1.

Keseimbangan
Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan equilibrium

baik statis maupun dinamis tubuh ketika di tempatkan pada berbagai posisi.
Keseimbangan terbagi menjadi 2 yaitu statis dan dinamis. Keseimbangan statis
adalah kemampuan untuk mempertahankan posisi tubuh dimana Center of
Gravity (COG) tidak berubah. Contoh keseimbangan statis saat berdiri dengan
satu kaki, menggunakan papan keseimbangan. Keseimbangan dinamis adalah
kemampuan untuk mempertahankan posisi tubuh dimana (COG) selalu berubah,
contoh saat berjalan.1,2
Keseimbangan

merupakan

integrasi

yang

kompleks

dari

system

somatosensorik (visual, vestibular, proprioceptive) dan motorik (musculoskeletal,

otot, sendi jaringan lunak) yang keseluruhan kerjanya diatur oleh otak terhadap
respon atau pengaruh internal dan eksternal tubuh. Bagian otak yang mengatur
meliputi, basal ganglia, Cerebellum, area assosiasi. 3
2. Fisiologi Keseimbangan
Banyak komponen fisiologis dari tubuh manusia memungkinkan kita untuk
melakukan reaksi keseimbangan. Bagian paling penting adalah proprioception
yang menjaga keseimbangan. Kemampuan untuk merasakan posisi bagian sendi
atau tubuh dalam gerak. Beberapa jenis reseptor sensorik di seluruh kulit, otot,
kapsul sendi, dan ligamen memberikan tubuh kemampuan untuk mengenali
perubahan lingkungan baik internal maupun eksternal pada setiap sendi dan
akhirnya berpengaruh pada peningkatan keseimbangan. 4
Proprioception

dihasilkan

melalui

respon

secara

simultan,

visual,

vestibular, dan sistem sensorimotor, yang masing-masing memainkan peran

penting dalam menjaga stabilitas postural. Mereka yang bertanggung jawab
untuk proprioception umumnya terletak di sendi, tendon, ligamen, dan kapsul
sendi sementara tekanan reseptor sensitif terletak di fasia dan kulit. 5

Keseimbangan tubuh dipengaruhi oleh sistem indera yang terdapat

ditubuh manusia bekerja secara bersamaan jika salah satu system mengalami
gangguan

maka

akan

terjadi

gangguan

keseimbangan

pada

tubuh

(imbalance),system indera yang mengatur/mengontrol keseimbangan seperti

visual, vestibular,dan somatosensoris (tactile & proprioceptive). 1,3

Gambar 2.1 Proses Fisiologi Terjadinya Keseimbangan

(Sumber : Vestibular disorders association, www.vestibular.org page 2 of 5)
2.1.

1 Sistem Vestibular

Sistem vestibular berperan penting dalam keseimbangan, gerakan kepala,

dan gerak bola mata. Sistem vestibular meliputi organ-organ di dalam telinga
bagian dalam. Berhubungan dengan sistem visual dan pendengaran untuk
merasakan arah dan kecepatan gerakan kepala.

Endolymph mengalir melalui

tiga kanalis semisirkularis sebagai reseptor saat kepala bergerak miring dan
bergeser.

Gangguan

fungsi

vestibular

dapat

menyebabkan

vertigo

atau

gangguan keseimbangan. Alergi makanan, Dehidrasi, dan trauma kepala / leher

dapat menyebabkan disfungsi vestibular.

Melalui refleks vestibulo-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama

ketika melihat obyek yang bergerak. kemudian pesan diteruskan melalui saraf
kranialis VIII ke nukleus vestibular yang berlokasi di batang otak (brain stem).
Beberapa stimulus tidak menuju langsung ke nukleus vestibular tetapi ke
serebelum, formatio retikularis, thalamus dan korteks serebri. 6

Gambar 2.2 Sistem Vestibular

(Sumber : Ensiklopedia Britannica, 1997)
Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor labyrinth,
formasi ((gabungan reticular), dan cerebelum. Hasil dari nukleus vestibular
menuju ke motor neuron melalui medula spinalis, terutama ke motor neuron
yang menginervasi otot-otot proksimal, kumparan otot pada leher dan otot-otot
punggung (otot-otot postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga
membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot
postural.7
2.1.2. Sistem Visual
Sistem visual (penglihatan) yaitu mata mempunyai tugas penting bagi
kehidupan manusia yaitu memberi informasi kepada otak tentang posisi tubuh
terhadap lingkungan berdasarkan sudut dan jarak dengan obyek sekitarnya.
Dengan

