KUESIONER TENTANG PENYAKIT HIV/AIDS

A. Pengetahuan Tentang Penyakit HIV/AIDS

1. Pertama kali, anda mendengar informasi seputar HIV/AIDS dari mana ?
a. Teman atau saudara
b. Petugas Kesehatan
c. Media massa (Televisi, radio, Koran dll)
d. Tidak tahu
2. Menurut anda bagaimana informasi tersebut yang disampaikan dari segi kejelasan ?
a. Jelas
b. Kurang jelas
c. Tidak jelas
Alasan :.
3. Menurut anda bagaimana cara penyampaian sipemberi informasi ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :.
4. HIV singkatan dari apa ?
a. Human Immunodeficiency Virus
b. Human Immuno Virus
c. Tidak tahu
5. AIDS merupakan singkatan dari apa ?
a. Aquired Immune Deficiency Syndrome
b. Aquired Immune Deficiency System
c. Tidak tahu

6. Apa yang dimaksud dengan HIV ?

a. Virus yang menyerang kekebalan tubuh manusia dan akan menimbulkan
AIDS
b. Virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia
c. Tidak tahu
7. Virus HIV terdapat dalam
a. Darah, cairan vagina, air mani
b. Darah
c. Tidak tahu
8. Ketika tubuh terserang HIV, maka tubuh akan rentan terkena penyakit lainnya yaitu.
a. Tb, peradangan kulit, jamur di mulut

b. Tb
c. Tidak tahu
9. Virus HIV membutuhkan waktu berapa lama hingga menunjukkan gejala-gejalanya ?
a. 5-10 tahun
b. 1-5 tahun
c. Tidak tahu
10. Yang menjadi gejala-gejala jika tubuh sudah terinfeksi HIV adalah.
a. Penurunan berat badan >10% dalam waktu singkat, demam selama 1 bulan lebih,
diare kronik dalam 1 bulan lebih, batuk dalam 1 bulan lebih.
b. Demam dan diare
c. Tidak tahu
11. Virus HIV dapat menular melalui
a. Hubungan seks yang tidak aman,penggunaan jarum suntik secara bergantian,
transfusi darah.
b. Hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian.
c. Tidak tahu

12. Penularan HIV dapat dicegah melalui

a. Menjauhi hubungan seks yang tidak aman,
b.

penggunaan jarum suntik secara

bergantian, dan transfusi darah yang steril.

Menjauhi hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara

bergantian.
c. Tidak tahu
13. Kelompok orang yang termasuk dalam resiko tinggi tertular HIV adalah...
a. Wanita pekerja seks dan pelanggannya, waria dan pelanggannya, pengguna jarum
suntik, dan ibu rumah tangga.
b. Wanita pekerja seks dan pelanggannya, waria dan pelanggannya, pengguna jarum
suntik.
c. Tidak tahu
14. Pengobatan yang dapat dilakukan terhadap penderita HIV adalah
a. Pengobatan oportunistik, pengobatan untuk peningkatan secara umum, dan
pengobatan Antiretroviral (ARV).
b. Pengobatan untuk peningkatan secara umum, dan pengobatan Antiretroviral
(ARV).
c. Tidak tahu.

B. Persepsi Terhadap Penyakit AIDS

1. Penyakit AIDS merupakan penyakit yang menimbulkan rasa malu dan mematikan.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
Alasan :.
2. Penyakit AIDS akan membuat penderita kehilangan nafsu makan
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
Alasan :.
3. Penyakit AIDS akan membuat penderita dijauhi oleh keluarga.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
Alasan :.
4. Penyakit AIDS akan membuat penderita dikucilkan oleh teman-teman.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
Alasan :.
5. Penyakit AIDS akan membuat penderita dicemooh oleh masyarakat.
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

Alasan :.

KUESIONER TENTANG KONSELING VCT

A. Pengetahuan Tentang VCT
1. Apa singkatan dari VCT ?
a. Voluntary Counseling Testing
b. Voluntary Counseling
c. Tidak tahu
2. Apa yang dimaksud dengan VCT ?
a. Salah satu strategi kesehatan masyarakat
b. Salah satu strategi kesehatan masyarakat dan sebagai pintu masuk
keseluruh layanan kesehatan HIV/AIDS berkelanjutan
c. Tidak tahu
3. Apa yang anda ketahui tentang konseling VCT ?
a. Kegiatan konseling yang menyediakan dukungan psikologis, informasi
dan pengetahuan HIV/AIDS, mencegah penularan dan mempromosikan
perubahan

perilaku

yang

bertanggung

jawab

serta

pengobatan

antiretroviral (ARV).
b. Kegiatan konseling yang menyediakan dukungan psikologis, informasi
dan pengetahuan HIV/AIDS.
c. Tidak tahu
4. Menurut anda apa saja manfaat dari pelayanan konseling VCT ?
a. Merubah perilaku, Untuk mengetahui status seseorang positif HIV/ tidak,
memberikan pengetahuan / edukasi tentang cara penularan dan
pencegahan HIV/AIDS.
b. Merubah perilaku, Untuk mengetahui status seseorang positif HIV/ tidak.
c. Tidak tahu

