LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG SAKURA RUMAH SAKIT DAERAH
dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:
Hidayatus Sholeha, S.Kep
NIM 122311101002

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus berikut dibuat oleh :
Nama

: Hidayatus Sholeha

NIM

: 122311101002

Judul

: Asuhan Keperawatan Pda Ny. T dengan Efusi Pleura Di Ruang

Sakura Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari

Tanggal

:
Jember, Januari 2017
TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

(.)
NIP

()
NIP

Mengetahui Kepala Ruang,

(.)
NIP

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Hidayatus Sholeha
: 122311101002
: Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember
: 16 Januari 2017 jam 21.00 WIB

I. Identitas Klien
Nama
: Ny. T
Umur
: 52 Tahun

No. RM
Pekerjaan

Jenis
Kelamin
Agama

: Laki-laki

: 152962
: Buruh masak dan
cuci pakaian
Status Perkawinan : Menikah

: Islam

Tanggal MRS

Pendidikan

: SD tidak tamat

Alamat

: Dsn. Krajan, Tanggul

: 10 Januari 2017
jam 9 malam
Tanggal Pengkajian : 16 Januri 2017
jam 21.00 WIB
Sumber Informasi : Klien, keluarga
dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
DCM, DCFC great IV, Peritonitis TB, dan Efusi Pleura dekstra, Hepatitis B,
dan Sirosis Hepatis
2. Keluhan Utama:
Keluarga Ny. T mengatakan dari tadi pagi Ny. T tidak mau makan, hanya
mengonsumsi susu saja.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Anak Ny. T mengatakan mata dan kuku Ny. T berwarna kuning sejak 3 bulan
yang lalu, dada terasa ndredeg, akhirnya oleh anak Ny. T diperiksakan ke
bidan setempat. Hasil periksa tersebut bidan mengatakan jika Ny. T hanya
kecapekan saja dan perlu istirahat. Tiga hari setelah periksa ke bidan, kondisi
Ny. T semakin parah, mata dan kuku semakin kuning, perut besar dan nyeri,
pusing seperti ngawang, kedua kaki bengkak dan sesak. Akhirnya oleh anak
Ny. T diperiksakan kembali ke mantri setempat. Oleh mantri Ny. T dianjurkan
untuk tes darah di sahaduta. Hasil lab menunjukkan Ny. T mengalami

Hepatitis B. Ny. T mendapatkan obat Hepamax 3x1 (kapsul), Omeprazole 20

mg 2x1 (kapul). Mantri menjelaskan bahwa obat ini hanya menjamin 40%
saja. Jika selama 3 hari tidak ada kemajuan, maka Ny. T harus di rujuk ke
RSD dr. Soebandi Jember. Akhirnya setelah 3 hari tidak ada perkembangan
dan Ny. T mengatakan perutnya bertambah kembung, neyri perut selama 2
minggu dan badan terasa lemas, mata dan kuku masih kuning, kedua kaki
bengkak, masih ndredeg, pusing masih seperti ngawang Ny. T dirujuk ke
RSD dr. Soebandi tanggal 10 Januari 2017 jam 21.00 di UGD. Di UGD Ny. T
dipasang infus ditangan sebelah kiri dengan cairan Nacl 500 cc/24 jam dan
terpasnag masker O2 nasal 3 lpm. Setelah kondisi Ny. T lebih stabil maka Ny.
T di bawa ke ruang Adenium jam 22.30 WIB. Di ruang Adenium Ny. T
diperiksakan foto thorax tgl 13 Januari 2017 dan foto abdomen tgl 12 Januari
2017. Karena di ruang Adenium full, tgl 13 Januari 2017 Ny. T ditransfer ke
ruang sakura. Di ruang sakura Ny. T terpasang infus ditangan sebelah kanan
dengan cairan Nacl 500cc/24 jam. Saat pengkajian Ny. T mengeluhkan kedua
kakinya bengkak, pusing seperti ngawang, di buat berjalan terasa berat, badan
terasa lemas, perut terasa mual. Anak Ny. T mengatakan Ny. T mengatakan
belum BAB selama 10 hari sejak 5 hari sebelum dibawa ke RSD dr. Soebandi
Jember belum BAB.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Ny. T memiliki riwayat Hipertensi. Ny. T sangat menyukai makanan yang
bersantan dan asin, kadang selama seminggu Ny. T mengonsumsi lauk
yang bersantan 2-3 kali (rebung)
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Ny. T tidak memiliki alergi seperti alergi debu, makanan, atau
mengonsumsi obat-obatan.
c. Imunisasi:
Ny. T tidak mengetahui riwayat imunisasinya.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Ny. T setiap harinya buruh cuci pakaian tetangga atau saudaranya dan
sering dipanggil orang untuk membantu memasak seperti jika ada hajatan.
Ny. T membantu memasak kadang sehari semalam tidak tidur. Anak Ny. T
mengatakan biasnaya setelah mencuci banyak atau setelah membantu

memasak di hajatan Ny T mengeluhkan dadanya ndredeg dan kadang

timbul seperti memar di kedua paha.
e. Obat-obat yang digunakan:
Anak Ny. T mengatakan jika Ny. T setiap pusing dan nderedeg, Ny. T
selalu mengonsumsi mixsagrip dan istrirahat. Jika pusing tidak kunjung
sembuh Ny. periksa ke dokter setempat.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Anak Ny. T mengatakan bahwa sekitar 25 tahun yang lalu ayah Ny. T
mengalami penyakit paru-paru dan sampai muntah darah, yang merawat
sampai ayah Ny. T meninggal yaitu Ny. T sendiri. Suami Ny. T mengalami
penyakit Hernia sejak 5 tahun yang lalu dan tidak mau untuk dilakukan
operasi.

Ny. T

Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Ny. T jika terasa pusing, kecapekkan dan nderedeg, Ny T selalu mengonsumsi
obat mixagrip yang dibeli di warng. Jika sela abeberapa hari Ny. T tidak
sembuh maka diperiksakan ke dokter setempat. Ny. T selalu bekerja
membantu mencuci baju tetangga atau saudara setiap hari dan membantu
memasak di hajata orang. Ny. T juga sangat senang mengonsumsi makanan

yang bersantan dan asin, kadnag selama seminggu mengonsumsi lauk

bersantan 2-3 kali (rebung). Setiap hari seperti itu kegiatannya karena suami
Ny. T tidak bisa bekerja lagi yaitu mengalami Hernia sehingga Ny. T menjadi
penopang untuk memenuhi kehidupan sehari-hari.
Interpretasi: persepsi Ny. T terhadap kesehatan masih berfokus pada
pengobatan da bukan pencegahan dan pemeliharaan kesehatan Ny. T masih
kurang baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometeri
Sebelum sakit: BB/TB2 = 48/(1,50)2 = 48/1,502=21,33
Interpretasi : Nilai IMT normal pada dewasa menurut WHO (2004) yaitu
18,50-25,99, sehingga nilai IMT Ny. T masih normal
Saat sakit: BB/TB2 = 50/(1,50)2= 22,22
Kebutuhan nutrisi per hari (persamaan Hariis Benedict)
Berat Badan Ideal = TB - 100 = 150-100 = 50 kg
BMR ideal= 655 + (9,5634 x BB ideal dalam kg) + (1,8496 x TB dalam
cm) (4,6756 x umur dalam tahun)
= 655+ (9,5634 x 50) + (1,8496 x 150)- (4,6756x 52)
= 655 + 478,17 + 277,35 243,1
= 1.167,42
Kebutuhan Kalori = BMR x Faktor koreksi (bedrest)
= 1.167,42 x 1,2
= 1.400,904 kkal/hari
Balance kalori= input-BMR ideal
= susu hepatosol 60gr (230kkal )- 1.400,904 kkal/hari
= -1.170,904 kkal/hari
Interpretasi: Jadi, saat ini Ny. T mengalami kekurangan kalori 1.170,904

kkal/hari
Biomedical sign :
Hemoglobin 12-16 gr/dL
9,4
hematoktrit 36-46
%
26,8
Trombosit
150-450 109/L
84
Albumin
3,4-4,8 gr/dL
1,9
Clinical Sign :
Ny. T tampak lemas dan tidak mampu untuk beraktivitas
Interpretasi :
Berat badan dan tinggi badan Ny. T dalam kategori normal yaitu 22,22,
namun Ny. T tampak pucat dan dan lemah
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum sakit Ny. T biasanya makan 3 kalis ehari yaitu makan pagi
biasnaya jam 07.00, makan siang jam 12.30, dan makan malam jam 18.30.