input visual,

maka tubuh

manusia dapat beradaptasi

terhadap

perubahan

yang

terjadi

dilingkungan

sehingga

system

visual

langsung

memberikan informasi ke otak, kemudian otak memerikan informasi agar system

musculoskeletal

(otot

&

tulang)

dapat

bekerja

secara

sinergis

untuk

mempertahankan keseimbangan tubuh. Pada gambar dibawah ini kita dapat

melihat system visualisasi pada tubuh manusia. 8

Gambar 2.3 Sistem Visual

(Sumber : Prasad And Galleta, 2011)
2.1.3. Sistem Somatosensori (Tactile & Proprioceptive).
Sistem Somatosensori mempunyai beberapa neuron yang panjang dan
saling berhubungan satu sama lainnya yang mana Sistem Somatosensori
memiliki tiga neuron yang panjang yaitu : primer, sekunder dan tersier (Pertama,
Kedua, dan Ketiga).8
a.

Primer Neuron (Pertama) memiliki badan sel pada dorsal root ganglion

didalam saraf spinal (area sensasi berada pada daerah kepala dan leher),
dimana bagian ini akan menjadi suatu terminal dari ganglia saraf trigeminal atau
ganglia dari saraf sensorik kranial lainnya). 8

b. Second Neuron (kedua) dimana neuron ini berada di medulla spinalis dan
brain stem dan meiliki sel tubuh yang baik. Akson neuron ini naik ke sisi
berlawan di medulla spinalis dan brain stem, (Akson dari banyak neuron berhenti
pada bagian thalamus (Ventral Posterior nucleus, VPN), dan yang lainnya pada
system retikuler dan cerebellum.8
c. Third neuron (ketiga) Dalam hal sentuhan dan rangsangan nyeri, neuron ketiga
memiliki tubuh sel dalam VPN dari thalamus dan berakhir di gyrus postcentralis
dari lobus parietal.8
Sistem somatosensori tersebar melalui semua bagian utama tubuh
mamalia dan vertebrata lainnya). Terdiri dari reseptor sensori dan motorik
(aferen) neuron di pinggiran (kulit, otot dan organ-organ misalnya), ke neuron
yang lebih dalam dari sistem saraf pusat.9
Sistem somatosensori adalah sistem sensorik yang beragam yang terdiri
dari reseptor dan pusat pengolahan untuk menghasilkan modalitas sensorik
sepertisentuhan, temperatur, proprioception (posisi tubuh), dan nociception
(nyeri). Reseptor sensorik menutupi kulit dan epitel, otot rangka, tulang dan
sendi, organ, dan sistem kardiovaskular. Informasi propriosepsi disalurkan ke
otak melalui kolumna dorsalis medula spinalis. Sebagian besar masukan (input)
proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke korteks serebri
melalui lemniskus medialis dan talamus.10
Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang sebagian
bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam dan sekitar sendi.
Alat indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi lambat di sinovia
dan ligamentum. Impuls dari alat indra ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan
lain , serta otot di proses di korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam
ruang.10

Gambar 2.4 Sistem Somatosensori

(Sumber :http://www.pc.rhul.ac.uk)
3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan
Keseimbangan dipengaruhi oleh banyak factor dibawah ini adalah factor
yang mempengaruhi keseimbangan pada tubuh manusia yaitu:
.3.1 Pusat gravitasi (Center of Gravity-COG)
Center of gravity merupakan titik gravitasi yang terdapat pada semua
benda baik benda hidup maupun mati, titik pusat gravitasi terdapat pada titik
tengah

benda

tersebut,

fungsi

dari

Center

of

gravity

adalah

untuk

mendistribusikan massa benda secara merata, pada manusia beban tubuh selalu
ditopang oleh titik ini, maka tubuh dalam keadaan seimbang. Tetapi jika terjadi
perubahan postur tubuh maka titik pusat gravitasi pun berubah, maka akan
menyebabkan gangguan keseimbangan (Unstable). Titik pusat gravitasi selalu
berpindah secara otomatis sesuai dengan arah atau perubahan berat, jika center
of gravity terletak di dalam dan tepat ditengah maka tubuh akan seimbang, jika
berada diluar tubuh maka akan terjadi keadaan unstable. Pada manusia pusat
gravitasi saat berdiri tegak terdapat pada 1 inchi di depan vertebrae Sacrum 2. 6
3.2 Garis gravitasi (Line of Gravity-LOG)

Garis gravitasi (Line Of Gravity) adalah garis imajiner yang berada vertikal
melalui pusat gravitasi. Derajat stabilitas tubuh ditentukan oleh hubungan antara
garis gravitasi, pusat gravitasi dengan base of support (bidang tumpu). 6