5. Apa yang anda ketahui tentang prinsip dalam pelayanan konseling VCT ?

a. Suka rela dalam melaksanakan testing HIV, saling mempercayai dan

terjamin kerahasiaannya, mempertahankan hubungan relasi konselor dan
klien yang efektif, testing merupakan salah satu komponen dari VCT.
b. Suka rela dalam melaksanakan testing HIV, saling mempercayai dan
terjamin kerahasiaannya.
c. Tidak tahu
6. Apa yang anda ketahui tentang model/macam-macam tentang pelayanan VCT ?
a. Statis VCT (klinik VCT tetap)
b. Penjangkauan dan keliling, Statis VCT (klinik VCT tetap).
c. Tidak tahu
7. Menurut anda Apa saja tahapan kegiatan dalam pelayanan VCT ?
a. Pre-test Counseling, HIV testing dan Post-test Counselig.
b. Pre-test Counseling, Post-test Counselig.
c. Tidak tahu
8. Menurut anda siapa saja yang seharusnya melakukan VCT ?
a. Wanita pekerja seks dan pelanggannya,pengguna jarum suntik,orangorang yang sering berinteraksi dengan penderita HIV/AIDS, dan ibu
rumah tangga.
b. Wanita pekerja seks dan pelanggannya, pengguna jarum suntik.
c. Tidak tahu

Berdasarkan pengalaman anda selama ini !

B. Persepsi tentang Pra tes
1. Bagaimana informasi yang diberikan konselor sebelum testing
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :

2. Bagaimana informasi yang diberikan konselor seputar prosedur tes

a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
3. Bagaimana informasi yang diberikan konselor seputar pengelolaan diri dalam
menghadapi hasil tes ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
4. Bagaimana penjelasan yang diberikan konselor dalam menjalani hidup dimasa
depan ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
5. Bagaimana penguatan yang diberikan konselor atas keputusan yang anda ambil
untuk tes atau tidak ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
6. Bagaimana konseling yang diberikan konselor tentang seks yang aman ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
7. Bagaimana kesempatan yang diberikan konselor untuk menyampaikan keluhan
yang anda rasakan ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
8. Bagaimana tanggapan anda dengan kemampuan konselor dalam menjalin
hubungan yang baik dengan penderita HIV/AIDS ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
9. Menurut anda, bagaimana konselor dalam menjaga kerahasiaan status anda
a. Baik

b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
10. Bagaimana tanggapan anda terhadap kesabaran petugas/konselor dalam
mendengarkan keluhan anda ?
a. Sabar
b. Kurang sabar
c. Tidak sabar
Alasan :

C. Persepsi tentang tes

1. Apakah Konselor menyarankan anda untuk tetap melakukan tes ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
2. Apakah tes yang dilakukan pada anda sesuai dengan prosedur ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
3. Apakah sebelum tes, informasi seputar HIV/AIDS diberikan kembali pada anda ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :

D. Persepsi Tentang Pasca Tes

1. Bagaiman cara penyampaian hasil tes yang dilakukan oleh konselor atau petugas
kesehatan yang lain ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
2. Bagaimana dengan bantuan konselor dalam membantu anda untuk beradaptasi
dengan kondisi anda ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
3. Bagaimana kemampuan konselor untuk menangani emosi anda ketika anda
mengetahui hasil tes ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
4. Bagaimana para petugas/konselor dalam memberikan dukungan berupa saransaran kesehatan dalam menjalani hidup ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
5. Konselor menyarankan keluarga anda juga untuk mengikuti pemeriksaan ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
Alasan :
6. Bagaimana kemampuan konselor dalam mengurangi kekhawatiran anda akan
penyakit anda
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
7. Bagaimana penjelasan yang diberikan konselor mengenai perawatan penyakit
HIV/AIDS ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :
8. Bagaimana konselor mendorong anda untuk mengurangi perilaku beresiko ?
a. Baik

b. Kurang baik
c. Tidak baik
Alasan :