Dokumen Rba Puskesmas Sindangratu

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGRATU
RENCANA BISNIS
DAN ANGGARAN
(R B A)
TAHUN 2016
KATA PENGANTAR
(memuat alasan pokok penyusuna RBA oleh Pemimpin BLUD).
Jayakarta, ..................................... 2015

Pemimpin BLUD
.....................................
.......................................................................
RINGKASAN EKSEKUTIF
Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang
optimal.
Keberhasilan
pembangunan
kesehatan
berperan
penting
dalam
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia. Untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai upaya kesehatan
secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu. Puskesmas merupakan penangung
jawab upaya kesehatan tingkat pertama yang memiliki fungsi utama yaitu: pusat
pembangunan wilayah berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat,
pusat pelayanan kesehatan masyarakat primer, Pusat pelayanan kesehatan
perorangan primer.
Dalam pelaksanaan fungsinya, puskesmas melakukan upaya paripurna yang
meliputi peningkatan (promotif), pencegahan (preventif) pengobatan (kuratif) dan
pemulihan (rehabilitatif).
Untuk terselenggaranya berbagai upaya kesehatan di wilayahnya, maka
Puskesmas perlu di tunjang oleh managemen yang baik meliputi perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban. Dalam
fungsi perencanaan tersebut puskesmas harus membuat Rencana Tahunan dan
Rencana Lima Tahunan ( Rencana strategis atau renstra ) meliputi rencana kegiatan,
tujuan sasaran, serta kebutuhan biaya dan penganggaranya.
Reformasi yang signifikan di bidang keuangan Negara telah menyebabkan
pergeseran dari penganggaran tradisional ke penganggaran berbasis kinerja.
Penganggaran berbasis kinerja dapat diterapakan pada instansi pemerintah yang
tugas fungsinya memberikan pelayanan kepada masyarakat. Dengan demikian
instansi tersebut dapat menerapkan pola pengeloaan keuangan yang fleksible
dengan menonjolkan produktifitas, efisiensi dan efektifitas sebagai bagian dalam
pembaharuan managemen keuangan sector public maupun dalam peningkatan
standar pelayanan pemerintah kepada masyarakat yang disebut Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD ).
Puskesmas Sindangratu Garut
menjadi salah satu pusat kesehatan
masyarakat kecamatan pakenjeng sejak
tahun 1974 dan menjadi kebanggaan
seluruh masyarakat Garut Selatan terutama wilayah kerja binaannya. Pada

perjalanan sejak awal pendiriannya Puskesmas Sindangratu Garut merupakan milik
Pemerintah kabupaten Garut yang mengalami perubahan dinamika pelayanan dan
mendapat kepercayaan yang sangat besar dari masyarakat terutama masyarakat
yang dari wilayah kerja dan dari puskesmas lain yang ada di sekitarnya.
Puskesmas Sindangratu merupakan Puskesmas yang memberikan pelayanan
rawat inap di samping melaksanakan tugas fungsi pokok lainnya. Sehingga dapat di
katakana melaksanakan tugas fungsi puskesmas sekaligus fungsi Rumah Sakit di
daerah Garut
Sindangratu mempunyai 12 tempat tidur
di tunjang oleh pasilitas
penunjang yang lumayan lengkap, SDM yang lumayan cukup dan lokasi yang
strategis.
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ....................................................................................................................

KATA PENGANTAR .....................................................................................................................
RINGKASAN EKSEKUTIF ...........................................................................................................
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................................
A. GAMBARAN UMUM .................................................................................................
B. MAKSUD DAN TUJUAN ...........................................................................................
C. SUSUNAN PEJABAT PENGELOLA DAN DEWAN PENGAWAS.............................
BAB II. KINERJA BLUD TAHUN ANGGARAN 2015 ................................................................
A. KONDISI LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI PENCAPAIAN KINERJA ........
1. Faktor Internal .....................................................................................................
2. Faktor Eksternal ..................................................................................................
B. PERBANDINGAN ASUMSI PADA WAKTU MENYUSUN RBA DENGAN FAKTA

YANG TERJADI ........................................................................................................
1. Aspek Mikro .........................................................................................................
2. Aspek Makro ........................................................................................................
C. PENCAPAIAN KINERJA ..........................................................................................
1. Non Keuangan....................................................................................................
2. Keuangan ...........................................................................................................
a. Realisasi Pendapatan ...................................................................................
1) Realisasi Pendapatan Berdasarkan Unit Layanan ...............................
2) Realisasi Total Pendapatan ..................................................................
b. Realisasi biaya .............................................................................................
1) Realisasi Biaya Berdasarkan Unit layanan ...........................................
2) Realisasi Total Biaya ............................................................................
c. Pencapaian Program Investasi dan Pendanaan ..........................................
1) Investasi .................................................................................................
2) Pendanaan .............................................................................................
D. LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2015......................................................................
1.
Neraca ..........................................................................................................
......
2.
Laporan
Operasional ..........................................................................................
3.
Laporan
Arus
Kas ...............................................................................................
4.
Catatan
atas
Laporan
Keuangan ........................................................................
BAB III. RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN TAHUN 2016 ...................................................
A. KONDISI LINGKUNGAN BLUD YANG MEMPENGARUHI ......................................
1. Faktor Internal .....................................................................................................
2. Faktor Eksternal ..................................................................................................
B. ASUMSI YANG DIGUNAKAN ..................................................................................
1. Aspek Makro.........................................................................................................
2. Aspek Mikro..........................................................................................................
C. SASARAN, INDIKATOR, TARGET KINERJA DAN KEGIATAN ..............................
D. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN .......................................................................
1. Program.............................................................................................................
2. Kegiatan............................................................................................................
E. PERKIRAAN PENDAPATAN ....................................................................................
1. Pendapatan BLUD ..........................................................................................
2. Pendapatan Jasa Layanan Per Unit ................................................................
F. PERKIRAAN BIAYA .................................................................................................
1. Biaya Berdasarkan Unit Pelayanan...................................................................
2. Total Biaya Operasional dan Non Operasional ................................................
3. Biaya berdasarkan Komponen dan Anggarannya ............................................
G. PERKIRAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN INVESTASI ............................
1. Perkiraan Penerimaan Investasi ......................................................................
2. Pengeluaran Investasi .....................................................................................
H. PERKIRAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PENDANAAN ........................
1. Perkiraan Penerimaan Pendanaan ..................................................................
2. Pengeluaran Pendanaan .................................................................................
I. ANGGARAN BLUD ...................................................................................................
1. Anggaran Pendapatan BLUD berdasarkan Sumber Pendapatan (Basis
Akrual) ..............................................................................................................
2. Anggaran Biaya (Basis Akrual)..........................................................................
3. Anggaran Pendapatan (Basis Kas) ..................................................................
4. Anggaran Belanja (Basis Kas) ..........................................................................
5. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Investasi (Basis Kas) .......................
6. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Pendanaan ......................................
J. AMBANG BATAS RBA .............................................................................................
BAB IV. PROYEKSI KEUANGAN TAHUN 2016 ........................................................................
A. NERACA ...................................................................................................................
B. LAPORAN OPERASIONAL ..............................................
C. LAPORAN ARUS KAS .........................
D. CATATAN ATAS PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN ...........
BAB V. PENUTUP .....................
A. HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN DALAM IMPLEMENTASI
KEGIATAN BLUD .............................................
B. KESIMPULAN .................................................................. ..................
LAMPIRAN .........................................
RINGKASAN PENDAPATAN DAN BELANJA UNTUK KONSOLIDASI DENGAN APBD/RKA-
SKPD ...................................................
BAB I
PENDAHULUAN
A. GAMBARAN UMUM
Sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (UPTD)
Puskesmas berperan
menyelenggarakan sebagian
dari
tugas teknis
operasional DinKes Kab/Kota dan merupakan unit pelaksana tingkat pertama

serta ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia.
Puskesmas DTP Sinangratu merupakan sarana pelayanan dasar terhadap
masyarakat. Puskesmas DTP Sinangratu disamping melayani rawat jalan,

Puskesmas DTP Sinangratu juga melayani pelayanan rawat inap dan poned.
Sehingga dapat dikatakan Puskesmas DTP Sinangratu selain melaksanakan
fungsi puskesmas tapi juga sebagai fungsi Rumah Sakit dalam tahap pertama
pelayanan terhadap masyarakat. Pada rawat inap dan poned Puskesmas DTP
Sinangratu mempunyai 12 tempat tidur dan ditunjang dengang fasilitas yang
cukup memadai untuk standar puskesmas, SDM yang lumayan baik dengan
lokasi yang strategis.
Dengan mengemban fungsi yang demikian berat maka pengelolaan
puskesmas harus betul betul optimal untuk dapat memuaskan pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat sekaligus mensukseskan program program
pemerintah yang dibebankan kepada puskesmas. Salah satu bagian dari
pengelolaan yang cukup strategis yaitu pengelolaan keuangan.
Proses pengelolaan keuangan yang selama ini telah dilaksanakan oleh
Puskesmas Sindangratu dengan berpedoman pada Permendagri No.13 tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Permendagri No. 59 tahun 2007 dan Permendagri N0. 21 tahun 2011 masih banyak
mengalami kendala terutama menyangkut regulasi antara lain :
a. Setor pendapatan
Cash flow,
sehingga
tidak boleh digunakan langsung dan
menghambat operasional Puskesmas pada saat APBD belum ditetapkan.