Gambar 3 Garis Gravitasi

3.3 Bidang tumpu (Base of Support-BOS)
Base of Support (BOS) merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan
dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang
tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik terbentuk dari
luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin tinggi
stabilitas. Misalnya berdiri dengan kedua kaki akan lebih stabil dibanding berdiri
dengan satu kaki. Semakin dekat bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka
stabilitas tubuh makin
Tinggi.7
3.4 Kekuatan otot (Muscle Strength)
Kekuatan otot adalah kemampuan otot atau group otot menghasilkan
tegangan dan tenaga selama usaha maksimal baik secara dinamis maupun
secara statis. Kekuatan otot dihasilkan oleh kontraksi otot yang maksimal. Otot
yang kuat merupakan otot yang dapat berkontraksi dan rileksasi dengan baik,

jika otot kuat maka keseimbangan dan aktivitas sehari-hari dapat berjalan
dengan baik seperti berjalan, lari, bekerja ke kantor, dan lain sebagainya. 7
4. Stabilitas Postural, Dan Keseimbangan Berdiri.
4.1 Stabilitas Postural
Informasi yang diperoleh didapat dari visual, vestibular, tactile dan
proprioceptive. Di dalam stabilitas postural terdapat yang namanya sistem untuk
mengontrol

posture

yaitu

mempengaruhikeseimbangan,
postural control yaitu:

(Postural
beberapa

Kontrol)

dimana

komponen

yang

penting

dalam

mempengaruhi

dijelaskan pada gambar dibawah ini:

Gambar 4 Sistem Model Kontrol Postural

sumber : (Cheng, 2010)
Sistem control postural manusia sangat kompleks dengan interaksi rumit
antara sistem sensorik, saraf dan motorik. Analisis terbaru mengenai kontrol
postural saat berdiri.8 Ada dua teori utama dari kontrol postural:
4.1.1 Teori Reflex / Hirarkis
Menurut teori ini postur dan keseimbangan dihasilkan dari respon refleks
hirarki terorganisir yang dipicu oleh input sensorik. Sherrington adalah yang
pertama untuk menunjukkan teori ini pada tahun 1910. Dia mengamati bahwa
bahkan setelah memotong sumsum tulang belakang di daerah leher yang
mencegah sumsum tulang belakang untuk menerima sinyal dari otak, hewan
laboratorium masih bisa berjalan ketika mereka ditempatkan pada treadmill.
Observasi

ini

dijelaskan

oleh

adanya hipotetis

saraf

terstruktur disebut

generatorpola sentral dalam sumsum tulang belakang yang menghasilkan

kegiatan otot ritmik berdasarkan sinyal aferen dari proprioceptors. 7
4.1.2 Teori Sistem
Berdasarkan Teori ini stabilitas postural tidak hanya dipengaruhi oleh
sistem Indra saja, tetapi juga dipengaruhi oleh banyak sistem antara lain, sistem
musculosceletal, sistem neuromuscular, sistem sensory, dan sistem adaptive. 7
4.2 Keseimbangan Berdiri
Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk
menjaga pusat massa tubuh (center of body mass) dalam keadaan stabil dengan
batas bidang tumpu tidak berubah kecuali tubuh membentuk batas bidang
tumpu lain (misalnya : melangkah). Pengontrol keseimbangan pada tubuh
manusia terdiri dari tiga komponen penting, yaitu sistem informasi sensorik
(visual, vestibular dan somatosensoris), central processing dan efektor.
Pada

sistem

informasi,

visual

berperan

dalam

contras

4,5

sensitivity

(membedakan pola dan bayangan) dan membedakan jarak. Selain itu masukan
(input) visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan, pemberi informasi, serta
memprediksi datangnya gangguan. Bagian vestibular berfungsi sebagai pemberi
informasi gerakan dan posisi kepala ke susunan saraf pusat untuk respon sikap
dan memberi keputusan tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang
sebenarnya. Masukan (input) proprioseptor pada sendi, tendon dan otot dari kulit
di telapak kaki juga merupakan hal penting untuk mengatur keseimbangan saat
berdiri static maupun dinamik. Central processing berfungsi untuk memetakan
lokasi titik gravitasi, menata respon sikap, serta mengorganisasikan respon
dengan sensorimotor. Selain itu, efektor berfungsi sebagai perangkat biomekanik
untuk merealisasikan renspon yang telah terprogram si pusat, yang terdiri dari
unsur lingkup gerak sendi, kekuatan otot, alignment sikap, serta stamina. 6,7

