix
Novorapid
Obat 3
43
Parenteral
44
Parenteral
45
Parenteral
46
Parenteral
Otsu-D40
47
Parenteral
Otsu-RD5
48
Parenteral
Pegasys
180 mcg
Otsu-D2,5,
1/2NS
Pegasys 135
mcg
49
Parenteral
Penicillin G
Streptomycin Polymixin
50
Parenteral
Phinev
Neo-K
51
Parenteral
Plasbumin
20% 50 ml
Plasbumin
25% 50 ml
52
Parenteral
Sibital
Lodomer
53
Parenteral
Sindaxel 100
mg/16.67 ml
54
Parenteral
Sindaxel
30 mg/5 ml
Solumedrol 500
55
Parenteral
Stesolid
Diazepam
Takelin 250
mg
Tracrium
2,5 ml
Takelin 500
mg
Tracrium 5
ml
Tramadol
Gentamisin
Tramal 50
mg
Tranexid
5%
Triofusin
1000
Tramal 100
mg
Tranexid
10%
Triofusin
1600
Triofusin E
1000
Vaxcel
Pycin
Zovirax
Vincristrin
1 mg
Wida D5 1/2 NS
Durogesic
12,5 mcg
Bisolvon
elixir
Vincristin 2
mg
Wida D5 1/4 NS
Durogesic 25
mcg
Bisolvon
solution
56
Parenteral
57
Parenteral
58
Parenteral
59
Parenteral
60
Parenteral
61
Parenteral
62
Parenteral
63
Parenteral
64
Parenteral
65
Patch
66
Sirup
Obat 5
Asering 5
MMU/MPO
Otsu
Manitol 20
Otsu-D10,
1/5NS
Obat 4
Ka-En 3A
Meylon
Phytomenadion
Phenobarbital
Zithromax
105

No
MMU/MPO
Obat 1
Obat 2
Celestamine
Mucopect
15 mg/5 ml
Claritin 5
mg/5 ml
Mucopect 30
mg/5 ml
Obat 3
67
Sirup
68
Sirup
69
Sirup
NaOCl
Glycerin Dow
Borax
Glycerin
70
Sirup
Vometa
suspensi
Vometa drop
Vectrin
71
Sirup dan
kapsul
Codipront
sirup
Codipront
cum exp
sirup
Codipront
kapsul
Cygest 200
Cygest 400
Dulcolax 5
mg
Dulcolax 10
mg
72
73
74
106
Bentuk
Sediaan
Supositoria
Supositoria
Supositoria
75
Tablet
76
Tablet
77
Tablet
78
Tablet
79
Tablet
80
Tablet
81
Tablet
82
Tablet
83
Tablet
84
Tablet
85
Tablet
86
Tablet
87
Tablet
88
Tablet
89
Tablet
Obat 4
Obat 5
Flagyl 0,5 g Flagyl 1 g

Abilify 5 mg Abilify 10 mg
Acarbose
50 mg
Actos 15
mg
Adalat 5
mg
Alpentin
100 mg
Amaryl 1
mg
Amlodipin
5 mg
Aprovel
150 mg
Arcoxia 60
mg
Ascardia
80 mg
Acarbose
100 mg
Aspar
Aspar K
Ativan 0,5
mg
Baraclude
0,5 mg
Betaserc 8
mg
Blopress 8
mg
Actos 30 mg
Adalat 10 mg
Alpentin 300
mg
Amaryl 2 mg
Amlodipin 10
mg
Aprovel 300
mg
Arcoxia 90
Arcoxia
mg
120 mg
Ascardia 160
mg
Ativan 1 mg
Ativan 2
mg
Baraclude 1
mg
Betaserc 24
mg
Blopress 16
mg

Bentuk
Sediaan
90
Tablet
91
Tablet
92
Tablet
93
Tablet
94
Tablet
95
Tablet
96
Tablet
97
Tablet
98
Tablet
99
Tablet
100
Tablet
101
Tablet
102
Tablet
103
Tablet
104
Tablet
105
Serbuk
106
Tablet
107
Tablet
108
Tablet
109
Tablet
110
Kapsul
111
Tablet
Obat 1
Bonefos
400 mg
Bon-One
0,25 mcg
Candesartan 8 mg
Cataflam
25 mg
Catapres
75 mcg
Cefspan
100 mg
Celebrex
100 mg
Ciproxin
XR 500 mg
Codein 10
mg
Concor 2,5
mg
Depakote
ER 250 mg
Esilgan 1
mg
Ethambutol
250 mg
Famocid
20 mg
Fasorbid 5
mg
Fluimucyl
200 sachet
Gabexal
100 mg
Glucobay
50 mg
Glucophage
500 mg
Haloperidol
0,5 mg
Kalxetin 10
mg
Lamictal 50
mg
Obat 2
Obat 3
Obat 4
Obat 5
Bonefos 800
mg
Bon-One 0,5
mcg
Candesartan
16 mg
Cataflam 50
mg
Catapres
150 mcg
Cefspan 200
mg
Celebrex 200
mg
Ciproxin XR
1000 mg
Codein 15
Codein 20
mg
mg
MMU/MPO
No
Concor 5 mg
Depakote ER
500 mg
Esilgan 2 mg
Ethambutol
500 mg
Famocid 40
mg
Fasorbid 10
mg
Fluimucyl
100 sachet
pediatric
Gabexal 300
mg
Glucobay
100 mg
Glucophage
850 mg
Haloperidol
1,5 mg
Kalxetin 20
mg
Lamictal 100
mg
Glucophage
XR 500 mg
Haloperidol
5 mg
107

No
MMU/MPO
108
Bentuk
Sediaan
112
Tablet
113
Tablet
114
Tablet
115
Tablet
116
Tablet
117
Tablet
118
Tablet
119
Tablet
120
Tablet
121
Tablet
122
Tablet
123
Tablet
124
Tablet
125
Tablet
126
Tablet
127
Tablet
128
Tablet
129
Tablet
130
Tablet
131
Tablet
132
Tablet
133
Tablet
Obat 1
Lipitor 10
mg
Lyrica 50
mg
Mecobalamin 250
mcg
Medixon 4
mg
Medrol 4
mg
Meloxicam
7,5 mg
Micardis 40
mg
Movicox
7,5 mg
Neoral 25
mg
Nexium 20
mg
Nifedipine
10 mg
Noperten
10 mg
Noperten 5
mg
Norvask 5
mg
Ofloxacin
200 mg
Ondansetron
4 mg
Pantozol
20 mg
Pariet 10
mg
Pletaal 50
mg
Pradaxa 75
mg
Prograf 0,5
mg
Pronalges
50 mg
Obat 2
Obat 3
Obat 4
Obat 5
Lipitor 20 mg
Lyrica 75 mg
Lyrica 150
mg
Mecobalamin
500 mcg
Medixon 16
mg
Medrol 16
mg
Meloxicam
15 mg
Micardis 80
mg
Movicox 15
mg
Neoral 50
mg
Nexium 40
mg
Isosorbide
dinitrate 5
mg
Noperten 5
mg
Noperten 10
mg
Norvask 10
mg
Ofloxacin
400 mg
Neoral 100
mg
Furosemide 40
mg
Noperten
20 mg
Ondansetron
8 mg
Pantozol 40
mg
Pariet 20 mg
Pletaal 100
mg
Pradaxa 110
mg
Prograf 1 mg
Pronalges
100 mg