setelah di rumah sakit nafsu makan Ny. T menurun yaitu Ny. T tidak mau
makan sama sekali karena terasa mual diperutnya, hanya mengonsumsi
susu satu gelas habis
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat Bantu
Kemandirian

Sebelum Sakit
4-5 kali/hari
2400cc/24 jam
Kuning
khas urin
Jernih
tidak terkaji
Mandiri
Mandiri

Saat Sakit
Pempers
300 cc/7 jam
Kuning berbusa
khas urin
jernih
tidak terkaji
Pempers
dibantu alat

BAB
Frekuensi

Sebelum Sakit
1 kali sehari

Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat Bantu
Kemandirian
Interpretasi :

tidak terkaji
Lunak
kekuningan
khas feses
tidak terkaji
tidak terkaji
Tidak ada
Mandiri

Saat Sakit
Tidak BAB selama 10
hari
-

Balance cairan dalam 7 jam

Balance cairan = input output
= (infus+minum+IWM+injeksi) (urin+IWL)
= (260cc+360cc+145,979+5cc) (300cc+291,958cc)
= 770,979-591,958
= 179,021cc
IWM = LPT x 350 x jam
24
= 1,43 x 350 x 7
24
= 145,979 cc
IWL = 2 x IWM = 2 x145,979 cc
= 291,958 cc
Ny. T kelebihan cairan dalam 7 jam sebanyak 179,021 cc
4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum sakit Ny. T melakukan aktivitas setiap harinya mencuci pakainan

tetangga atau saudaranya, kadang juga dipanggil untuk membantu
memasak di hajatan. Saat sakit Ny. T hanya dianjurkan untuk tirah baring,
bedrest dan tidak diperbolehkan banyak mobilisasi
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Intrepretasi : Ny. T termasuk dalam parsial care
Status Oksigenasi :
RR = 21x/menit, irama reguler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
cuping hidung (-), tidak terpasang O2
Fungsi kardiovaskuler :
Tekanan darah Ny. T 130/80 mmHg dan frekuensi nadi 82x /menit.
Terapi oksigen :
Ny. T tidak terpasang O2
5. Pola tidur & istirahat
Indikator
Sebelum sakit
Saat sakit
Durasi
Jam 21.30-04.00 (6 1 jam
jam)
Gangguan tidur
Tidur saat malam hari
Ny. T tidak bisa tidur karena
kepalanya terasa pusing seperti
ngawang (Tidur dan sering
kebangun)
Keadaan bangun Segar
Ny. T mengatakan masih lemas
tidur
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Ny. T mampu berkomunikasi namun acuh/apatis terhadap siapapun saat
diberikan pertanyaan terkait status kesehatan Ny. T dan identitasnya. Ny. T
mampu mengingat anggota keluarga dan sejarah kehidupannya dengan baik.
Fungsi dan keadaan indera :
Keadaan indra pendengaran Ny. T berfungsi dengan baik. Keadaan indera
penglihatan baik dan keadaan indera yang lain tidak ada permasalahan.

Interpretasi :
Ny. T tidak memiliki gangguan fungsi kognitif dan memori.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri:
Saat ini Ny. T merasa dirinya sakit dan tidak berdaya
Identitas diri :
Ny. T menyadari identitas dirinya sebagai perempuan
Harga diri:
Ny. T merasa dirinya sebagai penopang untuk mencari nafkah sehari-hari
tidak dapat melakukannya malah menjadi beban untuk anak-anaknya yang
rumahnya jauh untuk menjaganya di rumah sakit.
Ideal Diri:
Ny. T tidak memiliki semangat untuk sembuh. hal tersebut ditunjukkkan yaitu
saat diberikan motivasi untuk sembuh Ny. T tampak acuh tak acuh, tidak mau
makan sama sekali. Ny. T mengetahui jika Hepatitis sulit untuk disembuhkan
Peran Diri:
Ny. T menyadari dengan kondisinya yang sakit, menjadi semakin menambah
beban keluarganya utamanya anak-anaknya yang rumahnya jauh dari rumah
sakit
Interpretasi: Ny. T memiliki harga diri yang rendah dan keinginan untuk
sembuh berkurang
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Ny. T berstatus menikah dan masih tinggal serumah suaminya
Fungsi reproduksi
Ny. T memiliki 2 orang anak perempuan
Interpretasi :
Terdapat gangguan seksualitas pasien dan perubahan pada tingkat kepuasan
9. Pola peran & hubungan
Ny. T dengan keluraganya sangat harmonis. Hal tersebut tampak kedua
anknya selalu mendaminginya di rumah sakit, cucu dan suadaranya sering
menjenguk juga.
Interpretasi :
Ny. T memiliki hubungan baik dengan keluarganya dan saudaranya

10. Pola manajemen koping-stress

Anak Ny. T mengatakan jika Ny. T memiliki permaslahan, Ny. T biasnaya
bercerita kepada anaknya yang kedua karena rumahnya dekat dengan anak
yang kedua.
Interpretasi : Ny. T memiliki koping yang adaptif
11. System nilai & keyakinan
Keyakinan Ny. T untuk smebuh sangat berkurang karena Ny. T mengetahui
jika penyakit seperti Hepatitis yang dialaminya sulit untuk disembuhkan
Interpretasi : Ny. T memiliki system nilai dan keyakinan kurang yang baik.
IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: lemah

Kesadaran : Apatis (EVM: 346)
Tanda vital:
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 82x/mnt
RR
: 21x/mnt
Suhu
: 36,1o C
Interpretasi :
Keadaan umum Ny. T tampak lemah, tekanan darah abnormal, nadi, suhu dan
pernafasan normal
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : tidak ada lesi, kotor ada ketombe, distribusi rambut merata,
rambut berwarna hitam
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
2. Mata
Inspeksi : kedua mata simetris, tidak juling, sclera ikterus, konjungtiva
anemis, pupil isokor, tidak ada lesi dan bersih, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
3. Telinga
Inspeksi : kedua telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
4. Hidung

Inspeksi : lubang hidung simetris, septumnasi (+), tidak ada lesi, mukosa
hidung lembab, tidak ada pernapasan cuping hidung (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
5. Mulut
Inspeksi : bibir kering, gigi lengkap, mulut bersih, tidak menggunakan gigi
palsu
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
6. Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, bersih, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, pulsasi nadi karotis kuat dan regular, ada peningkatan vena
jugularis

7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Dada mengembang asimetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu
nafas (retraksi interkosta), tidak ada pernapasan cuping hidung (-), tidak ada lesi
atau jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vokal fremitus kanan dan kiri
tidak sama (lapang paru bagian kanan tidak ada suara getaran)
Perkusi : suara redup di ICS 6-7 (lobus inferior kanan), lapang paru kanan
superior dan medium sonor, lapang paru kiri superior dan inferior sonor
Auskultasi : bunyi pernafasan vaskuler, tidak ada suara nafas tambahan ronchi,
wezzing

vaskuler
vakuler
vakuler

redup

vaskuler

Jantung
Inspeksi : Bentuk asimetris, terlihat adanya ictus cordis, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba, peningkatan vena
jugularis (6cm)
Perkusi : Batas jantung bagian bawah sebelah kiri ada di ICS VII ke
midklavikula sinistra, batas jantung bagian atas ada di ICS III kiri di linea
parasternalis kiri. Batas jantung bagian bawah sebelah kanan ada di ICS V

di linea parasternum kanan, batas kanan bagian atas ada di ICS III kanan
parasternalis kanan
Auskultasi : S1 S2 tunggal lemah, ada S3 gallop di ICS III kanan
parasternalis
8. Abdomen
Inspeksi : asimetris, ada asites (kulit perut mengkilap), tidak ada lesi,
imbilicus bersih
Auskultasi : bising usus 3x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen kecuali di
bagian hipokondrium kanan karena terdapat hepar, tidak terdapat
hepatomegali (batas kanan atas hepar di ICS VI suara redup, batas kanan
bawah hepar suara redup, batas kiri atas hepar di tarik garis langsung dari
batas kanan hepar ke medial suara pekak dan redup, bagian bawah kiri
hepar dari umbilicus ke kranial suara timpani, hepatomegaly jika >2cm di
bawah px/4-8cm)
9. Urogenital
Ny. T menggunakan pempers
10. Ekstremitas
Ekstrimitas atas
a) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak terdapat lesi di
kedua lengan. terpasang infus pada tangan kanan dengan cairan Nacl
500cc/24 jam (7 tpm)
b) Palpasi: akral hangat, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
a) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, ada udema
b) Palpasi: terdapat edema, akral hangat
Kekuatan otot:Ny.
Edema: udem derajat 2 (kedaaman 5 mm,
4444 4444
444 444

waktu kembali 5 dt)