b. Anggaran kaku, dilarang melakukan pinjaman, belanja tidak boleh melebihi pagu,
APBD tidak boleh untuk membayar gaji non PNS, dilarang melakukan investasi dan
kerjasama langsung
c. Pengadaan barang / jasa high cost, harus mengikuti perpres 54/2010, tidak boleh
menghapus aset tetap / tidak tetap
d. Tarif belum mencerminkan unit cost yang dapat berpengaruh kepada mutu pelayanan
e. Perubahan tarip tidak mudah karena semua pembebanan pada masyaarakat harus
melalui perda.
Memperhatikan kendala-kendala tersebut, Puskesmas Sindangratu akan segera
menerapkan
solusi model pengelolaan keuangan yang lebih tepat sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
yaitu dengan menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan layanan Umum ( PPK-BLU ) sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.
23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4502 ) serta Permendagri No. 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. Hal ini juga supaya
adanya transparansi, akuntabilitas, good govermen serta kepastian hukum bagi seluruh
pemangku kepentingan.
Untuk dapat menerapkan PPK BLUD ada persyaratan yang harus dipenuhi yaitu
persyartan tehnis, substantive dan administrative. Salah satu persyaratan administrative
yang harus dipenuhi oleh Puskesmas Sindangratu yaitu adanya Rencana Strategis Bisnis
(RSB).
Puskesmas Sindangratu DTP berdiri sejak tahun 1974 yang pada awalnya
merupaka Balai Pengobatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat Kecamatan Sindangratu. Sejak tahun 2009 Puskesmas Sindangratu DTP
menjadi Puskesmas Dengan Tempat Perawatan dengan memiliki 8 TT. Pada Tahun 2015
UPTD Puskesmas Sindangratu menambah pelayanan dengan adanya gedung persalinan
atau PONED dengan memiliki 4 TT, untuk meningkatkan pelayanan masyarakat.
Sehingga Puskesmas Sindangratu mempunyai 12 TT pada tahunn 2015.
Pada awalnya pelayanan UPTD Puskesmas Sindangratu memiliki daerah binaan
sebanyak 12 desa, namun pada tahunn 2011 terjadi perubahan wilayah pada desa
Jatiwangi, yaitu berdirinya desa Jayamekar. Sehingga UPTD Puskesmas Sindangratu
memiliki wilayah binaan 13 desa. Pada tahun 2016 terjadi pembagian wilayah puskesmas,
karena peningkatan pelayanan pustu Tegalede menjadi Puskesmas Tegalgede yang
membina 5 desa. Sehingga UPTD Puskesmas Sindangratu pada tahun 2016 akhir tahun
memiliki 8 desa daerah binaan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Rencana Strategi Bisnis ini di susun dengan maksud dan tujuan adalah sebagai
berikut :
1. Sebagai salah satu persyartan administrative yang harus dibuat sebagai
dokumen 5 tahunan dari unit kerja yang akan menerapkan PPK BLUD
2. Menjabarkan gambaran tentang kondisi Puskesmas Sindangratu dan
sekaligus memahami arah dan tujuan yang ingin di capai dalam rangka
mewujudkan visi, misi Puskesmas Sindangratu, yang mengacu kepada
Renstra Dinas Kesehatan dan RPJMD Kabupaten Garut.
3. Tersedianya acuan bagi Puskesmas Sindangratu untuk perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian ( P1, P2,P3 ) program dan kegiatan tahunan
yang terkait dengan pembiayaan baik yang bersumber dari pendapatan
Puskesmas, APBD II, APBD I ataupun sumber lain yang sah.
4. Tersedianya satu tolak ukur untuk mengukur pencapaian kinerja tahunan
Puskesmas, sesuai dengan arah kebijakan operasional BLUD.
C. SUSUNAN PEJABAT PENGELOLA DAN DEWAN PENGAWAS

(memuat susunan dan nama pejabat pengelola dan Dewas).
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
BAB II
KINERJA BLUD TAHUN ANGGARAN 2015
A. KONDISI LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI PENCAPAIAN KINERJA
(memuat gambaran mengenai hasil kegiatan tahun berjalan secara keseluruhan yang berisi
penjelasan mengenai pencapaian target-target kinerja dan uraian mengenai faktor-faktor yang
mempengaruhi kinerja).
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1. Faktor Internal
10
a. Pelayanan Medis
1) Kekuatan
a) Adanya Pelayanan Laboratorium
b) Pelayanan Gigi
c) Pelayanan Rawat Inap
d) Pelayanan PONED
e) Pelayanan IGD 24 Jam
f)
Pemeriiksaan Calon Jemaah Haji
2) Kelemahan
a) Tidak ada pemeriksaan dokter spesialis
b) Belum meratanya pelayanan kunjungan home care
c) Belum maksimalnya pelayanan calon jemaah haji karena kekurangan
alat laboratorium
b. Organisasi dan SDM

1) Kekuatan
a) Jumlah pegawai yang memadai dalam semua program
b) Komitmen pegawai yang tinggi dalam melayani masyarakat
2)
Kelemahan
a) Kualitas SDM yang belum merata
b) Jenis tenaga kesehatan tertentu masih kurang dari standar.
c. Keuangan
1) Kekuatan
a) Dapat mengelola keuangan BLUD dan JKN agar anggaran Non Kapitasi
tidak menjadi piutang
b) Dapat menggelola keuangan APBD, BLUD dan JKN dapat
dimaksimalkan
11
2) Kelemahan
a) Pelaporan keuangan yang belum akurat dan tepat
kurangnya tenaga pegawai dalam bidang akuntansi
waktu karena
d. Sarana dan Prasarana

1) Kekuatan
a) Mempunyai dua dokter umum
b) Tersedianya alat laboratorium yang memadai
c) Kelengkapan Obat
d) Tersedianya bangunan PONED
2) Kelemahan
a) Tidak mempunyai dokter kandungan
b) Tidak ada Apoteker
c) Tidak ada dokter gigi
d) Tidak mempunya Analis
e) Tidak mempunyai ahli akutansi untuk mengelola keuangan
f)
Tidak mempunya ahli gizi
g) Kuranganya alat penunjang (Radiologi)

h) Bangunan yang kurang memadai karena lahan yang sempit
2. Faktor Eksternal
a. Regulasi yang terkait dengan BLUD
Dengan terbitnya PMK No. 75 tahun 2016 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat serta deng diberlakukannya Undang-undang no. 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) disusul dengan diberlakukannya Undangundang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
mulai bulan Januari tahun 2016 kedudukan puskesmas sebagai Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) mengalami beberapa perubahan yang harus
disikapi secara pro aktif oleh segenap jajaran pegawai di puskesmas.
12
Dengan adanya dana kapitasi dan dana non kapitasi JKN-BPJS sebenarnya
puskesmas mempunyai peluang untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan
melengkapi kekurangan akan sarana/alat-alat pelayanan melalui belanja barang
dari dukungan operasional pelayanan kesehatan dana kapitasi JKN-BPJS (40%
dari total dana JKN yang diterima)
Sebagai turunan dari peraturan perundang-undangan yang mengatur
mrngenai pelaksanaan dan pemanfaatan dana JKN di puskesmas, Kementrina
Kesehatan menerbitkan Permenkes no 19 tahun 2016. Di dalam peraturan
tersebuut disebutkan bahwa pemanfaatan dana bagi FKTP milik pemerintah
dengan status BLUD hanya terbatas pada jasa pelayanan dan Oprasional
Puskesmas yang sifatnya terbatas. Keterbatasaan dana oprasional tersebut tidak
sebanding ddengan jumlah dana yang diterima oleh puskesmas, sehinga dalam
pelaksanaanya bisa timbul penyalah gunaan akibat kurang pleksibelnya aturan
tersebut.
Dengan adanya surat edaran mendagri 440/8130/SJ, perihal optimalisasi
pelayanan kesehatan jaminan nasional ( JKN ), dimana
salah satu langkah
optimalisasi pelaksaaan JKN di puskesmas adalah dengan mendorong puskesmas

untuk menjadi BLUD dima dalam hal penggelolaan keuangan akan menjadi lebih
pleksibel dengan mengutamakan keefektifan dan efesinsi pelayanan kepada
masyarakat. Untuk itulah, sejak 29 Juni 2015 Puskesmas Sindangratu di tetapkan
menjadi Puskesmas BLUD dengan SK Bupati Nomor 060/KEP.517.Org/2015
Dengan demikian pelaksanaan RBA
puskesmas merupakan
BLUD
Puskesmas Sindangratumerupakan suatu peluang dalam memanfaatkan dana

yang berasal dari dana JKN maupun jasa pelayanan langsung sesuai kebutuhan
dan bertujuan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat . segala peraturan
yang meningkat dan bersifat kaku sebelum ditetapkan puskesmas sebagai PKK
BLUD, menjadi gugur dengan penetapan tersebut.
b. Kebijakan Pengganggaran Kesehatan Daerah
Memperhatikan kemampuan daerah dalam pemenuhan anggaran kesehatan yang
sangat terbatas, sampai saat ini anggaran operasional puskesmas belum terpenuhi
secara optimal. Prinsip keuangan daerah yang mengharuskan puskesmas
13
memungut retribusi dan disetorkan ke kas daerah menghambat. Tidak adanya

fleksibelitas penggelolaan keuangan karena penganggaran kas yang dikelola dalam
jangka waktu triwulan.
c. Kebijakan pemerintah tentang SDM/PNS

Adanya Undang Undang Aparatur Sipil Negara Nomor 5 Tahun 2015 menegaskan
bahwa fleksibilitas pengelolaan sumber daya manusia pada PPK BLUD dinaungi
secara undang-undang. Dasar hukum pengelolaan SDM terutama bagi SDM Non
PNS bukan hanya bersumber dari Permendagri 61 Tahun 2007 saja. Pegawai Non
PNS BLUD sebagaimana dimaksud dalam Permendagri 61 Tahun 2007
dianalogikan menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) yang
dapat memiliki kedudukan Jabatan Administrasi, Jabatan Fungsional, dan Jabatan
Pimpinan Tinggi.
d. Kondisi Pesaing
1) Klinik dr Trisna
Dimna klinik ini pada tahun 2015 buka 24 jam, dan sekarang adanya unit rawat
inap. Sebagian masyarakat juga merasa sugestinya akan pengobatan oleh dr
Trisna. Namun disamping itu rujukan yang datang dari klin ik dr trisna cukup
banyak, karena alat di klinik tersebut kurang memadai.
B. PERBANDINGAN ASUMSI PADA WAKTU MENYUSUN RBA DENGAN FAKTA YANG
TERJADI
1. Aspek Makro
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
INDIKATOR EKONOMI
Pertumbuhan ekonomi (%)
Tingkat Inflasi (%)
Pertumbuhan Pasar (%)
Tingkat Suku Bunga Pinjaman (%)
Kurs 1 US$ (Rp)
ASUMSI 2015
5,8
4,4
FAKTA YANG TERJADI
6
14.000
2. Aspek Mikro
NO.
1.
INDIKATOR
Pembiayaan public sebagai fungsi
PSO
ASUMSI 2015
-
FAKTA YANG TERJADI

