KPI 'S AKRED DM 46%

KPI's
AKREDITASI RSU
NO AREA POKJA SUBTOTAL
1 PPI (Pencegahan & Pengendalian Infeksi) 55%

2 SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) 62%
3
KEPERAWATAN
MIRM (Management Informasi & Rekam Medic) 34%
4 MKE (Management Komunikasi & Edukasi) 51%
5 HPK (Hak Pasien & Keluarga) 42%
6 MFK (Management Fasilitas & Keselamatan) 35%
7 KKS (Kompetensi & Kewenangan Staff) 25%
8 MANAGEMENT PKPO (Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan obat) 42%
9 PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien) 29%
10 TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit) 19%
11 AP (Asesmen Pasien) 61%
12 ARK (Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan) 69%
13
MEDIC
PAB (Pelayanan Anestesi & Bedah) 90%
14 PAP ( Pelayanan & Asuhan Pasien) 46%
15 Prognas (Program Nasional) 43%
PI's
SI RSU DM
SUBTOTAL TOTAL 1 TOTAL 2
55%
62%
34% 49%
51%
42%
35%
25%
42% 30% 47%
29%
19%
61%
69%
90% 62%
46%
43%
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAFF
TAR JULY AGUSTUS SEPTEMBER SUB
POKJA EP NO DOKUMEN/BUKTI TOTAL
GET I II III IV I II III IV I II III IV TOTAL
KKS 1 I 1 Pedoman Perencanan Kebutuhan SDM 1% 1% 1%
2 SPO Kebutuhan Perencana Kebutuhan SDM 1% 1% 1%
2 3 Daftar Perencanan Karyawan th 2017 s/d 2018 1% 1% 1%
3 4 Bukti Rapat ( Undang : direktur, Kepala SDM, Kepala Unit Kerja ) 1% 1% 1%
Panduan Pola Ketenagakerjaan ( Penetapan dan Evaluasi
1 Ketenagakerjaan) 1%
KKS 2 5 1% 1%
2 6 UAN dan Dok (Direktur, Ka Divisi, Ka Unit Kerja) 1% 0%
3 7 SK Penetapan Karyawan / Staf 1% 1% 1%
Panduan Pola Ketenagkerjaan ( Penetapan dan Evaluasi
1 Ketenagakerjaan) 1%
KKS 2.1 8 1% 1%
2 9 UAN Evaluasi Perencanaan Staf (Ka SDM dan Ka Unit Kerja ) 1% 0%
3 UAN Revisi Perencanaan Staf 1 Th ( Direktur, Kabid. SDM, Kabid 0%

10 Unit) 1%
KKS 2.2 1 11 kebijakan Penempatan jumlah staff Karyawan 1% 0%
12 SK Penetapan Karyawan / Staf 1% 1% 1%
2 13 Form Permintaan Tanaga Kerja 1% 1% 1%
3 14 RENSTRA DAN RKA(SDM) 1% 0%
KKS 2.3 1 15 SK jabatan URTUWE 1% 1% 1%
2 16 Sertifikat dan Ijazah 1% 1% 1%
3 17 File Kepegawaian (urtewe) SPK & RKK 1% 0%
KKS 2.4 1 18 kebijakan rotasi karyawan 1% 0%
19 SPO mutasi karyawan 1% 1% 1%
2 20 SK Penetapan Kembali 1% 0%
3 21 form evaluasi penempatan kembali 1% 0%
KKS 3 1 22 Pedoman Perekutan Karyawan 1% 1% 1%
23 kebijakan perekrutan karyawan 1% 0%
24 SPO perekrutan karyawan 1% 1% 1%
2 25 Form Perekutan Karyawan 1% 1% 1%
26 form penilaian karyawan baru 1% 1% 1%
3 27 Form Perekutan Karyawan 1% 1% 1%
28 form penilaian karyawan baru 1% 1% 1%
KKS 4 1 29 SPO Seleksi Staf Klinis 1% 0%
30 kebijakan Seleksi Staf Klinis 1% 0%
2 31 Form Seleksi Staf Klinis /kredensial 1% 0%
3 32 Form Evaluasi Staf Klinis Baru 1% 0%
4 33 form evaluasi staf klinis di unit pelayan (bulan) 1% 0%
5 34 Evaluasi Penilai Staf Klinis di Unit pelayanan (Tahunan) 1% 0%
KKS 5 1 35 SPO Seleksi Staf non Klinis 1% 0%
36 kebijakan Seleksi Staf non Klinis 1% 0%
2 37 Form Seleksi Staf Non Klinis 1% 0%
3 38 Evaluasi Staf Non Klinis File Kepegawain 1% 0%
4 39 Evaluasi Staf Non Klinis di Unit Kerja 1% 0%
5 40 Evaluasi Penilai Staf Non Klinis di Unit pelayanan (Tahunan) 1% 0%
KKS 6 1 41 File Kepegawaian (Ijazah, Sertifikat, STR, SIP dll) 1% 1% 1%
2 42 SK Tiap Karyawan (URTUWE) 1% 1% 1%
3 43 file proses rekruitmen 1% 1% 1%
44 form permintaan karyawan 1% 1% 1%
4 45 CV riwayat pekerjaan 1% 1% 1%
5 46 form evaluasi dan penilaian staff 1% 0%
6 47 sertifikt pelatihan staff (dalam dan luar) 1% 1% 1%
7 48 perbaharuan file kepegawaian (per 6 bln) 1% 0%
KKS 7 1 49 kebijakan orientasi umum dan khusus klinis baru 1% 0%
50 SPO oerientasi umum dan khusus klinis baru 1% 0%
2 51 PPT profil RS,Mutu,Keselamatan pasien dan PPI 1% 0%
ORIENTASI 52 laporan evaluasi orientasi 1% 0%
53 daftar hadir orientasi 1% 0%
3 54 IPKP 1% 1% 1%
KKS 8 1 55 program pendidikan dan pelatihan 1% 1% 1%
2 56 sertifikat pelatihan sesuai program diklat 1% 1% 1%
PENDIDIKAN
& 3 57 SPD,SERTIFIKAT,ST,LEAFLET 1% 0%
PELATIHAN 4 58 inhouse training lengkap (dokumen lengkap) 1% 1% 1%
KKs 8.1 1 59 kebijakan bantuan hidup dasar & bantuan hidup 1% 1% 1%
2 60 UAN BHL (code blue) dan BHD 1% 1% 1%
3 61 sertifikat BHD dan BHD 1% 1% 1%
4 62 proposal,UAN BHD (refreshing BHD 2 thn) 1% 1% 1%
KKS 8.2 1 63 pedoman K3 1% 1% 1%
64 SPO K3 1% 1% 1%
2 65 hasil MCU 1% 0%
3
66 bukti vaksinasi (mintanya K PPI)
67 laporan staf yang terkena penyakit infeksi
1%
1%
0%
0%
25%
4 68 daftar area beresiko kekerasan 1% 1% 1%
69 form upaya tindak lanjut 1% 0%
5 70 form laporan kekerasan di tempat kerja 1% 0%
6 71 form laporan kekerasan di tempat kerja 1% 0%
72 laporan staf yang terkena penyakit infeksi 1% 0%
KKS 9 1 73 pedoman perekrutan karyawan seusai medical by laws 1% 0%
74 kebijakan tentang kotrak,verifikasi,kredensial 1% 0%
75 SPO kontrak klinik dokter 1% 0%
76 SPO kredensial 1% 0%
2 77 daftar kontrak klinik dokter 1% 0%
78 draft MOU kontrak klinik dokter 1% 0%
3 79 form kredensial 1% 0%
KKS 9.1 1 80 hasil verifykasi 1% 0%
2 81 sertifikat ketika kredensial 1% 0%
KKS 9.2 1 82 form rekcruitmen staf medis 1% 0%
2 83 SK staff medis 1% 0%
3 84 form ceklist supervisi 1% 0%
KKS 10 1 85 pedoman SPK 1% 0%
86 pedoman RKK 1% 0%
2 87 SK SPK 1% 0%
88 SK RKK 1% 0%
3 89 proses kredensial untuk kewenangan tambahan sumber primer 1% 0%
4 90 SPK di unit pelayanan 1% 0%
91 RKK di unit pelayanan 1% 0%
5 92 monev SPK dan RKK 1% 0%
KKS 11 1 93 pedoman mutu praktek profesional berkelanjutan 1% 0%
2 94 monev prilaku 1% 0%
95 monev pengembangan profeional kinerja klinis 1% 0%
3 96 form review hasil pelayanan staf medis 1% 0%
4 97 form evaluasi form kredensial staf medis 1% 0%
5 98 evaluasi proses praktik profesional terfokus 1% 0%
99 form evaluasi berada di file kredensial 1% 0%
KKS 12 1 100 pedoman rekredensial 1% 0%
101 Kebijakan rekredensial 1% 0%
2 102 file rekredensial terbaru 1% 0%
103 file rekredensial untuk kewenangan tambahan 1% 0%
KKS 13 1 104 pedoman kredensial keperawatan 1% 0%
105 SK kredensial keperawatan 1% 0%
STAFF 2 106 file kredensial keperawatan 1% 0%
KEPERAWAT 107 SK komite keperawatan 1% 0%
AN 3 108 file verifikasi keperawatan 1% 0%
109 file kredensial keperawatan terbaru 1% 0%
KKS 14 1 110 pedoman SPK keperawatan 1% 0%
111 pedoman RKK keperawatan 1% 0%
112 SK SPK dan RKK keperawatan 1% 0%
2 113 file SPK keperawatan 1% 0%
114 file RKK keperawatan 1% 0%
3 115 monitoring file kredensial keperawatan 1% 0%
KKS 15 1 116 program mutu terkait keperawatan (GKM,PSBH,PSQH,PDSA,kaizen 1% 0%
2 117 form upaya peningkatan mutu terkait keperawatan 1% 0%
118 sertifikat penghargaan terhadap keperawatan 1% 0%
3 119 evaluasi kinerja profesional ada di file krdensial keperawatan 1% 0%
KKS 16 1 120 pedoman kredensial staff klinis lainya 1% 0%
121 SK kredensial staff klinis lainnya 1% 0%
STAFF 2 0%
122 file kredensial staff klinis lainya 1%
KLINIS
PEMBERI 123 file kredensial PPA lainya 1% 0%
ASUHAN 3 124 file verifikasi PPA dan staff klinis lainya 1% 0%
LAINYA 4 125 file kredensial PPA lainya dan staff klinis lainya 1% 0%
KKS 17 1 126 SK SPK 1% 0%
127 SK RKK PPA lainya 1% 0%
128 SK staff klinis lainya 1% 0%
2 129 file proses SPK 1% 0%
130 file proses RKK SPA lainya 1% 0%
131 file proses staff klinis lainya 1% 0%
3 132 monitoring file kredensial PPA lainya 1% 0%
133 monitoring file kredensial staff klinis lainya 1% 0%
KKS 18 1 134 penilaian PPA terkait mutu 1% 0%
135 penilaian staff klinis lainya terkait mutu 1% 0%
2 136 sertifikat penghargaan terhadap PPA 1% 0%
137 sertifikat penghargaan terhadap staff klinis lainya 1% 0%
3 138 file kredensial terkait kinerja profesiional, etik dan disiplin 1% 0%
MANAGEMENT FASILITAS DAN KESELAMAT
POKJA EP NO DOKUMENT/BUKTI
MFK 1 1 Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang-undangan yang dimiliki

1 RS
2 2 Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
3 Bukti kalibrasi
4 Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
3 5 a. Izin mendirikan bangunan
6 b. Izin operasional rumah sakit yg masih berlaku
7 c. Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
8 d. Izin Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
9 e. Izin genset
KEPEMIMPIN
AN DAN 10 f. Izin radiologi
PERENCANA 11 g. Sertifikat sistem pengamanan/ pemadam kebakaran
AN 12 h. Sistem kelistrikan
13 j. Izin TPS B3
14 l. Izin instalasi petir
15 m. Izin lingkungan
4 Bukti Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah/badan eksternal

16 lainnya
Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk
17 laporan, foto2, pengeluaran, anggaran)
MFK 2 1 18 Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
19 a. Keselamatan dan Keamanan
20 b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
21 c. Penanggulangan bencana (emergensi)
22 d. Proteksi kebakaran (fire safety)
23 e. Peralatan Medis
24 f. Sistem penunjang (utilitas)
Panduan peninjauan dan pembaharuan program2 tersebut bila terjadi

25 perubahan lingkungan RS
MANAGEMEN
T RESIKO Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua
aspek program manajemen fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi
pada maksud dan tujuan butir a) s/d d)
26
2
27 Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku
28 Bukti pelaksanaan program/laporan program
3 29 Bukti review program manajemen risiko
4 30 Bukti form ceklis
31 Bukti pelaksanaan
Regulasi audit
tentang penetapan penanggungjawab manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas, tanggungjawab
MFK 3 1 dan wewenang ttg perencanaan & pengawasan program manajemen
32 risiko fasilitas & lingkungan
MANAGEMEN 2 Program pengawasan terhadap manajemen risiko fasilitas dan