- + +

11. Kulit dan kuku

a. Inspeksi: Kulit sawo matang, tidak ada benjolan, kuku pendek dan
bersih, tidak terdapat clubbing finger.
b. Palpasi : tidak nyeri tekan pada kulit, kulit terasa lengket, turgor kulit
elastis, CRT < 2 detik.
12. Keadaan lokal

Kondisi Ny. T saat ini lemah terpasang selang infus di tangan sebelah
kanan dengan cairan Nacl/24 jam (7 tpm).
V. Pemeriksaan Fisik/ sistem
1. Sistem Respirasi (B1/ Breathing)
Ny. T mengalami sesak dan nderedek jika setelah berakitivitas seperti
berdiri terus duduk, langsung sesak, tidak penggunaan otot bantu nafas,
cuping hidung (-), pernafasan 21x/mnt, dada mengembang asimetris, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vokal fremitus kanan dan kiri tidak
sama (lapang paru bagian kanan tidak ada suara getaran), suara redup di
ICS 6-7 (lobus inferior kanan), lapang paru kanan superior dan medium
sonor, lapang paru kiri superior dan inferior sonor, bunyi pernafasan
vaskuler, tidak ada suara nafas tambahan ronchi, wezzing.
2. Sistem Cardiovaskuler (B2/ Blood)
Ny. T sering mengalami nderedeg, pusing seperti ngawang, jika
kecapekkan keluar seperti emmar di paha, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
denyut jantung reguler, nadi 82x/mnt, bentuk asimetris, terlihat adanya
ictus cordis, tidak ada jejas, peningkatan vena jugularis (6 cm), batas
jantung bagian bawah sebelah kiri ada di ICS VII ke midklavikula sinistra,
batas jantung bagian atas ada di ICS III kiri di linea parasternalis kiri.
Batas jantung bagian bawah sebelah kanan ada di ICS V di linea
parasternum kanan, batas kanan bagian atas ada di ICS III kanan
parasternalis kanan
Auskultasi : S1 S2 tunggal lemah, ada S3 gallop di ICS III kanan
parasternalis
3. Sistem neurologi (B3/ Brain)
a. Tingkat kesadaran/: Ny. T terlihat apatis (EVM: 346)
E: Ny. T membuka mata jika diperintah (3)
V: Ny. T tampak bingung jika diajak berbicara (4)
M: Ny. T mematuhi perintah, seperti mengikuti

perintah

mengggerakkan tangan sebelah kiri (6)

b. Refleks Patologis
Refleks babinski positif: telapak kaki Ny. T menekuk ke belakang saat
diberikan sentuhan
c. Pemeriksaan saraf kranial

1) Nervus I (Olfaktori): Ny. T mampu membedakan bau minyak kayu

putih dengan bau makanan
2) Nervus II (Optikus): lapang pandang Ny. T bagus (mampu menjawab
jumlah jari kanan dan kiri)
3) Nervus III (Okulomotoris): reflek pupil terhadap cahaya (+), isokor, 3
mm/3 mm
4) Nervus IV (Troklearis): Ny. T mampu menggerakkan bola mata ke atas
bawah, samping mengikuti jari pemeriksa)
5) Nervus V (Trigeminus): tidak terdapat paralisis saraf trigeminus, yakni
tidak

didapatkan

penurunan

kemampuan

koordinasi

gerakan

mengunyah, dan membuka mulut.

6) Nervus VI (abducens): bola mata masih dapat mengikuti gerakan benda
yang didepannya
7) Nervus VII (fasialis): wajah Ny. T simetris (Ny. T disuruh tersenyum
dan mengkerutkan dahi)
8) Nervus VIII (Verstibulocochlearis): Ny. T tampak sempoyongan saat
dilakukan penimbangan
9) Nervus IX (Glosofaringeus): Ny. T mampu menggembungkan mulut
dan meringis, dan menelan ludah dengan baik
10) Nevus X (Vagus): tidak terdapat penurunan kemampuan menelan dan
kesukaran membuka mulut, lancar untuk berbicara
11) Nervus XI (Asesoris): Ny. T tidak mengalami kesulitan untuk
menggerakkan bahu dan mampu untuk menggerakkan kepala miring
kanan dan kiri
12) Nervus XII (Hipoglosus): Ny. T mampu menjulurkan lidah ke
samping kanan kiri atas dan bawah
4.

Sistem perkemihan (Bladder)

Ny. T terpasang pempers dengan urine tamping sekitar 300 cc dengan

warna jernih dan berbusa

5. Sistem Gastrointestinal (Bowel)
Ny. T tidak mengalami kesulitan membuka mulut, berbicara, menelan,
mengunyah, namun mengalami mual. Ny. T belum BAB selama 10 hari.
Perut tampak asimetris, ada asites (kulit perut mengkilap), tidak ada lesi,
imbilicus bersih, bising usus 3x/menit, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen, didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen kecuali di
bagian hipokondrium kanan karena terdapat hepar, tidak terdapat

hepatomegali (batas kanan atas hepar di ICS VI suara redup, batas kanan
bawah hepar suara redup, batas kiri atas hepar di tarik garis langsung dari
batas kanan hepar ke medial suara pekak dan redup, bagian bawah kiri
hepar dari umbilicus ke kranial suara timpani, hepatomegaly jika >2cm di
bawah px/4-8cm)
6. Sistem muskuloskeletal dan integumen (Bone)
Ny. T mengalami udem di ekstrimitas bawah. Dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari seperti makan, toileting, berpakaian, ambulasi masih dibantu
oleh orang lain/keluarga.
Kekuatan otot:Ny.
Edema: udem derajat 2 (kedalaman 5 mm, waktu
4444 4444
444 444

kembali 5 dtk)
- + +

Skala Jatuh Morse / Morse Fall Scale (MFS)

No
Pengkajian
1. Riwayat jatuh : apakah
pasien pernah jatuh
dalam 3 bulan
terakhir?

Skala
Tidak

Nilai
0

Ya

25

2.

Tidak

Ya

15

3.

4.
5.

Diagnosa sekunder :
apakah pasien
memiliki lebih dari
satu penyakit?
Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu
perawat
- Kruk/ tongkat/
walker
- Berpegangan pada
benda-benda di sekitar
(kursi, lemari, meja)
Terapi intravena:
apakah pasien saat ini
terpasang infus?
Gaya berjalan/ cara
berpindah:
- Normal/ bed rest/
immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)

Ket
0

15
30
Tidak

20

Ya

20
0

6.

- Lemah (tidak
bertenaga)
- Gangguan/ tidak
normal (pincang/
diseret)

10

Status Mental
- Lansia menyadari
kondisi dirinya
- Lansia mengalami
keterbatasan daya ingat
Total nilai

20

15
20

Keterangan :
Tingkatan risiko
Tidak berisiko
Risiko rendah

Nilai MFS
0 24
25 50

Risiko tinggi

51

Intepretasi: Ny. T tidak memiliki risiko jatuh

Tindakan
Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko
tinggi

V. Terapi
NO

jenis terapi

1.

Nacl

2.

Levofloxacin

Farmako dinamik dan

farmako kinetik
Natrium Klorida merupakan
garam utama untuk
mempertahankan tonisitas
plasma.

Dosis dan rute

pemberian
500cc/24 jam

Levofloksasin adalah bentuk

(S)-enansiomer yang murni dari
campuran rasemat ofloksasin.
Levofloksasin memiliki
spektrum antibakteri yang luas.
Levofloksasin aktif terhadap
bakteri gram positif dan negatif,
termasuk bakteri anaerob. Selain
itu, levofloksasin juga
memperlihatkan aktivitas
antibakteri terhadap Chlamydia

1x750mg (infus)

Indikasi dan Kontra

Indikasi
indikasi:
Hiponatremia atau
sindrom rendah garam,
zat pembawa atau pelarut
untuk obat-obatan infuse,
mengganti kehilangan air
dan natrium klorida,
mengganti cairan
ekstraseluler, terapi
alkalosis metabolik
karena kehilangan cairan
dan deplesi natrium
ringan.
Kontraindikasi:
Hipernatremia, retensi
cairan.
Levofloxacin
diindikasikan untuk
dewasa (>18 tahun)
dengan infeksi yang
disebabkan oleh
susceptible
strain dengan kondisi
berikut ini : sinusitis
maksilaris akut,
eksaserbasi akut bronkitis
kronik, Community

Efek samping

implikasi keperawatan

Respon febris, abses,

nekrosis jaringan
atau infeksi pada
tempat penyuntikan,
trombosis vena atau
hipervolemia.
Gejala-gejala
intoleransi garam
pasca pembedahan
yang meliputi :
dehidrasi seluler,
lemah, disorientasi,
anoreksida, distensi,
oliguria dan
peningkatan BUN.

