LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Nama Perusahaan
Tanggal / Jam
Tempat

:
:
:
Uraian / Dokumen

No
1

Telah mendaftar online pada LPSE Kementerian ESDM

Print out formulir keikutsertaan yang ditandatangani direktur, dicap

dan bermaterai Rp. 6.000,-

Print out formulir pendaftaran

Selain direktur, pembawa dokumen harus membawa surat kuasa,

dicap dan bermaterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani direktur

Pembawa surat kuasa, bagi selain yang ada dalam akta harus
dibuktikan dengan SK pengangkatan (surat Pernyataan) sebagai
karyawan, dicap dan bermaterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani
direktur.

KTP direktur/pemilik perusahaan/pejabat yang berwenang di

perusahaan dan atau yang diberi kuasa (asli dan copy)

NPWP perusahaan (asli dan copy)

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) , Surat Ijin Usaha Jasa

Konstruksi (SIUJK), Sertifikasi Badan Usaha (SBU) serta surat Ijin
lainnya sesuai dengan jenis usaha (asli dan copy)

Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir. Khusus untuk

PT sesuai UU No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas
beserta pengesahannya dengan Keputusan Menteri Hukum dan
HAM (asli dan copy)

10

Tanda Daftar Perusahaan (asli dan copy)

11

Surat Izin Tempat Usaha (SITU) / Surat Izin Undang Undang

Gangguan (HO) / Surat keterangan domisili (asli dan copy)

12

Surat pengukuhan pengusaha kena pajak (asli dan copy)

Hasil Verifikasi
Ada Sesuai Asli

Keterangan

Demikian lembar verifikasi dokumen ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Perusahaan :
Tim LPSE
..
Kementerian ESDM
..
Catatan :
Lembar 1 untuk verifikator
Lembar 2 untuk perusahaan

..
NIP.
LEMBAR 1

Alamat : Jalan Medan Merdeka Selatan No.18 Jakarta Pusat No Telp : (021)-34831302 No Fax : (021)-34831302 email : lpse.kesdm@esdm.go.id