TINJAUAN PUSTAKA

*MASALAH PEMBERIAN POLIFARMASI *

by: G.M. AMAN (Lab. Farmakologi FK UNUD )
*
PENDAHULUAN*
Pemberian polifarmasi pada pasien tidak saja menjadi problema di
negara-negara yang sedang berkembang, tapi juga merupakan masalah yang cukup
serius di negara yang telah maju. Banyak obat yang tidak ada hubungannya
dengan penyakit pasien diberikan pada pasien, yang tentu saja merupakan
pemborosan dan meningkatkan insiden penyakit karena obat.
Dalam suatu survei di Zimbabwe, dokter Raymond mendapatkan banyak dokter di
Zimbabwe memberikan obat sampai 14 jenis. Tujuh jenis di antaranya
sebenarnya tidak diperlukan sama sekali oleh pasien, sedangkan tiga jenis
obat lainnya diberikan untuk melawan efek samping obat lain(1). Selain itu,
dalam sebuah workshop tentang Penggunaan Obat Rasional di Pakistan terungkap
masih banyak terdapat pemberian obat secara polifarmasi dengan perkiraan
rata-rata 3,6 jenis obat per satu resep(2). Dalam sebuah survei di Denpasar
juga didapatkan 84,4% resep yang diberikan pada pasien anak mengandung lebih
dari 4 jenis zat aktif(3).
Faktor penyebab dari pemberian obat secara polifarmasi tidak saja terletak
pada dokter sebagai pemberi obat, tapi juga pada sediaan obat yang ada, yang
memang sudah dalam bentuk polifarmasi. Sediaan obat dalam bentuk
polifarmasimasih banyak dipasarkan di Indonesia, seperti sirup obat
batuk, sirup obat
flu, juga ada dalam bentuk tablet yang mengandung 4 sampai 6 bahan aktif.
Dokter seringkali terjebak kalau kurang hati-hati, karena kurang hafal pada
kandungan sediaan obat polifarmasi.
Di samping penyebab di atas, penggunaan polifarmasi juga bisa disebabkan
oleh faktor pasien. Beberapa pasien kadang-kadang minta supaya setiap gejala
yang dirasakannya diberikan obat secara tersendiri, misalnya pasien minta
obat sakit kepala, obat nyeri badan, atau obat demam. Padahal, sebenarnya
semua gejala tersebut dapat diatasi dengan satu jenis obat karena semua
gejala yang dideritanya merupakan kumpulan gejala dari suatu penyakit. Dalam
tulisan ini akan dibahas beberapa jenis polifarmasi yang sering ditemukan
dalam praktik, dan beberapa jenis sediaan polifarmasi yang beredar di
pasaran Indonesia.
*JENIS POLIFARMASI YANG DIBERIKAN *
Beberapa jenis polifarmasi yang sering diberikan ialah:
KOMBINASI ANTARA DUA JENIS OBAT ATAU LEBIH YANG MEMPUNYAI EFEK YANG SAMA
ATAU MIRIP UNTUK MENGOBATI SATU SIMPTOM
Seringkali parasetamol dikombinasi dengan salicylamide dan acetylsalicylic
acid untuk mengobati pasien demam. Ketiga obat ini termasuk golongan
antipyretic analgetic yang digunakan untuk menghilangkan demam dan rasa
nyeri. Tujuan utama kombinasi obat sebenarnya untuk tercapainya potensiasi
dan menurunkan efek samping obat. Tapi, contoh kombinasi di atas tidak
menunjukkan adanya tujuan tersebut, malah menimbulkan efek samping yang
lebih banyak, yang dapat ditimbulkan oleh masing-masing obat.
Jenis kombinasi seperti ini tidak saja ditulis secara tersendiri oleh
dokter, tapi juga telah ada sediaan obat dalam bentuk kombinasi tetap
seperti kombinasi antara parasetamol dengan salicylamide, antara acetyl
salicylic acid dengan parasetamol, atau antara metampyron dengan