-
14
2.
3.
Perubahan tarif layanan

Pengembangan produk baru
4.
5.
Peningkatan volume layanan

Asumsi-asumsi dalam analisis rasio
keuangan
Tidak ada
-
Tidak ada
Pelayanan Penunjang
Pelayanan Dental Unit
8,7%
5%
Pengembangan Produk baru layana pada tahun 2015 belum sesuai dengan rencana kegiatan yang
diasumsiakan pada akhir tahun 2016, hal ini terjadi akibat adanya dropping alat kesehatan yang
tidak direncanakan dipuskesmas.
Kenaikan peningkatan volume layanan meningkta tidak sesuai dengan asumsi rencana kegitan
tahun 2015, karena adanya droping alat kesehatan untuk perkembangan puskesmas yang tidak
direncanakan oleh puskesmas tahun 2016
C. PENCAPAIAN KINERJA
1. Non Keuangan
a. Penilaian Kinerja Puskesmas
No.
JENIS KEGIATAN
1
I.
A.
2
UPAYA KESEHATAN WAJIB
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling
(KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
1
2
3
4
5
6
SASAR
AN
PENCA
PAIAN
CAKUPA
N
(4/3 X
100%)
5
TARGE
T
KINERJA
(5/6 X
100%)
7,0
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui

persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat

dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui
Kunjungan Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B.
1
2
3
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
Cakupan Pengawasan Jamban
15
4
5
Cakupan pengawasan SPAL

Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
6
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan
Makanan (TPM)
7
Cakupan Pengawasan Industri
8
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C.
UPAYA KIA & KB

KESEHATAN IBU
1
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
3
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4
Cakupan Pelayanan Nifas
KESEHATAN ANAK
5
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)
7
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
ditangani
8
Cakupan Kunjungan Bayi
9
Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10
Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D.
1
2
3
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Cakupan Keluarga Sadar Gizi
Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (611 bulan)
4
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak
Balita (12-59 bulan)
5
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
6
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu
hamil
7
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
8
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
9
Cakupan ASI Eksklusif
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
E.
1
2
3
4
5
6
7
UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan BCG
Cakupan DPTHB 1
Cakupan DPTHB 3
Cakupan Polio 4
Cakupan Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS TD
16
8
9
10
Cakupan BIAS Campak

Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)
11
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13
Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14
Cakupan Penderita Peneumonia Balita
15
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
16
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17
Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18
Cakupan Penemuan Penderita Diare
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F.
1
2
3
UPAYA PENGOBATAN
Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas
4
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang
dirujuk
5
BOR
6
ALOS
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
Prognosa : November : Pencapaian /11 * 12
b. Pelayanan (berdasarkan kelompok)
KINERJA PELAYANAN TH. 2015
NO. KEL. PELAYANAN
SATU
AN
1 Kunjungan Rwt Jalan

2 Kunjungan Rawat Inap
Orang
3 Kunjungan IGD
4 Pasien PONED
Orang
5 Kunjungan Pustu
Orang
Target
Realisasi
(S/D
November)
Prognosa
KET
(%)
Orang
Orang
2. Keuangan
memuat pencapaian semua aspek kinerja keuangan, dengan membandingkan antara realisasi
dan anggaran, sekurang-kurangnya meliputi:
pendapatan;
biaya;
17
investasi;
pendanaan; dan
analisis keuangan lainnya, seperti:
- likuiditas meliputi rasio lancar, rasio cepat, rasio kas;
- solvabilitas meliputi rasio hutang terhadap ekuitas, rasio hutang terhadap aset;
- aktivitas meliputi perputaran aset, perputaran piutang, perputaran persediaan;
- rentabilitas meliputi pendapatan operasional dibagi biaya operasional (POBO), rasio
proporsi pendapatan;
- produktivitas (hasil produksi setiap unit pelayanan dibagi dengan sumber daya yang
digunakan dalam rupiah);
- efisiensi (output dibandingkan input)
a. Realisasi Pendapatan
NO
JENIS PENDAPATAN
2015
REALISASI
PERSENTASE (%)
s/d November
1
APBD ( BOP )
44.821.000
RETRIBUSI PELAYANAN
36.550.000
APBN (BOK)
KAPITASI JKN
NON KAPITASI JKN
247.000.000
2.254.096.250
JUMLAH
1.302.605.350
73%
2.582.467.250
b. Realisasi Biaya
Realisasi Total Biaya
Komponen Biaya
Anggaran
Thn 2015
Realisasi s/d
November
Prognosa
Thn 2016
Capaian
Ket
5
=(4)/(2)
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya pegawai
2.
Biaya bahan1
3.
Biaya jasa pelayanan
Belanja
pegawai
Maim
pasien,Lab,o
bat, kn
obat,cetak,
BOK,
oksigen
1.152.940.500
1.067.196.600
Termasuk harga pokok barang yang dijual.
18
Komponen Biaya
Anggaran
Thn 2015
Realisasi s/d
November
Prognosa
Thn 2016
Capaian
Ket
5
=(4)/(2)
4.
Biaya pemeliharaan
Alkes,
Bahan
pembersih,
amulance
5.
6.
7.
Biaya barang dan jasa

Biaya depresiasi
Biaya pelayanan lainnya
B.
Biaya Umum
Administrasi
1. Biaya pegawai
Perkesmas,
pusling,
penyuluhan
Dan
2.
Biaya administrasi kantor
3.
4.
Biaya pemeliharaan
Biaya barang dan jasa
5.
6.
7.
Biaya promosi
Biaya depresiasi
Biaya umum dan
administrasi lainnya.
Honor
kebersihan
ATK, cetak,
penggandaa
n, mamin
kebersihan
Pajak stnk
Listrik,
pulsa,
tabung gas,
air
Perdin
laporan,
kursus
C. Biaya Non Operasional

1. Biaya bunga
2. Biaya administrasi bank
3. Kerugian penjualan aset
4. Kerugian penurunan nilai
5. Biaya non operasional
lainnya
Jumlah Biaya (A+B+C)
c. Pencapaian Program Investasi dan Pendanaan

1) Investasi
No
1.
a.
b.
Jenis Investasi
Pelepasan aset
Kendaraan
Mesin
Anggaran Th.
2015
Realisasi s.d
..
Capaian
(%)
Ket
19
No
c.
2.
a.
b.
c.
Jenis Investasi
Dst............
Pencairan investasi
Pencairan deposito
Penjualan
surat
berharga
Dst............
Jumlah
Anggaran Th.
2015
Realisasi s.d
..
Capaian
(%)
Ket
........................................................................................................................................
20
Pengeluaran Investasi
SUMBER DANA, ANGGARAN, DAN REALISASI
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
2
3
Jenis Investasi
Tanah
Peralatan
dan
mesin
Gedung
dan
bangunan
Kendaraan
Perlengkapan dan
peralatan kantor
Jalan, irigasi, dan
jaringan
Aset sewa guna
usaha
Surat utang2 dan
surat modal3.
Deposito jangka
waktu lebih dari
12 bulan
Sistem Informasi
Dst..............
Jumlah
Jasa layanan
Hibah
Kerjasama
APBD
Lain-lain
Pendapatan
BLUD yang sah
APBN
Anggaran
Th 2015
Realisasi
Sd...
Anggaran
Th 2015
Realisasi
Sd...
Anggaran
Th 2015
Realisasi
Sd ...
Anggaran
Th 2015
Realisasi
Sd ...
Anggaran
Th 2015
Realis
asi
Sd..
Anggaran
Th 2015
Realisas
i Sd ...
10
11
12
13
14
Jumlah
15
16
Capai
an
(%)
Ket
17
18
Belanja
modal
Contoh surat utang: SUN (Surat Utang Negara), pembelian obligasi, SBI (Sertifikat Bank Indonesia)
Contoh surat modal: Saham
21
Penjelasan Pencapaian Kinerja :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2) Pendanaan
a) Penerimaan Pendanaan
No
Jenis Pendanaan
1.
Anggaran Tahun
2015
Realisasi
s.d.....
Capaian
(%)
Ket
Penarikan Pinjaman
dari ....
Dst..............
Jumlah
2.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b) Pengeluaran Pendanaan
No
Jenis Pendanaan
1.
Pembayaran
kepada.....
Dst..............
2.
Anggaran Tahun
2015
Realisasi
s.d.....
Capaian
(%)
Ket
utang
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
D. LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2015
1. N E R A C A
NERACA
PER 31 DESEMBER 2015
KOMPONEN
ANGGARAN
2015
REALISASI
s/d 30 Juni
PROGNOSA
TH. 2015
SELISIH
%
ASET
A
Aset Lancar
1)
Kas dan Setara Kas
Di copas dari
penyusunan
keuangan
22
blud
2)
Investasi jk. Pendek
3)
Piutang Usaha
Jumlah klaim
non kapitasi
yang belum
di bayar sd
juni 2015
4)
Piutang Lain-lain
5)
Persediaan
Atk, mamin,
obat,
kantong
obat, reagen
6)
Uang Muka
7)
Pendapatan Yang Masih