T RESIKO 33 lingkungan
FASILITAS
MANAGEMEN
T RESIKO
FASILITAS 3 34 Bukti form ceklis
4 35 Bukti pelaksanaan audit
MFK 4 1 Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggungjawab terhadap
36 keselamatan & keamanan
37 Program keselamatan & keamanan RS
2 38 Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian
3 39 Bukti daftar area
Bukti identitas ygyang berisiko
diberikan tentang
kepada keselamatan
penunggu pasien,&pengunjung
keamanan
KESELAMAT
AN DAN 4 (termasuk tamu), staf RS, pegawai kontrak, dan semua orang yg bekerja
KEAMANAN 40 di RS
42 Bukti pelaksanaan pemeriksaan
6 43 SOP CCTV
MFK 4.1 1 44 Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
2 45 Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
3 46 Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
PCRA
48 Bukti pelaksanaan audit
MFK 4.2 1 Bukti ttg tersedianya anggaran, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan
49 air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik bangunan
2 Bukti ttg tersedianya anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau
ICRA 50 mengganti sistem, bangunan
3 51 Bukti ttg tersedianya anggaran untuk pelaksanaan PCRA & ICRA
MFK 5 1 52 Regulasi ttg pengelolaan bahan B3 & limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
Bukti berupa daftar B3 & limbahnya terkini meliputi jenis, lokasi &
2
53 jumlahnya
BAHAN 3 Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dgn MSDS yg
BERBAHAYA 54 Bukti
tersedia disetiap
laporan tempat penyimpanan
tumpahan, B3 sesuai
paparan/pajanan PKPO
(exposure) 3 insiden
dan
DAN 6 55 lainnya
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, izin
BERACUN TPS B3, izin incenerator/ Perjanjian Kerjasama dg Pihak ketiga bila
7 pengelolaan B3 dilakukan oleh pihak lain, berserta izin transporter (PKS
56 tripartit yaitu RS, transporter & pengelolaan B3
MFK 5.1 1 57 Regulasi sesuai MFK 5 EP 1
2 58 Bukti Izin TPS B3 masih berlaku
PENGATURA 3 59 Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPCL)
N LB3 4 60 izin operasional pengolah limbah pihak ketiga
61 izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan pihak ketiga
MFK 6 1 62 Regulasi ttg adanya
manajemen
ruangdisaster RS
dekontaminasi dlm pedoman pelayanan IGD
63 sesuai MFK 6 EP4
KESIAPAN
2 Bukti identifikasi risiko bencana internal & eksternal, berupa hasil
PENANGGUL
64 hazard and vulnerability assesment (HVA)
ANGAN
BENCANA 3 65 Bukti pelaksanaan Self Assesment Hospital Safety Index
4 66 Bukti pelaksanaan
denah ruang simulasi
dekontaminasi
kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah,
MFK 6.1 1 67 dan bencana
SIMULASI 2 68 Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
KEDARURAT
AN 3 69 Bukti daftar peserta simulasi
MFK 7 1 70 Program ttg proteksi kebakaran
2 Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/ fire safety risk assesment (FSRA)
PROTEKSI
71 Bukti
antara tindak
lain berupa
lanjutceklis asesmen
asesmen risikorisiko kebakaran
kebakaran/ fire safety risk assesment
KEBAKARAN
3 72 (FSRA)
MFK 7.1 1 73 Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran
PENANGGUN
ANGAN 3 Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam
KEBAKARAN 74 kebakaran
MFK 7.2 1 75 Regulasi ttg penetapan RS sbgai kawasan bebas rokok
BEBAS ROKOK 2
76 Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
MFK 8 1 Regulasi ttg pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan
77 preventif & kalibrasi sesuai EP 5
2 Bukti daftar inventaris peralatan medis yang dilengkapi dg identifikasi
78 risiko peralatan medis tersebut
3 79 Bukti ceklis & hasil pemeriksaan peralatan medis
PERALATAN Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru & sesuai
4
MEDIS 80 umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
5 81 Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis
6 Bukti pelaksanaan kegiatan oelh staf yg kompeten (yg dibuktikan dg
82 Regulasi
ijazah &/ ttg
sertifikat pelatihan)
pemantauan & penarikan kembali (recall) peralatan medis
MFK 8.1 1 83 (PAB 7.4)
Bukti pertemuan yg membahas hasil pemantauan peralatan medis yg
RECAL 2 berbahaya, alat medis dlm penarikan (under recall), laporan insiden,
PERALATAN 84 masalah & kegagalan
Bukti pelaporan pdkeselamatan
insiden peralatan medis disertai
(sentinel) buktiperalatan
terkait hasil pemantauan
medis
MEDIS ke internal & eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
3
85 Sakit & KARS
MFK 9 1 86 Regulasi ttg pengelolaan sistem utilitas
2 87 Bukti daftar inventaris sistem utilitas & lokasinya
SISTEM 3 88 Bukti hasil pemeriksaan
UTILITAS 89 Bukti hasil testing/pengujian
90 Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
MFK 9.1 1 91 Regulasi ttg sistem utilitas penting/utama
2 92 Bukti daftar inventaris sistem utilitas
93 Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama
REGULASI 3 94 Bukti form ceklis
SYSTEM 95 Bukti pelaksanaan inspeksi
UTILITAS 4 96 Bukti pelaksanaan
hasil uji cobapemeliharaan
sistem utilitas/ bukti
penting
hasil pemeliharaan sistem
5 97 utilitas penting
6 98 Bukti perbaikan sistem utilitas
MFK 9.2 1 Regulasi ttg sistem utilitas termasuk kerjasama dg penyedia air bersih
99 bila terjadi gangguan
4 100 Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik
101 Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
Bukti telah dilakukan upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi
5 kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama
UTIITAS AIR
102 dg penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih
6
103 alternatif dlm keadaan emergensi
104 Bukti kontrak kerjasama dg penyedia air bersih bila terjadi gangguan
MFK 9.2.1 1 105 Regulasi ttg uji coba sumber air bersih & listrik alternatif
UTILITAS AIR 2 106 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif
DAN LISTRIK
UTILITAS AIR
DAN LISTRIK 3 107 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif
MFK 9.3 1 Regulasi ttg pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) & limbah cair
108 meliputi a s/d e dimaksud dan tujuan
2 109 Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum
MUTU AIR
3 110 Bukti hasil pemeriksaan mutu limbah cair
BERSIH
5 111 Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
MFK 10 1 Regulasi ttg sistem pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan dr setiap
112 program manajemen
Bukti laporan insidenrisiko fasilitasterkait manajemen risiko fasilitas &
keselamatan
2 113 hasil analisis
MONITORING
3 114 Bukti pelaksanaan
tindak lanjut pengawasan
dari hasil analisis
& pelaporan program manajemen risiko
UTILITAS
4 115 fasilitas
MFK 11 1 116 Program pelatihan MFK
2 117 Bukti pelaksanaan pelatihan programpengunjung,
edukasi terhadap MFK suplier, pekerja
PENDIDIKAN 3 118 kontrak & lain2
STAFF Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk
4
119 mampu memperagakan
MFK 11.2 1 120 Bukti pelaksanaan pelatihan menjalankan peralatan medis
121 Bukti tes yg dilakukan
2 122 Bukti pelaksanaan pelatihan menjalankan sistem utilitas
PELATIHAN
3 124 Bukti pelaksanaan pelatihan memelihara peralatan medis
UTILITAS
4 126 Bukti pelaksanaan pelatihan memelihara sistem utilitas
AS DAN KESELAMATAN (MFK)
JULY AGUSTUS SEPTEMBER SUBTO
TARGET TOTAL
I II III IV I II III IV I II III IV TAL
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1%
1%
0%
1%
35%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
POKJA EP NO
DOKUMEN/BUKTI
PKPO 1 1 Kebijakan Pelayanan Farmasi Lengkap
EP1 2 Pedoman Pelayanan Farmasi
3 Pedoman Pengorganisasian Farmasi
4 SK Pengangkatan Kepala Instalasi (SPV)
5 Uraian Jabatan Kepala Instalasi dan Apoteker
EP2
PENGORGANIS 6 STRA & SIPA Kepala Instalasi Farmasi & Apoteker Klinik
ASIAN 7 Catatan Supervisi
EP3 8 Bukti Riview Manajemen Pengelolaan Obat
EP4 9 Formularium RS & Daftar Informasi Obat
EP5 10 Laporan IKP
EP6 11 Laporan IKP
PKPO 2 12 SK Tim Farmasi & Terapi beserta Tupoksi
13 Kebijakan Pedoman Formularium
14 Kebijakan Menambah dan Mengurangi Obat
15 SPO Pengelolaan Minmax Stok Perbekalan Farmasi
EP1 16 SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar Formularium
17 SPO Pengadaan Obat di Luar TFT
18 SPO Obat Sampel
SELEKSI DAN 19 SPO Pengelolaan Hibah Perbekalan Farmasi
PENGADAAN 20 SPO Obat Donasi
21 Formulir Laporan Penggunaan Obat Baru & KTD
22 Formulir Laporan Monitoring Efek Samping Obat
EP2
23 Formulir Usulan Obat
24 Formulir PTO
EP3 25 Catatan SPV ttg Kepatuhan Penulisan Formularium
EP4 26 Notulen Rapat TFT
PKPO 2.1 27 SPO Farmasi Tutup/Terkunci
28 SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar Formularium
29 SPO Penanganan Perbekalan Farmasi Kosong/Tidak Tersedia
EP1
30 SPO Pengadaan Obat di Luar TFT
31 SPO Alur Pengadaan Perbekalan Farmasi
32 SPO Pengelolaan Minmax Stok Perbekalan Farmasi
EP2 33 FORM pengadaan obat
EP3 34 MOU dengan Pemasok
PKPO 2.1.1 EP1 35 SPO Penanganan Ketidaktersediaan Obat diLuar Formularium
36 SPO Penanganan Perbekalan Farmasi Kosong/Tidak Tersedia
EP2 37 Bukti Komfirmasi
EP3 38 Sosialisasi SPO
PKPO 3 39 Pedoman Pelayanan Ins.Farmasi (Penyimpanan)
40 Kebijakan Pelayanan Farmasi (Penyimpanan)
EP1 41 Kebijakan Pelabelan Obat yang Keluar dari Wadah Asli
42 SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi
43 SPO Penempelan Label
PENYIMPANAN
EP1
44 SPO Pemantauan Suhu

PENYIMPANAN EP2 45 Ceklist Pemantauan Suhu
46 Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi
EP3 47 Ceklist Penyimpanan Napza
48 Ceklist Penyimpanan Obat di Trolly Emergency
EP4 49 Catatan Supervisi
EP5 50 laporan stok opname
PKPO 3.1 51 Panduan Bahan-bahan Berbahaya dan Beracun
52 Kebijakan Pengelolaan NAPZA
53 Kebijakan Pelabelan Obat dan Bahan Kimia
54 Kebijakan Pelaporan Obat dari Unit
55 Kebijakan Pengelolaan Radioaktif
EP1
56 SPO Penyimpanan Bahan-Bahan Berbahaya
57 SPO Penyimpanan,
Inspeksi Berkalan Penyimpanan
Penyediaan, Perbekalan
Penggunaan dan Farmasi
Pelaporan
58 Narkotika
SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan Pelaporan
59 Psikotropika
SPO Penyimpanan, Penyediaan, Penggunaan dan Pelaporan
60 Prekursor
EP2 61 Ceklist Penyimpanan Perbekalan Farmasi
62 Buku observasi Napza diunit keperawatan
EP3
63 Kartu Stok NAPZA
EP4 64 Laporan Narkotika dan Psikotropika
PKPO 3.2 65 Panduan High Alert Medicine (Daftar HAM)
66 Kebijakan High Alert Medicine
EP1
67 SPO Pencampuran Elektrolit Pekat
PKPO 3.3 71 Kebijakan Pengelolaan Radioaktif
72 SPO Penyimpanan Produk Nutrisi
73 SPO Penyimpanan Obat Sampel
EP1
74 SPO Penyimpanan Obat Donasi
75 SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi)
76 Kebijakan Rekonsiliasi Obat
EP3 78 Tidak menyimpan obat radioaktif
EP6 81 Kebijakan
Tidak menyimpan obat untuk
Penyimpanan Obatpenelitian
Emergency dan Standar Obat di
PKPO 3.4 82 Masing-masing Unit
83 SPO Pengelolaan Obat di Trolly Emergency
EP1
84 SPO Inspeksi Berkalan Penyimpanan Perbekalan Farmasi
85 SPO Penggantian Obat Emergency
EP2 86 Ceklist Penyimpanan Obat di Trolly Emergency
EP3 87 Catatan Supervisi
PKPO 3.5 88 Kebijakan Penarikan Obat
89 Kebijakan Pengelolaan Obat Kadaluarsa
90 Kebijakan Pelayanan Farmasi
EP1 91 Pedoman Pelayanan Farmasi
EP1
92 SPO Penarikan Obat
93 SPO Pergantian Sediaan Farmasi Rusak, ED dan Kadaluarsa
94 SPO Pemusnahan Obat
EP2 95 Berita Acara Penarikan Obat
EP3 96 Berita Acara Pemusnahan Obat
PKPO4 97 Kebijakan Penulisan Resep
BUAT SK Staf Medis yang berwenang untuk melakukan
98 peresepan/permintaan obat dan Intruksi Pengobatan
EP1
99 SPO Penulisan Resep yang Lengkap dan Aman
PERESEPAN 100 SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi)
DAN
101 Kebijakan Rekonsiliasi Obat
PENYALINAN
EP2 102 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) & Resep
EP3 103 Catatan Apoteker Klinik tentang Rekonsiliasi
EP4 104 Rekam Medis
PKPO 4.1 105 Kebijakan Penulisan Resep
EP1
106 SPO Penulisan Resep yang Lengkap dan Aman
PKPO 4.2 110 SIP
BUATDokter
Daftar Staf Medis yang berwenang untuk
EP1
111 membuat/menulis resep
BUAT Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal:
EP2 112 obatkemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
PKPO 4.3 EP1 114 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) & Resep
EP2 115 Lembar Rekonsiliasi Obat & Rekam Medis
PKPO 5 116 Kebijakan Pelayanan Farmasi
EP1 117 Panduan Pelayanan Farmasi
PERSIAPAN & 118 pedoman Persiapan dan Penyaluran Obat
PENYERAHAN
EP 2 119 Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
PKPO 5.1 120 Kebijakan Penyaluran Obat Seragam
121 Kebijakan yang Menetapkan Staf yang Berwenang Telaah Resep
122 SPO Telaah Resep
EP1 123 Kebijakan Penelaahan Resep
124 Kebijakan Waktu Tunggu
125 Kebijakan Pelabelan Obat yang Keluar dari Wadah Asli
126 BUAT Kebijakan dan SPO Penulisan Etiket
EP3 129 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) & Resep & ETIKET
EP5 131 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) & Resep & ETIKET
EP6 132 Laporan Respon
Kebijakan & SK Time
yang menetapkan staf yang Berwenang
PKPO 6 133 Memberikan Obat
134 Pedoman Pengorganisasian & Uraian Jabatan
135 SPO Penerimaan Resep Rawat Inap
EP1
PEMBERIAN
OBAT
EP1
136 SPO Pengerjaan Resep Rawat Inap
PEMBERIAN
137 SPO Penyerahan Resep Rawat Inap
OBAT
138 SPO Penerimaan Resep Rawat Jalan
EP2 139 STR & SIP Staf yang Berwenang memberikan Obat
PKPO 6.1 141 SK Staf Medis yang berwenang untuk telaah resep
142 SPO Telaah Resep
EP1 143 SPO Komfirmasi Dokter
144 Kebijakan Penelaahan Resep
145 SPO Double Cek
147 Lembar Obat Pasien Rawat Inap (LOPRI) & Resep
PKPO 6.2 148 Kebijakan Rekonsiliasi Obat
EP1
149 SPO Penanganan Obat yang di Bawa dari Rumah (Rekonsiliasi)
150 Form Rekonsiliasi
EP2 151 Form Monitoring Efek Samping Obat
152 Catatan Terintegrasi
PKPO 7 153 Panduan Patient Safety dalam MPO
154 Pedoman Pelaporan IKP
EP 1
155 SK Panitia Keselamatan Pasien
PEMANTAUAN
156 Kebijakan Pemantauan dan Pelaporan ESO
(MONITOR)
EP2 157 Laporan PTO
EP3 158 Laporan MESO
PKPO 7.1 159 Panduan Patient Safety dalam MPO
160 Pedoman Pelaporan IKP
EP1 BUAT Kebijakan identifikasi dan pencatatan efek obat yang
161 tidak diharapkan didalam status pasien serta pelaporannya
162 BUAT Kebijakan identifikasi KNC dan Pelaporannya
163 Laporan IKP/KTD
EP2
164 Laporan KNC
165 Laporan IKP/KTD
EP3
166 Laporan KNC
167 Laporan IKP/KTD
EP4
168 Laporan KNC
169 Laporan IKP/KTD
EP5 170 Laporan KNC
171 Analisa RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi
ASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
JULY AGUSTUS SEPTEMBER SUB
TARGET TOTAL
I II III IV I II III IV I II III IV TOTAL
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1%
1%
0%
0%
42%
1% 0%
42%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
0%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
0%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
0%
1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1%
1% 0%
100%
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
POKJA EP NO
TKRS 1 1 1
2 2
3 3
4 4
TKRS 1.1 1 5
2 6
3 7
EP 1.2 8
2 9
10
EP 1.3 11
2 12
13
14
15
3 16
TKRS 2 1 17
2 18
3 19
20
4 21
22
DIREKTUR/DIRE 5 23
KSI 24
25
26
6
7 27
28
TKRS 3 1 29
2 30
31
KEPALA BIDANG
/BAGIAN 3.4 32
KEPALA BIDANG
/BAGIAN
33
5
EP 3.1 1 34
2 35
3 36
4 37
5 38
39
40
EP 3.2 1 41
42
2
43
3 44
4 45
5 46
6 47
EP 3.3 1 48
49
50
51
2 52
3 53
4 54
TKRS 4 1 55
56
57
58
2
MANAGEMENT 3 59
PENINGKATAN 60
MUTU DAN 61
KESELAMATAN 62
PASIEN
63
4 64
65
66
EP 4.1 1
67
68
2 69
70
71
TKRS 5 1 72
73
2
74
75
76
77
4
78
5
TKRS 6 1 79
80
2
81
3
4 82
83
MANAGEMENT 5 84
KONTRAK 85
86
6 87
88
89
7 90
91
92
93
TKRS 6.1 1
94
2
95
96
3
97
98
4 99
100
TKRS 6.2 1
2 101
3 102
TKRS 7 1 103
2 104
105
106
3
MANAGEMENT
SUMBERDAYA 107
4
108
5
109
TKRS 7.1 1
2 110
111
112
3 113
114
4 115
TKRS 8 1 116
117
2 118
119
ORGANISASI
STAF KLINIS 3 120
DAN TANGGUNG
JAWABNYA 121
4 122
5 123
6 124
TKRS 9 1 125
2 126
3 127
128
129
4
130
5 131
6 132
TKRS 10 1 133
134
2 135
3 136
4 137
5 138
6 139
140
8 141
142
143
144
145
TKRS 11 1 146
147
2
148
3
149
150
TKRS 11.1 1
151
2
152
3
TKRS 11.2 1 153

2 154
3 155
4 156
157
TKRS 12 1
158
159
160
ETIKA 2
ORGANISASI
DAN ETIKA
KLINIS
ETIKA
ORGANISASI 161
DAN ETIKA 3
KLINIS
162
4
163
TKRS 12.1 1 164
165
2 166
3 167
TKRS 12.2 1 168
2 169
3 170
171
4
TKRS 13 1 172
173
2
174
BUDAYA 175
KESELAMATAN
3 176
177
5 178
179
180
TKRS 13.1 1 181
182
3 183
184
4 185
186
5 187
188
189
6
LOLA RUMAH SAKIT
JULY
DOKUMEN /BUKTI TARGET
I II III
Corporate By Laws 1%
Akta Notaris PT.Duta Mulya dan pengesahannya 1% 1%
SOTK RS Wijaya Kusumah 1% 1%
SK Penetapan Direktur RSDM 1% 1%
Bukti Rencana Anggaran Biaya dan Investasi RS 1%
Bukti Penilaian Kinerja RS oleh PT. DM 1%
Bukti Penilaian Direktur oleh PT DM 1%
Visi, Misi RS (Hospital By Laws) dan Bukti Sosialisasi 1% 1%
Rencana Strategis RS DM 1%
Rencana Kerja & Rencana Anggaran RSDM 1%
Program Komite PMKP yang telah disetujui Direktur 1% 1%
Laporan capaian indikator dan analisanya 3 bulan 1% 1%
Laporan KTD setiap 6 bulan 1%
Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah
kejadian sentinel 1%
Bukti laporan telah diterima Direktur 1% 1%
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP 1%
SOTK RSDM 1% 1%
Ijazah Direktur, & Sertifikat Pelatihan 1% 1%
Bukti Data perizinan RS 1% 1%
Undang - Undang Tentang RS 1% 1%
Notulen Rapat Direktur 1% 1%
Bukti Disposisi Direktur RSDM 1% 1%
Bukti Rencana Strategis & Anggaran RS 1%
Bukti notulen rapan Penyusunan Renstra & anggaran 1%
Bukti Usulan Renstra dan anggaran kepada pemilik 1%
Bukti pengawasan kepatuhan terhadap regulasi (penggunaan APD, cuci 1%
tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP dll. 1%
Bukti Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah beserta foto 1%