Postur adalah posisi atau sikap tubuh. Tubuh dapat membentuk banyak
postur yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman selama mungkin.
Pada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan kecil yang muncul dari tubuh,
yang biasa di sebut dengan ayunan tubuh. Luas dan arah ayunan diukur dari
permukaan tumpuan dengan menghitung gerakan yang menekan di bawah
telapak kaki, yang di sebut pusat tekanan (center of pressure-COP). Jumlah
ayunan tubuh ketika berdiri tegak di pengaruhi oleh faktor posisi kaki dan lebar
dari bidang tumpu.6,7
Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan : kaki
selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan.
Walaupun posisi ini dapat dikatakan sebagai posisi yang paling nyaman, tetapi
tidak dapat bertahan lama, karena seseorang akan segera berganti posisi untuk
mencegah kelelahan.3,4
4.3 Gangguan keseimbangan
Sebuah gangguan yang menyebabkan seseorang merasa pusing, goyang,
dan seperti berpindah tempat, dan seakan akan dunia serasa berputar. Sebuah
organ telinga bagian dalam yaitu labyrinth merupakan organ yang berperan
dalam mengatur keseimbangan dan ini merupakan sistem yang bekerja didalam
tubuhyaitu (sistem vestibular) kita. Sistem vestibular berinteraksi dengan sistem
tubuh seperti visual, dan skeletal sistem, untuk menjaga keseimbangan posisi
tubuh yang mana sistem ini berhubungan dengan otak dan sistem saraf, dapat
menjadi masalah keseimbangan.9
4.4 Penyebab Gangguan Keseimbangan
Penyebab gangguan keseimbangan adalah disebabkan oleh infeksi virus,
bakteri, kegemukan, trauma kepala (Head Injury), gangguan sirkulasi darah yang
mempengaruhi telinga bagian dalam atau otak, factor usia, dan gangguan
vestibular pada bagian tepi yaitu gangguan pada labyrinth, gangguan vestibular

pada bagian tengah yaitu sebuah problem pada otak dan saraf yang
menghubungkannya.10
4.5 Tanda Dan Gejala
1. Sensasi pusing (dizziness).
2. Vertigo (spinning) Mata berputar-putar.
3. Penglihatan kabur.
4. Disorientasi beberapa penderita mengalami mual, muntah, diare, perubahan
denyut jantung (HR) dan tekanan darah (BP). Beberepa reaksi terhadap symptom
ini yaitu kelelahan, depresi, dan penurunan konsentrasi.
5. Aktivitas Fisik
Inaktivitas fisik merupakan faktor resiko penting pada banyak penyebab
kematian, morbiditas kronis, dan kecacatan (BRFS, 2001). Aktivitas fisik yang
kurang juga merupakan masalah kesehatan dunia yang umum, dan merupakan
sebagai prioritas dunia kesehatan internasional. Fakta disertai bukti yang jelas. 3
5. PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN
Mengetes keseimbangan merupakan sebuah hal

yang kompleks karena

berbagai variasi dari sitem sensorik yang terlinat dalam persepsi keseimbangan.
Tes dibagi menjadi dua kelompok besar : tes yang mengaktivasi refleks
vestibulookular (electronystagmogram dan tes rotasi)

dan tes keimbangan

umum (posturografi).1
A. Tes kobrak
Posisi pasien tidur terlentang, dengan kepala fleksi 30 0, atau duduk dengn
kepala ektensi 600. Digunakan semprit 5 atau 10 mL, ujung jarum
disambungkan

dengan

kateter.

Perangsangan

dilakukan

dengan

mengalirkan air es (00 C) sebanyak 5 ml selama 20 detik. Nilai dihitung

dengan mengukur lama nistagmus, dihitung sejak mulai air dialirkan
sampai nistagmus berhenti. Nilai normal 120-150 detik. Nilai yang kurang
dari 120 detik mengindikasikan adanya parese kanal. 2

B. Tes kalori bitermal

Nistagmus yang dihasilkan dari tes kalori merupakan pergerakan konveksi
endolimfe dlam canalis semicircularis horizontal. Mekanisme pergerakan
konveksi ini berdasar pada air hangat dan air dingin pada MAE,
menyebabkan perubahan suhu dari 1 sisi canalis horizontal ke yang
lainnya. Perubahan ini menyebabkan perbedaan densitas endolymph
dalam canal.3
Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Dingin 30 0 C, panas
440 C. Volume ir yang dialirkan ke MAE masing-masing 250 ml, dalam 40
detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Pada tiaptiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air
panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan
pusingnya)2
Rumus : sensitivitas L-R : (a+c) (b+d) = < 40 detik
Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila
kurang dari 40 detik artinya kedua fungsi vestibuler dalam keadaan
seimbang. Jika lebih dari 40 detik, berarti yang mempunyai waktu
nistagmus lebih kecil mengalami parese canal. 2
Tabel tes kalori