Harus Diterima
8)
Dst........
Jumlah Aset Lancar

B
Investasi Jangka Panjang
Aset Tetap
1)
Tanah
Lihat rekort
aset terahir
2)
Bangunan & Gedung
3)
Peralatan & Mesin
4)
Kendaraan
5)
Perlengkapan
dan
Peralatan Kantor
6)
Jalan, irigasi dan peralatan

kantor
7)
Dst.
Jumlah Aset Tetap

Akumulasi Penyusutan
Nilai Buku Aset Tetap
D
Aset Lain-Lain
1)
Aset tak berwujud
23
2)
Konstruksi
dalam
pengerjaan
5)
Dst........
Jumlah Aset Lain-Lain

JUMLAH ASET ( A + B + C+D )
II
KEWAJIBAN
A
Kewajiban Jangka Pendek

1)
Hutang Usaha
2)
Hutang Pajak
3)
Biaya Yang Masih Harus

Dibayar
4)
Hutang Jangka Panjang

Yang Jatuh Tempo dalam
Satu Tahun
5)
Pendapatan yang Diterima

Dimuka
6)
Dst..
Jumlah
Kewajiban
Jangka
Pendek
B
Kewajiban Jangka Panjang

1)
Hutang
jangka
panjang
yang jatuh tempo lebih dari

satu tahun
2)
Dst..
Jumlah
Kewajiban
Jangka
Panjang
JUMLAH KEWAJIBAN (A+B)
III EKUITAS
1) Ekuitas tidak terikat
a. Ekuitas Awal
b. Surplus (deficit) sampai
dengan periode tahun lalu
c. Surplus (defisit) tahun
Kas,
24
berjalan
2) Terikat Permanen
3) Terikat Kontemporer
4) Hibah
5) Donasi
6) Cadangan persediaan
7) Cadangan piutang
8) Ekuitas terkait investasi
Dst.
Jumlah Ekuitas
JUMLAH
KEWAJIBAN
DAN
EKUITAS (II+III)
2. LAPORAN OPERASIONAL
LAPORAN OPERASIONAL
TAHUN 2015
No.
A.
KOMPONEN
ANGGARAN
REALISASI
PROGNOSA
TH. 2015
s/d 30 Juni
TH. 2015
SELISIH
%
PENDAPATAN BLUD
1)
Jasa Layanan
Pendptan
2)
Hibah
3)
Hasil Kerjasama
4)
Pendapatan dari APBD
Bop,jkn,
5)
Pendapatan dari APBN
bok
6)
Lain-lain Pendapatan BLUD

yang Sah
JUMLAH PENDAPATAN
BIAYA OPERASIONAL
1)
Biaya Pelayanan
2)
Biaya Umum dan Administrasi
Honor
barjas
JUMLAH
BIAYA
OPERASIONAL (1+2)
25
SURPLUS (DEFISIT) SETELAH BIAYA

OPERASIONAL (A-B)
C
PENDAPATAN
NON
OPERASIONAL
D
BIAYA NON OPERASIONAL
SURPLUS (DEFISIT) SEBELUM POS

KEUNTUNGAN/KERUGIAN
SURPLUS (DEFISIT) SEBELUM POSPOS LUAR BIASA
1)
Pendapatan dari Kejadian Luar

Biasa
2)
Biaya dari Kejadian Luar Biasa
SURPLUS (DEFISIT) TAHUN BERJALAN

BERSIH
3.
LAPORAN ARUS KAS

LAPORAN ARUS KAS
TAHUN 2015
(Metode langsung)
REALISASI
No.
KOMPONEN
ARUS
A
KAS
DARI
ANGGARAN
s/d 30 Juni
PROGNOSA
SELISIH
TH. 2015
(Rp)
TH. 2015
AKTIVITAS
OPERASIONAL
Arus Masuk
1
Jasa Layanan
Retribusi
Hibah
Hasil Kerjasama
Bop, jkn
Bok
Lain-lain Pendapatan BLUD yang

6
Sah
Arus Keluar
Realisi arus
1
Biaya Pelayanan
masuk
26
Biaya Umum dan Administrasi
Biaya Lain-lain
Arus Kas Bersih dari Aktivitas

Operasional
ARUS
B
KAS
DARI
AKTIVITAS
INVESTASI
Arus Masuk
1
Hasil Penjualan Aset Tetap
Hasil Investasi
Dst ................
Arus Keluar
1
Perolehan Aset Tetap
Pembelian Investasi
Perolehan Aset Lainnya
Dst ................

Investasi
ARUS
C
KAS
DARI
AKTIVITAS
PENDANAAN
1
Penerimaan Pinjaman dari .
Dst. .....
Arus Kas Keluar

1
Pembayaran pinjaman kepada .....
Dst. ............

Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas Bersih
Kas dan Setara Kas Awal
Kas dan Setara Kas Akhir
4. CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

(Dijelaskan hal-hal yang ada relevansinya dengan laporan keuangan, antara lain memuat halhal sebagai berikut :
a. Umum
b. Kebijakan Akuntansi
c. Penjelasan atas pos-pos laporan keuangan
d. dan hal-hal lain yang dipandang perlu
27
CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

Tanggal . Dan Periode..........
a. Umum
....................................................................................................................................
.....................................................................................
b. Kebijakan Akuntansi (mengikuti pedoman akuntansi yang berlaku)
....................................................................................................................................
......................................................................................
c. Penjelasan atas pos-pos laporan keuangan.
(Sebagai contoh untuk pos kas dan setara kas, dan piutang usaha).
1) Kas dan setara kas, terdiri dari :
Uraian
Anggaran
Thn. 2015
Realisasi
s.d .....
Prognosa
Selisih
(%)
Realisasi
s.d .....
Prognosa
Selisih
(%)
Kas di bendahara
penerimaan
Giro Bank ............
Tabungan Bank ...
Deposito Bank .....
Jumlah
2) Piutang usaha, terdiri dari :
Uraian
Anggaran
Thn. 2015
Piutang kepada .....

Piutang kepada .....
Jumlah
d. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Non Keuangan.
28
BAB III
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN TAHUN 2016
A. KONDISI LINGKUNGAN BLUD YANG MEMPENGARUHI
1. Faktor Internal
(memuat gambaran mengenai hasil kegiatan tahun yang akan datang secara keseluruhan yang
berisi penjelasan mengenai pencapaian target-target kinerja dan uraian mengenai faktor-faktor
yang mempengaruhi kinerja).
.........................................................................................................................................................
.
.........................................................................................................................................................
.
a. Kondisi Pelayanan
(Menggambarkan kondisi internal BLUD yang secara langsung maupun tidak langsung
yang akan mempengaruhi keberhasilan BLUD dalam mencapai tujuannya, antara lain
berkaitan dengan kondisi:
pelayanan;
keuangan;
organisasi dan sumber daya manusia;
sarana dan prasarana)

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
1). Kekuatan
a). Pelayanan laboratorium dengan alat yang kumplit
b). Pelayanan konsultasi gangguan jiwa
c). Konsultasi kesehatan gizi
d). Konsultasi penyakit TB Paru
e). Pelayanan Pemeriksaan Gigi dapat tercapai sesuai target
2). Kelemahan
a). Pelayanan pemeriksaan radiologi
b).
c).
d).
e).
f).
29
2. Organisasi dan SDM

1). Kekuatan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2). Kelemahan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
3. Keuangan
1). Kekuatan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2). Kelemahan
a).
b).
c).
d).
e).
30
f).
4. Sarana dan Prasarana

1). Kekuatan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2). Kelemahan
a).
b).
c).
d).
e).
f).
2. Faktor Eksternal
a. Peraturan Perundang-Undangan yang terkait
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang pembiayaan pelayanan
publik sebagai fungsi Public Service Obligation (PSO).
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang SDM/PNS
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
d. Perkembangan sosial budaya dan tingkat pendidikan masyarakat
....................................................................................................................................
31
....................................................................................................................................
e. Perkembangan teknologi, informasi dan komunikasi

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
f. Keadaan persaingan dalam industri pelayanan yang sejenis
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
g. Keadaan persaingan dengan industri yang sejenis
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
h. Keadaan perekonomian baik nasional maupun internasional
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
i.
Perkembangan teknologi peralatan kedokteran

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
B. ASUMSI YANG DIGUNAKAN

1. ASPEK MAKRO
NO.
UNSUR
1.
Pertumbuhan ekonomi (%)

Tingkat Inflasi (%)
Pertumbuhan Pasar (%)
Tingkat Suku Bunga Pinjaman (%)
Kurs 1 US$ (Rp)
Dst..
2.
3.
4.
5.
6.
ASUMSI
2015
PROGNOSA
2015
Ket
(Memuat uraian tentang kondisi BLUD dalam konteks indikator ekonomi daerah setempat).
32
2. ASPEK MIKRO
NO.
UNSUR
1.
Pembiayaan public sebagai fungsi

PSO
Perubahan tarif layanan
Pengembangan produk baru
Peningkatan volume layanan
Asumsi-asumsi dalam analisis
rasio keuangan
Dst
2.
3.
4.
5.
6.
ASUMSI
2015
PROGNOSA
2015
Ket
(Dijelaskan implikasi masing-masing asumsi terhadap rencana kinerja, berupa persentase,

pertumbuhan, kenaikan/penurunan)
C. SASARAN, INDIKATOR, TARGET KINERJA DAN KEGIATAN

1. a. Pelayanan (berdasarkan unit pelayanan)
NO
1
2
3
4
5
6
7
UNIT LAYANAN
SASARAN
INDIKATOR
(SESUAI SPM)
TARGET
KEGIATAN
INDIKATOR
(SESUAI SPM)
TARGET
KEGIATAN
Kunjungan Rawat Jalan

Kunjungan IGD
Pasien Rawat Inap
BOR
LOS
TOI
dst
1. b. Pelayanan (berdasarkan unit pelayanan)

NO
1
2
3
4
5
6
7
UNIT LAYANAN
SASARAN
Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Intensif
Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
33
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Instalasi Rehabilitasi Medik