Tindak lanjut hasil pemeriksaan 1%
SOTK RSDM 1% 1%
Kualifikasi Kepala Bagian / Bidang 1% 1%
SK pengankatan Kabag & Kabid 1% 1%
Notulen Rapat Manajemen 1%
Bukti hasil pengawasan kepatuhan staf dalam menjalankan Regulasi
1%
SK Kebijakan Umum RSDM 1%
kebijakan Kualifikasi Kepala Unit / Seksi 1%
Notulen Rapat bidang pelayanan 1%
Notulen Promkes ke masyarakat termasuk club diabete dan stroke 1%
leaflet 1% 1%
brosur 1% 1%
website 1%
Kebijakan Manajemen Rapat 1%
Kebijakan Komunikasi efektif (RS dg masyarakat,PPA dg pasien, antar 1%
PPA,antar unit) 1%
Panduan Komunikasi Efektif 1% 1%

Bukti Rapat tiap unit 1%
Bukti rapat antar unit, ppa,komite 1%
Contoh surat edaran, pengumuman dll. 1%
Notulen Rapat capaian program / cakupan dalam renstra 1%
SK Kebijakan SDM 1%
program rekruitmen karyawan
program diklat dan pengembangan staff
program kommpensasi untuk retensi staff
Bukti rapat tentang rekrumen, perencanaan staf 1%
bukti program remunerasi/kompensasi 1%
Bukti hasil pelaksanaan diklat staf 1%
Pedoman PMKP 1% 1%
Program PMKP 1% 1%
SK Penetapan Indikator Mutu & Keselamatan Pasien 1% 1%
Bukti Rapat Komite PMKP dengan Direktur & Kepala bidang / Bagian 1%
1%
Bukti rapat pemilihan indikator mutu 1% 1%
bukti rtl 1%
sertifikat pelatihan staf 1% 1%
Bukti pelaksanaan program PMKP 1% 1%
Sertifikat pelatihan mutu komite PMKP, PIC pengumpul data & staf 1%
analisis 1%
SIMRS berbasis IT sismadak 1%
Bukti Form Sensus harian & Rekap Bulanan untuk mutu keselamatan
pasien & Angka surveilans PPI 1%
Bukti Rakor Direktur tentang pemantauan & implementasi tindak lanjut
1%
bukti hasil analisis data 1%
bukti implementasi tindak lanjut 1%
Laporan PMKP dari Direktur ke PT. WKK 1%
Bukti rapat penyampaian hasil program PMKP 1%
bukit penyampaian informasi bulleetin,leaflet 1%
Program Peningkatan Mutu Prioritas 1% 1%
1%
Bukti rapat PMKP tentang penyusunan program prioritas 1%
Bukti penetapan indikator2 prioritas, area klinik , Manajemen & sasaran 1%

keselamatan pasien 1%
analisis data setiap indikator
bukti rtl
1%
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP 1%
Bukti laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap mutu
dan efisiensi biaya 1%
Kebijakan tentang Kontrak Klinis dan Kontrak Manajemen 1%
Kebijakan PKS staf medis meliputi Kredensial, Rekredensial & Penilaian

1%
Kinerja (Medical Staff By Laws
PKS untuk semua kontrak (Parkir, Sampah, Pengadaan Alat dll
1%
PKS Dokter Mitra (MOU dokter pengganti) 1% 1%
pks dokter RS 1% 1%
daftar kontrak klinis 1%
dokumen kontrak klinik 1%
Bukti rapat pemilihan vendor klinis 1%
daftar kontrak management 1%
dokumen kontrak management 1%
Bukti rapat pemilihan vendor management 1%
bukti kontrak pemutusan sepiha 1%
daftar vendor pengganti 1%
proses negosiasi ulang 1%
Kebijakan Monitoring & Evaluasi Mutu Pelayanan yang dikontrakan
(PMKP) 1%
Kebijakan Penetepan Indikator mutu pelayanan yang dikontakan

1%
panduan simrs mutu
1%
Bukti hasil analisis data indikator mutu yang dikontrakan 1%

bukti feedback analisis ke unit 1%
bukti laporan ke divisi 1%
Bukti tindak lanjut hasil analisis indikator mutu 1%

kebijakan Penetapan Pelayanan yang akan diberikan oleh dokter mitra
1%
Bukti kredensial & Kewengan Klinis semua dokter 1%

Bukti evaluasi mutu pelayanan Semua Dokter 1%
Kebijakan tentang pemilihan Teknologi Medis & Obat 1%
SK Tim Penapisan Teknologi bidang kesehatan 1%
Bukti pemilihan teknologi medis & obat 1%
Bukti rekomendasi dari staf klinis terkait pemilihan teknologi medis &
1%
obat
form bukti pelaksanaan uji coba
1%
Bukti capaian indikator mutu dari pengadaan teknologi medis & obat
1%
panduan Regulasi mengenai manajemen Rantai distribusi pengadaan
obat, alkes, bahan medis habis pakai, vaksin dll 1%
Daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi 1%

MOU yang didalamnya berisi peninnjauan ulang 1%
bukti daftar vendor dan keabsahanya 1%
Bukti pernyataan fakta integritas dari pemasok 1%
form evaluasi fakta integritas 1%
Bukti investigasi rantai distribusi pengadaan alkes 1%
Struktur Organisasi RS 1% 1%
Struktur Organisasi masing-masing Unit 1%
Struktur Organisasi Komite Medis & Uraian Tugas 1%
Struktur Organisasi Komite Keperawatan & Uraian Tugas 1%
SK Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSDM 1%

SK Komite Etik & Hukum 1%
SK Kebijakan Pelayanan Medis RSDM 1%
kebijakan koordinasi komite etik dan komite lain 1%
SK komite PMKP 1% 1%
SK Pedoman Pengorganisasian Semua Unit 1%
Bukti Kualaifikasi sesuai persyaratan jabatan 1%
SK Pedoman Pelayanan Semua Unit 1%
Bukti usulan dari unit kerja untuk memenuhi standar fisik bangunan &
ketenagaan 1%
pola ketenagakerjaan di unit
1%
form permintaan kebutuhan karyawan
1%
Bukti pelaksanaan orientasi karyawan baru 1%
Bukti Materi PMKP & PPI dalam orientasi karyawan 1%
SK Pedoman Pelayanan Semua Unit 1%
program pengembangan pelayanan setiap unit 1%
kebijakan format usulan yang seragam 1%
SOP Pengaduan Keluhan Pasien 1%
Bukti form permintaan dari unit tentang obat & alkes 1%
Bukti Daftar pengaduan 1%
Bukti Kompetensi Staf Klinis 1%
leaflet layanan RS di semua unit(rajal, ranap,igd,farmasi,radio,lab) 1%
bukti rapat unit pelayanan 1%
Bukti Rapat Koordinasi di semua unit pelayanan 1%
form pemindahan transfer pasien 1%
buku pergantian shift petugas 1%
bukti TBK (tulbakon) 1%
Kebijakan kriteria pemilihan indikator mutu 1%
UAN penentuan Bukti Usulan tentang indikator mutu dari semua unit
1%
pelayanan
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari semua unit pelayanan
1%
Bukti Laporan Berkala KMKP 1%
laporan Bukti data indikator mutu digunakan untuk evaluasi terhadap
kinerja staf medis 1%

kinerja staf perawat 1%

kinerja staf klinis lainnya 1%
Kebijakan tentang Panduan Praktek Klinis 1%

Bukti rapat tentang proses pemilihan PPK & ICP 1%
Bukti RM pelaksanaan asuhan terhadap PPK 1%
laporan monitoring mutu kepatuhan DPJP terhadap PPK 1%
SK Komite Etik & Hukum & Uraian Tugas dan tata hubungan dengan
sub komite etik profesi 1%
Pedoman manajemen Etik RSDM 1%

Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai 1%
ceklist Proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan
pasien (RS tagihan hutang,ada uang DP, gawat darurat di layani dl, iklan 1%
persaingan persaingan rumah sakit murah)
bukti form tidak diskriminatif
1%
Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 1%
Bukti penanganan pelanggaran etik pegawai 1%

kop surat, website, papan nama 1%
form rujukan 1%
Bukti General Consent 1%
Bukti rekap tagihan tentang tagihan pasien yang akurat 1%
SOP pelaporan bila terjadi dilema etis' 1%
laporan manajemen etis oleh komite etik RS 1%
laporan manajemen etis oleh komite etik RS 1%
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis
1%
Kebijakan tentang open disclosure 1%
identifikasi reiko 1%
pelaporan identifikasi resiko 1%
laporan upaya perbaikan resiko 1%
Bukti pelaksanaan pelatihan 1%

