ASSESMEN PASIEN

DMK. 1

IDENTITAS PASIEN
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tanggal Pengkajian
Nama lengkap

Umur
Kondisi Saat Masuk
Asal Pasien
Informasi Didapat dari
Perawat Pemeriksa
Dokter Pemeriksa
Diagnosis Masuk

Cara datang

No. Register
Jenis Kelamin

tahun / bulan / hari

:
: Pria / Wanita

MANDIRI
TEMPAT TIDUR
DIPAPAH
POLIKLINIK
IGD
KAMAR OPERASI
PASIEN
KELUARGA
DPJP

LAINNYA
LAINNYA
LAINNYA

:
:
:

:
Intoksikasi
Keadaan Umum
:
:
Kecelakaan Lantas ..
vs ..
:

Tanggal Kejadian
JAM
ANAMNESA

: Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE

PEMERIKSAAN NYERI

TD ::
GDA :

mmHg
Mg/Dl

AIRWAY ( A )

Paten
Gurgling
Snoring

Nadi :
SaO :

x/menit Nafas :
%
Alergi :

BREATHING ( B )
Gerakan dada

Simetris

Asimetris

Pernafasan

Normal
Retraktif
Reguler
Irreguler
Kusmaul

Dangkal
Takipneu
Bradipneu
Ronchi
Wheezing

Vital Sign
x/menit
Suhu :
Tidak ada Ada

CIRCULATION ( C )
Kulit mukosa

Normal
Jaundice
Cyanosis
Pucat
Berkeringat
Akral :

C
TB :
Jenis Alergi :

cm

BB :

kg

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Hipertensi
PPOK
Diabetus
Kanker
Hepatitis
Alkohol / Obat :
Merokok

Gangguan jiwa
Infark Miokard
Stroke
Kejang
Asma
Tidak Ya
Berhenti
Tidak Ya
Berhenti

TB
Penyakit Ginjal
Jantung
Ulkus

Jml/hr :
Jml/hr :

DISABILITY ( D)
Kesadaran : Kompos Mentis (14-15) Apatis (12-14 ) Samnolen (10-11)

Delirium (7-9)

Stupor (4-6) Koma (3)

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR )
NORTON SCALE :
< 10 = resiko sangat tinggi
10-14 = resiko tinggi

15-18 = resiko sedang

> 18 = resiko kecil

ADL :
0 = mandiri
1-3 = minimal

4-6 = partial
7-9 = total

MORSE :
45 = resiko tinggi
25-44 = resiko sedang

0-24 = resiko rendah

MASALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Gangguan jalan napas

Tidak efektifnya bersihan jalan napas
Pola napas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan rasa nyaman
Gangguan volume cairan tubuh
Gangguan perfusi serebral
Gangguan termoregulasi

PERAWAT IGD

Nama Terang & Tanda Tangan

ASSESMEN PASIEN

FORM. PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tanggal Pengkajian
Nama lengkap

Umur
Kondisi Saat Masuk
Asal Pasien
Informasi Didapat dari
Perawat Pemeriksa
Dokter Pemeriksa
Diagnosis Masuk
Cara datang

No. Register
Jenis Kelamin

tahun / bulan / hari

:
: Pria / Wanita

MANDIRI
TEMPAT TIDUR
DIPAPAH
POLIKLINIK
IGD
KAMAR OPERASI
PASIEN
KELUARGA
DPJP

LAINNYA
LAINNYA
LAINNYA

:
:
:

:
Intoksikasi
Keadaan Umum
:
:
Kecelakaan Lantas ..
vs ..
:

Tanggal Kejadian
JAM
ANAMNESA

: Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE

PEMERIKSAAN NYERI

Tidak ada nyeri ( 0 )

Ringan (1 - 3 )
Sedang ( 4 - 6 )
Berat ( 7 - 9 )
Nyeri Sangat Berat ( 10 )

Lokasi Nyeri
Sifat Nyeri

: ....................................
Frekuensi : ............................................. Durasi : ..........................................
Kualitas Nyeri
Faktor Pemberat
Faktor Peringan
Efek Nyeri

Kejang
Konstan
Intermitten
Lainnya

TD ::
GDA :

mmHg
Mg/Dl

AIRWAY ( A )

Paten
Gurgling
Snoring

Tidak Ada Nyeri ( 0 )

Nyeri Sangat Ringan ( 1 )
Nyeri Ringan ( 2 )
Nyeri sedang ( 3 )
Nyeri Berat ( 4 )
Nyeri Sangat Berat ( 5 )

Nyeri
Menusuk
Tajam
Terbakar
Tumpul
Tertekan
Kram
Nyeri tembak

Nadi :
SaO :

Asimetris

Pernafasan

Normal
Retraktif
Reguler
Irreguler
Kusmaul

Cahaya
Gerakan
Gelap
Berbaring
Lainnya

x/menit Nafas :
%
Alergi :