Gambar 5.1. Tes Kalori(2)

C. Electronystagmography (ENG)
ENG gunanya memonitor gerakan bola mata.prinsipnya sederhana yaitu
kornea mata bermuatan positif. Muatan positif ini sifatnya sama dengan

muatan positif lisrik atau magnet yang selalu mengimbas daerah

sekitarnya.1,2
Dengan meletakkan elektroda pad kulit kantus lateral mata kanan dan kiri,
maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman
muatan ini disambungkan pada galvanometer. Bila muatan kornea kanan
sama dengan kiri, galvanometer akan menunjukkan angka nol (di tengah).
Jadi kesimpulannya jarum galvanometer akan bergerak sesuai dengan
gerakan bola mata. Dengan demikian, nistagmus yang terjadi bisa
dipantau dengan baik.1,2

Gambar 5.2 tes ENG

(8)

D. Videonystagmography/videooculography
VNG atau VOG menjadi cara yang dipilih untuk merekam pergerakan mata
selama tes vestibular. Komponen utama dari sistem VOG adalah sebuah
kamera video infrared sensitif yang terhubung dengan komputer untuk
menentukan posisi mata.4

Gambar 5.3. VNG

(8)

E. Gaze Nistagmus
Tujuan dari te tatapan adalah untuk mengidentifikasi adanya gerakan
mata secara acak atau spontan, terutama nystagmus, yang mengganggu
kemampuan mata untuk mempertahankan fiksasi visual. Orang dengan
kemampuan kontrol tatapan normal dapat mempertahankan fiksasi okuler
tanpa batas saat melihat target tetap di bidang visual mereka. Pasien
dengan stabilitas tatapan normal tidak bisa.4
Dalam melakukan tes tatapan, pasien diminta untuk terpaku visual pada
target stasioner ditempatkan langsung di depan, 20 atau 30 0 atas dan di
bawah titik fiksasi sentral.

Jika kemampuan tatapan fiksasi pasien

terganggu baik unilateral, lesi sistem vestibular perifer akut, lesi pada
batang otak atau cerebellum, gerakan spontan mata sering terjadi. 4
Gerakan mata ini berbentuk nistagmus. Ketika nistagmus terdeteksi,
arahnya selalu ditentukan oleh fase cepat dari nistagmus. Jika nistagmus
muncul ketika merubah arah pandangan maka lesi dalam sistem saraf
pusat biasanya di batang otak atau cerebellum. Jika nistagmus hanya satu
arah horisontal kemungkinan disebabkan lesi unilateral vestibular perifer.
Sistem

vestibuler

perifer

yang

asimetris

antara

kiri

dan

kanan

menimbulkan ketidakseimbangan sarah di VOR yang menyebabkan mata

harus ditarik ke arah telinga lemah (fase lambat nistagmus), diikuti
dengan saccade cepat diarahkan ke telinga kuat (dase cepat nistagmus).
Jadi pada gangguan di vestibuler perifer nistagmus horisontal menjauhi

sisi telinga yang lebah dan tidak berubah ketika pasien mengubah arah
pandangan.4
Ada beberapa jenis gaze nistagmus :4
- Direction fixed, horisontal
Gangguan pada vestibular perifer (gerakan nistagmus ke kanan
menunjukkan

kelemahan

telinga

kiri,

begitu

pula

sebaliknya),

nistagmus dapat meningkat dengan menutup mata.

Direction-changing, horisontal
Lesi pada batang otak dan cerebellum di pengaruhi oleh arah

pandangan
Vertikal
Nistagmus dengan gerakan ke kanan menunjukkan lesi di batang otak
atau cerebellum, sedangkan gerakan ke bawah menunjukkan lesi di

otak atau persimpangan cervicomedullaris

Rotasi
Lesi pada batang otak
Ocular
Pendular terhadap pusat tatapan, tidak pernah vertikal, menekan

dengan konvergensi
F. Tes nistagmus spontan
Berdasarkan Alexanders Law, kekuatan nistagmus spontan lebih tinggi
jika penderita melirik ke arah yang lebih berat, lemah jika melihat lurus
dan

tetap

lemah

bila

melihat

ke

arah

yang

ringan.