Bentuk
Sediaan
134
Tablet
135
Tablet
136
Tablet
137
Tablet
138
Tablet
139
Tablet
140
Tablet
141
Tablet
142
Tablet
143
Tablet
144
Tablet
145
Tablet
146
Tablet
147
Tablet
148
Tablet
149
Tablet
150
Tablet
151
Tablet
Obat 1
Obat 2
Prosogan
FD 15
Salofalk 250
mg
Sandimun
25 mg
Seroquel 25
mg
Sifrol 0,125
mg
Sifrol ER
0,75 mg
Spironolactone 25 mg
Stesolid 2
mg
Takelin 500
mg
Tanapress 5
mg
Tarivid 200
mg
Thyrozol 5
mg
Topamax 25
mg
Valdimex 5
mg
Vascuprax
100 mg
Vesicare 5
mg
Viagra 50
mg
Prosogan FD
30
Salofalk 500
mg
Sandimun 50
mg
Seroquel 200
mg
Sifrol 0,25
mg
Sifrol ER
0,375 mg
Spironolactone 100 mg
Stesolid 5
mg
Takelin 1000
mg
Tanapress
10 mg
Tarivid 400
mg
Thyrozol 10
mg
Topamax 50
mg
Merlopam 2
mg
Vascuprax
200 mg
Vesicare 10
mg
Viagra 100
mg
Zegase
Zegavit
Zistic 250
mg
Zyloric 100
mg
152
Tablet
153
Tablet
154
Tablet dan
Dulcolax
supositotablet
ria
Dulcolax
supositoria
155
Tetes
Mata
Cendo Fenikol 0,5%
Cendo
Fenikol 1%
156
Tetes
Mata
Cendo Floxa
Cendo
Natacen
Obat 3
Sandimun
100 mg
Seroquel
100 mg
Obat 4
Obat 5
MMU/MPO
No
Seroquel
300 mg
Zistic 500 mg
Zyloric 300
mg
109
MMU/MPO
110
PATIENT AND FAMILY EDUCATION (PFE)/

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
PFE/PPK
Hal-hal yang perlu dinilai sebelum memulai pemberian edukasi

pada pasien dan keluarga:
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
Kemampuan belajar
Formulir edukasi
Formulir Informasi dan Edukasi Pasien Rawat Jalan
111
Form Edukasi Pasien Rawat Inap
PFE/PPK
Prosedur Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien
dengan Hambatan Bahasa Indonesia
Petugas kesehatan unit pelayanan di lingkungan RSCM
mengidentifikasi kebutuhan edukasi pasien/keluarga
Bila tidak ada pendamping pasien (penerjemah), RSCM memiliki
daftar tim penerjemah yang kompeten di bidang bahasa daerah dan
asing sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
Petugas kesehatan unit pelayanan berkoordinasi dengan tim
edukasi (dokter, fisioterapi, perawat, apoteker, ahli gizi, dll) terkait
persiapan materi dan media yang akan digunakan sesuai dengan
kebutuhan pasien/ keluarga (leaflet, brosur, standing banner,
audiovisual, dll).
Petugas PJ PKRS Unit pelayanan membuat laporan terkait edukasi
yang telah diberikan berupa: analisis data, kesimpulan dan rencana
tindak lanjut.
112
Alur Prosedur Pemberian Informasi dan Edukasi pada

Pasien dengan Hambatan Bahasa
Dokumen/Catatan
Keterangan
PFE/PPK
Aktivitas
MULAI
Petugas Kesehatan
Daftar Nama Penterjemah Bahasa
Melakukan identifikasi pasien

dengan kebutuhan bahasa
Ada tenaga
penterjemah di
unit pelayanan?
YA
TIDAK
Petugas Kesehatan
Berkoordinasi dengan perterjemah bahasa
Formulir Edukasi
Pasien dan Keluarga
Terintegrasi Rawat
Inap
Petugas Kesehatan
Melakukan persiapan edukasi
dengan tim edukasi terkait
Petugas Kesehatan
Formulir Edukasi
Pasien dan Keluarga
Terintegrasi Rawat
Jalan
Pelaksanaan edukasi
Petugas PJ PKRS
Membuat laporan hasil
edukasi
SELESAI
Daftar Nama Penterjemah Bahasa
Pelaksanaan
edukasi dilakukan
bersama dengan
tim edukasi
(dokter, fisioterapis, perawat,
apoteker, ahli gizi,
dll.)
Form: 154/rev02/
IPK/2015 dan
0167/rev02/
URJT/2015 dan
012/rev00/
IPK/2014/N
113
Prosedur Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien

dengan Kebutuhan Khusus (Tuna Rungu dan Tuna Wicara)
PFE/PPK
Petugas Kesehatan melakukan identifikasi kebutuhan edukasi

pasien/keluarga
Bila tidak ada pendamping pasien (penerjemah) koordinasi dengan
Instalasi PKRS atau lembaga terkait, sesuai kebutuhan edukasi
pasien dengan kebutuhan khusus (tuna rungu dan tuna wicara)
Kontak:
Instalasi PKRS - telepon Internal 2907
Panti Sosial Bina Rungu Wicara Melati - Telepon: 021-8444274
3. Koordinasi dengan tim edukasi (dokter, fisioterapi, perawat,
apoteker, ahli gizi, dll) terkait persiapan materi dan media yang
akan digunakan sesuai dengan kebutuhan pasien/keluarga
(leaftlet, brosur, standding banner, audio visual, dll)
4. Penanggung Jawab PKRS Unit kerja atau kepala ruangan membuat laporan terkait edukasi yang telah diberikan berupa: analisa
data, kesimpulan dan rencana tindak lanjut
114
Alur Prosedur Pemberian Informasi dan Edukasi pada

Pasien dengan Hambatan Bahasa
Dokumen/Catatan
Keterangan
PFE/PPK
Aktivitas
MULAI
Petugas Kesehatan
Daftar Nama Penterjemah berkebutuhan

khusus
Melakukan identifikasi pasien

dengan kebutuhan khusus
Ada tenaga
pendamping di
unit pelayanan?
YA
PKS antara RSUPN

Dr. Cipto
Mangunkusumo
dengan Panti Sosial
Bina Rungu Wicara
Melati
TIDAK
Petugas Kesehatan
Kebutuhan khusus
(tuna rungu dan
tuna wicara)
Panti Sosial
Bina Rungu
Wicara Melati,
Tel. 0218444274
Suminah,
S.Sos, HP
085881170059
Berkoordinasi dengan lembaga terkait