BREATHING ( B )
Gerakan dada

Simetris

Dangkal
Takipneu
Bradipneu
Ronchi
Wheezing

Makan
Dingin
Sunyi
Panas
Lainnya

Vital Sign
x/menit
Suhu :
Tidak ada Ada

CIRCULATION ( C )
Kulit mukosa

Normal
Jaundice
Cyanosis
Pucat
Berkeringat
Akral :

Mual
Muntah
Tidur
Aktifitas
Nafsu makan

C
TB :
Jenis Alergi :

Emosi
Tidur
Aktifitas

cm

BB :

kg

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Hipertensi
PPOK
Diabetus
Kanker
Hepatitis
Alkohol / Obat :
Merokok

Gangguan jiwa
Infark Miokard
Stroke
Kejang
Asma
Tidak Ya
Berhenti
Tidak Ya
Berhenti

TB
Penyakit Ginjal
Jantung
Ulkus

Jml/hr :
Jml/hr :

DISABILITY ( D)
Kesadaran : Kompos Mentis (14-15) Apatis (12-14 ) Samnolen (10-11)

Delirium (7-9)

Stupor (4-6) Koma (3)

Glasgow Coma Scale Dewasa

VERBAL :
PERGERAKAN :
5 Orientasi baik
6 Mengikuti perintah
4 Disorienyasi
5 Melokalisir nyeri
3 Jawaban tidak sesuai
4 Menarik diri dari rangsang nyeri
2 Suara tidak dapat dimengerti
3 Fleksi abnormal ekstremitas terhadap nyeri
1 Tidak merespon
2 Ekstensi abnormal ekstremitas terhadasp nyeri
1 Tidak merespon
Buka Mata + Verbal + Pergerakan = 3 - 15
13 - 15 ( Ringan )
9 - 12 ( Sedang )
3 - 8 ( Berat )

BUKA MATA :
4 Terbuka spontan
3 Terbuka saat dipanggil
2 Terbuka terhadap nyeri
1 Tidak merespon

TOTAL SKOR
SKOR

:
:

KEPALA
Normal
Mesosefal
Hidrosefal
Asimetris
Defek
Hematoma
Swelling
Laserasi
Burn
Penetrasi
TELINGA
Normal
Serumen
Membran Tympani :
Utuh
Tidak Utuh
Otorea :
Ada
Tidak Ada
Nyeri
Tuli
Berdengung
Battle sign

RAMBUT
Normal
Berminyak
Kotor
Kering
Tipis
Merah
Rontok

PEMERIKSAAN FISIK
MATA
Normal
Alopesia
Sklera Ikterus
Miosis
Midriasis
Rachon Eyes
Konjungtivitis
Pupil Anisoko
Strabismus
Tidak Ada Reaksi Cahaya
Buta
Konjungtiva Anemis
Glaukoma
Gangguan Visus :
Myopia
Hypermetropia

MULUT
Normal
Asimetris
Labiopalato Skisis
Gigi Patah
Gigi Palsu
Abses Gusi
Sianosis
Lidah Putih kotor
Hiperemi
Bibir pecah - pecah
Stomatitis
Candidiasis
Gusi berdarah
Caries

TENGGOROKAN
Normal
Pembesaran Tonsil
T1 / T3 / T4 /
Snoring
Gurgling
Stridor
Nyeri menelan
Rasa terbakar
Tracheostomy

Dalam seda
Afasia
Tremor
Tidak stabil
Parasthesia
Kejang
Kaku Kuduk
Paraplegi
Tingling
Pelo

HIDUNG
Normal
Rhinorea
Septum Nasi
Tumor
Asimetris
Polip
Epistaksis

NEUROLOGI
Letargi
Hemiparese
Genggaman
Pupil Tidak Reaktif
Bicara Tidak Jelas
Sakit Kepala
Pusing
Migrain
Vertigo
Hemiplegi

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR )
Mobilitas
Tulang Belakang
Fungsi sendi
Normal
Normal
Normal
Lordosis
Dibantu
Deformitas
Scoliosis
Total
Atrofi
Kyposis
Parsial
Minimal
Permukaan Kulit
Kondisi Luka
Fungsi sendi
Normal
Ada
Normal
Dingin
Luka Bersih
Pucat
Lembab
Luka Kotor
Kemerahan
Panas
Jahitan Luka Cyanosis
Turgor kulit
Balutan Utuh Ptekie
Normal
Ganti Balutan Ekstremitas
Sedang
Discharge
Normal
Buruk
Teratur
Oedema
Pus
Clubing Finger
Robekan :
CATATAN :

PEMERIKSAAN ABDOMEN ( GASTROINTESTINAL, GYNEKOLOGI, GENITOURINARIA )

Palpasi
Auskultasi
Perkusi
Genitourinaria

Normal
Massa
Normal
Tympani
Urostomi

Asites
Kekakuan
Hipoperistaltik
Redup
Disuria

Pembesaran Lien
Hiperperistaltik
Hipertimpani Inkontinensia

Nyeri Tekan Area ....................