1. Atur tetesan
2. Memonitor
kemungkinan efek
samping pemberian
cairan

Efek samping yang

umum terjadi setelah
menggunakan obat
ini adalah:
Gangguan tidur
Pusing Sakit kepala
Diare
Mual

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

pneumonia dan Mycoplasma

pneumonia. Levofloksasin
seringkali bersifat bakterisidal
pada kadar yang sama dengan
atau sedikit lebih tinggi dari
kadar hambat minimal.
Mekanisme kerja levofloksasin
yang utama adalah melalui
penghambatan DNA gyrase
bakteri (DNA topoisomerase II),
sehingga terjadi penghambatan
replikasi dan transkripsi DNA

Acquired Pneumonia
(CAP), (termasuk
Penicillin resistant
Streptococcus pneumonia
strains), infeksi
terkomplikasi pada kulit,
struktur kulit dan jaringan
lunak yang disebabkan
oleh mikroorganisme
yang
peka terhadap
levofloxacin, infeksi
saluran kemih
terkomplikasi, termasuk
pyelonefritis akut. Infus
Levofloxacin hanya
diberikan kepada pasien
yang tidak
memungkinkan
pengobatan dosis oral.
Kontraindikasi :
Pasien hipersensitif
terhadap Levofloxacin,
antibiotik golongan
quinolon atau komponen
obat ini.
Pasien epilepsi
Pasien dengan riwayat
gangguan tendon yang
berhubungan dengan
pemberian

fluoroquinolon.
Anak-anak atau rremaja
dalam masa pertumbuhan
Wanita hamil
Wanita menyusui
3.

Lasix

Lasix termasuk golongan

furosemid. Furosemida adalah
suatu derivat asam antranilat
yang efektif sebagai diuretik.
Mekanisme kerja furosemida
adalah menghambat penyerapan
kembali natrium oleh sel tubuli
ginjal.
Furosemida meningkatkan
pengeluaran air, natrium,
klorida, kalium dan tidak
mempengaruhi tekanan darah
yang normal.

1x1 (2ml/IV)

Indikasi : Furosemida
efektif untuk pengobatan
berbagai edema
Kontraindikasi : Pasien
dengan gangguan
defisiensi kalium,
glomerolunefritis akut,
insufisiensi ginjal akut,
wanita hamil dan pasien
yang hipersensitif
terhadap furosemida.
Anuria.
Ibu menyusui.

Efek samping jarang Memonitor kemungkinan

terjadi dan relatif efek samping dan
ringan seperti : mual, interaksi obat.
muntah, diare, ruam
kulit, pruritus dan
penglihatan
kabr,
pemakaian
furosemida dengan
dosis tinggi atau
pemberian
dengan
jangka waktu lama
dapat menyebabkan
terganggunya
keseimbangan
elektrolit.
Hiperglikemia.
Reaksi dermatologik
seperti : urtikaria dan
eritema multiforma.
Gangguan
hematologik seperti :
agranulositosis,
anemia,
trombositopenia.

4.

Antrain

Obat ini mengandung Natrium

metamizole merupakan turunan
dari metansulfonat yang berasal
dari aminoprin. Cara kerja
natrium metamizole adalah
dengan menghambat rangsangan
nyeri pada susunan saraf pusat
dan perifer

3x1 (100mg/IV)

5.

Omeprazol

Omeprazole secara reversible

mengurangi sekresi asam
lambung dengan menghambat
secara spesifik enzim lambung
pompa proton H/K-ATPase
(penghambat pompa proton)
dalam sel parietal

2x1 (40mg/IV)

Indikasi: Nyeri hebat ex:

pasien postoperasi, nyeri
kolik.
Kontraindikasi: Nyeri
yang disebabkan karena
proses peradangan seperti
rematik, nyeri pinggang
bawah, dan gejala flu.
Wanita hamil dan
menyusui, pasien
bertekanan darah rendah
(sistolik < 100 mmHg),
pasien bayi di bawah 3
bulan atau bayi dengan
berat badan kurang dari 5
kg, pasien dengan
gangguan ginjal dan hati
berat, serta gangguan
pembekuan darah /
kelainan darah.
Indikasi:
OMZ adalah untuk
pengobatan jangka
pendek tukak lambung,
tukak duodenum, refluks
esofagitis
ulseratif/erosive,
sindroma zollingerellison.
Kontraindikasi:
Jangan diberikan kepada

Ruam pada kulit,

agranulositosis/peme
cahan sel darah putih
non-granul, Selain
itu, pada pasien yang
mengkonsumsi
Chlorpramazine
harus diberikan
secara seksama
karena dapat
menimbulkan
hipotermia.

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

Efek samping yang

dapat terjadi:
sakit kepala,
diare, nyeri perut,
mual/muntah,vertigo,
ruam,
konstipasi, batuk,
nyeri tulang
belakang, dll.

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

6.

Ranitidin

Ranitidin akan menurunkan

produksi asam lambung tersebut
dengan cara memblok langsung
sel penghasil asam lambung

2x1 (2mg/1ml IV)

7.

Streptomicin

penghambatan sintesa protein

kuman dengan jalan pengikatan
pada RNA ribosomal. Antibiotic
ini toksisitas untuk organ
pendengaran dan keseimbangan

1x750mg

bekerja dengan cara

menghambat satu atau lebih
metabolit bakteri rentan yang

1x750mg/os

8.

Ethambhutol

(vial/IM)

penderita yang
hipersensitif terhadap obat
ini dan bahan lain yang
terdapat dalam formulasi.
Indikasi:
Penderita maag/asam
lambung dan luka pada
lambung nyeri ulu hati,
rasa terbakan di dada,
perut terasa penuh, mual,
banyak bersendawa
ataupun buang gas.
Kontraindikasi:
Riwayat alergi terhadap
ranitidin;
Ibu yang sedang
menyusui;
Pemberian ranitidin juga
perlu diawasi pada
kondisi gagal ginjal
Indikasi:
Tuberkulosis dan infeksi
lain yang membutuhkan
streptomisin
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
aminoglikosida lain
Indikais:
mengobati penyakit
tuberculosis (TBC),
terutama TB paru yang

Sakit kepala, Sulit

buang air besar,
Diare, Mual Nyeri
perut, Gatal-gatal
pada kulit

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

Ototoksisitas,
nefrotoksisitas, syok,
defisiensi vitamin K
dan vitamin B,
sindrom stevenjohnson

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

gangguan
penglihatan (neuritis
retrobulbar) yang
disertai penurunan

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

mengakibatkan gangguan
metabolisme sel,
menghambat multiplikasi,
hingga kematian sel. Obat ini
aktif terhadap bakteri yang
rentan hanya saat bakteri itu
sedang mengalami
pembelahan sel.

9.

Rimfapicin

antibiotik semisintetik yang

mempunyai efek bakterisid
terhadap mikobakteri dan
organisme gram positif. Pada
dosis tinggi, rifampisin juga

1x1 (2,5mg/os)

resisten. Penggunaan obat

ini sebaiknya tidak secara
tunggal namun
dikombinasikan dengan
obat-obat anti tuberculosis
yang lain, mengobati
infeksi oleh
Mycobacterium avium
complex, dan
Mycobacterium kansaii.
Kontraindikasi:
reaksi hipersensitivitas
terhadap ethambutol.
Tidak boleh diberikan
kepada pasien yang
menderita neuritis optik,
kecuali ada penilaian
klinis yang menyatakan
obat ini bisa diberikan.
Jangan menggunakan obat
ini kepada pasien yang
tidak bisa mendeteksi dan
melaporkan terjadinya
gangguan penglihatan,
misalnya anak-anak < 13
tahun.
Indikasi:
pengobatan tuberkulosis
atau TBC dalam
kombinasi obat
tuberkulosis lainnya,

visus, skotoma
sentral, buta warna
hijau-merah, serta
penyempitan
pandangan. Efek
samping ini lebih
rentan dialami jika
obat digunakan
dengan dosis
berlebihan atau
penderita gangguan
ginjal.