Petugas Kesehatan
Melakukan persiapan edukasi
dengan tim edukasi terkait
Petugas Kesehatan
Pelaksanaan edukasi
Petugas PJ PKRS
Membuat laporan hasil
edukasi
Formulir Edukasi
Pasien dan Keluarga
Terintegrasi Rawat
Inap
Formulir Edukasi
Pasien dan Keluarga
Terintegrasi Rawat
Jalan
Pelaksanaan
edukasi dilakukan
bersama dengan
tim edukasi
(dokter, fisioterapis, perawat,
apoteker, ahli gizi,
dll.)
SELESAI
115
Nama-Nama Penerjemah/Narasumber bagi Pasien dengan

Hambatan Berbahasa Indonesia RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo
No
PFE/PPK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
116
Nama
Mario
Bahasa
Daerah
Bahasa
Asing
Ambon
DR.Dr.Rubia
na, Sp.A (K)
Ns. Ni GP
Tuti Setiani,
Skep
Sari Hutapea
Duma Novalina, AMK
Suryati
Sihombing,
AMK
Merry Juwita,
AMK
Dinar
Hosiana,
AMK
Maya Meilanni, AMK
Mediana
Bangun, SKp
Lenni
Asmita, AMK
Nurmaemunah, AMK
Lancari
Bali
Eli Purwati,
S.Kep
Siti Nur
ekowati,
AMK
Unit Kerja
081807327473 PJT
Inggris
Bali
08159324297
PJT
081280569800 GEDUNG A
Batak
081383078449 PJT
Batak
081295227654 PJT
Batak
085717180813 PJT
Batak
02190609893
PJT
Batak
08126408332
KIRANA
Batak Karo
081316283122 PJT
Batak Karo
081398414538 GEDUNG A
Batak
Simalungun
081295464666 PJT
Batak Toba
081315889961 GEDUNG A
Batak Toba
Drg. Djamilah
Nomor Telepon
Bugis
081387175277 PJT
Inggris,
Tagalog
(Philipin)
0818980067
KENCANA
Jawa
081317003932 PJT
Jawa
081519310086 PJT

Mangunkusumo (Lanjutan)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Nama
Narmi, AMK
Yuliaswati,
AMK
Sumarsih,
AMK
Dwi
Wahyuniati,
Skep
Supartini,
Skep
Erny
Imawaty,
AMK
Ns. Emi
Sulistyowati,
Skep
Ns. Sulastri,
Skep
Eti Sumartiyah, SKp
Nuri, AMK
Yustika
Novianti,
S.Si., Apt
Mertisa
Angra, AMK
Ns. Yelly
Febriani,
S.Kep
Ria Anicha
Shofia, AMK
Mira Diana,
AMK
Nurwasiah,
AMK
Bahasa
Daerah
Bahasa
Asing
Nomor Telepon
Unit Kerja
Jawa
081314656320 PJT
Jawa
081319798310 PJT
Jawa
081282109940 GEDUNG A
Jawa
085814169771 GEDUNG A
Jawa
087877271409 GEDUNG A
Jawa
081380707073 GEDUNG A
Jawa
0817164417
Jawa
GEDUNG A
087878058049 GEDUNG A
Jawa
08129813601
Jawa
081571026919
KIRANA
3
Jerman
08122302786
Lampung
Pesisir
Padang
PFE/PPK
No
KIRANA
GEDUNG A
081282338480 PJT
Inggris
081318732414 PJT
Padang
081384110481 PJT
Padang
081212868161 PJT
Padang
081318803761 GEDUNG A
117

PFE/PPK
No
Nama
Bahasa
Daerah
33
Vera Anda
Lusiya, SKM
Padang
081244417548 GEDUNG A
34
Elma, AMK
Padang
081318168114 KIRANA
35
Naya, AMK
Palembang
085811213146 KIRANA
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
118
Sri Mulyani,
AMK
Nurlia
Agbayani,
AMK
Ns. Iin Muthmainnah,
S.Kep
Meta Pujawati, AMK
Tati Mulyati,
AMK
N Rohayati,
SST
Mimin
Mintarsih,
AMK
N Yayah,
AMK
Ns. Yeti,
Skep
Ns. Hepi
Suprianti,
Skep
Ns. Windawati, Skep
Ns. Dede
Suhartini,
Skep
Yati Hayati,
AMK
Bahasa
Asing
Nomor Telepon
Unit Kerja
Sunda
081385660565 PJT
Sunda
081316117442 PJT
Sunda
081383952300 PJT
Sunda
087878942259 PJT
Sunda
081387671817 GEDUNG A
Sunda
08129679182
Sunda
081310709372 GEDUNG A
Sunda
08174838190
Sunda
081319892727 GEDUNG A
Sunda
08128331065
Sunda
085881299658 GEDUNG A
Sunda
08151642014
Sunda
081318392163 GEDUNG A
GEDUNG A
GEDUNG A
KENCANA
GEDUNG A

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Misnanci,
SMIP
Ns. Neni
Triana, Skep
Ida Ivone,
AMK
Dhani, AMK
Ns. Yuni
Azizah,
S.Kep
Ns. Yudi
Elyas, S.Kep
Ns. Hendra
Firmansyah,
S.Kep
Ns. Rohmad
Widiyanto,
S.Kep
Catur Wulanningsari,
S.Kep
Ns. Yeane
Anastania,
Skep
Ns. Enny
Mulyatsih,
Mkep.,
Sp.KMB
Yunisar
Gultom,
SKp., MClN
Ns. Wahyu
KR, Skep
Ns. Elteria
Sianturi,
Skep
Ns. Dewi
Alfiani, Skep
Ns. Dina Ayu
C, Skep
Sunda
08121041962
GEDUNG A
Sunda
085693300583 GEDUNG A
Sunda
0811942041
GEDUNG A
Sunda
02196231566
KIRANA
Arab
081399939906
PJT
087888488869
Inggris
081316006831 PJT
Inggris
081282914792 PJT
Inggris
081548651501 PJT
Inggris
081318200592 PJT
Inggris
08158279843
GEDUNG A
Inggris
0811989613
GEDUNG A
Inggris
081319168925 GEDUNG A
Inggris
081229594333 GEDUNG A
Inggris
081382748421 GEDUNG A
Inggris
085710454672 GEDUNG A
Inggris
081225595862 KIRANA
PFE/PPK
49
119

No
PFE/PPK
65
66
67
68
Fenny, AMK
Tri Utami
Wulandari
Sekar Dwi
Purnamasari
Ns. Hasna
Puri, Skep
Bahasa
Daerah
Bahasa
Asing
Nomor Telepon
Inggris
08128203932
Inggris
085780068535 KENCANA
Inggris
085692966662 KENCANA
Inggris
081315342012 KENCANA
Unit Kerja
KIRANA
69
Ns. Murdiono
Inggris
081315780027 KENCANA
70
Evel
Inggris
081387712725 KENCANA
71
Kristina
Marisani,
AMK
Inggris
085218184086 KENCANA
72
Ardi, AMK
Jepang
08564216006
Jepang
082123500052 KENCANA
Jepang
082170394446 KENCANA
73
74
120
Nama
Ns. Hevandri, Skep