Metalik Sounds
Nokturia
DJJ : ........... x/mnt

Nyeri Lepas Area ....................

Hematuria

Shifting Dulnes
Reguler
Haemorhoid
Ireguler
Eksternal
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, IMUNISASI
Internal
Prenatal
: G ..... P ...... Ab .....
Hamil
ANC
: Dokter
Bidan
Dukun Bayi
Lainnya : .......................
Pembukaan : ........... jari
Berapa kali periksa : ........... kali
Efisment : ................. %
Imunisasi
: Lengkap / Tidak Lengkap
Ketuban : ....................
Influenza dalam 12 bulan terakhir
: Ya
Tidak
Menolak
Pneumonia dalam 5 tahun terakhir
: Ya
Tidak
Menolak
LEOPOLD
Pemeriksaan Status Nutrisi ( Must )
Skor Lingkar Lengan Atas
> 20 cm
L1
:
0
18,5 - 20 cm
L2
:
1
< 18 cm
L3
:
2
Persentase Kehilangan Berat Badan
< 5%
L4
:
0
( Dalam 3 - 6 bulan terakhir )
5 - 10%
1
>10%
2
Skor Total :
0 = Resiko Rendah, 1 = Resiko Sedang, 2 = Resiko Tinggi
Konsul Bagian Gizi
Inspeksi
Normal
Fat
Massa
Distensi
Pigmentasi
Jejas

Pemeriksaan Norton scale ( Skor Resiko Decubitus )

Kondisi Fisik
1 Sangat Buruk
2 Buruk
3 Cukup
4
Kondisi Mental
1 Stupor
2 Delirium
3 Apatis
4
Aktifitas
1 Tirah Baring
2 Kursi Roda
3 Dipapah
4
Mobilitas
1 Imobilisasi
2 Sangat Terbatas 3 Agak terbatas
4
Inkontinensia
1 Inkontinensia
2 Sering
3 Terkadang
4
Total Score
Catatan : < 10 = Resiko Sangat Tinggi, 10-14 = Resiko Tinggi, 15-18 = Resiko Sedang, >18 = Resiko Kecil
Pemeriksaan Aktifitas Dasar ( ADL )
Makan / Memakai Baju
0 = Mandiri
1 = 25% Dibantu
2 = 50% Dibantu
3=
Berjalan
0 = Mandiri
1 = 25% Dibantu
2 = 50% Dibantu
3=
Mandi / Buang Air
0 = Mandiri
1 = 25% Dibantu
2 = 50% Dibantu
3=
Total Score
Catatan : Skor 0 = Mandiri, 1-3 = Minimal, 4-6 = Partial, 7-9 = Total
Pemeriksaan Resiko Jatuh ( MORSE )
Skala
Riwayat Jatuh
Ya
Tidak
Diagnosis Sekunder ( 2 Diagnosis Medis )
Ya
Tidak
Alat Bantu
Perabot
Tongkat / Alat Penopang
Tidak Ada / Kursi Roda / Perawat / Tirah Baring
Terpasang Infus
Ya
Tidak
Gaya Berjalan
Terganggu
Lemah
Normal / Tirah Baring / Imobilisasi
Status Mental
Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimiliki
Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri Sendiri
Total Skor
Catatan : Resiko Tinggi = 45, Resiko Sedang = 25 - 44, Resiko Rendah = 0 - 24
Faktor Resiko

Status Pernikahan

Menikah

Psikososial / Ekonomi
Belum Menikah
Duda / Janda

Baik
Composmentis
Mandiri
Baik
Tidak

75% Dibantu
75% Dibantu
75% Dibantu

Poin
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0

Skor Pasien

Keluarga
:
Tinggal Serumah
Tempat Tinggal
:
Rumah
Curiga Penganiayaan / Penelantaran :
Status Emosional
: Kooperatif Cemas

Putus Asa
Barang Berharga
Alat Bantu Yang Digunakan

Lainnya : ..................................
Tidak
Potensial Bunuh Diri Menyakiti Orang Lain

Urusan dan Kebutuhan Spiritual

Rasa Bersalah
Pengampunan
Pakaian
Lainnya :
Lensa Kontak
Gigi Palsu
Alat Bantu dengar

Lainnya

Obat - obatan Dirumah ( Daftarb Obat, Dosis dan Frekuensi, Kapan Terakhir Kali Dikonsumsi )
Nama Obat
Dosis
Kapan Terakhir Minum Obat

No
1.
2.
3.
4.
5.
Tanggal

:
:

Penderitaan
Perhiasan
Kacamata

Tinggal Sendiri
Panti Asuhan
Ya
Depresi Ketakutan

Jam

Dokter Jaga

Perawat

Nama Terang & Tanda Tangan

Nama Terang & Tanda Tangan