Instalasi Ked Forensik & ML
Instalasi Farmasi
Pelayanan Fungsional
Lainnya
Instalasi CSSD
Instalasi Sanitasi
Instalasi IPSRS
Instalasi Gizi
Dst
2. Pendukung Pelayanan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JENIS PELAYANAN
SASARAN
INDIKATOR4
TARGET
KEGIATAN
Unit Kerja Akuntansi

Unit Kerja
Keuangan/Anggaran
Unit Kerja Sekretariat
Unit Kerja Diklat
Unit Kerja Pelayanan
Unit Kerja Penunjang
Unit Kerja Kepegawaian
Unit Kerja Keperawatan
Dst.
D. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN

a. Program
Peningkatan Pelayanan BLUD
b.
Kegiatan
Pelayanan, terdiri dari :
1) Meningkatkan Mutu Layanan Rawat Jalan
2) Meningkatkan Mutu Layanan Rawat Inap
3) Meningkatkan Mutu Layanan Rawat Intensif
4) Meningkatkan Mutu Layanan Bedah Sentral
5) Meningkatkan Mutu Layanan Laboratorium
6) Meningkatkan Mutu Layanan Radiologi
7) Meningkatkan Mutu Layanan Rehabilitasi Medik
8) Meningkatkan Mutu Layanan Pelayanan Kedokteran Forensik dan Mediko Legal
9) Meningkatkan Mutu Layanan Farmasi
10)Meningkatkan Mutu Layanan CSSD
11) Meningkatkan Mutu Layanan Sanitasi
12)Meningkatkan Mutu Layanan IPSRS
Diisi indikator pada Standar Pelayanan Minimal.
34
13)dst............................................
E. PERKIRAAN PENDAPATAN
1. Pendapatan BLUD
NO.
1
2
3
4
5
6
SUMBER PENDAPATAN
PROGNOSA
TH. 2015
PERKIRAAN
TH. 2016
PROGNOSA
TH. 2015
PERKIRAAN
TH. 2016
Jasa Pelayanan
Hibah
Kerjasama
APBD
APBN
Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah
Jumlah
2. Pendapatan Jasa Layanan Per Unit

NO.
UNIT LAYANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Layanan Rawat Jalan

Layanan Rawat Inap
Layanan Rawat Intensif
Layanan Bedah Sentral
Layanan Laboratorium
Layanan Radiologi
Layanan Rehabilitasi Medik
Layanan
Pelayanan
Kedokteran
Forensik dan Mediko Legal
Layanan Farmasi
Layanan CSSD
Layanan Sanitasi
Layanan IPSRS
Dst......
Jumlah Pendapatan Pelayanan
Unit Kerja Keuangan/Anggaran
Unit Kerja Diklat
Dst...........
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
35
Jumlah Pendapatan Pendukung Pelayanan

JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
F. PERKIRAAN BIAYA
(Perkiraan biaya BLUD berasal dari biaya kegiatan masing-masing unit layanan, jumlah unit
layanan disesuaikan dengan kondisi masing-masing BLUD, contoh berikut ini adalah biaya untuk
unit layanan IGD) :
1. Biaya Berdasarkan Unit Pelayanan

Contoh (1) : Unit Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
Indikator
Tolok ukur kinerja
1. SDM
2. Sarana/Prasaana Alat
Input
3. BHP
4. Biaya
Target kinerja
1. Pelayanan
Kunjungan
Tindakan Non Operatif
Tindakan Operatif
Asuhan Keperawatan
Tindakan Khusus Elektromedik
Output
Outcome
2. Keuangan
Administrasi/Karcis
Tindakan Non Operatif
Tindakan Operatif
Asuhan Keperawatan
Tindakan Khusus Elektromedik
.
.
(Dapat diisi dengan target pencapaian SPM)
KOMPONEN BIAYA
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
(Satuan X Harga)
Jml Satuan Harga Satuan
JUMLAH
ANGGARAN (RP)
I. Biaya Pelayanan
A. Biaya Pegawai
B. Biaya Bahan
C. Biaya Jasa Pelayanan
36

D. Biaya Pemeliharaan
E. Biaya Barang dan Jasa
F. Biaya Depresiasi
G. Biaya Pelayanan Lainnya
II. Biaya Umum dan Administrasi

A. Biaya Pegawai
B. Biaya Administrasi Kantor
C. Biaya Pemeliharaan
D. Biaya Barang dan Jasa
E. Biaya Promosi
F. Biaya depresiasi
G. Biaya Umum dan Adm. lainnya
III. Biaya Non Operasional

A. Biaya Bunga
B. Biaya Administrasi Bank
C. Biaya Kerugian penjualan aset tetap
D. Biaya Kerugian penurunan nilai Kurs
E. Biaya Non Operasional lainnya
Jumlah Biaya (I+II+III)
Contoh (2) : Unit Pelayanan Instalasi Laboratorium

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Instalasi Laboratorium
Indikator
Tolok ukur kinerja
1. SDM
Input
3. BHP
4. Biaya
Output
Target kinerja
1. Pelayanan
37
a. Pemeriksaan Patologi Klinik

b. Pemeriksaan Patologi Anatomi
c. Pemeriksaan Parasitologi Klinik
d. Pemeriksaan Mikrobiologi
Outcome
2. Keuangan
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
b. Pemeriksaan Patologi Anatomi
c. Pemeriksaan Parasitologi Klinik
d. Pemeriksaan Mikrobiologi
.
.
KOMPONEN BIAYA
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
(satuan x harga)
Jml Satuan Harga Satuan
JUMLAH
ANGGARAN (RP)
I. Biaya Pelayanan
A. Biaya Pegawai
B. Biaya Bahan
F. Biaya Depresiasi

A. Biaya Pegawai
E. Biaya Promosi
F. Biaya depresiasi

A. Biaya Bunga
38

Contoh (3) : Unit Pelayanan Instalasi CSSD

Kegiatan : Pendukung Pelayanan Instalasi CSSD
Indikator
Input
Tolok ukur kinerja

1. SDM
3. BHP
4. Biaya
Target kinerja
1. Pelayanan
a. Laundry
b. Jahitan
c. Sterilisasi
d.
Output
Outcome
2. Keuangan
a. Laundry
b. Jahitan
c. Sterilisasi
d.
.
.
KOMPONEN BIAYA
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
(Satuan X Harga)
Jml Satuan Harga/satuan
JUMLAH
ANGGARAN (RP)
I. Biaya Pelayanan
A. Biaya Pegawai
B. Biaya Bahan
39
F. Biaya Depresiasi

A. Biaya Pegawai
E. Biaya Promosi
F. Biaya Depresiasi

A. Biaya Bunga
Contoh (4) : Unit Kerja Akuntansi

Kegiatan : Pendukung Pelayanan
Indikator
Input
Output
Tolok ukur kinerja

1. SDM
3. BHP
4. Biaya
Target kinerja
1. Pelayanan
a. Laporan Keuangan
b. Periodik
40
Outcome
.
.
KOMPONEN BIAYA
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
(Satuan X Harga)
Jml Satuan Harga/satuan
JUMLAH
ANGGARAN (RP)
I. Biaya Pelayanan
A. Biaya Pegawai
B. Biaya Bahan
F. Biaya Depresiasi

A. Biaya Pegawai
E. Biaya Promosi
F. Biaya Depresiasi

A. Biaya Bunga
41
2. Total Biaya Operasional dan Non Operasional

N
o
UNIT
KERJA/PELAYANAN
1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
2
a
b
c
d
e
f
g
h
i
BIAYA OPERASIONAL
Biaya
Biaya Umum
Pelayanan
& Admin.
BIAYA NON
OPERASIONAL
JUMLAH
UNIT PELAYANAN
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Intensif
Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
Instalasi Rehabilitasi Medik
Instalasi Ked Forensik & ML
Instalasi Farmasi
Instalasi CSSD
Instalasi Sanitasi
Instalasi IPSRS
Instalasi Gizi
Dst..
UNIT PENDUKUNG
PELAYANAN
Unit Kerja Keuangan/Anggaran
Unit Kerja Diklat
Dst..
TOTAL BIAYA
3. Biaya Berdasarkan Komponen dan Anggarannya

(Dalam hal terdapat kesulitan untuk pengelompokan biaya pada setiap unit layanan, dapat
menggunakan format sebagai berikut) :
KOMPONEN BIAYA
I. Biaya Operasional
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
3. Biaya Jasa Pelayanan
4. Biaya Pemeliharaan
5. Biaya Barang dan Jasa
6. Biaya Depresiasi dan Amortisasi
7. Biaya Pelayanan Lainnya
JUMLAH ANGGARAN (RP)
42
B. Biaya Umum dan Administrasi

1. Biaya Pegawai
2. Biaya Administrasi Kantor
3. Biaya Pemeliharaan
4. Biaya Barang dan Jasa
5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi dan Amortisasi
7. Biaya Umum dan Adm. lainnya
II. Biaya Non Operasional
1. Biaya Bunga
2. Biaya Administrasi Bank
3. Biaya pelepasan aset tetap
4. Kerugian penurunan nilai Kurs
5. Biaya Non Operasional lainnya
Jumlah Biaya (I+II)
G. PERKIRAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN INVESTASI

1. Perkiraan Penerimaan Investasi
NO
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
JENIS INVESTASI
PROGNOSA
TH. 2015
PERKIRAAN
TH. 2016
KET
Pelepasan aset
Kendaraan
Mesin
Dst............
Pencairan investasi
Pencairan deposito
Penjualan surat berharga
Dst............
Jumlah
2. Pengeluaran Investasi
Komponen Pengeluaran Investasi
1.
2.
3.
1
Pembelian tanah
.....................
.....................
Pembelian peralatan dan
mesin
.....................
.....................
Pembangunan gedung dan
bangunan
.....................
Jumlah
Pengeluaran
Rincian Pengeluaran
Jumlah
Satuan
Harga
satuan
4
(Rp)
5 = (2X4)
43
Komponen Pengeluaran Investasi
Jumlah
Pengeluaran
Rincian Pengeluaran
.....................
Pembelian kendaraan
.....................
.....................
5. Pembelian Peralatan Kantor
.....................
.....................
6. Pembangunan Jalan, Irigasi,
dan Jaringan
.....................
.....................
7. Pembelian surat berharga
jangka panjang
.....................
.....................
8. Pembangunan/
pengembangan Sistem
Informasi
.....................
.....................
9. Pembangunan/
pengembangan sarana fisik
lainnya
.....................
.....................
Jumlah Pengeluaran Investasi
4.
H. PERKIRAAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PENDANAAN