Ns. Aprinaldi,
Skep
75
Rini, AMK
Jepang
76
Warti, AMK
Mandarin
08287622333
KENCANA
KENCANA
085876110303 KENCANA
QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY

(QPS)/PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
Definisi
Contoh
KPC Kondisi
Potensial
Cedera
Jenis Insiden
Kondisi/situasi yang sangat

berpotensi untuk menimbulkan
cedera tetapi belum terjadi
insiden
Defibrilator di ruang rawat

inap ditemukan rusak saat
pengecekan berkala
KNC Kejadian
Nyaris Cedera
Suatu insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien/
pegawai
Transfusi darah yang

hampir diberikan kepada
pasien yang salah.
KTC Kejadian
Tidak Cedera
Insiden yang sudah terpapar ke Transfusi diberikan kepada

pasien/pegawai tetapi tidak
pasien yang salah namun
menimbulkan cedera
tidak terjadi cedera pada
pasien
KTD Kejadian
Tidak
Diharapkan
Insiden yang mengakibatkan

cedera pada pasien/pegawai
Transfusi diberikan kepada

pasien yang salah dan
pasien tersebut mengalami
reaksi transfusi.
Sentinel
Suatu kejadian tidak diantisipasi

yang dapat mengakibatkan
kematian atau suatu kejadian
yang mangakibatkan
kehilangan fungsi permanen
dan kejadian tersebut tidak
berhubungan dengan riwayat
alamiah penyakit yang
mendasari atau penyakit
penyerta. Kejadian sentinel
merupakan kejadian yang
membutuhkan investigasi dan
respons segera.
Transfusi diberikan kepada

pasien yang salah dan hal
tersebut menyebabkan
kematian pasien.
QPS/PMKP
Jenis-Jenis Insiden Keselamatan Pasien
121
Jenis-Jenis Kejadian Sentinel
QPS/PMKP
1. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas

pada:
kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari (contohnya seperti kematian
karena infeksi pasca-operasi atau hospital-acquired pulmonary
embolism)
kematian janin cukup bulan
bunuh diri.
2. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan
oleh penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya
3. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
4. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi
darah atau produk darah, atau penularan penyakit akibat
transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang
salah.
6. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan
(yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi); atau
pembunuhan pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran,
trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan
rumah sakit.
122
Matriks Penyusunan Tingkat Risiko
Insignifi
-cant
1
Minor
2
Moderate
3
Major
4
Catastrophic
5
Sangat Sering
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat jarang sekali

(>5 thn/x)
1
Low
Low
Moderate
High
Extreme
QPS/PMKP
Potential Consequences
Frekuensi/
Likelihood
Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Level
Frekuensi
Kejadian Aktual
Sangat Jarang
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Jarang
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Mungkin
Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
Sering
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Sangat Sering
Terjadi dalam minggu / bulan
123
Dampak Klinis/Konsekuensi/Keparahan
Level
1
Deskripsi
Contoh Deskripsi
Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
QPS/PMKP
Minor
Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama, kerugian keuangan sedang
Moderate
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual secara
reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
Major
Cedera luas/berat
Kehilangan fungsi utama (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) permanen/
irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
Kerugian keuangan besar
Catastrophic
Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit yang mendasarinya
Tindakan Sesuai Tingkat dan Pita Risiko
Can be
managed
by procedure
124
Clinical Manager /
Lead Clinician
should assess the
consequences
againts cost of
treating the risk
Immediate
Detailed review &
review & action
urgent treatment
required at
should be underBoard level.
taken by senior
Director must be
management
informed
QPS/PMKP
Bagan Laporan Insiden
125
QPS/PMKP
126
Indikator-Indikator yang Perlu Diketahui oleh DPJP
No.
IGD
Rajal
Ranap
Diagnostik
Prosedur
Intensif
Nama Indikator
Tingkat kepuasan pasien
Tingkat kepuasan peserta didik
Capaian indikator medik ekselen
% staf medik dengan kinerja

ekselen
% staf medik yg memiliki

kompetensi integratif dan
interdisipiliner (mengikuti
pendidikan dasar dokter klinik,
mempunyai sertifikat Good Clinical
Practice, pernah menangani kasus
medik sulit dan menerapkan
pembuatan careplan terintegrasi)
Audit kebersihan tangan petugas
Kesesuaian Penulisan Resep

dengan Formularium Nasional
(khusus pasien JKN)
Kepatuhan terhadap Clinical

Pathway (CP) - sesuai CP yang
diberlakukan
Medication Error
10
IDO (Infeksi Daerah Operasi)
11
ISK (Infeksi Saluran Kemih)
12
IAD (Infeksi Aliran Darah)
13
VAP (Ventilator Acquired

Pneumonia)
14
HAP (Human Aquired Pneumonia)
15
Persentase kasus rujukan yang

dirujuk balik
QPS/PMKP
Tempat Kerja
127

(lanjutan)
Tempat Kerja
No.
QPS/PMKP
128
Nama Indikator
IGD
Rajal
Ranap
Diagnostik
Prosedur
Intensif
16
% rujukan dari RS Binaan ke

RSCM-FKUI yang tidak tepat
17
Emergency Response Time
18
Waktu tunggu rawat jalan
19
Persentase DPJP utama dengan

care plan terintegrasi dengan target
terukur setelah pengkajian awal
20
Ketepatan diagnosis klinis sepsis

dengan hasil biakan darah
21
% kasus sulit yang berhasil

ditangani (survive atau meninggal
dengan kualitas yang baik)
22
Waktu tunggu operasi elektif
23
Persentase pengembalian rekam

medik lengkap dan tepat waktu
(1x24 jam) ke Unit Rekam Medik
24
Pengkajian awal medis dan

keperawatan dalam 1x24 jam
25
NDR (Nett Death Rate)
26
Kelengkapan re-assessment
pasien (SOAP) di CPPT pada hari
libur oleh dokter
27
Adult smoking cessation advice/

counseling given to patients who
had an AMI
28
Adult smoking cessation advice/

counseling given to patients who
had an HF
29
Pneumococcal vaccination

(lanjutan)
Tempat Kerja
Nama Indikator
IGD
Rajal
Ranap
Diagnostik
Prosedur
30
Prophylastic antibiotics
discontinued within 24 hours after
surgery end-time-Hip Arthoplasty
31
Stroke Education
32
Persentase Pemeriksaan gula

darah 2 jam PP yang selesai di
bawah 8 jam
33
Kesesuaian hasil ekspertise PA

dengan penilaian peer group
34
Response time pemeriksaan

Radiologi/Laboratorium/
Mikrobiologi (Cito dan Reguler)
35
Ketepatan waktu penyampaian

hasil test kritis
36
Operasi bersih tanpa antibiotik

profilaksis
37
Penerapan keselamatan operasi
38
Dokumentasi penggunaan implan

sesuai SPO
39
Ketidaksesuaian diagnosis pra

dan pasca bedah
40
Desaturasi oksigen intra anestesi

atau sedasi (termasuk ruang
prosedur di rawat jalan)
41
Penerapan time out secara verbal

di ruang tindakan invasif
42
Kelengkapan Form Monitoring

(Status Anestesia) di Ruang
Operasi/Tindakan
Intensif
QPS/PMKP
No.
Selain indikator di atas, terdapat indikator khas departemen serta indikator

medik yang perlu diketahui oleh DPJP dari departemen masing-masing.
129
QPS/PMKP
130
PCI/PPI
PREVENTION AND CONTROL OF INFECTIONS (PCI)/