salicylamide. Kombinasi analgesik ini tidak memberikan keuntungan secara

nyata, malah mungkin dapat menimbulkan bahaya dan yang jelas harganya akan
menjadi lebih mahal.
Menggunakan kombinasi analgesik juga akan mengkombinasi efek samping
masing-masing kelas analgesik sebagai konsekuensinya. Kombinasi ini lebih
sering menyebabkan kerusakan ginjal daripada penggunaan secara tunggal.
Banyak lagi contoh-contoh polifarmasi yang tersedia dalam bentuk kombinasi
tetap seperti obat reumatik, obat batuk, obat diare, obat asma bronkhiale,
dsb yang dianggap tidak rasional dan mengundang lebih bayak timbulnya efek
samping.
MEMBERIKAN OBAT KOMBINASI DENGAN MAKSUD MENGURANGI ATAU MENGHILANGKAN EFEK
SAMPING OBAT UTAMA
Sama seperti contoh di atas, kombinasi sejenis ini tidak saja ditulis secara
tersendiri oleh dokter, tapi juga tersedia dalam bentuk kombinasi tetap.
Obat anti rheumatic (anti inflamasi) secara umum dapat menimbulkan iritasi
mukosa lambung, baik secara langsung ataupun secara tidak langsung melalui
proses penekanan synthese prostaglandin. Untuk mengurangi efek iritasi ini
maka obat anti rheumatic ini dikombinasi dengan antasida, antagonis reseptor
H2 (cimetidine, ranitidine), proton pump inhibitor (PPI), atau dengan
derivate PGEI (misoprostol).
Tujuan kombinasi obat di sini ialah mengurangi efek samping obat utama,
tidak mengharapkan terjadinya potensiasi, tapi mengabaikan proses interaksi
obat yang dikombinasi, yang mungkin saja mengurangi efek obat utama. Dalam
hal ini, obat kombinasi yang diberikan juga mempunyai efek samping dan
kemungkinan lebih besar daripada obat utama. Kalau demikian halnya, maka
akan berderet jumlah obat yang fungsinya menghilangkan efek samping obat
lainnya, tapi justru akan menambah efek samping yang baru, sehingga akhirnya
menyimpang dari tujuan pengobatan semula.
Selain contoh obat kombinasi di atas, masih banyak lagi ditemukan di pasaran
obat kombinasi yang sejenis. Misalnya, efek ngantuk Chlorpheniramine maleate
dihilangkan dengan cafein, efek insomnia dari Aminophyline atau ephedrine
dengan phenobarbital.
MEMBERIKAN OBAT KOMBINASI DENGAN MAKSUD MENINGKATKAN ABSORPSI (RATE OF
ABSORPTION AND EXTEND OF ABSORPTION) OBAT UTAMA
Secara klinis, kombinasi ini ada yang bermakna dan ada pula yang tidak
bermakna. Dalam hal ini, harus dipertimbangkan tentang efikasi obat,
risk/benefit ratio, dan tentu saja harga.
Contoh yang menarik ialah kombinasi antara parasetamol dengan metoklopramid.
Metklopramid mempengaruhi rate of absorption paracetamol sehingga puncak
konsentrasi parasetamol dalam darah cepat dicapai. Tetapi, tidak
mempengaruhi extend of absorption, sehingga jumlah parasetamol yang terdapat
dalam darah tidak berubah. Efek yang sama efektifnya akan didapat dengan
memberikan parasetamol dosis yang agak lebih tinggi. Kalau dipertimbangkan
secara cost/benefit ratio maka didapat bahwa kombinasi antara metoklopramid
dan parasetamol sama efektifnya dengan parasetamol dosis agak tinggi dengan
harga yang jauh lebih murah dan tidak menambah efek samping obat.
Berbeda halnya dengan kombinasi antara ergotamin dengan kafein. Ergotamin
sulit diabsorpsi di saluran cerna sehingga untuk membantu absorspsinya (rate
& extend of absorption) setiap 1 mg ergotamin/dikombinasi dengan 100 mg

