PERGURUAN

IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA

KERA SAKTI

Surat Keterangan Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua/wali siswa :
Nama:
Umur:
Pekerjaan:
Alamat:
Selanjutnya memberikan izin kepada anak saya:
Nama:
Umur:
Pekerjaan:
Alamat:
Untuk mengikuti latihan Seni bela diri IKATAN KELUARGA SILAT
PUTRA INDONESIA KERA SAKTI, Demikian surat keterangan ini saya
buat dengan sebenarnya dan dalam ke adaan sehat rohani dan jasmani,
kepada yang berkepentingan agar menjadi tahu adanya

...... ..............,.....................20....
Yang Di Beri Izin

Yang Mengizinkan

..........................

............................