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
131
PCI/PPI
Prosedur Tertusuk Benda Tajam:
1. Lepaskan sarung tangan atau APD yang melindungi yang dipakai.
2. Cuci dengan air mengalir, tidak perlu ditekan-tekan.
3. Cuci dengan cairan desinfektan (sabun chlorhexidin) lakukan
sampai darah berhenti
4. Laporkan
Jika di dalam jam kerja, lapor ke Poli Pegawai
Jika di luar jam kerja, lapor ke IGD.
132
PCI/PPI
133
PCI/PPI
134
PCI/PPI
135
PCI/PPI
136
Prosedur Terpapar Cairan Infeksius
Segera basuh area pajanan dengan sabun dan air mengalir jika
mengenai mata atau mukosa lakukan pembilasan dengan air
bersih dan WFI (Water for Injection) selama 15 menit
Kulit yang tidak utuh Segera bersihkan dengan air mengalir
dengan menggunakan sabun antiseptik
Hidung segera bilas hidung dengan air mengalir.
PCI/PPI
137
PCI/PPI
138
Alur Tata Kelola Pasien Dengan Penyakit Infeksi Menular

Lewat Udara/Droplet Dari Unit Rawat Jalan Terpadu
Batuk
Tidak
Antrian
umum
Ya
Edukasi
Beri masker dan tissue
Pasien batuk 3 minggu

atau pasien TB yang
mendapat pengobatan
di bawah 2 minggu/
terputus obat
Ya
Layanan cepat dan terpisah
(dengan ventilasi bertekanan
negatif)
Poliklinik Paru (dengan ventilasi

bertekanan negatif)
Tidak
Antrian
umum
PCI/PPI
Identifikasi Pasien
Alur Tata Kelola Pasien Dengan Penyakit Infeksi Menular

Lewat Udara/Droplet Dari Instalasi Gawat Darurat
Identifikasi Pasien
Tidak
PCI/PPI
Batuk
Antrian
umum
Ya
Edukasi
Beri masker dan tissue
Pasien batuk 3 minggu

atau pasien TB yang
mendapat pengobatan di
bawah 2 minggu/terputus
obat
Tidak
Antrian
umum
Ya
Tidak
Emerging Disease
Surat permintaan R.
Isolasi di SPR &
catatan terintegrasi
Ya
Surat Rujukan Pindah
Rujuk ke:
1. RS Persahabatan
2. RS Sulianti Saroso
Pindah ruangan rawat isolasi
Tersedia
Tidak Tersedia
Pindah ke ruangan
rawat isolasi khusus
tekanan negatif
Pasien dirawat di
ruangan isolasi
Ventilasi Alami (cth.
area Psikiatri)
Keterangan
Situasi yang berpotensi mengancam

nyawa dan memerlukan respons dari
tim medis
Code Red Adanya api, asap,
(Kebakaran) atau bau benda
terbakar
Kode Darurat
Code Blue
(Kegawatda
ruratan
Medis)
Saat berusaha memadamkan api dengan

APAR:
P Pull (tarik/cabut pengaman APAR dalam
posisi jongkok dan lakkuan pengetesan
tekanan)
A Aim (arahkan ujung selang ke dasar api
dengan jarak 2,5 m)
S Squeeze (tekan tuas APAR)
S Sweep (kibas-kibas arah semprotan ke
dasar api, jangan melawan arah angin)
I Informasikan adanya Code

Red kepada pegawai lainnya
untuk meminta bantuan dan
utamakan keselamatan
pasien, batasi penyebaran api
dan asap jika fasilitas
memungkinkan
P Padamkan api menggunakan
peralatan yang efektif secepatnya, pastikan jalur keluar
bebas hambatan
E Evakuasi pasien dan
pengunjung menuju titik kmpul
jika api tidak dapat dipadamkan
FMS/MFK
Pusat
Komando
Security
dan Koordinator
Keadaan
Darurat
(KKD)
gedung
terkait
Jaga agar pasien tetap tenang

Periksa nadi dan pernapasan
Lakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) oleh
staf berkompeten bila diperlukan
Hubungi
Tim Medis
Reaksi
Cepat
(TMRC)
Respons Sekunder
Informasikan adanya kegawatdaruratan medis kepada Tim

medis Reaksi Cepat (TMRC)
untuk mengaktifkan
Respons Primer
KONDISI DARURAT DAN RESPONS DASAR YANG DILAKUKAN PEGAWAI RSUP Nasional CM
FACILITY MANAGEMENT AND SAFETY (FMS)/

MANAJEMEN FASILITAS DAN KEAMANAN (MFK)
141
Bantu pihak kepolisian dan keamanan RSCM jika Pusat Kodiminta

mando SekuJika sasaran terlihat, jangan dihentikan sendiri,
riti
hubungi Pusat Komando Sekuriti dan laporkan
lokasi temuan
Lihat rencana evakuasi masing-masing gedung
Hubungi Pusat Komando Sekuriti

untuk mengaktifkan Code Pink
Informasikan adanya penculikan
bayi/anak kepada pegawai
lainnya dan penanggung jawab
(PJ) ruangan
Monitor seluruh pintu keluar
terhadap seluruh orang yang
akan meninggalkan rumah sakit
dengan bayi/anak
Evakuasi area secara horizontal/

vertikal
Evakuasi mulai dari yang dapat
berjalan, dengan kursi roda, lalu
dengan ranjang
Bayi/anak hilang
atau diculik
Tetap tinggal di
lokasi dapat
membahayakan
nyawa,
kesehatan, atau
keamanan
Code Purple
(Evakuasi)
Hubungi
Code Pink
(Penculikan
Bayi/Anak)
Respons Sekunder
Berusaha untuk mengurangi tingkat risiko/bahaya Pusat Kosecara verbal

mando Sekuriti
Respons Primer
Lindungi/pertahankan diri
sendiri
Hubungi Pusat Komando
Sekuriti untuk mengaktifkan
Code Grey
Keterangan
Situasi verbal/
fisik yang semakin berisiko
serta berbahaya
Kode Darurat
Code Grey
(Gangguan
Keamanan)
FMS/MFK
142
143
Code Black
(Ancaman
Bom)
Kode Darurat
Code
Green
(Gempa
Bumi)
FMS/MFK
Laporkan ke Koordinator Keadaan Darurat (KKD)