1. Perkiraan Penerimaan Pendanaan
NO
JENIS PENDANAAN
1.
Penarikan Pinjaman dari ....
2.
Dst..............
Jumlah
PROGNOSA
TH. 2015
PERKIRAAN
TH. 2016
KET
2. Pengeluaran Pendanaan
Komponen Pengeluaran
Pendanaan
1.
1
Pengeluaran pembayaran
hutang
a. Pokok..............
b. bunga dan administrasi....
c. Komisi, provisi, denda ......
Jumlah
Pengeluaran
Rincian Pengeluaran
Jumlah
Satuan
Harga
satuan
4
(Rp)
5 = (2X4)
44
2.
Komponen Pengeluaran
Pendanaan
Dst .
.....................
Jumlah
Jumlah
Pengeluaran
Rincian Pengeluaran
I. ANGGARAN BLUD
(Anggaran BLUD merupakan penjabaran program dan kegiatan dalam satuan uang berdasarkan
pendapatan, biaya, dan pengeluaran yang dananya bersumber dari seluruh pendapatan BLUD).
1. Anggaran Pendapatan BLUD Berdasarkan Sumber Pendapatan (Basis Akrual)

URAIAN
PROYEKSI
TH. 2016
PERKIRAAN MAJU
TH. 2015
1.
Pendapatan jasa layanan

a. ...........
b. ...................
c. Dst .............
Hibah
a. ...................
b. ...................
Hasil kerjasama
a. Hasil kerjasama
dengan ...........
b. Hasil kerjasama
dengan ......
c. Dst ...............5
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst ..........
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst ..........
Lain-lain pendapatan BLUD
yang sah
a. keuntungan penjualan
aset.
b. hasil pemanfaatan
kekayaan.
c. jasa giro/bunga.
d. dividen.
e. Dst .
Jumlah
NO
2.
3.
4.
5.
6.
(dalam ribuan rupiah)

SELISIH
(%)
PROGNOSA
TH. 2015
6=(4-3)/3
dimungkinkan ada lampiran tersendiri
45
2. Anggaran Biaya (Basis Akrual)

a. Anggaran Biaya Berdasarkan Sumber
ALOKASI BIAYA
No.
I.
SUMBER DANA TAHUN 2016

PELAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH
BIAYA OPERASIONAL
BIAYA PELAYANAN
1
Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan Non PNS
1.2. Tambahan Penghasilan Non PNS
1.3. Lembur
..
Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
2.2. Biaya Alkes
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi
2.5. Biaya bahan makan pasien
.
Biaya Jasa Pelayanan

3.1. Biaya jasa pelayanan medis
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non medis
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan
3.4. Biaya jasa insentif
3.5. Biaya jasa pembinaan
Biaya Pemeliharaan
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik
.
Biaya Barang dan Jasa
46
ALOKASI BIAYA
No.

PELAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH
5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien

5.2. Biaya cetakan rekam medis
Biaya Depresiasi
Biaya Pelayanan Lainnya

7.1. Biaya Pelayanan lainnya
7.2. Biaya
BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI

1
Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan PNS
1.2. Tambahan Penghasilan PNS
1.3. .
...
Biaya Adm. Kantor

2.1. Biaya Benda pos dan pengiriman
2.2. Biaya ATK
2.3. Biaya cetakan dan penggandaan
2.4. Biaya pakaian dinas, pakaian kerja dan atribut
2.5. Biaya makanan dan minuman kantor
2.6. Biaya makanan dan minuman tamu
Biaya pemeliharaan
3.1. Biaya pemeliharaan instalasi dan jaringan
3.2. Biaya pemeliharaan gedung dan bangunan
47
ALOKASI BIAYA
No.

PELAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH
3.3. Biaya pemel. alat transportasi & komunikasi

3.4. Biaya pemeliharaan Teknologi Informasi
3.5. Biaya pemel. sarana & prasarana fisik lainnya
..
4

4.1. Biaya bahan, alat dan pemeriksaan sanitasi
4.2. Biaya bahan pembersih dan alat kebersihan
4.3. Biaya bahan baker
4.4. Biaya gas dapur
4.5. Biaya Jasa konsultan dan fihak ketiga lainnya
4.6. Biaya langganan listrik, air, telp., faks & Internet
4.7. Biaya Pengembangan SIM dan TI
4.8. Biaya Langganan Media
4.9. Biaya Jasa Kebersihan
4.10. Biaya persediaan alat listrik dan elektronik
4.11. Biaya Peralatan dan bahan pustaka
4.12. Biaya sewa
4.13. Biaya representasi
.
Biaya Promosi
5.1. Biaya pemasaran dan publikasi
5.2. Biaya Komunikasi cepat dan mediamasa
..
Biaya Depresiasi
..
..
Biaya Umum dan Administrasi Lainnya

7.1. Biaya premi asuransi
48
ALOKASI BIAYA
No.

PELAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH
7.2. Biaya perijinan dan legalisasi

7.3. Biaya keamanan dan ketertiban
7.4. Biaya jasa sewa ..
.
II.

1
Biaya Bunga
1.1. Biaya bunga Bank
1.2. Biaya bunga deposito
1.3. ..
..
Biaya administrasi bank

1.1. Biaya administrasi bank
1.2. Biaya ..
Kerugian pelepasan aset tetap

1.1. Biaya kerugian pelepasan aset tetap
1.2.
Kerugian penurunan nilai

1.1. Biaya kerigian penurunan nilai
1.2 ..
Biaya non operasional lainnya

1.1. Biaya non operasional lainnya
1.2.
49
ALOKASI BIAYA
No.

PELAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH
TOTAL BIAYA
b. Anggaran Biaya Berdasarkan Jenis Belanja

No
JENIS BIAYA
Belanja Pegawai
I.
JENIS ANGGARAN TAHUN 2016

Belanja
Barang & Jasa
Belanja Modal
TOTAL BIAYA
BIAYA OPERASIONAL
A
1
BIAYA PELAYANAN
Biaya Pegawai
1.3. Lembur
..
Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
2.2. Biaya Alkes
.

50
No
JENIS BIAYA
Belanja Pegawai

Belanja
Barang & Jasa
Belanja Modal
TOTAL BIAYA
Biaya Pemeliharaan
.

Biaya Depresiasi

7.2. Biaya

1
Biaya Pegawai
1.3. .
...
Biaya Administrasi Kantor

2.2. Biaya ATK
51
No
JENIS BIAYA
Belanja Pegawai

Belanja
Barang & Jasa
Belanja Modal
TOTAL BIAYA
Biaya pemeliharaan
..

4.3. Biaya bahan bakar
4.12. Biaya sewa
.
Biaya Promosi
..
Biaya Depresiasi
..
52
No
JENIS BIAYA
Belanja Pegawai

Belanja
Barang & Jasa
Belanja Modal
TOTAL BIAYA

.
II.

1
Biaya Bunga
1.3. ..
..

2.2. Biaya ..
Kerugian penjualan aset tetap

3.1. Biaya kerugian penjualan aset tetap
3.2.

4.1. Biaya kerugian penurunan nilai
4.2 ..

5.2.
53
No
JENIS BIAYA
Belanja Pegawai

Belanja
Barang & Jasa
Belanja Modal
TOTAL BIAYA
TOTAL
54
3. Anggaran Pendapatan (Basis Kas)

NO
1
URAIAN
2
1.
Pendapatan jasa layanan

...................
...................
2.
Pendapatan hasil kerjasama

...................
...................
Pendapatan hibah
...................
...................
Lain-lain Pendapatan BLUD
yang sah
...................
...................
Jumlah
3.
4.
PROGNOSA
TH. 2015
3
PROYEKSI
TH. 2016
PERKIRAAN MAJU
TH. 2015
SELISIH
(%)
6=(4-3)/3
55
4.
Anggaran Belanja (Basis Kas)

ALOKASI BIAYA
No.
I.

JASA
LAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH
BIAYA OPERASIONAL
BIAYA PELAYANAN
1
Biaya Pegawai
1.3. Lembur
..
Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
2.2. Biaya Alkes
.

Biaya Pemeliharaan
.
56
ALOKASI BIAYA
No.

JASA
LAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH

Biaya Depresiasi

7.2. Biaya

1
Biaya Pegawai
1.3. .
...
Biaya Adm. Kantor

2.2. Biaya ATK
Biaya pemeliharaan
57
ALOKASI BIAYA
No.

JASA
LAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH

..
4

4.3. Biaya bahan baker
4.12. Biaya sewa
.
Biaya Promosi
..
Biaya Depresiasi
..
..

58
ALOKASI BIAYA
No.

JASA
LAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH

.
II.

1
Biaya Bunga
1.3. ..
..

2.2. Biaya ..
Kerugian pelepasan aset tetap

3.1. Biaya kerugian pelepasan aset tetap
3.2.

4.1. Biaya kerigian penurunan nilai
4.2 ..

5.2.
59
ALOKASI BIAYA
No.