Alexander

mengklasifikasikan nistagmus spontan menjadi tiga derajat yaitu bila

nistagmus spontan hanya timbul ketika mata melirik searah dengan
nistagmus, maka kekuatan nistagmus sama dengan Nylen -1. Bila
nistagmus timbul sewaktu melihat ke depan disebut Nylen-2. Bila
nistagmus tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah dengan arah
nistagmus, maka kekuatannya Nylen 3. 2
Penyebab terbanyak nistagmus spontan adalah lesi labirinth atau nervus
vestibular yang unilateral secara tiba-tiba. Bila terjadi nistagmus spontan,
maka

harus

dilakukan

tes

hiperventilasi.

Caranya

pasien

diminta

mengambil napas cepat dan dalam selama satu menit, dan setengah
menit terakhir direkam. Bila terdapat 7 derajat perdetik maka tes

hiperventilasi positif terjadi pada penderita dengan gangguan pada nervus

vestibular atau pada vestibular pathway. Tes valsava caranya dengan
menahan napas 30 derik, dan sejak mulai menahan napas direkam,
interpretasi sama dengan hiperventilasi.2
G. Tes nistagmus posisi
Disebut juga manuever Dix-Hallpike. Tes ini dilakukan untuk mengetahui
ada tidaknya Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). Caranya adalah
pasien mula-mula duduk, kemudian kepala dimiringkan 45 0 ke salah satu
sisi, dan dengan cepat dibaringkan ke dalam posisi supinasi sampai kepala
menggantung di ujung meja periksa. Pemeriksaan diulang pada sisi yang
lain. 2,5
Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir.
Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga
ditanykan kekuatan vertigo secara subjektif. 2
Tes posisi dilakukan berkali-kali untuk mengetahui kelainan sentrl atau
perifer. Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten, terdapat
kelelahan dan vertigo sedangkan pada kelainan sentral tidak ada masa
laten, tidak ada kelelahan, vertigo ringan. 2
Jika BPPV terjadi pada kanalis semisirkularis posterior kiri maka manuever
akan menyebabkannistagmus yang menurut penderita seperti berlawanan
arah jarum jam ke telinga kiri dan dahi, ketika dikembalikan ke posisi
duduk maka arah nistagmus akan berhenti.5
Manuever Dix-Hallpike tidak dapat dilakukan pada pasien dengan penyakit
cervical yang membatasi ekstensi kepala atau gangguan tulang belakang .
pada pasien tersebut dilakukan manuever sidelying Bojrab-Calvert.
Manuever ini memungkinkan pemosisian kanalis semisirkularis posterior
sama seperti manuever Dix_Hallpike tanpa kepala menggantung. 6

Gambar 5.4. Manuver Dix-Hallpike (10)

Manuever Bojrab_Calvert dimulai dengan pasien dalam posisi duduk
menghadap pemeriksa, kepala diputar 45 0 ke kanan sehingga pinna
berada dalam garis tegak lurus terhadap permukaan meja. pemeriksa
memegang kepala pada posisi tersebut sambil pasien berbaring dengan
bahunya dan kepala bersandar di meja periksa. Posisi ini ditahan selama
kurang lebih 20 detik sambil gerakan mata diperhatikan. Kemudian pasien
dikembalikan ke posisi duduk. Dan diulang pada posisi yang berbeda.
Sama dengan manuever Dix-Hallpike, posisi telinga dimana nistagmus
terjadi dianggap sebagai sisi yang sakit.6

Gambar 5.5. Manuver sidelying Bojrab-Calvert

(8)

H. Refleks vestibuloocular menurun

1. Head shaking nystagmus test
Prosedur yang dilakukan menginformasikan ke pasien anda akan
memindahkan kepala pasien dari sisi ke sisi, pegang kepala pasien
tegas dengan satu tangan di kedua sisi kepala, miringkan kepala ke

depan 30 derajat sehingga kanalis semisirkularis horizontal berada di

bidang horizontal. menginstruksikan pasien untuk menutup mata.
Pindahkan kepala dari sisi ke sisi sebanyak 20 kali, meminta pasien
I.

untuk membuka mata, kemudian menilai ada tidaknya nistagmus.

Tes Rotasi
Ada dua macam tes rotasi, salah satunya dengan menempatkan subjek di
atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi dari suatu mor torque.
Bila subjek duduk tegak dengan memiringkan kepala 30 0 ke bawah, maka
canalis horizontal dapat dirangsang maksimum.

