No. ID dan Nama Peserta : dr.

Alexander Beny Susanto

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Surakarta
Topik : Kasus Kegawatdaruratan
Tanggal (kasus) : 11/07/2016 Presenter : dr. Alexander Beny Susanto
Nama Pasien : Ny. D
No. RM : 079709
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Muhammad Fikri dan
14/07/2016
dr Indah B
Tempat Presentasi : RSUD Kota Surakarta
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa

Neonat Bayi Anak

Remaja Dewasa Lansia Bumil
us

Deskripsi : Ny. D, 76 tahun, dengan ST Elevation Myocardial

Infarction
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen STEMI
Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audi
bahasan :
Pustaka
t
Cara
Diskusi
Presentasi dan E-mail
Pos
membahas :
diskusi
Data pasien
Nama : Ny. D
No CM : 079709
Nama klinik : RSUD Kota
Telp : Terdaftar sejak:
Surakarta
11/07/2016
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran klinis:
Pasien perempuan usia 76 tahun datang diantar keluarganya ke RSUD
Kota Surakarta dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan
sejak 1 hari SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan seperti tertekan, tembus
sampai ke punggung dan menjalar sampai ke lengan atas kiri. Nyeri
dirasakan terus-menerus, tidak membaik dengan istirahat dan tidak
dipengaruhi posisi tertentu. Nyeri disertai dengan keringat dingin, badan
terasa lemas, dan pusing. Keluhan dada berdebar-debar (-), sesak napas
(-), batuk (-), demam(-), mual(-), muntah(-). Oleh keluarga pasien
dibawa ke poli penyakit dalam RSUD Surakarta, kemudian dari poli
pasien dibawa ke IGD RSUD Surakarta karena pucat.
2. Riwayat Pengobatan :
Riwayat mondok di RSUD Surakarta (-).
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat nyeri dada(-), riwayat
trauma(-), riwayat alergi (-), riwayat sakit maag (+)
4. Riwayat keluarga :
Riwayat keluarga hipertensi : (-)
Riwayat keluarga DM : (-)

Riwayat keluarga sakit jantung : (-)

5. Riwayat pekerjaan :
Saat ini pasien sudah tidak bekerja.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien mempunyai 2 anak yang sudah mandiri. Saat ini pasien tinggal
bersama salah satu anaknya. Kebutuhan ekonomi didapatkan dari
anaknya. Pasien tidak mempunyai asuransi kesehatan. Kesan sosial
ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU: Tampak lemah, Kesadaran: compos mentis
Vital sign
TD : 167/113 mmHg
N
: 93 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit
S
: 36,5 aksilla
SpO2: 98% (O2 nasal kanul 3 lpm)
Kepala
Mata
: Conjungtiva palpebra pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-/-)
Mulut
: Sianosis (-), Bibir kering (-)
Leher
: Limfonodi tidak teraba
Thoraks :
Inspeksi
: Simetris, retraksi (-)
Palpasi
: P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar
(-)
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi
: P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi
: P/ vesikuler +/+, wheezing (-/-), RBH (-/-)
C/ S1-2 normal, reguler, murmur(-), pulsus
defisit(-)
Abdomen
Inspeksi
: Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi
: Datar, Supel, Nyeri tekan (+) epigastrium,
Lien/hepar tidak teraba
Perkusi
: Timpani (+)
Auskultasi
: Peristaltik usus (+) normal
Genetalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin
Serologi/Imunologi

Haemoglobin :
9,8gr/dL
Leukosit : 9,96
ribu/mm3
Eritrosit : 3,11
juta/mm3
Trombosit : 192
ribu/mm3
Hematokrit : 29 vol
%

HBsAg Non Reaktif

EKG :

Kesan: Irama sinus HR 93 bpm

Normoaxis
ST Elevasi V2-V3

DIAGNOSA SEMENTARA
- Sindrom Koroner Akut DD/STEMI
- Anemia derajat ringan
PLANNING
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
2. Menegakan diagnosis

Golongan darah : O
Rhesus : +

3. Melaksanakan manajemen terapi

PENATALAKSANAAN
- O2 3 lpm nasal kanul
- Inf. NaCl 10 tpm
- Inj. Ranitidin 50mg 1A IV
- Inj. Ondansetron 4mg 1A IV
- ISDN 5mg 1x1 tab SL
- Clopidogrel 75mg 1x4 tab
- Aspilet 80mg 1x4 tab

PROGNOSIS
- Quo ad vitam
: dubia
- Quo ad sanactionam : dubia
- Quo ad functionam
: dubia
Daftar Pustaka :
Hasil pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis STEMI
2. Penanganan pasien STEMI
3. Manajemen pengelolaan pasien STEMI

SOAP
Subjektif
Pasien perempuan usia 76 tahun datang diantar keluarganya ke
RSUD Kota Surakarta dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan seperti
tertekan, tembus sampai ke punggung dan menjalar sampai ke
lengan atas kiri. Nyeri dirasakan terus-menerus, tidak membaik
dengan istirahat dan tidak dipengaruhi posisi tertentu. Nyeri disertai
dengan keringat dingin, badan terasa lemas, dan pusing. Keluhan
dada berdebar-debar (-), sesak napas (-), batuk (-), demam(-),
mual(-), muntah(-). Oleh keluarga pasien dibawa ke poli penyakit
dalam RSUD Surakarta, kemudian dari poli pasien dibawa ke IGD
RSUD Surakarta karena pucat.
Riwayat kesehatan/penyakit: riwayat sakit maag (+)
Objektif
KU: Tampak lemah, Kesadaran: compos mentis
Vital sign
TD : 167/113 mmHg

N
: 93 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit
S
: 36,5 aksilla
SpO2: 98% (O2 nasal kanul 3 lpm)
Kepala
Mata
: Conjungtiva palpebra pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi
: Datar, Supel, Nyeri tekan (+) epigastrium,
Lien/hepar tidak teraba
Perkusi
: Timpani (+)
Auskultasi
: Peristaltik usus (+) normal
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Haemoglobin :
9,8gr/dL
Leukosit : 9,96
ribu/mm3
Eritrosit : 3,11
juta/mm3
Trombosit : 192
ribu/mm3
Hematokrit : 29 vol
%

Serologi/Imunologi
HBsAg Non Reaktif

Golongan darah : O
Rhesus : +

EKG: Kesan: Irama sinus HR 93 bpm, Normoaxis, ST Elevasi V2-V3

Assesment
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien saat
masuk IGD adalah Sindrom Koroner Akut DD/STEMI, Anemia derajat ringan
Plan
a. Terapi
O2 3 lpm nasal kanul
Inf. NaCl 10 tpm
Inj. Ranitidin 50mg 1A IV
Inj. Ondansetron 4mg 1A IV
ISDN 5mg 1x1 tab SL
Clopidogrel 75mg 1x4 tab
Aspilet 80mg 1x4 tab
b. Pendidikan

Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien

menderita penyakit gangguan suplai darah ke jantung yang
memerlukan perawatan di rumah sakit hingga kondisi pasien stabil.
c. Konsultasi
Memberikan edukasi kepada pasien untuk rutin kontrol ke poliklinik
penyakit dalam.