Gangguan saluran
pencernaan seperti
mual dan muntah,
Gangguan fungsi
hati, timbulnya

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

efektif terhadap organisme gram

negatif. Mekanisme kerja
Rifampisin dengan menghambat
sintesa RNA dari
mikobakterium.

pengobatan lepra,
digunakan dalam
kombinasi dengan
senyawa leprotik
Kontraindkasi:
hipersensitif terhadap obat
ini,
Penderita jaundice,
Penderita porfiria.

10.

Curcuma

memberikan enzim yang dapat

menurunkan kadar SGOT
(Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase) dan SGPT
(Serum Glutamic Pyruvate
Tranaminase). SGOT dan SGPT
sendiri merupakan enzim yang
terdapat dalam sel hati dan
jumlahnya akan meningkat jika
terjadi kerusaka

3x1 (20mg/os)

11.

UDCA

Ursodeoxycholic acid adalah

asam empedu tersier yang

3x1 (250mg/os)

Indikasi:
Anoreksia (kehilangan
nafsu makan), ikterus
(menjadi kuningnya
warna kulit, selaput
lendir, dan berbagai
jaringan tubuh oleh zat
warna empedu) akibat
obstruksi/penyumbatan
saluran empedu, amenore
(tidak haid).
Kontraindikasi:
Hipersensitif, ganguan
saluran empedu, hamil
dan meyusui
Indikasi:
batu kandung empedu

ikterus, purpura,
reaksi
hipersensitivitas atau
alergi,
trombositopenia,
leukopenia, dapat
terjadi abdominal
distress
(ketidaknyamanan
pada perut) , kolitis
pseudo membrane,
influenza (flu
syndrome), demam,
nyeri otot dan sendi.
Gangguan lambung,
risiko gg. Empedu,
risiko perdarahan

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

Diare ringan kadangkadang terjadi dan

Memonitor kemungkinan
efek samping dan

memiliki kemampuan untuk

mengurangi kejenuhan empedu
dimana akan membentuk
kalkulus kolesterol serta untuk
memperbaiki kelainan-kelainan
pada aliran empedu.
Ursodeoxycholic acid menekan
sintesis dan sekresi kolesterol
oleh hati serta menghambat
absorbsi kolesterol dari usus.
Efek penghambatannya kecil
pada sintesis dan sekresi asam
empedu endogen ke dalam
empedu namun tidak
mempengaruhi sekresi fosfolipid
ke dalam empedu.

12.

Lamifudin

Bioavailabilitas oral lamivudin

adalah 80%. C-max tercapai
dalam 0.5-1.5 jam setelah
pemberian dosis. Lamivudin
didistribusikan secara luas
dengan Vd setara dengan
volume cairan tubuh. Waktu
paruh plasma 9 jam dan
70% dosis diekskresikan dalam
bentuk utuh di urin. sekitar 5%

yang radiolucent, tidak

mengeras karena kapur
(dengan diameter terbesar
20 mm)
Kontraindikasi:
Batu kolesterol yang
mengalami kalsifikasi,
batu pigmen empedu yang
radiolucent maupun radioopak, kolesistitis akut,
kolangitis, obstruksi
bilier, pankreatitis atau
fistula gastrointestinal
bilier,
alergi asam empedu, dan
penyakit hati kronis,
kehamilan,
dan gangguan fungsi
ginjal

100mg 1x1/os

Indikasi:
Infeksi HBV
Infeksi HCV
HIV
Kontraindikasi:
wanita menyusui;
hipersensitif terhadap
lamivudin

biasanya sembuh
spontan. Efek
samping lainnya
yang jarang terjadi
adalah ruam kulit,
pruritus, rambut
rontok, mual,
muntah, gangguan
pencernaan, rasa
logam, nyeri
abdominal, nyeri
empedu, kolesistitis,
konstipasi,
stomatitis, kembung,
kepala terasa berat,
fatigue, ansietas,
depresi, gangguan
tidur, arthralgia,
myalgia, nyeri otot
pinggang, batuk dan
rhinitis.
fatigue, sakit kepala
dan mual. Pada dosis
yang lebih besar
(300 mg, untuk HIV)
kecuali terapi HBV,
timbul asidosis laktat
dan hepatomegali

interaksi obat.

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

13.

Fargoxin

14.

Spironolacton

lamivudin dimetabolisme
menjadi bentuk tidak aktif. Pada
insufisiensi ginjal sedang, dosis
perlu diturunkan. Trimetoprim
menurunkan klirens renal
lamivudine
Menghambat pompa Na-K
ATPase yang menghasilkan
peningkatan natrium
intracellular yang menyebabkan
lemahnya pertukaran
natrium/kalium dan
meningkatkan kalsium
intracellular. Hal tersebut dapat
meningkatkan penyimpanan
kalsium intrasellular di
sarcoplasmic reticulum pada
otot jantung, dan dapat
meningkatkan cadangan kalsium
untuk memperkuat
/meningkatkan kontraksi otot.
diuretik penghemat Kalium.
Menghambat aldosteron, yang
menstimulasi penyerapan
kembali Na dan pengeluaran K.

25 mg 1x1/os

Indikasi:
Gagal jantung kongestif.
Takikardia
supraventrikuler
paroksismal. Injeksieksi:
Gagal jantung dengan
fibrilasi atrium.
Kontraindikasi:
Takikardia ventrikular &
fibrilasi ventrikular. Blok
AV komplit & derajat 2.
Henti sinus, sinus
bradikardia berlebihan.

Gangguan SSP dan

GI. Jarang: bingung,
disorientasi, afasia,
gangguan denyut
jantung, konduksi,
ritme. Reaksi alergi
kulit, ginekomastia.

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

Hipertensi esensial,
keadaan edematosa
termasuk gagal jantung
kongestif (CHF), sirosis
hati (dengan atau tanpa
asites/penggumpulan
cairan dalan rongga perut)
& sindroma nefrotik,
diagnosis & pengobatan
aldosteronisme primer,

Insufisiensi ginjal
akut, kerusakan
ginjal, anuria (tidak
dibentuknya kemih
oleh ginjal),
hiperkalemia (kadar
Kalium dalam darah
di atas normal).

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

15.

Simvastatin

Simvastatin menurunkan kadar

kolesterol jahat dalam darah
(low-density lipoprotein atau
LDL) dan triglyceride di dalam
darah dan meningkatkan kadar
kolesterol baik (high-density
lipoprotein atau HDL).
Simvastatin digunakan untuk
menurunkan kolesterol dan
triglyceride (sejenis lemak) di
dalam darah.

20 mg 1x1/os

16.

Albumin

Regulasi volume plasma dan

jaringan keseimbangan cairan
melalui kontribusinya terhadap
tekanan onkotik koloid dari
plasma

2x1 (500 mg/os)

sebagai terapi penunjang

pada hipertensi ganas,
pencegahan hipokalemia
pada pasien yang
menggunakan Digitalis
ketika langkah lainnya
dianggap tidak cukup
memadai atau tidak tepat.
Indikasi:
obat kolesterol tinggi
(hiperkolesterol) atau
gangguan lemak tubuh
(dislipidemia).
Kontraindikasi
Alergi (hipersensitif)
terhadap simvastatin;
Penyakit hepar akut;
Kehamilan;Wanita yang
sedang menyusui; Tidak
boleh diberikan
bersamaan dengan obatobat berikut: ketokonazol,
eritromisin, klaritromisin,
obat HIV inhibitor
protease, siklosporin,
gemfibrozil, dan danazol.
Indikasi:
Kekurangan albumin,
edema yang responsif
terhadap terapi Albumin,
pengganti cairan.

Sulit buang air besar

(konstipasi) (2%);
Infeksi saluran napas
atas (2%);
Banyak buang gas
(1-2%);
Peningkatan enzim
hati (1%);
Nyeri otot (<1%);
Nyeri perut (<1%).

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

Reaksi alergi dengan

mual, muntah,
salivasi yang
meningkat, demam,
dan menggigil

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

17.