cafein. Kombinasi ini akan mempercepat dan memperbanyak absorpsi ergotamin

(4).
Walaupun kombinasi ini secara cost/benefit ratio menguntungkan, tapi tetap
dianggap kurang rasional, karena ada cara pemberian yang lebih efektif,
yaitu pemberian secara intravena atau intramuskuler.
MEMBERIKAN KOMBINASI OBAT YANG TAK ADA HUBUNGANNYA DENGAN KINETIK DAN
DINAMIK OBAT SERTA DENGAN PENYAKIT PASIEN.
Kombinasi antara metampiron dengan vitamin neurotropik (B1, B2, B6, B12)
banyak beredar di pasaran yang dikemas alam bentuk kombinasi tetap. Indikasi
utama pemberian vitamin adalah penderita defisiensi vitamin(5). Vitamin
neurotropik ini tidak menyembuhkan mialgia, sefalgia, ataupun atralgia dan
pemberiannya pada pasien yang tak memerlukan akan membuang-buang obat dan
uang.
Contoh lain ialah pemberian antara antasid dengan tranquilizer seperti
diazepam atau klordiazepam pada pasien yang menderita gastritis.
Tranquilizer bukan obat gastritis, tapi obat penenang yang diberikan pada
pasien yang mengalami ansietas. Tidak menjadi masalah kalau pasiennya juga
menderita ansietas, tapi kalau tidak maka diazepam atau klordiazepoksid yang
diberikan akan menjadi mubazir. Malah akan menambah efek samping atau
menimbulkan masalah ketergantungan.
MEMBERIKAN OBAT LEBIH DARI 3 JENIS DALAM SEKALI PEMBERIAN, JUGA TERMASUK
KATEGORI POLIFARMASI.
Pemberian obat jenis ini sering diberikan pada pasien dengan banyak keluhan
atau memang menderita banyak penyakit seperti diabetes mellitus, hipertensi,
hiperkolesterolemia, dan rheumathoid arthritis. Dalam keadaan seperti ini,
dokter harus bijaksana dalam mempertimbangkan dan menentukan penyakit
dasarnya serta penyakit yang merupakan komplikasi penyakit dasar.
MEMBERIKAN OBAT KOMBINASI DENGAN TUJUAN TIMBULNYA EFEK POTENSIASI.
Pemberian kombinasi obat ini sering dilakukan pada antibiotika, baik secara
kombinasi tetap atau tidak tetap. Sampai saat sekarang, hanya ada dua jenis
antibiotika kombinasi tetap yang benar-benar bermakna secara klinik dan
diakui oleh WHO, yaitu kotrimaksazol (kombinasi antara trimethoprim dengan
sulfametoksazol) dan koamoksiklaf (kombinasi antara amoksilin dengan asam
klavulonat).
Sedangkan kombinasi lainnya harus dapat dibuktikan secara laboratoris
sebelum dipakai. Kombinasi jenis ini juga sering dilakukan pada analgesik,
terutama kombinasi dengan kafein. Banyak orang menganggap bahwa kafein
adalah suatu analgesik yang poten dan dapat meningkatkan efek analgesik obat
lain. Namun belum ada bukti penelitian yang menunjang pernyataan tersebut.
*SEDIAAN OBAT POLIFARMASI *
Tersedianya sediaan obat polifarmasi banyak memberi andil pada pemberian
obat secara polifarmasi. Sirup batuk bahkan ada yang mengandung 6 zat aktif,
seperti difeenhidramin, amonium klorida, mentol, alkohol, natrium sitrat,
dan dekstrometorfan.
Yang paling tidak rasional terlihat dalam antara ekspektoran (amonium
klorida, natrium sitrat) dengan antitusif dekstrometorfan(6). Harus diingat
bahwa batuk merupakan proses fisiologi untuk mengeluarkan dahak atau lendir
yang mengental pada bronkhus pada jenis batuk yang produktif. Kalau

dikombinasi dengan antitusf maka batuk akan terhenti dan dahak dan lendir
yang kental tidak bisa keluar dengan lancar. Sedangkan antitusif hanya
digunakan pada pasien yang batuk nonproduktif yang sampai mengganggu
tidurnya. Kalau diperhatikan maka sediaan obat batuk di atas banyak
mengandung zat aktif yang sebenarnya tidak diperlukan.
Ada pula sediaan obat flu yang mengandung 6 bahan aktif dalam satu tablet,
yaitu parasetamol, salisilamid, phenylpropanolamine (PPA), dekstrometorfan,
klorfeniramin, dan kafein. Obat flu ini dibuat untuk pasien flu dengan
gejala demam, hidung buntu, batuk, alergi dan ngantuk. Kombinasi ini
maksudnya ada untuk menguatkan obat lainnya. Ada pula yang bertujuan untuk
menghilangkan efek samping obat utama. Kalau semua gejala ada pada pasien,
mungkin obat kombinasi ini cocok dan pas untuk pasien ini. Tetapi, kalau
pasien hanya demam dan hidung buntu maka bahan aktif lainnya seperti
dektrometorfan, klorfeniramin, dan kafein menjadi mubazir, tidak diperlukan,
dan dapat menimbulkan efek samping obat.
Ada pula sediaan obat untuk asma bronkial yang terdiri dari prednisolon,
efedrin, teofilin, fenobarbital, dan klorfeniramin maleat(7). Penderita asma
bronkial yang ringan cukup diberikan efedrin dan teofiline, sedangkan
penggunaan prednisolon seharusnya diberikan pada pasien yang mengalami
status asthmaticus atau pasien dengan eksaserbasi akut yang berat(8).
Pemberian fenobarbital malah merupakan indikasi kontra pada pasien asma
bronkial karena dapat menyebabkan depresi nafas dan spasme bronkhus yang
menambah sesaknya pasien(9).
Begitu juga pemberian klorfeniramin maleat suatu antihistamin yang mempunyai
efek antikolinergik (atropin like effect) merupakan indikasi kontra pada
pasien asma bronkhiale, karena dapat mengentalkan cairan lendir bronkhus
sehingga pasien bertambah sulit bernapas.
Selain sediaan obat seperti disebutkan di atas, di bawah ini beberapa contoh
sediaan obat polifarmasi yang tidak rasional seperti:
(a) obat antasid tersedia dalam bentuk kombinasi antara magnesium trisikat,
alumunium hidrosid, papaverin HCl, klordiazepoksid, vitamin B1, B2, B6, B12
kalsium pantothenat, nikotinamid;
(b) obat anti asma yang terdiri dari ekstrak belladona, efedrin, kafein,
parasetamol, teofilin, khlorfeniramin,
(c) obat antikolik yang terdiri dari metampiron, salisilamid, fenobarbital,
cafein, hiosin N, metilbromide,
(d) obat analgesik yang terdiri dari metampiron, khlordiazepoksid, diazepam,
vitamin B1, B2, B6, B12, kafein,
(e) obat anti reumatik yang terdiri dari prednisolon, sulfirin,
fenilbutazone, magnesium trisilicate(7).
Dari contoh di atas, terlihat banyak penggunaan kafein. Kafein bukanlah
suatu analgesik atau antiinflamasi, juga tidak dapat memperkuat efek
analgesik atau anti inflamasi obat lain. Malah, ia dapat meningkatkan efek
iritasi aspirin terhadap lambung.
*RESIKO YANG DIHADAPI *
Semakin banyak bahan aktif yang diminum oleh pasien, semakin banyak
kemungkinan efek samping yang akan timbul. Kalau pasien ternyata alergi
obat, sulit untuk menentukan bahan aktif yang mana sebagai penyebab
alerginya.
*KESIMPULAN *