bahan pustaka/referensi 1%
sertifikat pelatihan K3 1%
komitmen semua karyawan K3 (absensi komitmen K3) 1%
Rencana anggaran K3 1%
Kebijakan tentang pelaporan budaya keselamatan RS 1%
SPO Pelaporan K3 1%
laporan insiden K3 1%
form investigasi K3 1%
risk grading +dokumentasi 1%
form upaya perbaikan 1%
indikator mutu K3 1%
Bukti Evaluasi dan perbaikan 1%
Bukti notulensi pertemuan Direktur dengan Komite PMKP terkait
1%
budaya keselamatan
JULY AGUSTUS SEPTEMBER SUBTOT
TOTAL
IV I II III IV I II III IV AL
0%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
1%
1%
0%
0%
1%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
0%
0%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
19%
0% 19%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
PENIINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
POKJA EP NO
1 1
2
PMKP 1 2 3
3 4
4 5
1 6
2 7
8
PMKP 2 9
10
3 11
12
1 13
14
15
PMKP 2.1 2 16
17
3 18
19
20
1 21
22
PMKP 3 2 23
3 24
4 25
1 26
PMKP 4
2 27
3 28
29
1 30
2 31
3 32
PMKP 5 4 33
5 34
6 35
36
37
1 38
PMKP 5.1
39
PMKP 5.1 40
2 41
3 42
1 43
2 44
3 45
PMKP 6 4 46
5 47
48
49
1 50
51
52
2 53
3 54
PMKP 7 55
56
57
58
4 59
5 60
1 61
62
63
2 64
3 65
4 66
PMKP 7.1 67
68
69
5 70
6 71
72
73
1 74
75
76
77
78
2 79
PMKP 7.2
80
81
82
PMKP 7.2
83
3 84
4 85
1 86
87
88
PMKP 8
2 89
3 90
4 91
1 92
93
94
95
2 96
PMKP 9
3 97
4 98
99
100
5 101
1 102
103
104
PMKP 9.1 105
2 106
107
3 108
1 109
110
2 111
112
113
3 114
115
4 116
PMKP 9.2
117
5 118
119
6 120
121
7 122
123
124
1 125
126
PMKP 9.3
PMKP 9.3
127
2 128
1 129
130
131
PMKP 10 132
2 133
134
135
1 136
2 137
3 138
PMKP 11
4 139
5 140
6 141
1 142
143
144
2 145
PMKP 12 146
3 147
4 148
5 149
150
GKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
JULY
TARGET
DOKUMEN/BUKTI I II
SK komite PMKP 1% 1%
regulasi pmkp 1% 1%
regulasi PJ unit 1% 1%
serfikat 1% 1%
undangan,notulen,absensi,dokumentasi 1% 1%
pedoman pmkp 1% 1%
referensi literatur ilmiah tentang manajement mutu 1% 1%
peraturan perundangan terkait mutu 1% 1%
literatur ilmiah tentang penelitian 1%
panduan nasional tentang PMKP 1% 1%
panduan penyusunan Clinical pathway 1% 1%
buku faskes layanan rujukan 1%
pedoman SISMADAK 1%
SK SISMADAK 1% 1%
SPO SISMADAK 1%
daftar inventaris di SISMADAK 1%
Form sensus harian 1% 1%
bukti laporan bulanan 1% 1%
bukti pelatihan inhouse training (notulen,absensi,undangan,dokumentasi 1% 1%
kegiatan pertemuan bulanan 1% 1%
program PMKP 1% 1%
cek list pelatihan 1%
sertifikat pelatihan,materi 1% 1%
indouse training (sertifikat,undangan,notulen,materi) 1% 1%
inhouse training PMKP 1% 1%
bukti rapat koordinasi dir,kabid,kaunit,komite
pmkp(undangan,absensi,notulen,dokumentasi) 1% 1%
bukti rapat koordinasi dalam pengukuran unit komite pmkp, kabid,
kaunit( undangan,absensi,notulen,dokumentasi) 1% 1%
form supervisi 1% 1%
form supervisi yang sudah di lengkapi 1% 1%
SK penetapan indikator mutu prioritas 1% 1%
bukti daftar IAK 1% 1%
daftar IAM 1% 1%
daftar ISKP 1% 1%
profil /kamus indikator 1% 1%
form supervisi 1% 1%
form supervisi sudah di lengkapi 1% 1%
bukti rapat triwulan PMKP 1% 1%
SK Clinical Pathway 1% 1%
perdir panduan penyusunan Clinical Pathway 1% 1%
pedoman PMKP (alur Clinical Pathway) 1% 1%
evaluasi hasil capaian kepatuhan DPJP terhadap Clinnical Pathway 1%
hasil audti medis 1%
SK pemilihan Indikator mutu unit (security,iprss,loundri,kamar jenazah,VK, 1%
form mutu unit kerja dan unit pelayanan 1%
profil /kamus indikator mutu 1% 1%
form mutu unit kerja dan unit pelayanan yang sudah di lengkapi 1%
form indikator mutu unit kerja 1%
form mutu unit kerja dan unit pelayanan yang sudah di lengkapi 1%
hasil tindak lanjut laporan triwulan 1%
pedoman SISMADAK 1%
SK SISMADAK 1%
SPO SISMADAK 1%
bukti rapat pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporan (UAND) 1%
laporan bulanan IAM 1% 1%
laporan bulanan IAK 1% 1%
laporan bulanan ISKP 1% 1%
laporan IKP 1% 1%
form tingkat kepatuhan DPJP terhadap DPJP 1%
laporan DHF ke puskes majenang 1 1% 1%
laporan benchmark 1%
pedoman SISMADAK 1%
SK SISMADAK 1%
SPO SISMADAK 1%
laporan triwulan SISMADAK 1%
analisi data menggunan SISMADAK 1%
analisis trend SISMADAK 1%
perbandingan data analisis SISMADAK dg RSUD Majenang 1%
perbandingan dengan standard 1%
perbandingan dengan praktek terbaik 1%
sertifikat pelatihan,materi PMKP 1% 1%
laporan bulanan SISMADAK 1%
laporan triwulan SISMADAK 1%
tindak lanjut analisis data 1%
grafik capaian program IAK 1%
grafik capaian program IAM 1%
grafik capaian program IASK 1%
analisis pelaksanaan PPK - CP 1%
analisa anggaran untuk perbaikan prioritas 1%
bukti tindak lanjut dari direktur dari IAK 1%
bukti tindak lanjut dari direktur dari IAM 1%
bukti tindak lanjut dari direktur dari IASK 1%
bukti tindak lanjut dari direktur PPK CP 1%
bukti tindak lanjut dari direktur anggaran perbaikan prioritas 1%
laporan hasil perbaikan PMKP 1%
laporan keuangan efisiensi sumberdaya prioritas 1%
kebijakan management data validasi data PDSA 1%
SK panduan dan analisa validasi data 1%
SPO management data validasi data 1%
laporan dokumen validasi IAK 1%
bukti validasi data SIMRS 1%
dokumen bukti perbaikan hasil validasi data SIMRS 1%
kebijakan pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan external 1%
formulir pelaporan insiden 1%
SK yang membuat pelaporan 1%
SPO pelaporan insiden 1%
form laporan insiden yang sudah terisi lengkap 1%
laporan bulanan beserta analisis dan perbaikanya 1%
laporan semester ke pemilik 1%
laporan kejadian sentinel pemilik 1%
laporan kejadian sentinel ke KARS 1%
laporan kejadian sentinel ke KNKP 1%
pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien 1%
kebijakan pencatatan pelaporan dan analisa kejadian sentinel 1%
SOP pelaporan insiden 1%
SK Pelaporan Insiden 1%
form RCA 1%
UAND RCA 1%
RCA yang sudah di lengkapi dan di tindak lanjuti 1%
kebijakan KTD(reaksi transfusi, ES obat, Salah obat, diagnosis pre dan post 1%
pedoman KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal d 1%
form laporan insiden reaksi transfusi yang sudah terlegkapi 1%
UAND KTD reaksi Transfusi 1%
form laporan dan analisis insiden reaksi transfusi yang sudah di lengkapi 1%
form laporan dan analisis insiden kejadian efek sampinng obat 1%
form laporan dan analisis insiden kejadian efek sampinng obat yang sudah t 1%
form laporan dan analisis insiden dan kesalahan pengobatan 1%
form laporan dan analisis insiden dan kesalahan pengobatan yang sudah terl 1%
form laporan dan analisis insiden pra operasi dan diagnosis pasca operasi 1%
form laporan dan analisis insiden pra operasi dan diagnosis pasca operasi ya 1%
form laporan dan analisis insiden sedasi moderat dan pemakaian anestesi 1%
form laporan dan analisis insiden sedasi moderat dan pemakaian anestesi ya 1%
form laporan dana analisis kejadian kejadian infeksi 1%
form laporan dana analisis kejadian kejadian pasien jiwa yang melarikan diri 1%
form laporan analisis kejadian iinfeksi dan pasien jiwa yang sudah terlengka 1%
kebijakan definisi KNC 1%
pedoman pelaporan KNC 1%
SPO KNC KTC pelaporan
laporan bukti analisa KNC dan tindak lanjutnya 1%
Pedoman budaya keselamatan RS 1%
SK budaya keselamatan RS 1%
Kebijakan budaya Keselamatan RS 1%
SPO K3 Rumah Sakit 1%
form survey budaya K3 1%
form survey budaya K3 yang sudah d lengkapi 1%
laporan pengukuran budaya K3 RS 1%
Laporan perencanaan perbaikan mutu dari hasil capaian mutu 1%
laporan uji coba rencana perbaikan 1%
laporan pelaksanaan uji coba yang sudah d lengkapi 1%
laporan perbaikan tercapai 1%
laporan perubahan regulasi perbaikan 1%
laporan perbaikan mutu capaian indikator 1%
Program management resiko 1%
kebijakan FMEA 1%
pedoman FMEA 1%
daftar resiko di tingkat RS per area 1%
UAN resiko RS ,staff medis,nakes,non medis) 1%
laporan strategi pengurangan resiko RS 1%
laporan hasil FMEA setahun sekali 1%
hasil analsisis FMEA dan tindak lanjut 1%
UAND analisis FMEA (direktur,kabid, ,kaunit,komite pmkp, penanggung j 1%
JULY AGUSTUS SEPTEMBER SUB TOTAL
III IV I II III IV I II III IV TOTAL
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
1%
0%
0%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0% 29%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
PENCEGAHAN DAN PENGEND
POKJA EP NO Penilaian
PPI 1 1 1 SK pembentukan komite/tim PPI
2 Uraian tugas komite/tim PPI
2 3 Dokumentasi/ notulen rapat koordinasi tim PPI dengan IPCN
4 penetapan angka infeksi yang akan diukur
5 laporan IPCN kepada ketua PPI/tim PPI
3 6 Laporan kegiatan PPI kepada direktur tiap 3/6 bulan
PPI 2 1 7 SK pengangkatan IPCN
2 8 Ceklis supervisi PPI à contoh ada di slide ppt
3 9 Laporan IPCN per 3/6 bulan
PPI 3 1 10 SK pengangkatan IPCLN
2 11 Dokumentasi data IPCLN
PPI 4 1 12 Anggaran PPI
2 13 Tersedia handrub, tisu, apd dll
3 14 Analisis angka infeksi dengan SIMRS
4 15 Sumber informasi dan referensi terkini: a-b. Softfile pdf dari WHO dan CDC
publikasi organisasi profesi kesehatan lingkungan dan kebersihan lingkungan
16
17 pedoman pemerintah terkait PPI
18 peraturan perundang-undangan terkait outbreak
PPI 5 1 19 Program PPI à sistematika program ada di ppt
20 Program kesehatan dan keselamatan staf à KKS 8.2, ppt
2 21 Bukti pelaksanaan PPI
22 cuci tangan
23 surveilans resiko infeksi
24 investigasi wabah penyakit infeksi
25 pengawasan penggunaan antimikroba
26 asesmen berkala terhadap resiko
27 menetapkan sasaran penurunan resiko (AP 5.3)
28 mengukur dan mereview resiko infeksi
3 29 Bukti pelaksanaan PPI untuk pegawai:
30 Medical chek up pegawai
31 Laporan tertusuk jarum
32 Bukti imunisasi
33 Bukti pengobatan dan konseling pegawai
PPI 6 1 34 Panduan pelaksanaan surveilans à format ada di ppt
35 SK pengesahan panduan pelaksanaan surveilans
2 36 Data surveilans
37 Data analisis dan interpretasi data
38 penetapan prioritas untuk menurunkan infeksi
3 39 Strategi pengendalian infeksi
4 40 Data perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain
PPI 6.1 1 41 Laporan investigasi dan analisis resiko infeksi terintegrasi dengan PMKP
2 42 Rancangan ulang dari hasil investigasi
3 43 Dokumentasi pelaksanaan rancangan ulang
PPI 6.2 1 44 Daftar resiko ICRA-HAIs setahun sekali
2 45 Strategi penurunan infeksi à tata kelola penurunan infeksi
Panduan penetapan resiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
PPI 7 1
46 (ICRA)
SK pengesahan panduan penetapan resiko infeksi pada prosedur dan proses
47 asushan invasif (ICRA)
2 48 Laporan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif
3 49 Strategi penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi)
4 50 Pelatihan kegiatan menurunkan resiko infeksi + dokumentasi
Panduan/SPO penetapan resiko infeksi pada proses kegiatan penunjang
PPI 7.1 1
51 pelayanan
52 SPO alur pelayanan pasien
53 SK
54 Strategi pencegahan
2 55 Daftar resiko infeksi pada proses sterilisasi
56 Strategi penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi)
3 57 Daftar resiko infeksi linen
4 59 Daftar resiko infeksi pada pengelolaan sampah
5 61 Daftar resiko infeksi penyediaan makanan
6 63 Daftar resiko infeksi pada kamar jenazah
PPI 7.2 1 65 Pedoman/panduan sterilisasi dan desinfeksi
66 SK
2 67 Alur/denah CSSD/ unit sterilisasi
68 Daftar inventaris alat di unit sterilisasi
Notulen rapat koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar unit
3 69
sterilisasi
4 70 Ceklist supervisi sterilisasi
1 71 Dokumentasi pelaksanaan sterilisasi
Panduan penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, penetapan
PPI 7.2.1 2
72 perbekalan farmasi, peralatan single use yang di re-use
1 73 SK
Monitoring evaluasi berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan
2
74 re-use bahan habis pakai
PPI 7.3 1 75 Pedoman linen/loundry
76 SK unit kerja linen/londri
2 77 alur dan ruang loundry
3 78 Sertifikat mutu londri bila ada pihak ketiga
PPI 7.3.1 1 79 SPO pengelolaan linen/londri
80 SPO pemisahan temoat untuk linen kotor
81 SPO kebersihan ruang laundry
82 SPO mesin cuci non infeksius
83 SPO mesin cuci infeksius
penerapan prinsip2 PPI pada pengelolaan linen/londri saat pemilahan,
2
84 transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
3 85 Petugas unit londri menggunakan APD
4 86 Ceklist supervisi pengelolaan linen oleh IPCN
PPI 7.4 1 87 SPO/panduan pengelolaan limbah RS (cair, darah, padat, infeksius, gas)
88 SPO pengelolaam sampah Sitostatika
89 SPO penanganan sampah infeksius
90 SPO penanganan sampah non infeksius
91 SK
Dokumentasi pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak lanjut limbah
2
92 cairan tubuh infeksius
3 93 Dokumentasi pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak lanjut limbah darah
4 94 Dokumentasi pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak lanjut limbah cair
5 95 Laporan pajanan limbah infeksius
Dokumentasi pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak lanjut limbah
96
infeksius
6 97 lihat penanganan pembuangan darah dan komponen darah
7 98 Ceklis supervisi dan monitoring kegiatan:
99 Pengelolaan lombah cairan tubuh infeksius
100 Penanganan dan pembuangan darah serta komponan darah
101 Pemulasaran jenazah dan bedah mayat
102 Pengelolaan limbah cair
103 Laporan pajanan limbah infeksius
8 104 Bukti kerjasama RS dengan pihak luar (tripartite)
105 Dokumentasi pembakaran limbah
PPI 7.4.1 1 106 Dokumentasi pemulasaran jenazah dan bedah mayat
2 107 proses pemulasaran Jenazah
3 108 Ceklis supervisi PPI
PPI 7.5 1 109 SPO pengelolaan benda tajam dan jarum
110 SPO penatalaksanaan tertusuk benda tajam
2 111 lihat petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum
3 112 ada temoat pengelolaan benda tajam
Bukti kerjasama pihak luar bila menggunakan pihak luar untuk pengelolaan
4
113 benda tajam
5 114 Dokumentasi pengelolaan limbah tajam dan jarum
6 115 Ceklist supervisi pengelolaan benda tajam oleh IPCN
PPI 7.6 1 116 Panduan pelayanan makanan RS
Mecakup pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan,
pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distrbusi), sanitasi dapur,
makanan, alat masak, alat makan untuk mengurangi resiko infeksi dan
117 kontaminasi silang
118 SK
2 119 lihat pengelolaan makanan
3 120 tempat penyimpanan bahan makanan dan produk nutrisi
4 121 Ceklist supervisi pelayanan makanan oleh IPCN
PPI 7.7 1 122 Panduan pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis
123 SK
2 124 Form pengendalian mekanis dan teknis
Panduan pengendalian risiko pengendalian infeksi bila ada renovasi,
PPI 7.7.1 1
125 kontruksi dan demolisi
126 SK
2 127 Dokumen ICRA (gizi, kamar jenazah, CSSD, IBS, laundry)
PPI 8 1 128 SPO penempatan pasien infeksius dan immunocompromised
129 Pedomannya ada di PAP 3.5 ep 1
2 130 Ada ruangan isolasi
3 131 Form ceklist supervisi
PPI 8.1 1 132 ada tempat khusus pasien airborne disease, termasuk di Igd dan ruang lainnya
2 133 Form ceklist supervisi transfer dan penempatan pasien airbone diseases
Form ceklist supervisi monitoring ruangan tekanan negatif dan penempatan
3
134 pasien secara rutin
4 135 MOU kerjasama RS rujukan à MKE 2
Panduan penempatan pasien infeksi “air bone”jika tidak punya kamar dengan
PPI 8.2 1
136 tekanan negatif --> panduan kamar isolasi
2 137 cara penempatan pasien jika tidak punya kamar tekanan negatif
3 138 Ceklist supervisi dan monitoring
4 139 Dokumentasi edukasi staf tentang pengelolaan lonjakan pasien infeksius
PPI 8.3 1 140 Panduan bila terjadi outbreak penyakit infeksius air bone
2 141 Ada ruangan isolasi
Dokumentasi edukasi staf tentang pengelolaan lonjakan pasien infeksius air
3
142 bone
PPI 9 1 143 SPO hand hygiene
144 SPO 5 momen cuci tangan
145 SPO cuci tangan bedah -- skp
ada handrub/sabun, tissu sekali pakai di tempat cuci tangan dan tempat
2
146 melakukan disinfeksi tangan
3 147 praktek HH
4 148 Pelatihan internal hand hygiene
PPI 9.1 1 149 SPO penggunaan APD
2 150 Lihat kepatuhan penggunaan APD
151 Daftar kegiatan/tindakan à perlu APD/tidak à jenis APD
3 152 ada handscoen bersih, steril, apron, masker, boot dll
4 153 Pelatihan internal peggunaan APD
Pedoman manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
PPI 10 1
154 indikator mutu à PMKP 2.1 ep 1
Dokumentasi dan notulensi rapat pembahasan hasil surveilans dan rancangan
2
155 ulang untuk perbaikan
3 156 Hasil pengumpulan data, analisis, dan rencana perbaikan
Notulen penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada komite
4
157 PMKP/3 bulan
PPI 11 1 158 SPO pelatihan PPI
2 159 Pelatihan internal PPI, termasuk untuk orientasi pegawai baru
3 160 Pelatihan PPI berkala jika ada perubahan regulasi
4 161 Dokumentasi edukasi PPI kepada keluarga pasien dan pengunjung
Dokumentasi hasil pengukuran mutu disampaikan ke seluruh unit RS secara
5
162 berkala à minimal tiap 6 bulan
163 SPO bundle IADP
164 SPO bundle ILO
165 SPO bundle ISK
166 SPO edukasi etika batuk
167 SPO KLB
AN PENGENDALIAN INFEKSI
TARGET TOTAL
I II II IV I II III IV I II II IV TAL
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1%
1%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1% 55%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
SASARAN KESELAMAT
POKJA EP NO DOKUMEN/BUKTI
Panduan identifikasi pasien sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapetik,