Gerakan leher dicegah

sehingga rotasi dapat dilakukan dalam 1 arah dengan percepatan konstan

dalam waktu singkat (misal 18 detik) atau secara osilatorik (misal
sinusoid). Untuk percepatan konstan dilakukan pengukuran amplitudo dan
lamanya respon, sdangkan untuk ruangan sinusoid diukur fase serta hasil
yang di dapat.7
Tes diatas disebut Rotary Chair Test.
mengevaluasi

gangguan

vestibular

Tes rotasi digunakan untuk

bilateral

yang

disebabkan

oleh

rangsangan terhadap labirinth secara terus menerus. Tes ini lebih sensitif
untuk fungsi vestibular.8
Setiap nistagmus spontan ditambahkan ke nistagmus rotasi diinduksi
dalam arah yang sama dan dikurangi dari arah yang berlawanan. Dengan
kompensasi pusat, directional bias secara bertahap menghilang, dan
keuntungan asimetris berkurang dan mungkin tidak trlihat kecuali dengan
stimulasi kecepatan tinggi. Lesi perifer unilateral dapat dikaitkan dengan
waktu yang konstan rendah karen hilangnya penyimpanan kecepatan, tapi
ini tidak andal lateralisasi.9
Lesi pada jalur vestibular sentral dapat menyebabkan penurunan yang
sama atau keuntungan asimetris terlihat dengan lesi perifer. Peningkatan
keuntungan dapat terjadi dengan lesi cerebellar. Konstanta waktu
berkepanjangan

tidak spesifik. Lesi pons dapat berdampak terhadap

saccades, sehingga mata dapat tonically menyimpang ke satu sisi karena

ketidakmampuan untuk menghasilkan fase cepat ke arah lain. Pengujian

J.

interaksi visual-vestibular dapat membantu untuk menilai disfungsi pusat. 9

Posturografi
Yang
paling
sering
digunakan
adalah
Computerized
Dynamic
Posturography. Pasien yang di tes adalah pasien dengan gangguan
keseimbangan yang tidak diketahui penyebabnya, riwayat sering jatuh,
trauma kepala, pusing yang terus menerus walaupun tanpa adanya
kegiatan, dan juga suspek malignansi.1

Tes ini mengevaluasi seberapa

baik pasien dapat menggunakan sistem visual, vestibular dan sensorik

selama keseimbangan.8
Subjek berdiri di atas panggung yang mengukur gaya yang ditimbulkan
masing-masing kaki, dan posisi kepala serta panggul diukur. Pengujian
dilakukan dalam beberapa kondisi, penglihatan normal dengan subjek
berdiri diatas panggung terfiksasi, tanpa penglihatan (kegelapan total),
tanpa gerkan pergelangan kaki (panggung bergerak bersama subjek agar
sudut pergelangan kaki tetap konstan dan dengan demikian mencegah
rngsangan reseptor sendi dan otot), dan dengan konflik visual (lapangan
pandand atau drum yang mengelilingi subjek bergerak bersama subjek
sementara ia bergoyang ke depan dan ke belakang). Subjek dengan
gangguan vestibular mengalami kesukaran besr saat panggung dan
lapangan pandang keduanya bergerak bersama subjek. Pada kondisi ini
terjadi konflik visual : masukan penglihatan dan propioseptif tidak
menangkap gerakan apapun, sementara kenyataanya tubuh bergerak ke
depan dan ke belakang. Pada subjek normal, sistem vestibular memiliki
suatu rujukan inersia untuk menyelesaikan konflik ini dan postur tubuh
dipertahankan, namun hal ini tidak dapat dilakukan subjek dengan cacat
vestibuli.7

Gambar 5.5. Computerized Dynamic Posturography (10)

K. Tes Kontrol Postural
Terdiri dari : (1) tes Romberg, (2) past pointing test, (3) Tandem Gait test,
(4) Fukuda Stepping test. Tes kontrol postural memiliki sensitivitas dan
spesifitas sedang dalam mengidentifikasi lesi. Goyangan berlebih ke satu
sisi pada tes romberg, deviasi ke satu sisi pada past pointing test, atau
rotasi ke salah satu sisi pada fukuda stepping test mengindikasikan
adanya lesi parese pada labirin di sisi tersebut atau lesi iritatif pada arah
yang berlawanan.9
1. Romberg test
Pasien berdiri tegak dengan kaki rapat, mata terbuka kemudian dengan
mata tertutup (unutk mengelimiasi input visual). Normalnya, tidak ada
pergerakan badan atau jatuh ke salah satu sisi. Pada vestibulopati
perifer unilatral, pasien mengalami deviasi perlahan-lahan ke arah lesi.
9,10

Tes romberg dapat dibuat menjadi lebih sensitif dengan :

