Summary of

Database

Nama Pasien : Tn. X

BB : 70 KG

Umur : 35 th

Jam datang UGD

Clue and Cue

Identitas
1.Floating
maksila ++
Nama : Tn. X
sampai
Usia : 35
dengan
tahun
proksimal
RPS
dorsum nasal
Pasien datang
dan ke arah
dengan kasus
lateral
KLL tertabrak
alveolus
motor dari
2.Darah
kanan saat
merembes
akan belok ke
dari hidung
kiri, terpental
dan mulut
wajah
3.Hipotensi
menghantam 4.Takikardi
tiang listrik, 5.Akral dingin,
pucat
terdapat
6.Deformitas
deformitas
femur dextra
pada paha
7.Luka
ukuran 1
kanan dan
cm pada
kesakitan.
proximal
Darah
anterior
merembes
femur dextra
dari hidung

Problem List

1. Fraktur
maksila Le
Fort II
2. Shock
hipovolemi
3. Open
fraktur
femur
dextra grade
I

Initial
POMR
Diagnose

Fraktur
maksila Le
Fort II +
Shock
hipovolemi
+ Open
fracture
femur dextra
grade I

: 20.00 WIB

Planning
Rencana Asuhan
keperawatan (NIC-NOC)

(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Diagnosa

Diagnosis
Keperawatan

1.Foto skull
AP/Waters
2.DL
3.Elektrolit
4.BGA
5.LFT
6.RFT
7.Foto
rongtgen
femur
dextra AP
dan lateral
8.CT scan
abdomen

1.Ketidakefektifa

Terapi

1. Primary
survey :
n Perfusi Jaringan
A : lakukan
Perifer b.d
look, feel, listen.
B : pasang O2
Trauma (00204)
masker
Domain 4
10L/menit
kelas 4
C:
Deep
2. Kerusakan
perdarahan:
Integritas Jaringan
-cuci luka
(00044)
dengan NS
-bebat tekan
Domain: 11
pada femur
Kelas : 2
dengan kasa
3. Nyeri akut b.d
-imobilisasi in
line dengan
faktor
agen
bidai
cedera fisik
Pasang IV line.
Domain : 12
Lakukan
Kelas : 1
Resusitasi RL
2L/jam
Setelah stabil

NOC (diagnosa 1)
Setelah dilakukan tindakan
selama 15 menit dengan
kriteria Staus Sirkulasi

No.

NOC

Tekanan
Darah

Nadi

3
4

PaO2
PaCO2
Wajah
pucat

Rekomendasi
Terapi (Farmasi)

SCO
R
4
3
5
5
4

NIC (diagnosa 1)
Manajemen
Elektrolit/Cairan
1 Memantau kadar
elektrolit
yang
abnormal, seperti
yang tersedia
2 Memonitor

Cairan RL
Antibiotik
sistemik
cefotaxim 2g
IV setiap 8
jam
Analgesik
ketorolac IV
single dose
30mg atau
30mg setiap 6
jam

Monitoring

1. GCS
2. TTV
3. Urin
output

Educa

dan mulut.
RPD : RPK : RSos: Pemeriksaan
Fisik dan
penunjang
Primary
survey
Airway:
bebas, pasang
collar neck,
Floating
maxilla ++
sampai
dengan
proksimal
dorsum nasal
dan ke arah
lateral
alveolus
Breahing:
cepat RR
32x/menit,
simetris,
pasang O2
masker
10L/menit
Circulation:
Akral dingin,
pucat, basah,

berikan defisit
dari kebutuhan
cairannya
50x60=30002000=1000cc

500cc
dihabiskan
dalam 8 jam
pertama
(21tpm) dan
500 cc
dihabiskan
dalam 16 jam
berikutnya
(11tpm)
2.Pasang kateter
urin
3.Antibiotik
sistemik:
cefotaxim 2
gram IV
4.Analgesik:
Ketorolac IV
single dose
30mg atau
30mg setiap 6
jam
Konsultasika
n untuk
dilakukan
open