gedung untuk konsultasi dengan Kepolisian RI
sebagai pertimbangan untuk mengevakuasi
penghuni gedung
Bertanya sebanyak mungkin kepada penelpon jika
menerima telepon ancaman/peringatan bom
Adanya informasi
ancaman bom
dan bendabenda yang
dicurigai dan
tidak dikenal
Hubungi Pusat Komando Sekuriti

untuk mengaktifkan Code Black
Jangan sentuh benda yang
dicurigai sebagai bom
Isolasi area/lokasi ancaman bom
Respons Sekunder
Berada dalam gedung tinggi: menuju tempat yang
aman sesuai dengan peta aman pada tiap lantai,
bagi pasien yang berada di tempat tidur tetap
berada di tempat tidur masing-masing
Berada di dalam lift: tekan tombol lift terdekat atau
semua tombol dan segera keluar jika pintu sudah
terbuka
Berada di luar gedung: segera mencari tempat
yang aman dari reruntuhan
Berada di dalam mobil: segera keluar dari mobil
Sedang mengendarai mobil: segera hentikan mobil
tetapi jangan hentikan mobil di atas jembatan
Respons Primer
Peristiwa adanya Menuju tempat yang aman,

gerakan bumi
jongkok, berliindung dan jangan
yang mengakiberlari
batkan adanya
guncangan oleh
faktor alam yang
dapat mengakibatkan timbulnya
korban jiwa,
kerusakan serta
dampak psikolgis
Keterangan
Hubungi
Pusat Komando Sekuriti dan

Koordinator
Keadaan
Darurat
(KKD) gedung terkait
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Pull
FMS/MFK
Tarik atau cabut pengaman APAR

dalam posisi jongkok
dan lakukan pengujian tekanan
APAR.
Aim
Arahkan ujung selang ke dasar api,
jaga jarak 2,5 meter dari api.
Squeeze
Tekan tuas APAR.
Sweep
Kibas-kibas arah semprotan ke dasar api, jangan melawan arah angin.
144
HAZMAT (Bahan Berbahaya dan Beracun - B3)

Ketentuan Penyimpanan B3 di Ruangan
Tidak dalam jumlah besar (sesuai kebutuhan 20 Liter)

Dalam kemasan kecil (maksimal 10 Liter)
Ketika memindahkan B3 ke wadah yang lebih kecil, wadah
tersebut harus diberi label sesuai sumbernya
Pastikan MSDS (Material Safety Data Sheet) tersedia di tempat
penyimpanan dalam bahasa Indonesia
Perhatikan suhu ruangan penyimpanan sesuai dengan sifat
bahan kimia yang disimpan
Bahan kimia yang mudah terbakar tidak boleh disimpan dengan
bahan kimia yang mempunyai sifat pengoksidasi
Pasang rambu peringatan pada tempat penyimpanan B3
Tersedia alat pelindung diri (APD) dan fasilitas pertolongan
pertama
Tersedia fasilitas Spill Kit.
FMS/MFK
145
Sifat Bahaya dan Simbol B3
FMS/MFK
146
Penanganan Tumpahan Material Infeksius
FMS/MFK
1. Amankan area tumpahan dengan floor sign, kursi, dll

2. Buka spill kit, pasang tanda peringatan di area tumpahan
3. Gunakan APD (masker, sarung tangan, gaun, tutup kepala,
penutup sepatu, kaca mata google)
4. Batasi penyebaran tumpahan dengan tissue, kain lap
5. Bersihkan area tumpahan dengan cara:
a. Serap tumpahan dengan tissue/kain lap/sponge mop
b. Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan sekop dan
sikat sampai benar-benar bersih
c. Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke kantong
kuning
d. Dekontaminasi area tumpahan dengan desinfektan, biarkan
selama 2 menit kemudian keringkan dengan kain lap/tissue,
lalu buang ke kantong kuning
6. Lepaskan APD dan masukan ke dalam kantong kuning
7. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir
8. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden dan
kirim ke Unit K3RS.
147
Penanganan Tumpahan Merkuri
FMS/MFK

3. Lepaskan seluruh perhiasan yang menempel pada pergelangan
tangan
4. Gunakan APD (masker, sarung tangan, kaca mata google)
5. Bersihkan area tumpahan dengan cara:
a. Amati penyebaran tumpahan dengan senter
b. Kumpulkan butiran mercuri dan pecahan mercuri dengan
menggunakan 2 card board (satu dipegang dengan tangan
kiri dan satu lagi dipegang dengan tangan kanan) lalu
masukkan ke dalam tube
c. Masukan card board ke dalam plastik klip
d. Ambil syringe dan hisap mercuri dengan syringe
e. Masukan dengan hati-hati ke dalam tube, tutup tube rapatrapat dan masukan ke dalam plastik klip
f. Masukan syringe ke dalam plastik klip
g. Ambil sisa-sisa mercuri yang tidak tersedot oleh syringe
dengan menggunakan surgical tape
h. Masukan surgical tape ke dalam plastik klip
6. Lepaskan sarung tangan dan masker lalu masukan ke dalam
plastik klip
7. Lepaskan kaca mata google dan masukkan ke dalam plastik klip
bila terkena percikan merkuri
8. Tutup rapat plastik klip
9. Masukan plastik klip ke dalam plastik klip yang lainnya
10. Tutup rapat plastik klip, beri label LIMBAH MERKURI
11. Serahkan ke Unit Sanitasi dan Lingkungan
12. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir
13. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden dan
kirim ke Unit K3RS.
148
Penanganan Tumpahan Kimia
FMS/MFK

3. Gunakan APD (masker, sarung tangan, gaun, tutup kepala,
penutup sepatu, kaca mata google)
4. Hentikan tumpahan dengan mengangkat kemasan bahan
berbahaya dan tutup segera tumpahan tersebut
5. Cegah tumpahan agar tidak menyebar, gunakan sponge atau kain
lap
6. Identifikasi jenis tumpahan dengan cara melihat label dan simbol
yang ada di kemasan bahan berbahaya
7. Bersihkan dan dekontaminasi/netralisasi area tumpahan dengan
cara:
a. Material asam/basa:
Serap tumpahan dengan bahan penyerap (sponge/kain
lap)
Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan
sekop dan sikat sampai benar-benar bersih
Buang sponge/kain lap dan material tumpahan ke dalam
kantong coklat
Berikan sedikit air pada area tumpahan kemudian
bersihkan dan keringkan dengan kain lap/tisu, lalu buang
ke dalam kantong coklat.
b. Material yang mudah terbakar:
Taburi area tumpahan dengan media penyerap seperti
pasir atau tanah
Matikan semua sumber api
sekop dan sapu sampai benar-benar bersih
Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke dalam
kantong coklat
bersihkan dan keringkan dengan kain majun/tisu, lalu
buang ke dalam kantong coklat.
149
Penanganan Tumpahan Kimia (lanjutan)
FMS/MFK
c. Material berbentuk serbuk:

Basahi bahan penyerap (sponge/tisu/kain lap) dengan air
Tutupi area tumpahan dengan bahan penyerap basah
sekop dan sapu sampai benar-benar bersih
Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke dalam
kantong coklat
bersihkan dan keringkan dengan kain majun/tisu, lalu
buang ke dalam kantong coklat
8. Lepaskan APD dan buang ke tempat sampah infeksius
9. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir sampai bersih
10. Buat laporan terjadinya tumpahan dengan menggunakan formulir
laporan insiden dan kirim ke Unit K3RS
150
STAFF QUALIFICATION AND EDUCATION (SQE)/

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
Isi Minimal Personal File Dokter
SQE/KPS
1. Ijazah dan bukti verifikasi arsipnya

2. Sertifikat kompetensi dari badan sertifikasi dan bukti verifikasi
arsipnya
3. Surat izin praktik yang masih berlaku dan bukti verifikasi arsipnya
4. Sertifikat pelatihan terbaru dan bukti verifikasi arsipnya
5. Sertifikat pelatihan Bantuan Hidup Dasar/Lanjut
6. Copy Clinical Privileges yang masih berlaku dan copy clinical
privileges sebelumnya (Dokumen asli ada di Komite Medik)
7. Evaluasi penilaian kinerja 1 tahun terakhir.
Isi Minimal Personal File Peserta Didik

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Surat lamaran
Surat diterima sebagai PPDS
Copy sertifikat orientasi
Hasil pre dan post orientasi
Kompetensi
Kewenangan klinis
Copy Surat Tanda Registrasi
Copy Surat Izin Praktik
Surat Izin Mengerjakan Tugas Dokter
Bukti lulus tahapan PPDS
Sertifikat pelatihan yang menunjang keterampilan/kompetensi.
151
KEWENANGAN KLINIS
SQE/KPS
Pengertian:
Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
Prosedur:
Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
Direktur RSCM dengan mengisi formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan
dilengkapi bahan-bahan pendukung.
Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan
oleh Direktur RSCM kepada Komite Medik
Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial akan melakukan
kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah diisi oleh pemohon
Dalam melakukan kajian Sub Komite Kredensial dapat
membentuk Panitia Ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari
(peer) dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper).
Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi

dan cakupan praktik
Daftar rincian kewenangan klinis (Delineation of Clinical Privilege)
diperoleh dengan cara:
1. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta
masukan dari setiap kelompok staf medis
2. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis
3. Mengkaji ulang kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite
Medik berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial.
152
SQE/KPS
Kajian yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial meliputi :

1. Kompetensi:
Area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai standar,
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang
untuk itu;
Kognitif
Afektif
Psikomotor
2. Kompetensi fisik
3. Kompetensi mental/perilaku
4. Perilaku etis
Sub Komite Kredensial melakukan re-kredensial bagi setiap staf
medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa kewenangan klinis yang bersangkutan:
1. dilanjutkan;
2. ditambah;
3. dikurangi;
4. dibekukan untuk waktu tertentu;
5. diubah/dimodifikasi;
6. diakhiri.
Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang
dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat
mengajukan permohonan kepada Komite Medik melalui Direktur
RSCM.
Sub Komite Kredensial akan mengkaji ulang daftar rincian
kewenangan klinis yang diajukan oleh staf medis dengan
memertimbangkan masukan dari Panitia Ad-hoc
Hasil pengkajian oleh Sub Komite Kredensial akan diajukan
kepada ke Komite Medik
Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf
medis yang bersangkutan kepada Direktur
Direktur menerbitkan clinical appointment bagi staf medis yang
bersangkutan.
153
SQE/KPS
Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi

kewenangan klinis:
1. Pendidikan
Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi atau
sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi
Menyelesaikan program pendidikan konsultan
2. Perijinan
Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan standar
profesi
Memiliki ijin praktik dari Dinas Kesehatan setempat yang
masih berlaku
3. Kegiatan penjagaan mutu profesi
Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya
Berpartisipasi aktif dalam evaluasi mutu klinis
4. Kualifikasi personal
Riwayat disiplin dan etik profesi
Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat
memengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien
Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
Memiliki asuransi proteksi profesi
5. Pengalaman di bidang keprofesian
Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
154
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis

(clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh
Direktur RSCM.
Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memiliki masa
berlaku untuk periode tertentu.
Pada akhir masa berlakunya surat penugasan klinis tersebut,
RSCM harus melakukan re-kredensial terhadap staf medis yang
bersangkutan.
Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali
kewenangan klinis dilakukan oleh Direktur RSCM.
MANAGEMENT OF INFORMATION (MOI)/

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
MOI/MKI
RSCM sudah meresmikan buku standar singkatan baru tahun 2014
Isi Buku Standar Singkatan Edisi 2 Tahun 2014

Daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis yang tidak boleh
digunakan
Daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis yang digunakan
Daftar singkatan kode unit kerja
Daftar singkatan sebutan unit kerja.
155
Kajian Kelengkapan Rekam Medik
MOI/MKI
156
kelengkapan dokumen
kelengkapan pengisian
kelengkapan identitas pasien (setiap lembar) dan nama unit kerja
kelengkapan tanda tangan petugas (DPJP, Perawat, Dietisien)
kelengkapan penulisan tanggal dan waktu
memastikan tulisan terbaca
memastikan koreksi tulisan dilakukan dengan cara yang benar
memastikan singkatan sesuai standar
memastikan kesesuaian penulisan instruksi
memastikan adanya verifikasi DPJP 1x24 jam.
MOI/MKI
Formulir Pengkajian Kelengkapan Rekam Medik oleh Unit

Kerja
157
MOI/MKI
158
HUMAN RESEARCH PROGRAM (HRP)

Alur Prosedur Ijin Penelitian dari Dalam Institusi RSCMFKUI
Direktur Utama
Direktur Pengembangan
dan Pemasaran
Bagian Penelitian
1. Surat permohonan
penelitian
2. Proposal penelitian
3. Ethical clearance
4. Informed consent
5. CV tim peneliti
6. FC Sertifikat CUKB
7. MOU (bila dengan
sponsor)
HRP
Surat Masuk Penelitian
Verifikasi Kelengkapan
berkas dan telaah
1. Setuju dengan
perbaikan
2. Ditolak
Komite
Etik
Penelitian
Kesehatan
FKUIRSCM
Terjadi
perubahan
protokol/
proposal
Surat ijin penelitian ke

instansi/departemen
terkait
Ijin
Setuju Tanpa Perbaikan

Lahan Penelitian
1. Penelitian medis Memberikan daftar pasien untuk
diseleksi
2. Penelitian non-medis
Memberikan data sekunder
Pelaksanaan penelitian sesuai
proposal
Penelitian selesai
Menyerahkan hasil penelitian
Laporan selesai
pengambilan data
Surat keterangan
penelitian selesai
Hasil penelitian (hard dan
soft copy)
159
Alur Prosedur Ijin Penelitian dari Luar Institusi RSCM-FKUI