Dulcolax

Dulcolax suppositoria adalah

obat yang digunakan sebagai
obat pencahar untuk mengatasi
sembelit atau konstipasi.
Dulcolax suppositoria
mengandung bisacodyl, obat
yang termasuk stimulan laxative
yaitu obat yang merangsang
motilitas usus terutama usus
besar

2X1
(5ml/suposutoria)

Kontraindikasi:
Riwayat alergi terhadap
Albumin.
Keadaan hipoproteinemia
yang berhubungan dengan
sirosis kronis,
malabsorbsi, enteropati
yang kehilangan protein,
insufisiensi pankreas, atau
kekurangan gizi.
Nefrosis kronis.
Indiaksi:
meredakan sulit buang air
besar/sembelit/konstipasi,
gangguan pergerakan
usus, dan dapat juga
digunakan dalam
persiapan sebelum
pemeriksaan usus besar
Kontraindikasi:
reaksi alergi terhadap
salah satu atau beberapa
bahan yang terkandung di
dalam mircolax

alergi terhadap
Microlax dapat
timbul gejala seperti
kemerahan pada kulit
setelah menggunakan
Microlax, jika
digunakan berlebihan
menyebaban diare

Memonitor kemungkinan
efek samping dan
interaksi obat.

Terapi
Tanggal 16 Januari 2017
1. Infus Nacl 500 cc/24 jam (7 tpm)
2. Lasix 1x1 (2ml/IV)
3. Antrain 3x1 (100mg/IV)
4. Omeprazole 2x1 (40mg/IV)
5. Ranitidin 2x1 (2mg/IV)
6. Streptomicin 1x750mg (IM)
7. Lamifidin 2x1 100mg/os
8. Curcuma 3x1 500mg/os
9. UDCA 3x1 250mg/os
10. Fargoxin 1x1 0,25mg/os
11. Rimpaficin 1x1 2,5mg/os
12. Simvastatin 1x2 20mg/os
13. Etambhutol 1x750mg/os
14. Albumin 2x1 500mg/os
15. Dulcolax 2x1 5ml/suposutor
Tanggal 17 Januari 2017
1. Infus Nacl 500 cc/24 jam (7 tpm)
2. Lasix 1x1 (2ml/IV)
3. Antrain 3x1 (100mg/IV)
4. Omeprazole 2x1 (40mg/IV)
5. Ranitidin 2x1 (2mg/IV)
6. Streptomicin 1x750mg (IM)
7. Lamifidin 2x1 100mg/os
8. Curcuma 3x1 500mg/os
9. UDCA 3x1 250mg/os
10. Fargoxin 1x1 0,25mg/os
11. Rimpaficin 1x1 2,5mg/os
12. Simvastatin 1x2 20mg/os
13. Etambhutol 1x750mg/os

14. Albumin 2x1 500mg/os

15. Dulcolax 2x1 5ml/suposutoria
Tanggal 18 Januari 2017
1. Infus Nacl 500 cc/24 jam (7 tpm)
2. Lasix 1x1 (2ml/IV)
3. Antrain 3x1 (100mg/IV)
4. Omeprazole 2x1 (40mg/IV)
5. Ranitidin 2x1 (2mg/IV)
6. Streptomicin 1x750mg (IM)
7. Lamifidin 2x1 100mg/os (stop)
8. Curcuma 3x1 500mg/os
9. UDCA 3x1 250mg/os
10. Fargoxin 1x1 0,25mg/os
11. Rimpaficin 1x1 2,5mg/os
12. Simvastatin 1x2 20mg/os
13. Etambhutol 1x750mg/os
14. Albumin 2x1 500mg/os
15. Dulcolax 2x1 5ml/suposutoria

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal 10 Januari 2017
No Jenis pemeriksaan
Nilai normal (rujukan)
Nilai
Satuan
Hasil
1.
Hematologi
Lengkap
Hemoglobin
12-16
gr/dL
9,3
9
Leukosit
4,5-11,0
10 /L
9,1
Hematokrit
36-46
%
25
9
Trombosit
150-450
10 /L
71
2.
Elektrolit
Natrium
135-155
mmol/L 132,8
Kalium
3,5-5,0
mmol/L 3,28
Chloride
90-110
mmol/L 101,0
3.
Faal Hati
SGOT
10-35
U/L
186
(37C)
SGPT
9-43
U/L
162
(37C)
Albumin
3,4-4,8
gr/dL
2,1
Bil direk
0,2-0,4
Mg/dl
9,63
Bilirubin total
<1,2
Mg/dl
14,60
4.
Faal Ginjal
Kreatinin
0,5-1,1
Mg/dl
0,9
BUN
6-20
Mg/dl
10
urea
12-43
Mg/dl
22
Tanggal 16 Januari 2017
No Jenis pemeriksaan
Nilai
1.

2.

Nilai normal (rujukan)

Satuan
Hasil

Hematologi
Lengkap
Hemoglobin
Laju endap darah
Leokosit
hematoktrit
Trombosit
Faal Hati
SGOT

12-16
0-25
4,5-11,00
36-46
150-450

gr/dL
109/L
%
%
109/L

9,4
17/40
8,5
26,8
84

10-35

106

SGPT

9-43

Albumin

3,4-4,8

U/L
(37C)
U/L
(37C)
gr/dL

62
1,9

Tanggal 18 Januari 2017

No Jenis pemeriksaan
Nilai
1.

Faal Hati
Albumin

3,4-4,8

Nilai normal (rujukan)

Satuan
Hasil
gr/dL

Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax
Tanggal 12 Januari 2017

Interpretasi:
1) Tampak echo cairan sangat minimdi cavum pleura kanan
2) Tidak tampak echo cairan di pleura kiri
3) Tampak asiter massif, mendesak diafragma ke kranial
USG
Tanggal 13 Januari 2017

2,6

Interpretasi:
1) Hepar, pankreas, lien normal
2) Cairan bebas intraabdomen, tampak penebalan mesanterium dekat pelvix
dengan perlekatan
3) Btva gb (+)
4) Sesuai gambaran peritonitis TB dengan Cholilitiasis
Jember, 16 Januari 2017
Pengambil Data,

(Hidayatus Sholeha, S.Kep)

NIM 122311101002

ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
1. DS=
Hipoalbumin
Anak Ny. T mengatakan
Tekanan onkotik
Ny. T tidak mau makan
plasma turun
sama sekali dari tadi
pagi, hanya minum susu
Cairan masuk ke
satu gelas itu habis
intercicial abdomen
Anak Ny. T mengatakan
Ny. T tidak mau makan
Transudasi cairan ke
karena jika dimasukkan
rongga peritoneal
makanan terasa mual
Ny. T mengatakan
Asites
mulutnya terasa pahit
DO:
Cairan mendesak
Mukosa bibir tampak
lambung
pucat
Ny. T tidak minat untuk
Peningkatan HCL di
makan
lambung
Hasil pemeriksaan lab
tanggal 16 Januari
Sensasi untuk muntah
albumin 1,9
(hipoalbumin)
Nafsu makan menurun
Ny. T mengalami
kekuarangan kalori
Kebutuhan protein
sebanyak 1.170,904
tubuh inadekuat
kkal/hari
Mengalami gangguan
sensasi rasa (mulut
terasa pahit)
2. DS=
Hipoalbumin
Anak Ny. T mengatakan
Tekanan onkotik
kedua kaki Ny. T masih
plasma turun
bengkak
DO=
Cairan masuk ke
pitting udema derajat 2
intercicial abdomen
(Kedalaman 5 mm, waktu
kembali 5dtk),
Transudasi cairan ke
- rongga peritoneal
+ +
Hasil pemeriksaan lab
tanggal 16 Januari
albumin 1,9
(hipoalbumin),

Diafragma terdapat
lubang kecil yang
menyebabkan aliran
peritoneal ke pleura

MASALAH
Ketidakseimbanagn
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
(00002)

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer (00204)

Hemoglobin 9,4 mg/dL

Bibir pucat
Konjungtiva anemis
Ny. T tampak lemas
Peningkatan vena
jugularis (6cm)

Efusi pleura
ekspansi paru terbatas
PO2 turun, PCO2 naik
Hipoksia

Oksihemoglobin
inadekuat

Suplai O2 ke jaringan
turun
Sianosis, anemis
3.