SKP 1 1 1 sebelum pemberian obat, darah, pengambilan spesimen, pemberian diet,
pemberian radioterapi, cairan IV, HD,
2 Undang-undang pelayanan RS
3 SPO penolakan pemasangan gelang
4 SPO identifikasi pasien rawat jalan
5 SPO identifikasi pasien rawat inap
6 SPO pemasangan gelang identitas
7 SPO identifikasi pemberian obat injeksi, oral, suppositoria, nebulizer
8 SPO identifikasi pemberian darah atau produk darah
9 SPO identifikasi pengambilan sampel specimen
10 SPO identifikasi saat pemberian diet
11 SPO identifikasi sebelum tindakan medis
12 SPO pelepasan gelang identitas
SPO pelaporan insiden keselamatan pasien karena salah identifikasi, termasuk
13
alur pelaporannya
14 SK penetapan panduan identifikasi pasien
2 15 Label untuk identitas pada RM (nama, tgl lahir, no RM)
16 Label untuk identitas pada resep (nama, tgl lahir, no RM)
Label untuk identitas pada obat pasien (nama, tgl lahir, no RM, aturan pakai)
17
--konfirm ke PKPO
18 Label untuk identitas pada specimen (nama, tgl lahir, no RM)
19 Label untuk identitas pada permintaan dan hasil lab (nama, tgl lahir, no RM)
20 Label untuk identitas pada permintaan dan hasil radiologi (nama, tgl lahir, no RM)
21 Label untuk identitas pada diit (nama, tgl lahir, no RM, waktu, jenis diit, extra)
melakukan proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan
22
terapeutik
23 laporan audit/evaluasi pelaksanaan identifikasi
24 buku register penolakan pemasangana gelang identifikasi
25 gelang identitas (pink, biru, anak)
melakukan proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, spesimen,
26
pemberian diet
melakukan proses identifikasi sebelum pemberian radioterapi, cairan IV, HD,
27
ambil spesimen, dll
SKP 2 1 28 Pedoman komunikasi efektif -- MKE 1 EP 1
29 SK pedoman komunikasi efektif -- MKE 1 EP 1
30 SPO pemberian informasi kondisi pasien oleh dokter kepada pasien
31 SPO pemberian informasi kondisi pasien oleh tenaga keperawatan kepada pasien
32 SPO pelaporan kondisi pasien
33 SPO konsultasi lisan secara langsung kepada DPJP
34 SPO konsultasi kondisi pasien kepada DPJP melalui telepon
35 SPO konsultasi kondisi pasien kepada DPJP melalui pesan elektronik / SMS/ WA
36 SPO komunikasi SBAR
37 SPO verifikasi hasil konsultasi atau perintah lisan
2 38 Pelatihan komunikasi efektif
39 stampel verifikasi (TBK)
40 Komunikasi via telpon/verbal terekam pada RM + TBK
Komunikasi via telpon/verbal terkait laporan hasil diagnostik terekam pada RM +
41
TBK
pedoman penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis --> MKE 1, AP
SKP 2.1 1 42
5.3.2
43 SPO verifikasi laporan hasil pemeriksaan kritis
2 44 SPO pelaporan hasil kritis (petugas lab ke dr PJ lab, petugas lab ke PPA)
45 SK penetapan pelaporan hasil kritis
SKP 2.2 1 46 Buku handover shift
47 Form serah terima jika pasien pindah antar unit
48 agenda rapat koordinasi tentang evaluasi catatan komunikasi saat operan
notulensi dan absensi rakor evaluasi catatan komunikasi saat operan
49
(dokter,keperawatan, PPA)
SKP 3 1 50 SPO seleksi obat high alert
51 SPO identifikasi obat hight alert
52 SPO pemberian label obat high alert
53 SPO penyimpanan obat high alert di farmasi
54 SPO penyimpanan obat high alert di unit pelayanan
55 SPO penggunaan obat high alert/pengecekan ganda
56 SPO permintaan obat high alert
57 SPO pengadaan obat high alert
58 SPO pelayanan obat LASA
2 59 Bukti pelaksaanan obat high alert?? à Buku penggunaan obat high alert
Daftar semua obat yang perlu diwaspadai disusun berdasarkan data spesifik
3 60
sesuai kebijakan dan prosedur, tersedia di unit terkait
Daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat, penyimpana obat
4 61
HA sesuai di tempat aman
SKP 3.1 1 62 SPO pengelolaan elektrolit konsentrat
63 SPO penyimpanan elektrolit konsentrat
Daftar elektrolit konsentrat di tempat penyimpanan (hanya tersedia di unit
2 64
kerja/instalansi farmasi/depo farmasi)
SKP 4 1 65 SPO penandaan luka operasi
2 66 form penandaan luka operasi terisi sebelum tindakan operasi
form penandaan luka operasi terisi sebelum tindakan operasi dan di ttd
SKP 4.1 3 67
pasien/keluarga pasien
1 68 ceklist surgical safety
69 SPO verifikasi fase sign in di kamar operasi
70 SPO verifikasi fase time out di kamar operasi
2 71 SPO verifikasi fase sign out di kamar operasi
72 Ceklist keselamatan bedah
73 Form sign in
74 Form time out di kamar operasi
3 75 Form sign out
76 Form time out di luar kamar operasi (minor)
SKP 5 1 77 SPO cuci tangan
78 SPO cuci tangan bedah
2 79 Poster cuci tangan di bagian-bagian RS
80 dokumentasi kampanye HH di RS (foto, absensi, leaflet di PPI)
81 audit kepatuhan HH staf RS (PPI 9 EP 3)
3 82 peragaan HH oleh staf RS
4 83 staf melaksanakan HH di 5 momen
84 tersedia 1 tempat tidur 1 handrub
5 85 disinfeksi sesuai regulasi
6 86 audit kepatuhan cuci tangan -- PPI 6.2 EP 2
SKP 6 1 87 SPO asesmen resiko jatuh dewasa
88 SPO asesmen resiko jatuh anak
89 SPO asesmen ulang resiko jatuh
90 SPO pemasangan tanda resiko jatuh pasien rawat inap
91 SPO pemasangan tanda resiko jatuh pasien rawat jalan
92 SPO pengelolaan pasien resiko jatuh
2 93 Form humpty dumpty dan morse dalam RM
3 94 Form asesmen ulang resiko jatuh, di masukkan dalam RM jika dibutuhkan
4 95 stiker kuning untuk resiko jatuh ranap
96 pita kuning untuk resiko jatuh rajal
97 segitiga resiko jatuh
98 buku laporan kejadian resiko jatuh
ESELAMATAN PASIEN
TARGET TOTAL
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0% 62%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
MANAGEMENT INFORMA
POKJA EP NO
MIRM 1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 11
3 12
4 13
MIRM 1.1 1 14
15
16
17
18
19
20
21
2 22
MIRM 2 1 23
2 24
3 25
MIRM 3 1 26
2 27
MIRM 4 1 28
29
30
2 31
MIRM 5 1 32
2 33
3 34
4 35
MIRM 6 1 36
2 37
3 38
4 39
MIRM 7 1 40
41
2 42
3 43
4 44
MIRM 8 1 45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
2 55
56
57
3 58
MIRM 9 1 59
60
2 61
3 62
63
4 64
MIRM 10 1 65
2 66
3 67
MIRM 11 1 68
2 69
70
3 71
4 72
MIRM 12 1 73
74
75
76
MIRM 13 1 77
2 78
3 79
4 80
5 81
MIRM 13.1 1 82
2 83
3 84
4 85
5 86
6 87
MIRM 13.1. 1 88
89
90
91
92
2 93
3 94
4 95
MIRM 13.2 1 96
2 97
3 98
1 99
2 100
MIRM 13.3 1 101
102
2 103
3 104
4 105
106
107
108
5 109
6 110
111
7 112
MIRM 14 1 113
2 114
3 115
MIRM 15 1 116
2 117
3 118
4 119
5 120
6 121
MANAGEMENT INFORMASI DAN RE
DOKUMEN/BUKTI TARGE
T
Sk unit kerja pengelola simrs 1%
Pedoman simrs 1%
Undang-undang terkait SIMRS: 1%
UU no 55 2013 tentang penyelenggaraan pekerjan perekam medis 1%
PMK no 82 2013 tentang SIMRS 1%
PMK no 269 2008 tentang RM 1%
UU No 36 2009 tentang kesehatan 1%
UU no 44 2009 tentang RS 1%
SPO yang terkait SIMRS 1%
SK pengesahan pedoman SIMRS 1%
Lihat proses pendaftaran rajal berbasis SIMRS 1%
Lihat proses pendaftaran ranap berbasis SIMRS 1%
Sertifikat pelatihan pengelola (kepala/staf) SIM-RS yang kompeten 1%
Pedoman pengelolaan data dan informasi 1%
Sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1) 1%
Sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans data indicator mutu (PPI 10) 1%
Manajemen data (PMKP 7) 1%
Perencanaan kebutuhan informasi 1%
PPA dan kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
1%
mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi
SPO yang terkait pengelolaan data dan informasi 1%
SK pengesahan pedoman pengelolaan data dan informasi 1%
Bukti data infomasi klinis dan manajerial terintegrasi 1%
Dokumen usulan rba, dihadiri oleh PPA, kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan, dan
1%
pihak luar yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan RS
Perundangan rba 1%
Laporan tahunan rs 1%
Notulen rapat simrs dengan ppa 1%
Notulen rapat sirs dengan ka.unit pelayanan 1%
Data pmkp dan ikp 1%
Data surveilans infeksi 1%
Data kecelakaan kerja 1%
Log permintaan data mirm 4 ep 1 dari rs lain 1%
Notulensi rapat perencanaan asuhan pasien merujuk lap.simrs 1%
Notulensi rapat manajerial merujuk laporan simrs 1%
Notulensi rapat manajemen mutu merujuk lap.simrs 1%
Notulensi rapat diklat merujuk lap.sirs 1%
Lap pelaksanaan simrs dihadiri direktur, kepala bidang/divisi, PPA, kepala/staf SIM RS 1%
Lap simrs sesuai pedoman simrs 1%
Ekspedisi penyampaian lap simrs 1%
Telusur kesigapan dan kemudahan petugas simrs mengakses data 1%
ada perpustakaan yang menyediakan bahan referensi untuk asuhan pasien 1%
Ppa mengisi log book pengguna perpustakaan / internet 1%
daftar buku/referensi terkini yang mendukung pendidikan klinis 1%
dafrar buku/publikasi jurnal yang mendukung penelitian klinis 1%
dafrat buku/publikasi jurnal yang mendukung manajemen 1%
Sk pembentukan orginasi instalasi rm + uraian tugasnya 1%
Pedoman pengorganisasian 1%
SK pengesahan pedoman pengorganisasian 1%
Pedoman pelayanan rm, memuat: 1%
1. nakes yang berhak mengakses RM dan mencegah yang tidak berhak, 1%
2. standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol, dan singkatan 1%
3. aturan penomoran (setiap pasien 1 nomor) 1%
4. manajemen data 1%
SK pengesahan pedoman pelayanan RM 1%
Proram kerja unit RM 1%
Ijazah pimpinan komite rm dan staff rm 1%
SK pembentukan komite RM dan staff RM 1%
Uraian tugas unit RM 1%
Daftar inventaris sarpras ruang penyimpanan rm 1%
Spo hak akses berkas rm 1%
Spo penetapan evaluasi dan pembaharuan rm 1%
Dok rm yang berlaku, dipisahkan berdasar ppa baik rajal maupun ranap 1%
Notulen rapat panitia rm tentang evaluasi form rm 1%
1000 rm rajal yang lengkap 1%
1000 rm ranap yang lengkap 1%
Spo jangka waktu penyimpanan rm 1%
Profil ruang penyimpanan berkas rm 1%
Dokumentasi dan berita acara pemusnahan rm 1%
Spo izin akses rm bentuk kertas atau elektronik 1%
Profil tempat penyimanan rm yang aman dari kerusakan 1%
Sistem it, software dan hardware rm 1%
buku/logbook izin akses rm 1%
Profil ruang rm aman 1%
Pedoman pelayanan RM (MIRM 8 EP 1) 1%
spo penulisan singkatan, simbol dan tanda yang boleh dipakai 1%
Spo pemberian kode penyakit dan tindakan 1%
Review kepatuhan simbol dan tindakan oleh tim review 1%
Spo penormoran rm 1%
Dok rm ada asesmen medis 1%
Laporan penyelesaian rekam medis ganda 1%
Dok rm rj rd ri penunjang 1%
Dok rm sesuai regulasi 1%
Pedoman rekam medis rs 1%
Identifikasi pasien tercantum pada rm 1%
Diagnosa tercantum pada dok rm 1%
Temuan signifikan tercantum pada dok rm 1%
Pemberian obat dan efeknya tercantum pada dok rm 1%
Aktifitas manajer pelayanan pasien tercantum pada dok rm 1%
Spo penetapan rekam medis igd, emuat: 1%
Waktu masuk dan keluar pasien 1%
Ringkasan kondisi keluar 1%
Instruksi 1%
Tindak lanjut 1%
Asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien tercantum pada rm 1%
Ringkasan kondisi pasien saat keluar dari igd tercantum pada dok rm 1%
Instrusksi tindak lanjut igd tercantum pada dok rm 1%
Spo hak akses rekam medis (mirm 9) 1%
Bukti bahw ppa menulis sendiri di rm 1%
Koreksi penulisan pada rm sesuai spo 1%
Nama ppa yang mengisi rm teridentifikasi (stempel dan ttd) 1%
Tanggal jam pengisian rm teridentifikasi 1%
Sk panitia tim review rekam medis 1%
Uraian tugas mereview 1%
Bukti review rm (dokumentasi dan notulen) 1%
Jumlah sampel review signifikan 1%
Kolom review: 1%
Ketepatan waktu 1%
Keterbacaan 1%
Kelengkapan rekam medis 1%
Review teknik pengisian, identitas pengisi, tanggal jam mengisi, adime, soap, read back 1%
Review pasien belum pulang 1%
Review pasien sudah pulang 1%
Laporan review 1%
Spo hak akses (mirm 9) 1%
Buku pinjam rm 1%
Laporan kepatuhan buku pinjam rm 1%
Resume medis memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, diagnostik (sesuai ark 4.2 ep
1%
1)
Resume medis pulsng memuat indikasi dirawat, diagnostik, komorbiditas 1%
Resume memuat tindakan diagnostik dan terapi yang diberikan 1%
Resume memuat obat 1%
Resume memuat kondisi pulang 1%
Resume memuat instruksi tindak lanjut 1%
ASI DAN REKAM MEDIS
TOTAL
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
0%
1% 1%
0%
0%
1% 1%
0%
0%
34%
0%
0%
0%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
MANAGEMENT KOMUN
POKJA EP NO DOKUMEN/BUKTI
Pedoman komunikasi efektif --à revisi ditambahkan komunikasi dalam