perubahan status
paru atau jantung
yang
menunjukkan
kelebihan cairan
atau hidrasi
Memantau
adanya tanda dan
gejala overhidrasi
yang memburuk
(misalnya, ronki
basah
dilapang
paru
terdengar,
pilouria
atau
oliguria,
perubahan
perilaku, kejanng,
saliva
berbusa
atau kental, mata
cekung
atau
edema,
napas
dangkal
dan
cepat)
Mendapatkan
specimen
laboratorium
untuk
pemantauan
perubahan cairan
atau
elektrolit
(misalnya,

TD 80/50,
nadi
132x/menit,
AVN distal
femur kanan
baik.
Darah
merembes
dari hidung
dan mulut,
Deformitas
femur dextra
luka ukuran 1
cm,
perdarahan
minimal
Disability
:GCS 356,
PBI isokor,
telah
dilakukan
resusitasi 2L
dalam 1 jam.
Produksi
urine
100cc/jam
Exposure
Motoric baik
pelvis satbil,
luka pada
femur di cucibalut dengan

reduction
internal
fixation
(ORIF)
femur dan
maksila ke
orthopedi
dan bedah
plastik

hematokrit, BUN
protein, natrium,
dan kadar kalium)
yang sesuai
5 Berikan
cairan
yang sesuai
6 Menimbang berat
badan harian dan
pantau gejala
7 Tingkatkan
intake/asupan
cairan per oral
(misalnya,
memberikan
cairan oral sesuai
preferensi pasien)
8 Pantau
adanya
tanda
gejala
retensi cairan
9 Monitor
tandatanda vital
Monitor manifestasi dari
ketidakseimbangan
elektrolit
NOC (diagnosa 2)
Integritas Jaringan: Kulit
dan Membran Mukosa
SCO
No
NOC
R
1 Suhu kulit
5

kasa dengan
imobilisasi in
line
Secondary
survey
Head to toe
examination:
tidak
ditemukan
jejas dan nyeri
ditempat lain.
Leher : tidak
ada jejas dan
tidak ada
nyeri

2
3
4
5

sensasi

Perfusi
jaringan
Integritas
kulit
Lesi pada
kulit

5
5
5

NIC (diagnosa 2)
Pembidaian:
1. Monitor sirkulasi pada
area yang men galami
trauma (misalnya nadi,

Pmx
Penunjang:

CRT, dan sensasi)

Foto thorax dbn

2.Menutup luka dengan

balutan dan mengontrol
perdarahan sebelum
pemasangan bidai
3.Membatasi pergerakan
pasien , terutama pada
bagian yang mengalami
trauma.
4.Mengidentifikasi bahan
bidai yang paling tepat

5.Memasang bidai di area

tubuh yang mengalami
trauma
NOC (diagnosa 3)
Setelah dilakukan tindakan
selama 16-30 menit dengan
kriteria Kontrol Nyeri

No.

2.

NOC
Mengguna
kan
analgesik
yang
direkomen
dasikan
Melaporka
n
perubahan
terhadap
gejala
nyeri pada
profesional
kesehatan
Melaporka
n
gejala
yang tidak
terkontrol
pada
profesional
kesehatan

SCO
R

Mengenali
gejala
nyeri
Melaporka
n
nyeri
yang
terkontrol

NIC (diagnosa 3)
Pemberian analgesik
1. Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
2. Cek pemberian obat
meliputi obat, dosis,
dan frekuensi obat
analgesik
yang
diresepkan
3. Cek adanya riwayat
alergi obat
4. Monitor tanda vital
sebelum dan sesudah
memberikan
analgesik
narkotik
pada pemberian dosis
pertama kali atau jika
ditemukan
tandatanda yang tidak
biasanya

5. Evaluasi keefektifan
analgesik
dengan
interval yang teratur
pada setiap setelah
pemberian khususnya
setelah
pemberian
pertama kali, juga
observasi
adanya
tanda dan gejalaefek
samping