DS=
Ny. T mengatakan pusing
dan terasa ngawang
DO=
Penurunan kesadaran
apatis (EVM: 346)
Bibir pucat
Hasil pemeriksaan lab
tanggal 16 Januari
albumin 1,9
(hipoalbumin),
Hemoglobin 9,4 mg/dL
Memiliki riwayat
Hipertensi
TD: 130/80 mmHg
Pada pemeriksaan fisik
auskultasi didapatkan
batas jantung bagian
bawah sebelah kiri ada di
ICS VII ke midklavikula
sinistra, batas jantung
bagian atas ada di ICS III
kiri di linea parasternalis
kiri. Batas jantung bagian
bawah sebelah kanan ada
di ICS V di linea
parasternum kanan, batas
kanan bagian atas ada di
ICS III kanan

Hipoalbumin
Tekanan onkotik
plasma turun
Cairan masuk ke
intercicial abdomen
Transudasi cairan ke
rongga peritoneal
Diafragma terdapat
lubang kecil yang
menyebabkan aliran
peritoneal ke pleura
Efusi pleura
ekspansi paru terbatas
PO2 turun, PCO2 naik
Hipoksia

Oksihemoglobin
inadekuat

Suplai O2 ke otak
inadekuat
Pusing, penurunan
kesadaran

Risiko
ketidakefektifan
perfusi otak
(00201)

4.

parasternalis kanan
Peningkatan vena
jugularis (6cm)
DS =
Anak Ny. T mengatakan
kedua kaki Ny. T bengkak
Ny. T mengatakan pusing
seperti ngawang
Ny. T mengatakan
badannya terasa lemas,
dibuat untuk
berjalan/berdiri sebentar
terasa berat dan sesak
DO=
TD: 130/80 mmHg
pitting udema derajat 2
(Kedalaman 5 mm, waktu
kembali 5dtk),
- + +
hasil lab menunjukkan
Ht:26,8, Hb:9,4,
mukosa bibir kering,
Ny. T tampak gelisah,
ada peningkatan vena
jugularis (6cm)
tingkat kesadaran apatis
(EVM: 346),
hasil foto thorax
menunjukkan Ny. T
mengalami efusi pleura
dekstra,
kelebihan cairan sebanyak
(179,021cc/7 jam)
Ny. T mengalami
kardiomegali yaitu batas
jantung bagian bawah
sebelah kiri ada di ICS VII
ke midklavikula sinistra,
batas jantung bagian atas
ada di ICS III kiri di linea
parasternalis kiri. Batas
jantung bagian bawah
sebelah kanan ada di ICS

konsumsi makanan asin Kelebihan volume

dan bersantan
cairan (00026)
mengalami Hipertensi
bekerja terus
jantung bekerja lebih
cepat
mengalami payah
jantung
ventrikel tidak mampu
memopa darah ke
seluruh tubuh
aliran balik darah ke
vena pulmonalis
paru-paru udema
tekanan hidrostaltik
meningkat, osmolatitas
menurun
cairan ke cavum pleura
darah dari vena cava
superior ke atrium
kanan dan ke ventrikel
kanan tidak adekuat
aliran balik darah
udema perifer
hipoalbumin
penurunan tekanan
osmotitk dan onkotik

5.

V di linea parasternum
kanan, batas kanan bagian
atas ada di ICS III kanan
parasternalis kanan
Pemeriksaan asukultasi
jantung didapatkan S1 S2
tunggal lemah, ada S3
gallop di ICS III kanan
parasternalis
DS=
Anak Ny. T mengatakan
Ny. T tidak bisa BAB
selama 10 hari
Ny. T mengatakan
perutnya terasa kembung
dan full
DO=
Ny. T tampak gelisah
Bising usus 3x/mnt
Perut membuncit

cairan masuk ke
rongga-rongga tubuh
udem perifer

Cairan masuk ke
intercicial abdomen

Konstipasi (00011)

Transudasi cairan ke
rongga peritoneal, tidak
mobilisasi
Penekanan dan
kekakuan otot abdomen
Sulit untuk BAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No
1.

Diagnosa

Tanggal
perumusan
Ketidakseimbangan nutrisi 16 Januari 2017
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan kurang asupan
makanan yang ditandai
dengan anak Ny. T
mengatakan Ny. T tidak
mau makan sama sekali
dari tadi pagi, hanya
minum susu satu gelas itu
habis, anak Ny. T
mengatakan Ny. T tidak
mau makan karena jika
dimasukkan makanan
terasa mual, Ny. T
mengatakan mulutnya
terasa pahit, mukosa bibir
tampak pucat, Ny. T tidak
minat untuk makan, hasil

Tanggal
pencapaian
18 Januari
2017

Keterangan

2.

3.

pemeriksaan lab tanggal

16 Januari albumin 1,9
(hipoalbumin), Ny. T
mengalami kekuarangan
kalori sebanyak 1.170,904
kkal/hari, Mengalami
gangguan sensasi rasa
(mulut terasa pahit)
(00002)
Ketidakefektifan perfusi
16 Januari 2017
jaringan perifer
berhubungan dengan
proses penyakit
(hipoalbumin) yang
ditandai dengan anak Ny.
T mengatakan kedua kaki
Ny. T masih bengkak,
pitting udema derajat 2
(Kedalaman 5 mm, waktu
kembali 5dtk),
- + +
Hasil pemeriksaan lab
tanggal 16 Januari
albumin 1,9
(hipoalbumin),Hemoglobi
n 9,4 mg/dL, bibir pucat,
konjungtiva anemis, Ny. T
tampak lemas,
peningkatan vena jugularis
(6cm) (00204)
Risiko ketidakefektifan
16 Januari 2017
perfusi otak berhubungan
dengan kardiomiopati
dilatasi yang ditandai
dengan, Ny. T mengatakan
pusing dan terasa
ngawang, Penurunan
kesadaran apatis (EVM:
346), Bibir pucat, Hasil
pemeriksaan lab tanggal
16 Januari albumin 1,9
(hipoalbumin),
Hemoglobin 9,4 mg/dL,
Memiliki riwayat
Hiperten, TD: 130/80

18 Januari
2017

18 Januari
2017

4.

mmHg, Pada pemeriksaan

fisik auskultasi didapatkan
batas jantung bagian
bawah sebelah kiri ada di
ICS VII ke midklavikula
sinistra, batas jantung
bagian atas ada di ICS III
kiri di linea parasternalis
kiri. Batas jantung bagian
bawah sebelah kanan ada
di ICS V di linea
parasternum kanan, batas
kanan bagian atas ada di
ICS III kanan parasternalis
kanan, Peningkatan vena
jugularis (6cm) (00201)
Kelebuhan volume cairan 16 Januari 2017
berhubunngan dengan
gangguan mekanisme
regulasi yang ditandai
dengan Anak Ny. T
mengatakan kedua kaki
Ny. T bengkak, Ny. T
mengatakan pusing seperti
ngawang, Ny. T
mengatakan badannya
terasa lemas, dibuat untuk
berjalan/berdiri sebentar
terasa berat dan sesak, TD:
130/80 mmHg, pitting
udema derajat 2
(Kedalaman 5 mm, waktu
kembali 5dtk),
- + +
hasil lab menunjukkan
Ht:26,8, Hb:9,4, mukosa
bibir kering, Ny. T tampak
gelisah, ada peningkatan
vena jugularis (6cm),
tingkat kesadaran apatis
(EVM: 346), hasil foto
thorax menunjukkan Ny. T
mengalami efusi pleura
dekstra, kelebihan cairan
sebanyak (179,021cc/7

18 Januari
2017

5.

jam), Ny. T mengalami

kardiomegali yaitu batas
jantung bagian bawah
sebelah kiri ada di ICS VII
ke midklavikula sinistra,
batas jantung bagian atas
ada di ICS III kiri di linea
parasternalis kiri. Batas
jantung bagian bawah
sebelah kanan ada di ICS
V di linea parasternum
kanan, batas kanan bagian
atas ada di ICS III kanan
parasternalis kanan
Pemeriksaan asukultasi
jantung didapatkan S1 S2
tunggal lemah, ada S3
gallop di ICS III kanan
parasternalis (00026)
Konstipasi berhubungan
16 Januari 2017
dengan kelemahan otot
abdomen yang ditandai
dengan Anak Ny. T
mengatakan Ny. T tidak
bisa BAB selama 10 hari,
Ny. T mengatakan
perutnya terasa kembung
dan full, Ny. T tampak
gelisah, Bising usus
3x/mnt, Perut membuncit
(00011)

18 Januari
2017

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO.
1.

2.