MKE 1 1 1 informasi code blue red black
2 SPO Komunikasi SBAR
3 SPO Pelaporan Pasien Baru kepada dokter melalui telepon
4 SPO Pelaporan Kondisi terkini Pasien kepada dokter melalui telepons
5 SPO Pelaporan hasil Kritis
6 SPO Serah Terima (Hand Over ) Dokter jaga
7 SPO Serah Terima Perawat antar Shiff
Dokumentasi pertemuan dg masyarakat menyampaikan informasi
2 8 pelayanan RS
9 Media informasi pelayanan RS dalam bentuk website
11 Leaflet / bulletin/ brosur
3 12 Dokumentasi pemberian informasi di bagian informasi
4 13 Form informasi dan edukasi di RM
15 Website
16 Leaflet / bulletin/ brosur/ banner
17 Komunikasi efektif terekam pada RM:
18 Form assessment
19 CPPT
20 Transfer
21 Rujukan
22 EWS
23 TBK
24 Serah terima
Data demografi (usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, buta huruf,
MKE 1.1 1 25 bahasa yang digunakan, hambatan komunikasi)
26 Informasi jenis pelayanan, waktu, akses (profil RS) dalam bentuk:
27 Brosur/leaflet/banner/buletin
28 Website
29 Call center
30 Slideshow di TV
31 Informasi pelayanan unggulan, data mutu dalam bentuk:
32 Brosur/leaflet/banner/buletin
33 Website
34 Slideshow di TV
35 Daftar pelayanan RS (MKE 1.1 EP 3 dan 4)
36 Informasi akses terhadap pelayanan (MKE 1.1 EP 3 dan 4)
37 Daftar faskes rujukan dan perjanjian kerja sama
38 RSUD majenang
39 PMI banjar
40 PMI cilacap
41 RS Dadi keluarga
42 RS Wiradadi
43 RSUD Margono
44 Materi edukasi, dalam bentuk:
45 Brosur/leaflet/banner/bulletin
46 Poster
47 Slideshow di TV
48 Menggunakan bahasa Indonesia yang mudah dimengerti
49 Petugas penerjemah RS atau dari luar RS
50 SK pedoman komunikasi efektif
51 Surat edaran pelaksanaan code bule, code red, code black
52 Simulasi code blue, red, black
53 SPO CPPT
54 SPO RESUME MEDIS PULANG PASIEN RAJAL DAN RANAP
55 SPO INFORMASI KLINIS SAAT TRANSFER DAN RUJUKAN
56 SPO SERAH TERIMA/ OPERAN (MKE 1 EP 1)
57 CPPT di RM pasien terisi sesuai SPO
58 Resume pulang pasien ranap terisi sesuai SPO
59 Profil RMRJ terisi sesuai SPO
60 Form transfer dan rujukan terisi sesuai SPO
61 Buku laporan jaga
62 SK penyusunan tim PKRS
63 uraian tugas tim PKRS
64 Pedoman kerja PKRS
65 Program kerja PKRS
66 Dokumentasi kegiatan PKRS
67 buku/dokumen laporan kegiatan PKRS
68 Laporan pelaksaaan edukasi
69 Pelatihan MKE (dokumentasi dan sertifikat) untuk PPA
70 wawancara PPA terkait komunikasi efektif
71 Form assessment kemampuan dan kemauan belajar pasien di RM
72 Form assessment kebutuhan edukasi di RM
Tertulis di RM perencanaan edukasi sesuai dengan assessment yang telah
73 dilakukan
74 Form edukasi oleh DPJP
75 Form edukasi oleh DPJP tentang asuhan lanjutan di rumah
76 Informed consent materi edukasi tentang resiko dan komplikasi
Form hak dan TJ pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhan (HPK
77 2.2)
78 Edukasi apoteker terkait obat tercantum dalam RM ??
Edukasi keamanan dan efektivitas penggunaan alat medis tercantum di
79 RM ??
80 Materi edukasi diet dan nutrisi oleh ahli gizi tercantum di RM ??
81 Form edukasi management nyeri (HPK 2.5, PAP 6, AP 1.5)
82 Edukasi teknik rehabilitasi tercantum dalam RM ??
83 Materi edukasi cara cuci tangan (poster cuci tangan disetiap washtafel)
84 wawancara PPA waktu edukasi
85 Form edukasi yang kolaboratif dg PPA lain
wawancara bagaimana staf pemberi edukasi mendorong pasien dan
86 keluarga turut aktif
87 Form verifikasi kepada pasien (sudah mengerti)
88 Materi edukasi tercetak/tertulis
89 Daftar faskes dan praktik mandiri
90 Form rujukan ke faskes untuk edukasi lanjutan
91 Materi edukasi dan jadwal pelatihan untuk pasien kompleks
Jumlah EP terpenuhi
Jumlah total EP
Persentase
NT KOMUNIKASI & EDUKASI
TARGET I II III IV I II III IV I II III IV TAL
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1%
1%
1% 0%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 1% 1%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
1% 0%
51%
###
1%
TOTAL
51%
HAK PASIEN DAN KEL
POKJA EP NO BUKTI/DOKUMEN TARGET
HPK 1 1 1 Pedoman/panduan HPK, acuan UU 44/2009 tentang RS 1%
2 SPO terkait 1%
3 SK pengesahan panduan HPK 1%
wawancara direktur, kepala bidang/divisi/unit tentang hak dan
1%
2 4 kewajiban pasien dan keluarga
wawancara direktur, kepala bidang/divisi/unit tentang RS menghormati
1%
3 5 hak dan kewajian pasien dan keluarga sesuai UU
4 6 Sertifikat pelatihan HPK dan dokumentasi in house training HPK 1%
Form identifikasi agama, keyakinan dan nilai pribadi dalam RM (blm
1%
HPK 1.1 1 7 ada di RM, revisi RM ditambahkan kolom agama)
Formulir nilai dan kepercayaan (lembar terpisah, bila dibutuhkan di
1%
2 8 masukkan ke dalam RM)
3 9 MOU kerja sama rohaniawan 1%
10 Islam 1%
11 Kristen 1%
12 Katolik 1%
13 form permintaan pelayanan rohani 1%
14 SPO/panduan Pelayanan kerohaniawan 1%
15 SPO 1%
16 SK 1%
17 logbook pelayanan rohani dan bukti form telah terisi 1%
HPK 1.2 1 18 Pedoman/panduan tentang wajib simpan rahasia pasien 1%
19 SPO 1%
20 SK 1%
Dokumentasi pasien diberitahu kerahasiaan status pasien à ttd pasien?
1%
2 21 Foto?
3 22 Form persetujuan pelepasan informasi pasien ke pihak luar 1%
4 23 Lembar sumpah simpan rahasia para staf non klinis à MIRM 1%
5 24 Formulir identifikasi harapan dan kebutuhan privasi 1%
6 25 lihat kelengkapapn dan pelaksanaan privasi di lokasi pelayanan 1%
HPK 1.3 1 26 Panduan perlindungan penitipan barang milik pasien 1%
27 SPO terkait 1%
28 SK pengesahan panduan perlindungan penitipan barang milik pasien 1%
form informasi tentang tgg jawab RS dalam menjaga barang milik
1%
2 29 pasien
30 logbook penitipan barang pasien 1%
HPK 1.4 1 31 Panduan identifikasi dan perlindungan pasien dari kekerasan fisik 1%
32 SPO 1%
33 SK 1%
2 34 CCTV adekuat ditempat2 rawan 1%
35 pengawasan berkala oleh security 1%
36 kartu pengunjung diluar jam kunjung 1%
37 formulir laporan insiden eksternal 1%
38 laporan perlindungan kelompok beresiko terhadap kekerasan fisik 1%
3 39 Data lokasi CCTV 1%
40 laporan pemeriksaan CCTV berkala 1%
Pedoman/panduan/ kebijakan tentang mendorong partisipasi pasien dan
1%
HPK 2 1 41 keluarga dalam proses asuhan
42 SPO terkait 1%
43 SK pengesahan 1%
2 44 Sertifikat pelatihan dan inhouse training pelaksanaan second opinion 1%
Pedoman/panduan/kebijakan tentang pemberian informasi kondisi
1%
HPK 2.1 1 45 pasien
2 46 Form edukasi oleh DPJP 1%
bukti pelaksanaan pemberiaan informasi tentang rencana asuhan dan
1%
3 47 tindakan yang akan dilakukan
4 48 Informed consent materi edukasi tentang resiko dan komplikasi 1%
5 49 Form edukasi hasil perkembangan pasien 1%
6 50 Form edukasi hasil perkembangan yang tidak terduga 1%
partisipasi pasien dan keluarga dalam membuat keputusan terkait
1%
7 51 asuhan jika diinginkan
HPK 2.2 1 52 Pedoman/panduan/ kebijakan tentang kewenangan PPA 1%
53 SPO terkait 1%
54 SK 1%
2 55 Pada form edukasi rencana tindakan memuat: 1%
56 Diagnosis 1%
57 Kondisi pasien 1%
58 Tindakan yang diusulkan 1%
59 Tatacara dan tujuan tindakan 1%
60 Manfaat dan resiko tindakan 1%
61 Manfaat dan resiko tindakan 1%
62 Nama yang melakukan tindakan 1%
63 Kemungkinan alternatif tindakan 1%
64 Prognosis dari tindakan 1%
65 Kemungkinan hasil yang tidak terduga 1%
66 Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan 1%
3 67 dokter dan PPA perkenalan sebelum bertemu pasien 1%
HPK 2.3 1 68 Form penolakan tindakan 1%
69 Form pulang APS 1%
2 70 Form edukasi 1%
71 resiko konsekuensi penolakan tindakan dan pulang APS 1%
3 72 tanggung jawab pasien dan keluarga 1%
4 73 alternatif pengobatan 1%
Pedoman/panduan/kebijakan penolakan pelayanan resusitasi,
1%
HPK 2.4 1 74 mendunda atau melepas bantuan hidup dasar
75 SPO 1%
76 SK 1%
2 77 Form penolakan (atau sesai pedoman/panduan) 1%
HPK 2.5 1 78 Pedoman/panduan asesmen dan manajemen nyeri 1%
79 SPO asesmen nyeri 1%
80 SK 1%
2 81 Form asesmen dan manajemen nyeri (dalam RM) 1%
82 1%
HPK 2.6 1 83 Pedoman/panduan/spo pelayanan pasien pada akhir kehidupan 1%
84 SPO pelayanan pasien pada akhir kehidupan 1%
85 SK 1%
2 86 Identifikasi pasien yang menghadapi kematian terekam dalam RM 1%
Dokumentasi pelaksanaan menghormati hak pasien yangsedang
1%
3 87 menghadapi kematian
HPK 3 1 88 Pedoman/panduan/kebijakan penanganan pengaduan pasien/keluarga 1%
89 SPO 1%
90 SK 1%
2 91 Kotak pengaduan/kotak saran 1%
3 92 Notulensi evaluasi telaah pengaduan dan rencana tindak lanjut 1%
Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
1%
4 93 pendapat + dokumentasi
HPK 4 1 94 Pedoman/panduan pemberian informasi HPK (HPK 1 EP1) 1%
2 95 Lembar materi HPK 1%
3 96 wawancara dan simulasi cara penyampaian pemberian HPK 1%
HPK 5 1 97 Pedoman/panduan general consent 1%
98 SPO 1%
99 SK 1%
2 100 Form general consent: 1%
101 Persetujuan rawat inap 1%
3 102 Materi general consent bertandatangan pasien/keluarga 1%
HPK 5.1 1 103 Pedoman/panduan persetujuan tindakan kedokteran 1%
104 SPO 1%
105 SK 1%
2 106 Form informed consent 1%
3 107 Lembar informed consent/penolakan terisi dan terlampir pada RM 1%
HPK 5.2 1 108 Pedoman/panduan persetujuan tindakan kedokteran 1%
109 SPO 1%
110 SK 1%
2 111 Lembar informed consent/penolakan terisi dan terlampir pada RM 1%
112 IC sebelum operasi/tindakan invasif 1%
113 IC sebelum anestesi 1%
114 IC sebelum pemakaian darah/produk darah 1%
115 IC sebelum pengobatan resiko tinggi 1%
3 116 Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis 1%
Dalam form informed consent terdapat identitas staf yg memberi
1%
4 117 informasi
HPK 5.3 1 118 SPO penandatanganan IC bila pasien tidak kompeten 1%
2 119 Pelaksanaan sesuai SPO 1%
3 120 Nama yg ttd tercantum pada form IC 1%
EP HPK yang ada di SNARS tapi belum diimplementasikan di RSU Duta Mulya
Pedoman/panduan perlindungan pasien dalam subyek penelitian/uji
HPK 6 1 111 klinis
SPO
SK
2 112 ( HPK 6.2 EP 3-6 dan HPK 6.3 EP 1-4)
3 113 Notulensi pembentukan komite etik penelitian
114 Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan komite etik penelitian
115 SK pembentukan komite etik penelitian
Pedoman/panduan mekanisme penelitian sesuai dengan aturan
HPK 6.1 1 116 perundang-undangan
2 117 Anggaran penelitian
3 118 Jaminan asuransi untuk subyek penelitian bila terjadi KTD
Pedoman/panduan proses pemberian informasi dan pengambilan
HPK 6.2 1 119 keputusan untuk penelitian klinis
dan 2 120 Lembar materi edukasi tentang informasi penelitian klinis
HPK 6.3 121 Formulir pemberian informasi
122 Formulir informasi yang memuat:
3 123 1. Manfaat dan resiko penelitian
4 124 2. alternatif pertolongan
5 125 3. prosedur dan protokol penelitian
126 4. pemberian persetujuan penelitian
5. jika ada penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses
6 127 pelayanan RS
128 6. proses pengunduran diri dari keikutsertaan penelitian
HPK 6.4 1 129 Pedoman IC penelitian
SPO
SK
2 130 Lembar/ form IC penelitian
3 131 Lembar/ form IC penelitian terlampir dan terisi sesuai SPO
4 132 Dalam form IC penelitian terdapat identitas staf yg memberi informasi
HPK 7 1 133 Pedoman/panduan pengawasan penelitian RS oleh komite etik
2 134 Program kerja komite etik penelitian
3 135 SPO pelaksanaan pengawasan penelitan
4 136 Dokumentasi/laporan agenda:
137 -pengawasan dan telaah prosedur penelitian
138 -pengawasan resiko dan manfaat yg relatif pada subyek
139 -pengawasan kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian
5 140 Form ceklist supervisi penelitian
HPK 8 1 141 Pedoman/panduan donasi dan transplantasi organ/jaringan
2 142 Formulir edukasi informasi tentang
143 - tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
3 144 - organisasi penyedia organ
4 145 Ceklis pengawasan pelaksanaan donasi tanpa paksaan
HPK 8.1 1 146 HPK 8 EP 1
2 147 Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Dokumentasi dan sertifikat pelatihan isu dan masalah terkini terkait
3 148 donasi organ dan transplantasi
Dokumentasi dan sertifikat pelatihan tentang regulasi donasi dan
4 149 transplantasi organ (HPK 8.2 EP 2)
Dokumentasi dan sertifikat pelatihan tentang isu dan persoalan terkait
150 donasi dan transplantasi organ/jaringan (HPK 8.2 EP 3)
151 Daftar kerjasama institusi penyedia donasi + MOU
HPK 8.2 1 152 HPK 8 EP 1
2 153 HPK 8.1 EP 3
pelatihan staf mengenai idu dan persoalan tentang donasi dan
3 154 transplantais jaringan
4 155 Form persetujuan dari pendonor hidup
DAN KELUARGA
JULY AGUSTUS SEPTEMBER SUBTOT
TOTAL
I II III IV I II III IV I II III IV AL
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1%
1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
0%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% 42%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1%
1%
0%
0%
0%
ulya
PELAYANAN ANESTESI
JULY
POKJA EP NO DOKUMEN/BUKTI TARGET
I
PAB 1 1 1 pedoman pelayanan anestesi 1% 1%
2 2 form sedasi 1% 1%
3 3 jadwal jaga dokter anestesi dan perawat anestesi 1% 1%
2 5 SK dokter dan perawat anestesi 1%
3 6 SK Mutu unit OK 1% 1%
4 7 form ceklist bukti pelaksanaan supervisi 1%
8 bukti pelaksanaan supervisi 1%
PAB 2.1 1 9 panduan anestesi dan sedasi 1% 1%
2 10 form asesmen pra sedasi 1% 1%
11 form asesment pra anestesi 1% 1%
3 12 form proses status fisiologis 1% 1%
4 13 form proses pemulihan anestesi 1% 1%
5 14 form evaluasi tindakan dari lokal ke general 1% 1%
6 15 bukti pelaksanaan mutu 1%
PAB 3 1 16 panduan sedasi 1% 1%
2 17 form sedasi 1% 1%
3 18 inventaris obat dan alat emergency 1% 1%
4 19 sertifikat BCLS 1% 1%
20 sertifikat ACLS 1% 1%
PAB 3.1 1 21 panduan sedasi 1% 1%
2 22 SK PPA 1% 1%
3 23 file kepegawaian 1%
PAB 3.2 1 24 Form asesment 1% 1%
2 25 form edukasi pasca pemberian tindakan sedasi 1% 1%
3 26 form edukasi yang sudah terisi dokter anestesi dan kel 1% 1%
PAB 3.3 1 27 form edukasi tentang keuntungan dan alternatif tindak 1% 1%
2 28 form edukasi tentang analgesi pasca tindakan 1% 1%
3 29 form edukasi yang sudah terisi dokter anestesi dan kel 1% 1%
PAB 4 1 30 form asesment pra anestesi 1% 1%
2 31 RM yang terisi dengan asesment pra anestesi 1% 1%
PAB 4.1 1 32 form asesment pra induksi 1% 1%
2 33 RM yang terisi dengan asesment pra induksi 1% 1%
2 35 RM berisi teknik anestesi, obat anestesi, dan rute 1% 1%
3 36 RM berisi dokter anestesi dan penata anestesi 1% 1%
PAB 5.1 1 37 form edukasi analgesik post op 1% 1%
2 38 inform consent 1% 1%
3 39 SPO edukasi 1% 1%
40 form edukasi yang sudah terisi dokter anestesi dan kel 1% 1%
PAB 6 1 41 panduan pelayanan anestesi 1% 1%
42 SPO durante post op 1% 1%
2 43 form monitoring (durante operasi) 1% 1%
3 44 RM yang sudah dilengkapi dokter anestesi 1% 1%
PAB 6.1 1 45 pedoman pelayanan anestesi 1% 1%
46 SPO monitoring post op 1% 1%
47 SPO kriteria pemindahan pasien 1% 1%
2 48 form pasca operasi 1% 1%
3 49 RM monitoring masa pemulihan pasca aneestesi 1% 1%
4 50 RM yang sudah di lengkapi 1% 1%
PAB 7 1 51 panduan asesment pra bedah 1% 1%
52 SPO asesment pra bedah 1% 1%
2 53 RM diagnosis pra operasi 1% 1%
54 RM rencana operasi 1% 1%
55 RM DPJP sebelum operasi di mulai 1% 1%
3 56 hasil asesment RM diagnosis pra operasi 1% 1%
57 hasil asesment RM rencana operasi 1% 1%
58 hsail asesment DPJP sebelum operasi 1% 1%
PAB 7.1 1 59 form edukasi tambahan pengunaan produk darah dan 1% 1%
2 60 form edukasi tambahan pengunaan produk darah dan 1% 1%
3 61 RM pemberian edukasi 1% 1%
PAB 7.2 1 62 panduan pembuatan laporan operasi 1% 1%
2 63 RM Laporan operasi 1% 1%
3 64 RM laporan operasi masuk di HCU 1% 1%
PAB 7.3 1 65 pedoman asuhan pasca beda 1% 1%
2 66 RM SOAP rencana asuhan pasca operasi 1% 1%
3 67 RM asuhan pasca operasi DPJP,PPA,PPA lain 1% 1%
4 68 RM asuhan pasca operasi DPJP,PPA,PPA lain 1% 1%
PAB 7.4 1 69 daftar alat implan RS 1%
2 70 RM pemasangan dan penarikan implan 1%
3 71 form monitoring implan 1%
PAB 8 1 72 pedoman pelayanan kamar operasi 1% 1%
73 SOP peayanan kamar operasi 1% 1%
74 SK pelayanan operasi 1% 1%
PAB 8.1 1 75 pedoman pelayanan isiden terkait mutu 1% 1%
2 76 form monitoring dan evaluasi pra bedah 1% 1%
3 77 SOP penandaan luka opeasi 1% 1%
4 78 form surgical safety ceklist termasuk pemasangan imp 1% 1%
5 79 form monev pre dan post operasi 1% 1%
6 80 laporan mutu terkait pelayanan mutu 1% 1%
ANESTESI DAN BEDAH
JULY AGUSTUS SEPTEMBER
SUBTOTAL TOTAL
II III IV I II III IV I II III IV
1%
1%
1%
1%
0%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1% 90%
1%
90%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
ASSESMEN PASIEN
JULI AGUSTUS SEPT
POKJA EP NO PENILAIAN TARGET
I II III IV I II III IV I
AP 1 1 1 panduan assesment pasien 1% 1%
2 SK assesment pasien 1% 1%
3 SPO asessment awal 1% 1%
ASSESMEN
AWAL 2 4 RM ASSESMEN AWAL MEDIS 1% 1%
3 5 RM ASSESMEN KEPERAWATAN 1% 1%
4 6 FORM PERSETUJUAN TINDAKAN 1% 1%
AP 1.1 1 7 RM ASSESMEN AWAL RANAP 1% 1%
FORM ASESMEN AWAL PASIEN RANAP ( FAKTOR

2 8 1%
BIO- PSIKSOSIAL-KULTUR- SPIRITUAL)
1%
RM ASESMEN AWAL PASIEN RANAP ( DX AWAL
ASSESMEN 3 9 1%
DAN MASALAH KESEHATAN ) 1%
RANAP
RM PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
4 10 1%
HARUS SELESEI DALAM WAKTU 24 JAM 1%
RM PELAKSANAAN ASESMEN AWAL RANAP
5 11 1%
TENTANG INTERVENSI 1%
PEDOMAN PENETAPAN KERANGKA WAKTU
AP 1.2 1 12 1%
PENYELESEIN PASIEN RAJAL 1%
SK PENETAPAN KERANGKA WAKTU
13 1%
PENYELESEIAN PASIEN RAJAL 1%
RM ASESMEN AWAL PASIEN RAJAL ( RIW.
2 14 1%
KESEHATAN DAN HEAD TO TOE ) 1%
RM ASESMEN AWAL PASIEN RAJAL ( FAKTOR BIO-
3 15 1%
PSIKSOSIAL-KULTUR- SPIRITUAL) 1%
ASSESMEN
RAJAL
ASSESMEN RM ASESMEN AWAL PASIEN RAJAL ( DX AWAL
4 16 1%
RAJAL DAN MASALAH KESEHATAN ) 1%
5 17 RM ASESMEN AWAL RAJAL TENTANG INTERVENSI 1%
1%
RM PASIEN RAJAL DENGAN PENYAKIT
6 18 1%
AKUT( PEMBARUAN SETELAH 1BULAN) 1%
RM PASIEN RAJAL DENGAN PENYAKIT KRONIS
7 19 1%
( PEMBARUAN SETELAH 3BULAN) 1%
PEDOMAN PENETAPAN KERANGKA WAKTU