JASA
LAYANAN
APBD
APBN
HIBAH
KERJASAMA
LAIN-LAIN
JUMLAH
TOTAL BIAYA
60
5. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Investasi (Basis Kas)

a. Anggaran Penerimaan Investasi
NO
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
JENIS INVESTASI
PROGNOSA
TH. 2015
PROYEKSI
TH. 2016
PERKIRAAN
MAJU
TH. 2015
Pelepasan aset
Kendaraan
Mesin
Dst............
Pencairan investasi
Pencairan deposito
Penjualan surat berharga
Dst............
Jumlah
61
b. Anggaran Pengeluaran Investasi berdasar Sumber Dana

No.
KOMPONEN BIAYA
Perolehan Tanah
Perolehan Peralatan dan Mesin

JASA
PELAYANAN
HIBAH
KERJASAMA
APBD
APBN
LAIN-LAIN
JUMLAH
..
..
3
Perolehan Gedung dan Bangunan
Perolehan Kendaraan
.
5
Perolehan Perlengkapan dan Peralatan Kantor

..
Perolehan jalan, irigasi dan jaringan

..
Pengeluaran pembelihan surat berharga
..
Pengeluraan pembangunan/pengembangan sistem
informasi
..
Pengeluaran pembangunan/pengembangan sarana
fisik lainnya
..
62
c. Anggaran Pengeluaran Investasi berdasar Jenis Belanja

JENIS PENGELUARAN
No.
Perolehan Tanah
Perolehan Peralatan dan Mesin
JENIS BELANJA
BELANJA PEGAWAI
BELANJA BRG/JS
BELANJA MODAL
JUMLAH
..
..
3
Perolehan Gedung dan Bangunan
Perolehan Kendaraan
.
Perolehan Perlengkapan dan Peralatan Kantor

..
Perolehan jalan, irigasi dan jaringan

..
Pengeluaran pembelihan surat berharga

..
Pengeluraan pembangunan/pengembangan sistem informasi

..
Pengeluaran pembangunan/pengembangan sarana fisik lainnya

..
JUMLAH
63
6. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Pendanaan

a. Anggaran Penerimaan Pendanaan
NO
JENIS PENDANAAN
1.
Penarikan Pinjaman dari ....
2.
Dst..............
PROGNOSA
TH. 2015
PROYEKSI
TH. 2016
PERKIRAAN
MAJU
TH. 2015
64
b. Anggaran Pengeluaran Pendanaan

No.
KOMPONEN BIAYA
Pembayaran Pinjaman
a. Pokok
b. Bunga dan Administrasi
c. Provisi, denda, ......
Dst...........

JASA PELAYANAN
HIBAH
KERJASAMA
APBD
APBN
LAIN-LAIN
JUMLAH
..
65
c. Anggaran Pengeluaran Pendanaan berdasar Jenis Belanja dan Jenis Pembiayaan

JENIS ANGGARAN
No
1.
a.
b.
c.
2.
Jenis
Pengeluaran
Belanja
pegawai
Barang &
Jasa
JENIS PEMBIAYAAN
Modal
Penerimaan
Pembiayaan
Pengeluaran
Pembiayaan
Total
Biaya
Pembayaran
Pinjaman
Pokok............
Bunga
dan
administrasi......
Komisi, provisi,
denda......
Dst......
JUMLAH
J. AMBANG BATAS RBA

Besaran ambang batas dalam RBA ini adalah.........% dari anggaran belanja yang bersumber dari
pendapatan jasa layanan.
(Contoh penentuan ambang batas RBA Tahun Anggaran 2012, dibuat pada saat penyusunan
Rancangan Peraturan Daerah tentang APBD untuk Tahun Anggaran 2012:
Tabel berikut adalah data Anggaran Pendapatan dan Realisasi/Prognosa BLUD yang bersumber
dari Jasa Layanan, hibah tidak terikat, hasil kerjasama, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah,
Tahun Anggaran 2009 s.d 2011).
(dalam juta)
Selisih
Realisasi/
No
Tahun
Anggaran
Prognosa
Rp
%
1
2
3
4
5
6
=(4-3)
=(5/3X100)
1
2009
5.000
7.000
2.000
40,00
2
2010
9.000
11.000
3.000
33,33
3
2011
11.000
15.000
4.000
36,36
Jumlah
109,69
(Berdasarkan tabel, didapat besaran ambang batas RBA tahun anggaran 2012 = (109,69 : 3) =
36,56 % dari rencana biaya yang bersumber dari pendapatan jasa layanan, hibah tidak terikat, hasil
kerjasama, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah, Tahun Anggaran 2012.
Untuk itu, apabila rencana biaya bersumber dari pendapatan jasa layanan, hibah tidak terikat, hasil
kerjasama, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah, Tahun Anggaran 2012 diperkirakan = Rp
13.000.000.000,- maka besaran ambang batas = 36,56 % X Rp 13.000.000.000,-= Rp
4.752.800.000,Dengan demikian, apabila realisasi biaya BLUD masih dibawah (Rp 13.000.000.000,- + Rp
4.752.800.000,-) = Rp 17.752.800.000,- BLUD dapat melaksanakan belanja dengan melaporkan
kepada PPKD. Sedangkan apabila melebihi Rp 17.752.800.000,- wajib mendapatkan persetujuan
dari kepala daerah terlebih dahulu dan dituangkan dalam bentuk peraturan Kepala Daerah).
66
BAB IV
PROYEKSI KEUANGAN TAHUN 2016
Langkah-langkah dalam menyusun proyeksi laporan keuangan BLUD:
1. Dapatkan prognosa laporan keuangan Tahun Anggaran 2015 sebagaimana tersaji pada Bab II,
terdiri dari prognosa :
a. Neraca;
b. Laporan Operasional;
c. Laporan Arus Kas; dan
d. Catatan atas Laporan Keuangan.
2. Dapatkan kebijakan atau target-target, antara lain :
a. Piutang akhir tahun yang dianggarkan;
b. Persediaan akhir tahun yang dianggarkan; dan
c. Hutang akhir tahun yang dianggarkan.
3. Dapatkan dan analisis rencana kegiatan (usaha) pada tahun yang dianggarkan, berupa aktivitasaktivitas (data dari BAB III) :
a. Aktivitas Operasional, terdiri dari:
1) Aktivitas yang berpengaruh pada akun pendapatan (akrual);
2) Aktivitas yang berpengaruh pada akun biaya (akrual);
3) Aktivitas yang berpengaruh pada kewajiba jangka pendek; dan
4) Aktivitas lainnya yang berpengaruh pada aset lancar.
b. Aktivitas Investasi, terdiri dari:
1) Pembelian/ Belanja Aset Tidak Lancar;
2) Penerimaan hasil investasi; dan
3) Penjualan/Penghentian Investasi.
c. Aktivitas Pendanaan
Aktivitas yang berpengaruh pada keputusan keuangan (sumber dana eksternal), seperti
penerimaan dan pembayaran utang.
4. Siapkan proyeksi jurnal transaksi tahun yang dianggarkan, untuk mencatat proyeksi aktivitas
operasional, investasi dan pendanaan sebagaimana direncanakan pada butir 2 dan 3.
5. Siapkan Worksheet (Kertas Kerja) Laporan Keuangan yang diproyeksikan, baik kertas kerja
Laporan Operasional maupun kertas kerja Neraca.
6. Siapkan proyeksi jurnal penyesuaian dengan menggunakan kebijakan akuntansi yang telah
ditetapkan, antara lain :
a. Penyisihan piutang;
b. Pendapatan yang masih harus diterima;
c. Penurunan nilai persediaan;
d. Penyusutan dan amortisasi;
e. Penurunan nilai aset tetap;
f. Provisi/kewajiban estimasian;
g. Biaya yang masih harus dibayar; dan
h. Reklasifikasi akun (misalnya utang jangka panjang jatuh tempo dalam satu tahun).
7. Menyajikan Laporan Keuangan yang diproyeksikan komparatif dengan Laporan Keuangan
prognosa, dengan urutan penyelesaian:
a. Proyeksi Neraca :
1) Diperoleh dari kertas kerja kolom neraca;
2) Sajikan sesuai format neraca.
b. Proyeksi Laporan Operasional:
1) Diperoleh dari kertas kerja kolom Laporan Operasional;
2) Kolom kredit merupakan pos-pos pendapatan dan keuntungan;
67
3) Kolom debit merupakan pos-pos biaya dan kerugian;

4) Sajikan sesuai format laporan operasional.
c. Laporan Arus Kas :
1) Menggunakan metode tidak langsung; atau
2) Menggunakan metode langsung.
d. Catatan atas Proyeksi Laporan Keuangan :
1) Cukup menjelaskan pos-pos proyeksi laporan keuangan; ditambah
2) Rincian pos-pos (optional).
A. NERACA
PROYEKSI NERACA
PER 31 DESEMBER 2016
( dalam ribuan rupiah)
68
KOMPONEN
1
PROGNOSA PER 31
DES Th. 2015
(Rp)
PROYEKSI PER 31
DES Th. 2016
(Rp)
PERUBAHAN
JML
Rp
I. ASET
A. Aset Lancar
1. Kas dan setara kas
2. Investasi jangka pendek
3. Piutang usaha
4. Piutang lain-lain
5. Persediaan
6. Uang muka
7. Pendapatan yang masih
harus diterima
8. Dst ....................
Jumlah Aset Lancar.
B. Investasi Jangka Panjang
C. Aset Tetap
1. Tanah
2. Peralatan dan mesin
3. Gedung dan bangunan
4. Kendaraan
5. Perlengkapan dan peralatan
kantor
6. Jalan, irigasi, dan jaringan
7. Dst ...................
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi penyusutan
Nilai buku aset tetap
D. Aset Lain-lain.
1. Aset tak berwujud
2. Konstruksi dalam pengerjaan
3. Dst................
Jumlah Aset Lain-lain
Jumlah Aset (A+B+C+D)
II. KEWAJIBAN
A. Kewajiban Jangka Pendek
1. Utang usaha
2. Utang pajak
3. Biaya yang masih harus
dibayar.
4. Utang jangka panjang
5. Pendapatan yang diterima
di muka
6. Dst..................
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
B. Kewajiban Jangka Panjang.
69
1
1. Utang jangka panjang
2. Dst................
Jumlah
Kewajiban
Jangka
Panjang.
Jumlah Kewajiban (A+B)
III. EKUITAS
1. Ekuitas tidak terikat
a. Ekuitas Awal
b. Surplus (Defisit) s.d
periode tahun lalu
c. Surplus (Defisit) tahun
berjalan
2. Terikat Permanen6
3. Terikat Temporer7
4. Hibah 8
5. Donasi
6. Dst .................
Jumlah Ekuitas
Jumlah Kewajiban dan Ekuitas
(II + III)
B. LAPORAN OPERASIONAL
PROYEKSI LAPORAN OPERASIONAL
TAHUN ANGGARAN 2016
( dalam ribuan rupiah)
6
7
8
Seperti: APBD yang untuk Investasi.