Surat Masuk Penelitian
Direktur Utama
HRP
Direktur Pengembangan
dan Pemasaran
Bagian Penelitian
1. Surat permohonan
penelitian
2. Proposal penelitian
3. Ethical clearance
4. Informed consent
5. CV tim peneliti
6. Kopi Sertifikat CUKB
7. MOU (bila dengan
sponsor)
8. Bukti bayar administrasi
1. Verifikasi kelengkapan berkas & telaah

2. Surat permohonan
Pembimbing RSCM
Lahan penelitian
1. Setuju dengan
perbaikan
2. Ditolak
Komite
Etik
Penelitian
Kesehatan
FKUIRSCM
Terjadi
perubahan
protokol/
proposal
Ijin
Surat ijin penelitian ke

instansi/departemen
terkait
Setuju Tanpa Perbaikan

Lahan Penelitian
1. Penelitian medis Memberikan daftar pasien untuk
diseleksi
2. Penelitian non-medis
Memberikan data sekunder
Pelaksanaan penelitian sesuai
proposal
Penelitian selesai
Menyerahkan hasil penelitian
160
Surat permohonan Pembimbing RSCM
Laporan selesai
pengambilan data
Surat keterangan
penelitian selesai
Hasil penelitian (hard dan
soft copy)
Alur Proses Uji Klinis di FKUI-RSCM
Kolaborasi
Sudah lolos ethical clearance

YA
HRP
Clinical Research
MRU
TIDAK
CRSU
ORK
ADA
TIDAK
CRSU
ORK
Monitoring
Selesai
Keterangan:
MRU: Medical Research Unit
CRSU: Clinical Research Supporting Unit
ORK: Organisasi Riset Kontrak
Bagian Penelitian: Bagian dari CRSU dan MRU
CUKB: Cara Uji Klinik yang Baik
161
Pelaporan Severe Adverse Effect (SAE) Penelitian

Subyek mengalami SAE di rumah
HRP
Pasien dirujuk ke Rumah Sakit/Poliklinik/IGD terdekat dengan tempat

tinggalnya
Peneliti Mengobservasi subyek serta berkoordinasi dengan tenaga

medis yang menangani subyek
Peneliti utama wajib melaporkan seluruh SAE yang terjadi selama

penelitian khususnya dalam uji klinik ke sponsor dalam waktu 1 x 24
jam sejak pertama kali diketahui.
Laporan juga disampaikan ke Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUIRSCM dan Organisasi Riset Kontrak (bila ada), Badan POM dengan
tembusan kepada Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja RSCM.
Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM mengkaji dan menelaah
Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM mengeluarkan surat

rekomendasi untuk melindungi keselamatan subyek lainnya yang ditujukan kepada peneliti dengan tembusan kepada
Direktur Utama RSCM
Direktur Utama RSCM mengeluarkan surat keputusan penangguhan

atau pencabutan ijin lokasi sesuai keputusan Komite Etik Penelitian
Kesehatan FKUI-RSCM apabila penelitian harus dihentikan
162
Alur Pemberian Kompensasi Pasien Penelitian

Pasien Penelitian mengalami KTD
HRP
Melapor ke peneliti
Penanganan segera KTD yang dialami
Pasien puas?
Puas
Tidak puas
Peneliti melapor ke Komite Etik Penelitian

Kesehatan RSCM-FKUI dan Sponsor
Peneliti dengan Sponsor
Kompensasi ditanggung
oleh sponsor
Apabila sponsor lalai, RS

meminta pendapat dari
Komite Etik Penelitian
Kesehatan RSCM-FKUI
Peneliti tanpa Sponsor
Peneliti dari
RSCM-FKUI
Peneliti non
RSCM-FKUI
Kompensasi
oleh RSCMFKUI
Kompensasi
oleh institusi
asal
163
HRP
164
Medical Professional Education (MPE)
MPE
Apa yang wajib diketahui Peserta Didik?

1. Metode supervisi seperti apa yang dibutuhkan ketika anda
memeriksa pasien dan menulis instruksi untuk pasien?
2. Bagaimana metode supervisi berubah mengikuti kemajuan
perkembangan program pendidikan anda?
3. Bagaimana anda tahu siapa yang seharusnya memberikan
supervisi terhadap anda?
4. Bagaimana anda tahu aktivitas dan prosedur seperti apa yang
diperolehkan untuk anda mengerjakan sendiri, dan mana yang
memerlukan supervisi?
5. Bagaimana anda berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS?
6. Apa yang anda ketahui tentang Internasional Patient Safety Goals/
Sasaran Keselamatan Pasien?
165
MPE
166

Apd PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Apd PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong

KOMITE MUTU, KESELAMATAN, DAN KINERJA

DR. Dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Dr. dr. Ratna Sitompul, Sp.M(K)

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Unit Rawat Jalan

Unit Rawat Inap

Unit Perawatan Intensif

Unit Layanan Bedah Rawat Sehari (One Day Care)

International Patient Safety Goals (IPSG)/Sasaran

Access to Care and Continuity of Care (ACC)/Akses Pelayanan

Patient and Family Rights (PFR)/Hak Pasien Dan Keluarga

Assessment of Patients (AOP)/Asesmen Pasien (AP)

Care of Patients (COP)/Pelayanan Pasien (PP)

Anesthesia and Surgical Care (ASC)/Pelayanan Anestesi dan

Medication Management and Use (MMU)/Manajemen

Patient and Family Education (PFE)/Pendidikan Pasien dan

Quality Improvement and Patient Safety (QPS)/Peningkatan

Prevention and Control of Infections (PCI)/

Facility Management and Safety (FMS)/Manajemen Fasilitas

Staff Qualification and Education (SQE)/Kualifikasi dan

Management of Information (MOI)/Manajemen Komunikasi dan

Human Research Program (HRP)

Medical Professional Education (MPE)

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat

Triage Primer oleh Perawat (skrining dan saturasi O2)

Triage Sekunder oleh Dokter

Tatalaksana pasien dan

1. Mengisi Formulir Evaluasi Awal dan Tata Laksana

Penanganan oleh Dokter Departemen Terkait

1. Mengisi Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi untuk

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

INSTALASI GAWAT DARURAT

Apa yang harus saya ketahui dan lakukan saat

Death On Arrival / Meninggal di IGD

INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Pasien didorong ke kamar merah

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Transfusi darah/ a. Informed consent

INSTALASI GAWAT DARURAT

Proses perawatan lain yang mungkin diterima

Kriteria dan alur

RSUPN Cipto Mangunkusumo - Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2015

Hal lain yang wajib saya ketahui saat saya bertugas di

INSTALASI GAWAT DARURAT

International Patient Safety Goals/Sasaran

Prosedur Delayed Treatment

Hak dan kewajiban pasien dan keluarga

Penilaian dan tata laksana nyeri

Kriteria dan alur pasien paliatif

Pencegahan infeksi (kebersihan tangan, etika

Laporan insiden (alur dan cara pelaporan)

Indikator mutu dan keselamatan

Tujuh kode darurat

APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

Pengelolaan B3 (Bahan Berbahaya dan

Kelengkapan dan hal penting terkait rekam

Penilaian Pra sedasi/Pra anestesi