AP 1.3 1 20 1%
PENYELESAIAN ASESMEN AWAL PASIEN GADAR
1%
SK PENETAPAN KERANGKA WAKTU

21 1%
PENYELESAIAN ASESMEN AWAL PASIEN GADAR
1%
RM ASESMEN AWAL PASIEN GADAR ( RIW.
2 22 1%
ASSESMEN KESEHATAN DAN HEAD TO TOE ) 1%
GAWAT RM ASESMEN AWAL PASIEN GADAR ( FAKTOR BIO-
DARURAT 3 23 1%
PSIKSOSIAL-KULTUR- SPIRITUAL) 1%
RM ASESMEN AWAL PASIEN GADAR ( DX AWAL
4 24 1%
DAN MASALAH KESEHATAN ) 1%
RM ASESMEN AWAL GADAR TENTANG
5 25 1%
INTERVENSI 1%
AP 1.4 1 26 PEDOMAN PENETAPAN KRITERIA RESIKO NUTRISI 1%
27 SK PENETAPAN KRITERIA RESIKO NUTRISI 1%
SKRINING 28 SPO PENETAPAN KRITERIA RESIKO NUTRISI 1%
NUTRISI 2 29 RM SKRINING RESIKO NUTRISIONAL 1% 1%
3 30 RM ASESMEN GIZI 1% 1%
PEDOMAN PENETAPAN ASESMEN KEBUTUHAN
AP 1.4.1 1 31 1%
FUNGSIONAL DAN RESIKO JATUH 1%
SK PENETAPAN ASESMEN KEBUTUHAN
32 1%
KEBUTUHAN
FUNNGSIONAL
DAN RESIKO
JATUH
KEBUTUHAN SPO PENETAPAN ASESMEN KEBUTUHAN
FUNNGSIONAL 33 1%
DAN RESIKO
JATUH 2 34 RM SKRINING KEBUTUHAN FUNGSIONAL 1% 1%
RM ASUHAN KEBUTUHAN FUNGSIONAL
3 35 1%
LANJUTAN RESIKO JATUH 1%
PANDUAN PENETAPAN REGULASI PASIEN
AP 1.5 1 36 1%
SKRINING NYERI 1%
SK PENETAPAN REGULASI PASIEN SKRINING
37 1%
NYERI 1%
SPO PENETAPAN REGULASI PASIEN SKRINING
NNYERI 38 1%
NYERI 1%
RANAP RAJAL
RM ASESMEN AWAL NYERI BERDASARKAN UMUR
2 39 1%
DAN SESUAI DENGAN PQRST 1%
3 40 RM / FORM ASESMEN ULANG TENTANG NYERI 1% 1%
PANDUAN PENETAPAN REGULASI ASESMEN
AP 1.6 1 41 1%
TAMBAHAN 1%
42 SK PENETAPAN REGULASI ASESMEN TAMBAHAN 1%
1%
ASSESMEN TAMBAHAN
43 SPO PENETAPAN REGULASI ASESMEN TAMBAHAN 1%
1%
2 44 RM ASESMEN TAMBAHAN SESUAI REGULASI 1% 1%
PEDOMAN ASESMEN ULANG OLEH DPJP, PERAWAT
AP 2 1 45 DAN PPA UNTUK EVALUASI TERHADAP 1%
IMPLEMENTASI 1%
RM ASESMEN ULANG MEDIS MIN 1HARI,
2 46 1%
TERMASUK HARI LIBUR 1%
ASSESMEN RM/ FORM ASESMEN ULANG OLEH PERAWAT MIN
3 47 1%
ULANG 1 SHIFT 1%
RM/ FORM ASESMEN ULANG OLEH PPA
4 48 1%
DILAKSANAKAN SESUAI INTEVAL 1%
PANDUAN PENETAPAN PENGATURAN URUTAN
AP 2.1 1 49 1%
PENYIMPANAN RM 1%
SK PENETAPAN PENGATURAN URUTAN
50 1%
PENYIMPANAN RM
ASSESMEN
ULANG RM SPO PENETAPAN PENGATURAN URUTAN
51 1%
PENYIMPANAN RM
2 52 FORM CPPT 1% 1%
PEDOMAN PENETAPAN PPA UNTUK MELAKUKAN

AP 3 1 53 1%
ASESMEN, ASESMEN ULANG, ASESMEN GADAR
1%
SK PENETAPAN PENGATURAN URUTAN
54 1%
PENYIMPANAN RM 1%
PPA RM ASESMEN DILAKUKAN OLEH MEDIS YANG
2 55 1%
KOMPETEN KOMPETEN 1%
RM ASESMEN GADAR DILAKUKAN OLEH
3 56 1%
PERAWAT YANG KOMPETEN 1%
HASIL RM/FORM ASESMEN AWAL DAN ULANG
AP 4 1 57 1%
OLEH PPA
HASIL RM/FORM ASSESMEN ANALISIS
2 58 1%
INTERVENSI
PPA TIM
HASIL RM/FORM MENGINTEGRASI INTERVENSI
3 59 1%
DAN IMPLEMENTASI ( PPA DAN DPJP )
PANDUAN REGULASI TENTANG
AP 5 1 60 1%
PENGORGANISASIAN LAB 1%
SK REGULASI TENTANG PENGORGANISASIAN
61 1%
LAB 1%
PANDUAN REGULASI TENTANG PENGATURAN
62 1%
PELAYANAN LAB 1%
SK REGULASI TENTANG PENGATURAN
63 1%
PELAYANAN LAB 1%
LAB
PAPAN DAFTAR PETUGAS JAGA LAB
2 64 1%
PELAKSANAAN LAB 24 JAM 1%
DAFTAR SPESIALIS DIAGNOSTIK ATAU DOKETR
3 65 1%
PENANGUNGJAWAB 1%
4 66 MOU DENGAN LAB DENGAN LAB RUJUKAN 1% 1%
5 67 FORM RUJUKAN LAB KE LAUR RUMAH SAKIT 1% 1%
AP 5.1 1 68 SK KOORDINATOR LAB 1% 1%
69 SK KEPALA LAB 1% 1%
2 70 Pelaksanaan Rapat Intrernal Lab (UAND) 1% 1%
3 71 Buku Hasil Pemeriksaan Lab 1% 1%
PJ LAB
4 72 Printout laporan bulanan Lab 1% 1%
5 73 Grafik program kendali mutu dari PMKP 1%
6 74 Rapat evaluasi Lab 1%
AP 5.2 1 75 Ijazah Petugas Lab 1% 1%
2 76 hasil Kredensial Lab 1% 1%
SDM LAB 3 77 hasil Kredensial dari SDM 1%
4 78 form ceklist supervisi 1%
79 form ceklist supervisi yang sudah di lengkapi 1%
AP 5.3 1 80 Panduan manajemen risiko di Lab 1% 1%
2 81 Ceklis penggunaan APD 1% 1%
MANAGEMENT
3 82 Form laporan KTD 1% 1%
RESIKO LAB
4 83 Sertifikat seminar2 1%
AP 5.3.1 1 84 form risk grading 1% 1%
2 85 form pelaporan infeksi 1%
K3 LAB 3 86 cek list penggunaan APD 1% 1%
4 87 form pelaporan insiden K3 1% 1%
AP 5.3.2 1 88 Panduan pelayanan lab 1% 1%
2 89 Form CPPT 1% 1%
NILAI KRITIS 3 90 SOP nilai kritis 1% 1%
4 91 evaluasi nilai kritis 1%
AP 5.4 1 92 Panduan Pelayanan Lab 1% 1%
2 93 Buku Evaluasi waktu pemeriksaan Lab (PMKP) 1%
MUTU LAB
3 94 Buku Evaluasi waktu pemeriksaan Lab cito (PMKP) 1%
AP 5.5 1 95 Panduan pelayanan lab 1% 1%
2 96 Sertifikat Pelatihan kalibrasi alat 1%
3 97 ceklist pemeliharaan alat oleh petugas terlatih 1%
ALAT LAB
4 98 Sertifikat kalibrasi tahunan 1%
5 99 ceklist kalibrasi alat 1%
ALAT LAB
6 100 daftar inventaris lab 1%
7 101 Form monitoring kerusakan alat 1%
8 102 Form proses perbaikan alat 1%
9 103 form evalusi dalam pemeliharaan alat 1%
2 105 Pelabelan Reagen 1%
106 form serah terima reagen lengkap 1%
REAGGEN LAB
3 107 ceklist reagent di lab 1%
108 form pelaksanaan audit reagen 1%
AP 5.7 1 109 Panduan pengumpulan sampel 1% 1%
2 110 Form permintaan lab 1% 1%
3 111 SPO pengambilan sampel 1% 1%
SPESIMEN 4 112 Buku pengiriman sampel 1%
SAMPLE 5 113 buku penerimaan sampel 1%
6 114 Buku pengiriman PA 1% 1%
7 115 Form rujukan PA 1% 1%
2 117 Form permintaan Lab 1% 1%
NILAI NORMAL
3 118 Form hasil pemeriksaan lab 1% 1%
2 120 Form validasi metode pemeriksaan lab 1%
KENDALI 3 121 Buku hasil pemeriksaan lab 1% 1%
MUTU LAB 4 122 Form pelaksaaan tes reagen 1%
5 123 Form pelaksanaan jika terjadi kesalahan 1%
AP 5.9.1 1 124 laporan PME 1%
PEMANTAPAN
MUTU 2 125 1%
EKSTERNAL Evauasi hasil PME
AP 5.10 1 126 Surat Izin lab rujukan 1% 1%
2 127 Sertifikat PME lab rujukan 1% 1%
RUJUKAN LAB
RUJUKAN LAB 3 128 Penetapan pj hasil lab rujukan 1%
4 129 Bukti laporan PME 1% 1%
AP 5.11 1 130 Panduan Pelayanan lab Tranfusi 1% 1%
2 131 Form persetujuan tranfusi 1% 1%
PELAYANAN
3 132 Buku monitoring Tranfusi darah (PMKP) 1%
DARAH
133 form reaksi transfusi 1%
AP 5.11.1 1 134 SK petugas Tranfusi 1%
SPV 2 135 Ceklist pelayanan tranfusi 1%
TRANSFUSI 136 ceklist pelayanan supervisi 1%
AP 5.11.2 1 137 Panduan program kendali mutu 1%
KENDALI
2 138 1%
MUTU LAB Ceklist program mutu
PANDUAN REGULASI TENTANG
AP 6 1 139 1%
PENGORGANISASIAN RADIOLOGI 1%
SK REGULASI TENTANG PENGORGANISASIAN
140 1%
RADIOLOGI 1%
PANDUAN REGULASI TENTANG PENGATURAN
141 1%
PELAYANAN LAB 1%
SK REGULASI TENTANG PENGATURAN
142 1%
PELAYANAN RADIOLOGI 1%
PAPAN DAFTAR PETUGAS JAGA RADIOLOGI
RADIOLOGI 2 143 1%
PELAKSANAAN LAB 24 JAM
DAFTAR SPESIALIS DIAGNOSTIK ATAU DOKETR
3 144 1%
PENANGUNGJAWAB
MOU DENGAN RADIOLOGI DENGAN RADIOLOGI
4 145 1%
RUJUKAN 1%
FORM RUJUKAN RADIOLOGI KE LAUR RUMAH
5 146 1%
SAKIT 1%
AP 6.1 1 147 SK KOORDINATOR RADIOLOGI 1% 1%
148 SK KEPALA RADIOLOGI 1% 1%
2 149 Pelaksanaan Rapat Intrernal radiologi 1% 1%
3 150 Buku Hasil Pemeriksaan radiologi 1% 1%
PJ RADIOLOGI
PJ RADIOLOGI
4 151 Printout laporan bulanan radiologi 1% 1%
5 152 Grafik program kendali mutu dari PMKP 1% 1%
6 153 Rapat evaluasi radiologi 1% 1%
AP 6.2 1 154 Ijazah Petugas radiologi 1% 1%
2 155 Kredensial radiologi 1%
SDM 3 156 Kredensial dari SDM 1%
RADIOLOGI 4 157 form ceklist radiologi 1% 1%
158 form ceklist supervisi 1%
AP 6.3 1 159 Panduan manajemen risiko di radiologi 1%
2 160 Ceklis penggunaan APD 1% 1%
K3 RADIOLOGI 3 161 Form laporan KTD 1% 1%
4 162 Sertifikat seminar2 1% 1%
AP 6.3.1 1 163 SPO dosis maksimum radiasi 1% 1%
164 inform consent RIR 1%
165 form identifikasi radiasi 1%
RADIASI 2 166 form identifikasi radiasi dosis maksimum 1%
3 167 inform consent dosis radiasi 1%
4 168 risk grading identifikasi resiko radiologi 1%
AP 6.4 1 169 Panduan Pelayanan radiologi 1% 1%
EVALUASI 2 170 Buku Evaluasi waktu pemeriksaan radiologi (PMKP) 1%
RADIOLOGI 3 171 Buku Evaluasi waktu pemeriksaan radiologi cito (PMKP) 1%
AP 6.5 1 172 Panduan pengelolaan Alat radiologi 1%
2 173 Sertifikat Pelatihan kalibrasi alat 1%
3 174 ceklist pemeliharaan alat oleh petugas terlatih 1% 1%
4 175 Sertifikat kalibrasi tahunan 1%
5 176 ceklist kalibrasi alat 1%
ALAT RADIOLOGI
6 177 daftar inventaris radiologi 1% 1%
7 178 Form monitoring kerusakan alat 1% 1%
8 179 Form proses penarikan kembali (recall) 1%
9 180 form evalusi dalam pemeliharaan alat 1%
AP 6.6 1 181 panduan pelayanan radiologi 1% 1%
182 SPO pelayanan radiologi 1% 1%
2 183 SPO penggunaan reagen 1%
184 SPO penggunaan kontras 1% 1%
3 185 label film x ray 1% 1%
X RAY
186 form serah terima film lengkap 1%
4 187 form ceklist evaluasi 1%
188 form audit radiologi 1%
AP 6.7 1 189 Panduan Program Mutu 1%
2 190 Form validasi metode pemeriksaan radiologi 1%
3 191 Buku hasil pemeriksaan radiologi 1% 1%
MUTU
4 192 Form pelaksanaan jika terjadi kesalahan 1%
RADIOLOGI
5 193 buku pelaksanaan audit 1%
6 194 laporan hasil audit dan tindak lanjut 1%
AP 6.8 1 195 Surat Izin Radiologi rujukan 1%
2 196 Sertifikat kontrol mutu pelayanan radiologi rujukan 1%
RUJUKAN
3 197 Penetapan pj hasil radiologi rujukan 1%
RADIOLOGI
4 198 Bukti laporan hasil kontrol mutu pelayanan radiologi 1%
SEPTEMBER
SUBTOTAL TOTAL
II III IV
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
1%
1%
0%
0%
61%
0%
1%
1%
1%
0%
1%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
0%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
1%
1%
0%
0%
1%
1%
0%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