Dari uraian di atas, dapat ditarik kesimpulan seperti berikut:

1. Pemberian obat secara polifarmasi lebih banyak ruginya daripada untungnya
bagi pasien.
2. Banyak bahan obat aktif yang mubazir sehingga timbul pemborosan obat dan
uang.
3. Kemungkinan timbulnya interaksi obat semakin besar.
4. Kemungkinan timbulnya efek toksik dan efek samping serta penyakit karena
obat semakin meningkat.
*SARAN *
Supaya pengobatan lebih mendekati rasional maka disarankan hal-hal berikut:
1. Sediaan obat polifarmasi harus dikurangi di pasaran.
2. Sediaan obat kombinasi tetap yang dalam bentuk polifarmasi sebaiknya yang
bersifat potensiasi dengan harga yang tidak lebih mahal dari masing-masing
komponen.
3. Obat sirup batuk atau sirup obat flu sebaiknya berisi tidak lebih dari 3
bahan aktif.
4. Kurangi penjualan obat bebas (over the counter).
5. Promosi obat harus dibatasi. Sebaiknya dilakukan oleh medical
representative yang terlatih, dan tidak lagi lewat media masa, radio, serta
televisi.
6. Para dokter harus mengetahui dan memahami kandungan obat kombinasi yang
diresepkan. Jangan meresepkan obat yang belum diketahui kandungannya.
7. Pemakaian obat harus tetap berpegang pada paling sedikit 4 faktor, yaitu
efficacy 'khasiat obat', safety 'keamanan obat', suitability 'kesesuaian
obat pada pasien', dan cost 'harga obat' sehingga dapat dipilih obat yang
efektif, aman, tidak ada indikasi kontra, serta harganya dapat dijangkau
masyarakat.
*DAFTAR PUSTAKA *
1. Raymond T. Mossop. Essential Drugs Monitor No. 21,1996
2. Rational drug use workshop for universities in Pakistan. Essential Drugs
Monitor No. 16,1993
3. Aman G.M. Polypharmacy in pediatric practice in Denpasar. Majalah
Kedokteran Udayana Vol.31, No. 109, Juli 2000
4. Burkhalter A, Julius D.J, Katzung B.G. Clinical pharmacology of ergot
alkaloids in Basic & Clinical Pharmacology a Lange Medical Book, seventh
edition. Edited by Bertram G Katzung MD, PhD, 1998
5. Chetley A. Vitamine preparation. Problem Drugs, Amsterdam, Health Action
International, 1993
6. Chetley A. Cough and cold preparations. Problem drugs, Amsterdam, Health
Action International, 1993
7. IIMS, 1994
8. Xaliner .M.A, Barnes P.J, Persson CLG.A. Asthma, Its Pathology and
Treatment, Vol. 49, 195)
9. Hartog R. Barbitutate Combinations, risks without benefits. Essential
Drugs Monitor No. 16.1993
-------------------------