Seperti: APBD utk Gaji, operasional.
Hibah merupakan pemberian yang berasal dari pemerintah/ pemerintah daerah lain.
70
KOMPONEN
1
Pendapatan
Jasa layanan
Hibah
Hasil Kerjasama
Lain-lain pendapatan BLUD
yang sah
Jumlah
Pendapatan
(1+2+3+4+5+6)
B. Biaya Operasional
1. Biaya pelayanan
2. Biaya umum dan administrasi
Jumlah Biaya Operasional (1+2)
Surplus (Defisit) Setelah Biaya
Operasional (A-B)
C. Pendapatan Non
Operasional
D. Biaya Non Operasional
Surplus (Defisit) sebelum pos
Keuntungan/Kerugian
Surplus /(Defisit) Sebelum PosPos Luar Biasa
1. Pendapatan dari kejadian luar
biasa
2. Biaya dari kejadian luar biasa
Surplus (Defisit) Tahun Berjalan
Bersih
PROGNOSA
TH. 2015
(Rp)
PROYEKSI
TH. 2016
(Rp)
PERUBAHAN
JML
Rp
4
%
5
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
C. LAPORAN ARUS KAS

PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS
TAHUN 2016
(Metode langsung)
71
KOMPONEN
1
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
Arus Kas Masuk
1. Jasa layanan
2. Hibah
3. Hasil Kerjasama
4. Pendapatan dari APBD
5. Pendapatan dari APBN
6. Lain-lain pendapatan BLUD
yang sah
Arus Kas Keluar
1. Biaya layanan
2. Biaya umum dan
administrasi
3. Biaya lain-lain
Arus Kas Bersih dari
aktivitas Operasional
B. Arus Kas Dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1. Hasil penjualan aset tidak
lancar9
2. Hasil investasi
3. Dst .........................
Arus Kas Keluar
1. Perolehan aset tetap
2. Pembelian investasi
3. Dst ...........................
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan
Arus Kas Masuk
1. Penerimaan Pinjaman
2. Dst ...........
Arus Kas Keluar
1. Pembayaran pinjaman
2. Dst..........
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih
PROGNOSA
TH. 2015
(Rp)
PROYEKSI
TH. 2016
(Rp)
PERUBAHAN
Rp
Termasuk di dalamnya investasi jangka panjang (surat utang atau surat ekuitas/saham)
72
PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS

TAHUN 2016
(Metode tidak langsung)
KOMPONEN
1
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
1.
Surplus
(Defisit) tahun berjalan
2.
Penyesuaian
ke dasar kas
a. Biaya penyusutan dan
amortisasi
b. Kerugian penurunan nilai
c. Pembayaran bunga
d. Dst........
3.
Perubahan
aset lancar
a. Investasi jangka pendek
b. Piutang usaha
c. Piutang lain-lain
d. Persediaan
e. Uang muka
f. Pendapatan yang masih
harus diterima
4.
Perubahan
kewajiban jangka pendek
a. Utang Usaha
b. Utang Pajak
c. Biaya yang masih harus
dibayar.
d. Utang jangka panjang
yang jatuh tempo dalam
satu tahun.
e. Pendapatan yang
diterima di muka
f. Utang jangka pendek
lainnya
PROGNOSA
TH. 2015
(Rp)
PROYEKSI
TH. 2016
(Rp)
PERUBAHAN
Rp

aktivitas Operasional
B.
Arus Kas Dari Aktivitas

Investasi
Arus Kas Masuk
1. Hasil penjualan aset
tidak lancar10
10
73
2. Hasil investasi
3. Dst................
Arus Kas Keluar
1. Perolehan aset tetap
2. Pembelian investasi
3. Perolehan aset lainnya
4. Dst .............................
Investasi
C.
Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan
Arus Kas Masuk
1. Penerimaa pinjaman
2. Dst .................
Arus Kas Keluar
1.
Pembayaran pinjaman
2.
Dst .....................
Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih
D. CATATAN ATAS PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN.

CATATAN ATAS PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN
PERIODE 2016
Penjelasan Pos-pos Laporan Keuangan, memuat informasi lebih lanjut tentang:
a. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Keuangan
Menjelaskan pos-pos laporan keuangan termasuk rincian dan pengungkapan yang memadai
(disclosure). Sebagai contoh untuk pos kas dan setara kas, dan piutang usaha.
1). Kas dan setara kas, terdiri dari :
KOMPONEN
1
Kas di bendahara penerimaan
Kas di bendahara pengeluaran
Giro Bank .............
Giro Bank .............
Tabungan Bank .......
Tabungan Bank .......
Deposito Bank ........
Deposito Bank ........
JUMLAH
PROGNOSA PER 31
DES. TH. 2015
(Rp)
2
PROYEKSI PER 31
DES. TH. 2016
(Rp)
3
74
2). Piutang usaha, terdiri dari:

KOMPONEN
1
Piutang kepada
Piutang kepada
Piutang kepada
JUMLAH
PROGNOSA PER 31
DES. TH. 2015
(Rp)
2
PROYEKSI PER 31
DES. TH. 2016
(Rp)
3
b. Penjelasan Atas Informasi Lainnya
BAB V
PENUTUP
A. HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN DALAM IMPLEMENTASI KEGIATAN
BLUD
75
(Memuat antara lain tentang: penghapusan piutang, penghapusan persediaan, penghapusan aset
tetap, penghapusan aset lain-lain, pemberian pinjaman, kerjasama dengan pihak ketiga,
remunerasi pejabat pengelola dan pegawai serta dewan pengawas).
B. KESIMPULAN
(Berisikan seluruh rangkaian pembahasan dari bab-bab sebelumnya serta hasil-hasil yang telah
dicapai dan hambatan dalam melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah ditetapkan serta
upaya pemecahan masalah yang dihadapi dan mencoba memberikan saran-saran yang
dipandang perlu).
Jayakarta, .. 2015
BLUD RSUD OGAH UNTUNG JAYAKARTA

Pemimpin
(.)
LAMPIRAN
(Memuat hal-hal yang perlu dilampirkan sebagai data pendukung dalam penyusunan RBA).
76
77
RINGKASAN PENDAPATAN DAN BELANJA

UNTUK KONSOLIDASI DENGAN
APBD/RKA-SKPD
(Contoh Ringkasan Anggaran RSUD dr. Moewardi Tahun 2011)
78
79
80
Copyright Publiconsult / Juli 2015 S. Hz. Up Date 7
81
82
83
84

Dokumen Rba Puskesmas Sindangratu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Rba Puskesmas Sindangratu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Jayakarta, ..................................... 2015

menjadi salah satu pusat kesehatan

masyarakat kecamatan pakenjeng sejak

tahun 1974 dan menjadi kebanggaan

seluruh masyarakat Garut Selatan terutama wilayah kerja binaannya. Pada

Sindangratu mempunyai 12 tempat tidur

di tunjang oleh pasilitas

HALAMAN SAMPUL ....................................................................................................................

B. PERBANDINGAN ASUMSI PADA WAKTU MENYUSUN RBA DENGAN FAKTA

operasional DinKes Kab/Kota dan merupakan unit pelaksana tingkat pertama

masyarakat. Puskesmas DTP Sinangratu disamping melayani rawat jalan,

tidak boleh digunakan langsung dan

menghambat operasional Puskesmas pada saat APBD belum ditetapkan.

solusi model pengelolaan keuangan yang lebih tepat sesuai dengan

peraturan perundangan yang berlaku

yaitu dengan menerapkan Pola Pengelolaan

B. MAKSUD DAN TUJUAN

C. SUSUNAN PEJABAT PENGELOLA DAN DEWAN PENGAWAS

Pemeriiksaan Calon Jemaah Haji

b. Organisasi dan SDM

d. Sarana dan Prasarana

Tidak mempunya ahli gizi

g) Kuranganya alat penunjang (Radiologi)

salah satu langkah

optimalisasi pelaksaaan JKN di puskesmas adalah dengan mendorong puskesmas

Puskesmas Sindangratumerupakan suatu peluang dalam memanfaatkan dana

memungut retribusi dan disetorkan ke kas daerah menghambat. Tidak adanya

c. Kebijakan pemerintah tentang SDM/PNS

FAKTA YANG TERJADI

FAKTA YANG TERJADI

Perubahan tarif layanan

Peningkatan volume layanan

Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Cakupan pengawasan SPAL

UPAYA KIA & KB

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA PENCEGAHAN & P2M

Cakupan BIAS Campak

NO. KEL. PELAYANAN

1 Kunjungan Rwt Jalan

NON KAPITASI JKN

Biaya jasa pelayanan

Termasuk harga pokok barang yang dijual.

Biaya barang dan jasa

Biaya administrasi kantor

C. Biaya Non Operasional

c. Pencapaian Program Investasi dan Pendanaan

Penjelasan Pencapaian Kinerja :

Penjelasan Pencapaian Kinerja :

Penjelasan Pencapaian Kinerja :

Kas dan Setara Kas

Investasi jk. Pendek

Pendapatan Yang Masih

Jumlah Aset Lancar

Investasi Jangka Panjang

Bangunan & Gedung

Peralatan & Mesin

Jalan, irigasi dan peralatan

Jumlah Aset Tetap

Aset tak berwujud