ARK 1 1 1 panduan skrining pasien 1%
SPO SKRINING PASIEN INTRA RS, SPO SKRINING 1%
2 2 PASIEN DI LUAR RS
3 3 FORM HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1%
4 4 RM SKRINING 1%
5 5 RM SKRINING 1%
6 6 FORM HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1%
ARK 1.1 1 7 PANDUAN,SPO,SK TRIASE 1%
8 SPO TRIASE 1%
9 SK TRIASE 1%
2 10 FORM TRIASE IGD DALAM REKAM MEDIS 1%
3 11 BUKTI PELATIHAN TRIASE (SERTIFIKAT) 1%
4 12 FORM RESPONS TIME IGD 1%
5 13 FORM KONDISI PASIEN SAAT KELUAR IGD 1%
ARK 1.2 1 14 PANDUAN PENERIMAAN PASIEN 1%
15 SPO PENERIMAAN PASIEN 1%
16 SK PENERIMAAN PASIEN 1%
2 17 FORM ASESMEN AWAL RAWAT INAP 1%
3 18 FORM CPPT 1%
4 19 FORM CPPT 1%
PANDUAN, PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN 1%
ARK 1.3 1 20 RAJAL, RANAP, IGD
KEBIJAKAN PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN 1%
21 RAJAL,RANAP,IGD
22 SPO PELAYANAN PENDAFTARAN RAJAL,IGD 1%
FORM INFORM CONSENT TENTANG PENUNDAAN DAN 1%
2 23 KETERLAMBATAN PELAYANAN
ARK 2 1 24 PANDUAN, SPO,SK PENDAFTARAN RANAP,RAJAL,IGD 1%
2 25 BUKU PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 1%
3 26 FORM PENGANTAR RAWAT INAP KE TPPRI 1%
4 27 FORM OBSERVASI IGD 1%
5 28 SPO PENDAFTARAN PASIEN RANAP, RAJAL, ONLINE 1%
6 29 FORM KOMUNIKASI EDUKASI HARIAN 1%
7 30 1%
ARK 2.1 1 31 DAFTAR TARIF RS/ BIAYA YANG DITANGGUNG PASIEN 1%
2 32 FORM PERSETUJUAN UMUM 1%
3 33 SPO ALUR PELAYANAN PASIEN 1%
4 34 1%
ARK 2.2 1 35 PEDOMAN, KEBIJAKAN PASIEN KELUAR MASUK HCU 1%
2 36 ALUR PASIEN RAJAL,RAWAT INAP,GAWAT DARURAT 1%
3 37 1%
BUKTI PELAKSANAAN PELTIHAN PENGGUNAAN 1%
ARK 2.3 1 38 KRITERIA (SERTIFIKAT)
2 39 FORM MASUK/KELUAR HCU 1%
SK,KEBIJAKAN, PANDUAN, SPO PERENCANAAN 1%
3 40 PASIEN PULANG
4 41 FORM PERENCANAAN PASIEN PULANG 1%
ARK 3 1 42 PEDOMAN,SPO,SK P3 ATAU DISCHARGE PLANNING 1%
RM TENTANG PELAKSANAAN P3 ATAU DISCHARGE 1%
2 43 PLANNING
ARK 3.1 1 44 PEDOMAN MPP 1%
2 45 SK PENETAPAN MPP DILENGKAPI URAIAN TUGAS 1%
FORM CEKLIST SKRINING UNTUK MENENTUKAN
MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN,DIKONFIRMASI 1%
3 46 OLEH MPP
4 47 FORM MPP (FORM A, FORM B) 1%
5 48 FORM MPP 1%
6 49 FORM MPP 1%
ARK 3.2 1 50 PANDUAN,SK DPJP 1%
SPO PERPINDAHAN DPJP ATAU PERGANTIAN DPJP 1%
2 51 UTAMA
SPK DAN RKK YANG MASIH BERLAKU, FORM 1%
3 52 PENCATATAN DPJP
4 53 SK DPJP UTAMA 1%
PANDUAN,SPO TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT 1%
ARK 3.3 1 54 PELAYANAN
2 55 FORM TRANSFER PASIEN MASUK RANAP 1%
FORM TRANSFER MEMUAT RIW 1%
3 56 KESEHATAN,PF,PEMERIKSAAN DIAGNOSITK
4 57 FORM TRANSFER YANG MEMUAT SETIAP DIAGNOSIS 1%
FORM TRANSFER YANG MEMUAT SETIAP PROSEDUR 1%
5 58 YANG DILAKUKAN
FORM TRANSFER YANG MEMUAT OBAT YANG 1%
6 59 DIBERIKAN DAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN
PANDUAN PEMULANGAN PASIEN/DISCHARGE 1%
7 60 PLANING
8 61 FORM INSTRUKSI PASIEN PULANG 1%
ARK 4 1 62 SK PASIEN CUTI 1%
2 63 FORM PASIEN CUTI 1%
3 64 FORM RINGKASAN PASIEN PULANG 1%
4 65 FORM RUJUKAN 1%
ARK 4.1 1 66 FORM RINGKASAN PULANG 1%
2 67 FORM RUJUKAN PASIEN 1%
ARK 4.2 1 68 FORM RINGKASAN PASIEN PULANG 1%
ARK 4.2.1 1 74 FORM SALINAN RINGKASAN PULANG 1%
2 75 FORM SALINAN RINGKASAN PULANG 1%
ARK 4.3 1 78 PANDUAN RAWAT JALAN 1%
79 SPO RAJAL 1%
2 80
3 81 FORM RAWAT JALAN 1%
4 82 FORM RAWAT JALAN 1%
ARK 4.4 1 83 PANDUAN PENERIMAAN PASIEN 1%
2 84 FORM EDUKASI 1%
3 85 FORM APS 1%
4 86 FORM RUJUKAN PASIEN 1%
5 87 FORM APS 1%
ARK 4.4.1 1 88 SPO PENANGANGAN PASIEN MELARIKAN DIRI 1%
2 89 1%
3 90 1%
ARK 5 1 91 1%
2 92 1%
3 93 1%
4 94 1%
ARK 5.1 1 95 1%
2 96 1%
3 97 1%
4 98 1%
5 99 1%
ARK 5.2 1 100 1%
2 101 1%
3 102 1%
4 103 1%
ARK 6 1 104 1%
2 105 1%
3 106 1%
4 107 1%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
SUBTOTAL TOTAL
I II III IV I II III IV I II III IV
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1% 69%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
PELAYANAN DAN ASU
JULY
I
PAP 1 1 1 Pedoman pelayanan seragam 1% 1%
2 SK pelayanan seragam 1% 1%
3 SPO pelayanan seragam 1% 1%
2 4 RM asuhan pelayanan seragam 1% 1%
PAP 2 1 5 pedoman pelayanan asuhan terintegrasi 1% 1%
6 SK pelayanan asuhan terintegrasi 1% 1%
7 SPO pelayanan asuhan terintegrasi 1% 1%
2 8 form CPPT 1% 1%
9 form asuhan keperawatan 1% 1%
10 catatan keperawatan 1% 1%
11 form MPP 1% 1%
3 12 form CPPT 1% 1%
13 form asuhan keperawatan 1% 1%
14 catatan keperawatan 1% 1%
15 form MPP 1% 1%
4 16 komunikasi SBAR 1% 1%
PAP 2.1 1 17 Pedoman rencana asuhan DPJP,PPA, 1% 1%
18 SK rencana asuhan DPJP,PPA 1% 1%
19 SPO rencana asuhan DPJP,PPA 1% 1%
2 20 RM yang dilengkapi oleh PPA 1% 1%
3 21 RM yang di lengkapi oleh PPA yang terintegrasi 1% 1%
4 22 RM yang di lengkapi oleh PPA evaluasi rencana asuh 1% 1%
5 23 RM yang sudah di lengkapi PPA mengenai perkemba 1% 1%
PAP 2.2 1 24 SK pemberian intruksi 1% 1%
25 SPO Pemberian intruksi 1% 1%
2 26 RM yang sudah di lengkapi instruksi PPA 1% 1%
3 27 form permintaan lab (diagnosis) 1%
28 form permintaan pemeriksaan radiologi (diagnosis) 1%
4 29 RM berisi pemberian instruksi 1% 1%
PAP 2.3 1 30 kebijakan tindakan klinis dan diagnostik 1% 1%
31 SPO tindakan klinis dan diagnostik 1% 1%
2 32 RM mengenai alasan permintaan 1% 1%
3 33 RM mengenai hasil tindakan 1% 1%
4 34 RM mengenai asesment bila di lakukan tindakan inva 1% 1%
PAP 2.4 1 35 form pemberian informasi hasil asuhan dan pengobat 1% 1%
2 36 form pemberian informasi hasil asuhan yang tidak di 1% 1%
PAP 3 1 37 kebijakan pasien resiko tinggi 1%
38 SPO pasien resiko tinggi 1%
2 39 sertifikat pelatihan Pelayanan pasien resiko tinggi 1%
3 40 RM pemberian pelayanan pasien resiko tinggi 1%
4 41 laporan mutu terkait pelayanan pasien resiko tinggi 1%
PAP 3.1 1 42 pedoman EWS 1%
43 SPO EWS 1%
44 SK EWS 1%
2 45 sertifikat pelatihan EWS (UAND),laporan 1%
3 46 RM skoring EWS 1%
4 47 RM yang sudah terisi EWS 1%
PAP 3.2 1 48 pedoman resusitasi 1%
49 SK resusitasi (team code blue) 1%
50 SPO resusitas 1%
3 51 sertifikat ACLS 1%
52 sertifikat BCLS 1%
53 sertifikat BHD 1%
PAP 3.3 1 54 kebijakan trasnfusi darah 1%
55 SPO transfusi darah 1%
56 SK transfusi darah 1%
2 57 form inform consent transfusi 1%
3 58 RM yang sudah di lengkapi oleh petugas darah yang 1%
sudang sudah di kredensial
TENTANG
PAP 3.4 59 1%
VENTILATOR MOU DG RSUD MAJENANG
PAP 3.5 1 60 pedoman penyakit menular dan immo suppressed 1%
61 SPO penyakit menular immuno suppressed 1%
62 SK penyakit menular dan immmuno suppressed 1%
2 63 RM asuhan pasien penyakit menular 1%
3 64 RM asuhan pasien immuno suppressed 1%
PAP 3.6
TENTANG HEMODIALISA
65 MOU DG RSUD MAJENANG 1%
PAP 3.7 1 66 pedoman peayanan pasein restraint 1%
67 SK pelayanan pasien restraint 1%
68 SPO pelayanan pasien restraint 1%
2 69 inform consent pelayanan pasien restraint 1%
3 70 form evaluasi pasien restraint secara berkala 1%
PAP 3.8 1 71 pedoman pelayanan pasien khusus lemah, anak, keterg 1%
2 72 RM pasien khusus lemah dan lanjut usia 1%
3 73 RM pasien khusus anak dan anak dengan ketergantu 1%
4 74 RM pasien khusus resiko kekerasan dan bunuh diri 1%
TENTANG
PAP 3.9 KHEMOTERAPI 75 1%
MOU DG RSUD MARGONO
PAP 4 1 76 pedoman pelayanan gizi 1% 1%
77 Sk pelayanan Gizi 1% 1%
78 SPO pelayanan gizi 1% 1%
2 79 RM terisi pelasayanan gzi 1% 1%
3 80 buku pemesanan makanan 1% 1%
5 81 buku distribusi makanan 1% 1%
6 82 form edukasi diet makanan 1% 1%
7 83 form pencatatan makanan yang di bawa keluarga dan 1%
PAP 5 1 84 pedoman asuhan dan terapi gizi 1% 1%
85 SPO asuhan dan teraapi gizi 1% 1%
86 SK asuhan dan terapi gizi 1% 1%
2 87 RM terapi gizi yang sudah di lengkapi 1% 1%
3 88 RM mencakup terapi terkait rencana, pemberian, da 1% 1%
4 89 RM mencakup evaluasi dan monitoring terapi 1% 1%
PAP 6 1 90 pedoman pelayanan pasien nyeri 1% 1%
91 SPO pelayanan pasien nyeri 1% 1%
2 92 RM skoring dan pelayanan nyeri 1% 1%
3 93 RM penatalaksanaan nyeri 1% 1%
4 94 form edukasi nyeri dan tempelkan di RM 1%
5 95 sertfikat pelatihan nyeri 1%
PAP 7 1 96 pedoman pelayanan terminal 1%
97 SPO pelayanan termminal 1%
2 98 form HCU terminal 1%
3 99 RM pasien terminal asesment awal dan terminal 1%
4 100 RM form penentuan asuhan dan hasil asesmen 1%
5 101 RM pasien terminal rasa nyeri (skoring) 1%
PAP 7.1 1 102 pedoman pelayanan terminal 1%
103 SPO pelayanan terminal 1%
2 104 pelatihan edukasi mengenai kebutuhan unik pasien ta 1%
3 105 RM pasien tahap terminal 1%
4 106 RM pasien terminal mengatasi rasa nyeri 1%
5 107 RM berisi bio psiko kultural sosial, emosional,budaya, 1%
6 108 form inform concent DNR 1%
DAN ASUHAN PASIEN
SUBTOTAL
II III IV I II III IV I II III IV
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
TOTAL
46%
PROGRAM NASI
POKJA EP NO Bukti/Dokumen TARGET
PONEK EP 1 1 pedoman penyelengaraan ponek 24 jam 1%
2 Sk kebijakan ponek 24 jam 1%
3 Sk pembentukan tim ponek 1%
4 SK RSSIB 1%
5 SK pelayanan maternal dan neonatal 1%
6 perdir tentang pemberlakuan pedoman penyelengaraan 1%
PONEK 24 jam
7 rencana kerja dan strategi pelayanan PONEK 1%
8 program kerja PONEK 1%
2 9 UAND 1%
3 10 daftar jaga PPA IGD 1%
11 daftar jaga staff IBS 1%
12 daftar jaga staff di Vk 1%
4 13 buku rujukan maternal 1%
14 buku perujukan perina 1%
15 MOU rujukan RSUD Majenang 1%
16 MOU rujukan RSUD Margono 1%
17 MOU rujukan RSUD Banyumas 1%
18 panduan tentang rujukan 1%
19 SK tentang pelaksanaan rujukan 1%
20 SOP alur penerimaan paien dari IGD 1%
5 21 instrumen mutu ponek 1%
6 22 buku keterlambatan operasi SC (>30 mnt) 1%
23 buku keterlambatan penyedian darah >60 mnt 1%
24 buku audit kematian maternal dan neonatal 1%
25 buku kejadian tidak dilakukan IMD pada BBL 1%
PONEK 1. 1 26 SK Pembentukan tim ponek 1%
27 program kerja PONEK 1%
2 28 sertifikat pelatihan ponek 1%
3 29 laporan bulanan ponek 1%
4 30 denah ruangan ponek 1%
31 daftar inventaris, fasilitas dan sarana ponek 1%
PONEK 1. 3 32 panduan penyelengaraan rawat gabung 1%
33 SK pelaksnaan rawat gabuung 1%
34 SOP rawat gabung ibu dann bayi sehat 1%
35 leaflet gabung ibu dan bayi 1%
36 panduan IMD 1%
37 SK pelaksanaan IMD 1%
38 SOP pelaksanaan IMD 1%
39 leaflet IMD 1%
40 panduan PMK 1%
41 SK pelaksanaan IPMK 1%
42 SOP pelaksanaan PMK 1%
43 leaflet PMK 1%
HIV 2 1 44 SK pelayanan rujukan HIV 1%
45 SK panduan obat ARV 1%
46 SK panduan pelaksanaan IO 1%
47 SK PPIA 1%
48 SK VCT dan CST 1%
49 SK Tim HIV 1%
50 SK pembentukan tim layanan HIV-AIDS 1%
51 SK pemberlakuan tim HIV 1%
52 panduan ARV-HIV 1%
53 panduan pelayanan IO 1%
54 panduan pemulasaran jenajah 1%
55 panduan pelayanan rujukan 1%
56 panduan PPIA 1%
57 panduan VCT 1%
2 58 UAND penyusunan program pelayanan penangulangan 1%
HIV/AIDS
3 59 RKA 1%
60 laporan bulanan penangulangan HIV/AIDS 1%
4 61 SK urtewe Tim HIV /AIDS 1%
62 program kerja HIV/AIDS 1%
63 laporan bulanan tim HIV/AIDS 1%
5 64 sertifikat pelatiahan HIV/AIDS 1%
6 65 daftar buku pelaksanaan rujukan 1%
66 daftar pasien yg di rujuk 1%
67 MOU RSUD Cilacap penanganan rujukan HIV/AIDS 1%
7 68 1%
laporan bulanan (VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA, penunjang)
69 UAND 1%
TB 3 1 70 pedoman pelayanan TB 1%
71 SK tim TB 1%
72 SPO penanganan TB 1%
73 program kerja DOTS 1%
2 74 RKA TB 1%
75 laporan bulanan Tim TB 1%
3 76 form edukasi TB yang sudah di lengkapi 1%
77 leaflett TB 1%
78 brosur TB 1%
4 79 laporan surveilan TB 1%
80 laporan data surveilan TB 1%
5 81 daftar vaksin TB + dosis 1%
TB 3.1 1 82 program kerja tim DOTS TB 1%
83 SK tim DOTS TB 1%
2 84 sertifikat pelatihan TB 1%
3 85 laporan bulanan TB 1%
4 86 laporan monitoring dan evaluasi DOTS TB 1%
5 87 laporan analisa DOTS TB 1%
TB 3.2 1,2,3 88 liat ruangan 1%
RB 3.3 1 89 panduan PPK TB 1%
2 90 laporan kepatuhan PPK TB 1%
3 91 form skrining di bagian pendaftaran 1%
92 form skrining 1%
PPRA 4 1 93 panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terapi 1%
94 program pengendalian resistensi antibiotik 1%
95 SK PPRA 1%
2 96 UAND rapat penyusunan program 1%
97 program PPRA yg sudah di ttd direktur 1%
3 98 RKA PPRA 1%
4 99 form penggunaan antibiotik 1%
5 100 laporan tahunan PPRA ke komite PPRA 1%
PPRA 4.1 1 101 SK tim PPRA urtewe 1%
102 program kerja PPRA 1%
2 103 bukti sosialisasi penggunaan antibiotik 1%
3 104 laporan penetapan indikator mutu PPRA 1%
4 105 laporan pencapaian indikator mutu PPRA 1%
5 106 laporan bulanan komite PPRA ke direktur 1%
GERIATRI 1 107 pedomana penyelenggaraan pelayanan geriatri 1%
108 SPO pelayanan geriatri 1%
2 109 SK pelayanan geratri 1%
110 pogram kerja tim geriatri 1%
111 laporan bulanan tim geriatri 1%
3 112 laporan monev bulanan tim geriatri 1%
4 113 laporan bulanan tim geriatri 1%
Geriatri 5. 1 114 SPO edukasi pelayanan warga lansia 1%
2 115 program PKRS terkait lansia 1%
3 116 leaflet geriatri 1%
117 brosur geriatri 1%
4 118 laporan edukasi lansia di masyarakat 1%
5 119 laporan monev bulanan tim geriatri 1%
RAM NASIONAL
SUBTOTAL TOTAL
I II III IV I II III IV I II III IV
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1%
1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
1% 1%
0%
0%
0% 43%
1% 1%
0%
0%
0%
1% 1%
0%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

KPI 'S AKRED DM 46%

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KPI 'S AKRED DM 46%

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KPI's

1 PPI (Pencegahan & Pengendalian Infeksi) 55%

3 UAN Revisi Perencanaan Staf 1 Th ( Direktur, Kabid. SDM, Kabid 0%

MFK 1 1 Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang-undangan yang dimiliki

4 Bukti Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah/badan eksternal

Panduan peninjauan dan pembaharuan program2 tersebut bila terjadi

MANAGEMEN 2 Program pengawasan terhadap manajemen risiko fasilitas dan

44 SPO Pemantauan Suhu

TKRS 11.2 1 153

Bukti Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah beserta foto 1%

Panduan Komunikasi Efektif 1% 1%

Bukti penetapan indikator2 prioritas, area klinik , Manajemen & sasaran 1%

Kebijakan tentang Kontrak Klinis dan Kontrak Manajemen 1%

Kebijakan PKS staf medis meliputi Kredensial, Rekredensial & Penilaian

Kebijakan Penetepan Indikator mutu pelayanan yang dikontakan

Bukti hasil analisis data indikator mutu yang dikontrakan 1%

bukti laporan ke divisi 1%

Bukti tindak lanjut hasil analisis indikator mutu 1%

Bukti kredensial & Kewengan Klinis semua dokter 1%

Daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi 1%

Struktur Organisasi Komite Keperawatan & Uraian Tugas 1%

SK Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSDM 1%

laporan Bukti data indikator mutu digunakan untuk evaluasi terhadap

laporan Bukti data indikator mutu digunakan untuk evaluasi terhadap

Kebijakan tentang Panduan Praktek Klinis 1%

Pedoman manajemen Etik RSDM 1%

Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 1%

Bukti penanganan pelanggaran etik pegawai 1%

pelaporan identifikasi resiko 1%

laporan upaya perbaikan resiko 1%

Bukti pelaksanaan pelatihan 1%

Panduan identifikasi pasien sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapetik,

Pedoman komunikasi efektif --à revisi ditambahkan komunikasi dalam

FORM ASESMEN AWAL PASIEN RANAP ( FAKTOR

PEDOMAN PENETAPAN KERANGKA WAKTU

SK PENETAPAN KERANGKA WAKTU

PEDOMAN PENETAPAN PPA UNTUK MELAKUKAN

POKJA EP NO DOKUMEN/BUKTI TARGET

Anda mungkin juga menyukai