Manuever Jendrassik : pasien diminta menarik kedua tangan ke arah
yang berlawanan dengan jari-jari yang saling melekat, menghasilkan
peningkatan relaksasi muskular pada anggota tubuh bagian bawah. 10

Gambar 5.6. Tes Romberg(6)

Tandem romberg tes : pasien berdiri dengan heel to toe position dan
dengan tangan yang dilipat di depan dada. Tes ini sangat sulit dan

hanya sedikit orang tua yang dapat melakukannya. 9,10

Tes dorong : pasien dibuat kehilangan keseimbangan dengan dorongan
anterior-posterior diikuti oleh dorongan lateral. Variasi ini sering

digunakan jika pasien dicurigai pura-pura sakit. 10

Pemeriksa dapat mengganggu konsentrasi pasien

dengan

cara

menggambar angka pada lengan bawah pasien jika dicurigai kelainan

psikologis atau pura-pura sakit.10
2. Past pointing test
Pasien dan pemeriksa berdiri saling berhadapan, mereka kemudian
merentangkan

tangan

ke

depan

dengan

jari

telunjuk

saling

menyentuh satu sama lain. Pasien diminta mengangkat tangannya

dan menyentuhkan kembali jari telunjuknya dengan jari telunjuk
pemeriks yang diam. Pasien melakukan gerakan ini tiga kali dengan
mata terbuka, kemudian diulangi dengan mata tertutup. Deviasi ke
satu

sisi

termasuk

abnormal

jika

terdapat

gangguan

pada

cerebellum.9
-

Tandem gait test

Untuk menilai fungsi vestibulospinal. Ketika dilakukan dengan mata
terbuks, tandem berjalan terutama tes fungsi cerebellar karena visi
mengkompensasi vestibular kronis dan defisit propioseptif. Tandem

berjalan dengan mata tertutup menyediakan tes yang lebih baik dari
fungsi vestibular selama fungsi cerelbelar dan propioseptif

utuh.

Pasien diminta melakukan langkah tandem. Individu yang sehat dapat

melakukan 10 langkah tanpa deviasi. Pasien dengan gangguan
-

vestibular akan gagal melakukan tes ini.9

Fukuda stepping test
Tes ini untuk mengidentifikasi sisi lemah dari labirin oleh arah rotasi
pasien. pasien diminta untuk berjalan di tempat dengan mata tertutup.
Setelah 50 langkah, jika ada rotasi >30 0 ke satu sisi disebut abnormal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Staecker H. Testing Balance and The Vestibular System, in : Van De
Water TR, Staecker H. Otolaryngology Basic Science and Clinical
Review. Thieme. New York. 2006. Pp 415,419
2. Hadjar E. Gangguan Keseimbangan, dalam : Soepardi EA, Iskandar
N. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Balai
Penerbit FK UI. Jakarta. 1997. Pp 75-79
3. Hullar TE, Minor LB. Vestibular Physiology and Disorders of the
Labyrinth, in : Glasscook ME, Gulya AJ. Glasscook-Shambaugh
Surgery of the ear Fifth Edition. BC Decker. USA. 2003. Pp 83,94
4. 4. Wuyts FL, et sl. Vestibular Function Testing. Lippincott Williams &
Wilkins. 2007. Pp 19-20.
5. Brandt T, Strupp M. General Vestibular Testing. Elsevvier. Clinical
Neurophysiology 116. 19 Agustust 2004. Pp 416.

6. Bojrab DI, Kaot MB. Vestibular Testing, in : Glasscook ME, Gulya AJ.
Glasscook-Shambaugh Surgery of the Fifth Edition. BC Decker. USA.
2003. Pp. 202. 208-209
7. Robinson BS. Common Vestibular Function Test. American Physical
Therapy Association, section on Neurology. USA. pp.2
8. Lalwani Ak. Current Diagnosis and Treatment-Otolaryngology Head
and Neck Surgery Second Edition. Mc Graw Hill Publishing, Lange.
New York. 2007. Chapter 46
9. Scott D>Z. Evaluating the Dizzy Patient : Bedsode Examination and
Laboratory Assesment of the Vestibular System. In Mescape. 2003;
23 (1). http://www.medscape.com/viewarticle/4585965 6
10.Dejardin S. The Clinical Investigation of Static and Dynamic Balance.
B-ENT.2008.Suppl 8, 29.

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN THT-KL

NEUROOTOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUGAS

DIVISI

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN VESTIBULER

OLEH :
RICHA ENDAH PRAWESTI
PEMBIMBING:
DR.dr.EKA SAVITRI, SP.THT-KL (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015