DIAGNOSA
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kurang
asupan makanan yang ditandai
dengan anak Ny. T mengatakan
Ny. T tidak mau makan sama
sekali dari tadi pagi, hanya
minum susu satu gelas itu habis,
anak Ny. T mengatakan Ny. T
tidak mau makan karena jika
dimasukkan makanan terasa
mual, Ny. T mengatakan
mulutnya terasa pahit, mukosa
bibir tampak pucat, Ny. T tidak
minat untuk makan, hasil
pemeriksaan lab tanggal 16
Januari albumin 1,9
(hipoalbumin), Ny. T mengalami
kekuarangan kalori sebanyak
1.170,904 kkal/hari, Mengalami
gangguan sensasi rasa (mulut
terasa pahit) (00002)
Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan
proses penyakit (hipoalbumin)

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam status nutrisi asupan
makanan dan cairan adekuat
Indikator:
1.
Keinginan minat
makan meningkat
2.
Aspan makanan
protein dan kalori
3.
Mukosa bibir lembab
4.
Tidak ada semsasi
rasa pahit di mulut
5.
Tidak ada reflek mual
6.
Albumin normal (3,44,8 gr/dL)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam perfusi jaringan perifer
adekuat

INTERVENSI
Manajemen Nutrisi (1100)
1.
output kalori
2.
laboratorium

3.

Memonitor intake dan

Monitor hasil

Memotivasi klien dan

keluarga untuk meningkakan nafsu makan klien dan

menghabiskan makanan sesuai diit

Bantu untuk ADL
makan klien
5.
Ajarkan klien untuk
relaksasi jika terasa mual saat ingin makan
6.
Edukasi klien dan
kelurga untuk sedikit makan tapi sering
7.
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat curcuma dan
omeprazole, Albumin 2x1 500mg/os kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian diit nutrisi
TKTP
4.

Perawatan jantung (4040)

1. Monitor ektrimitas bawah
2. Monitor toleransi aktivitas pasien

3.

yang ditandai dengan anak Ny. T

mengatakan kedua kaki Ny. T
masih bengkak, pitting udema
derajat 2 (Kedalaman 5 mm,
waktu kembali 5dtk),
- + +
Hasil pemeriksaan lab tanggal 16
Januari 2017 albumin 1,9
(hipoalbumin),Hemoglobin 9,4
mg/dL, bibir pucat, konjungtiva
anemis, Ny. T tampak lemas,
peningkatan vena jugularis
(6cm) (00204)
Risiko ketidakefektifan perfusi
otak berhubungan dengan
kardiomiopati dilatasi yang
ditandai dengan, Ny. T
mengatakan pusing dan terasa
ngawang, Penurunan kesadaran
apatis (EVM: 346), Bibir pucat,
Hasil pemeriksaan lab tanggal 16
Januari albumin 1,9
(hipoalbumin), Hemoglobin 9,4
mg/dL, Memiliki riwayat
Hiperten, TD: 130/80 mmHg,
Pada pemeriksaan fisik
auskultasi didapatkan batas

Indikator:
1. Tidak ada udem perifer
2. Tidak ada peningkatan vena jugularis
3. Konjungtiva berwarna merah mudah
4. Albumin normal (3,4-4,8 gr/dL)
5. Hb normal (12-16gr/dL)
6. TD normal (120/80 mmHg)

3. Monitor hasil lab albumin dan Hb

4.
Ajarkan
pasien untuk melakukan aktivitas sesuai
kemampuan (ambulasi sesuai kemampuan)
5.
Edukasi
keluarga tentang diit nutrisi TKTP
6.
Berkola
borasi dengan dokter pemberian obat Albumin
2x1 500mg/os, imvastatin 1x2 20mg/os,
kolaborasi dengan ahli gizi diit nutrisi TKTP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam, perfusi jaringan otak
adekuat
Indikator:

Pengaturan posisi (0804)

1.
M
onitor tingkat kesadaran klien
2.
M
onitor TD klien
3.
M
onitor hasil lab
4.
A
jarkan klien untuk beraktivitas sesuai kemampuan
5.
A
jarkan dan keluarga jika merasa kecapekkan untuk
beristrirahat dan menggunakan teknik nafas dalam
6.
E
dukasi keluarga supaya klien tirah baring, tidak
terlalu banyak beraktivitas berat seperti ke kamar

1.

Tidak pusing
2.

Kesadaran komposmentis (EVM: 456)

3.

Bibir lembab
4.

Pasien tidak lemas

5.

Albumin normal (3,4-4,8 gr/dL)

4.

jantung bagian bawah sebelah

kiri ada di ICS VII ke
midklavikula sinistra, batas
jantung bagian atas ada di ICS
III kiri di linea parasternalis kiri.
Batas jantung bagian bawah
sebelah kanan ada di ICS V di
linea parasternum kanan, batas
kanan bagian atas ada di ICS III
kanan parasternalis kanan,
Peningkatan vena jugularis
(6cm) (00201)
Kelebuhan volume cairan
berhubunngan dengan gangguan
mekanisme regulasi yang
ditandai dengan Anak Ny. T
mengatakan kedua kaki Ny. T
bengkak, Ny. T mengatakan
pusing seperti ngawang, Ny. T
mengatakan badannya terasa
lemas, dibuat untuk
berjalan/berdiri sebentar terasa
berat dan sesak, TD: 130/80
mmHg, pitting udema derajat 2
(Kedalaman 5 mm, waktu
kembali 5dtk),
- + +

6.

Hb normal (12-16gr/dL)
7. TD normal (120/80 mmHg)

mandi
7.

K
olaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
fargoxin 0,25 mg 1x1/os, albumin 2x1 500mg/os,
kolaborasi dengan ahli gizi diit nutrisi TKTP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan (4120)

selama 3x24 jam keseimbangan cairan 1. Monitor TTV
adekuat dengan
2. Monitor intake dan output cairan
Indikator:
3. Monitor derajat udema
1. Tekanan darah normal (120/80 mmHg)
4. Monitor BB setiap hari
2. Tidak ada edema perifer
5. Monitor hasil lab
3. Tidak ada asites
6. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan
4. Keseimbangan intake dan output
gejala kelebaihan volume cairan
5. Tidak ada distensi vena jugularis
7. Edukasi pasien dan keluarga tentang diit nutrisi
6. Hasil lab Normal Ht (36-48), Hb (12-16),
yang baik untuk jantung
Albumin (3,4-4,8 gr/dL)
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
diuretic, dan pemberian cairan infus, kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

5.

hasil lab menunjukkan Ht:26,8,

Hb:9,4, mukosa bibir kering, Ny.
T tampak gelisah, ada
peningkatan vena jugularis
(6cm), tingkat kesadaran apatis
(EVM: 346), hasil foto thorax
menunjukkan Ny. T mengalami
efusi pleura dekstra, kelebihan
cairan sebanyak (179,021cc/7
jam), Ny. T mengalami
kardiomegali yaitu batas jantung
bagian bawah sebelah kiri ada di
ICS VII ke midklavikula sinistra,
batas jantung bagian atas ada di
ICS III kiri di linea parasternalis
kiri. Batas jantung bagian bawah
sebelah kanan ada di ICS V di
linea parasternum kanan, batas
kanan bagian atas ada di ICS III
kanan parasternalis kanan
Pemeriksaan asukultasi jantung
didapatkan S1 S2 tunggal lemah,
ada S3 gallop di ICS III kanan
parasternalis (00026)
Konstipasi berhubungan dengan
kelemahan otot abdomen yang
ditandai dengan Anak Ny. T
mengatakan Ny. T tidak bisa

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi latihan ambulasi (0221)

selama 3x24 jam elemunasi usus adekuat
1.
Monitor tanda-tanda vital
Indikator:
2.
Monitor bissing usus
1. Kemaudahan dalam BAB
3.
Ajarkan pasien dan keluaraga

BAB selama 10 hari, Ny. T

mengatakan perutnya terasa
kembung dan full, Ny. T tampak
gelisah, Bising usus 3x/mnt,
Perut membuncit (00011)

2. Tidak nyeri saat BAB

3. Mampu mengontrol pola eleminasi

dalam pemberian posisi miring kanan dan kiri

yang benar
4.
Edukasi pasien dan keluarga
untuk berlatih ambulasi seperti latihan duduk,
pergerakan pinggul
5.
Kolaborasi dengan dokter
pemerian
obat
dulcolax
Dulcolax
2x1
5ml/suposutoria dan kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diit TKTP

CATATAN PERKEMBANGAN
Diganosa 1: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan yang ditandai
dengan anak Ny. T mengatakan Ny. T tidak mau makan sama sekali dari tadi pagi, hanya minum susu satu gelas itu habis, anak Ny. T
mengatakan Ny. T tidak mau makan karena jika dimasukkan makanan terasa mual, Ny. T mengatakan mulutnya terasa pahit, mukosa
bibir tampak pucat, Ny. T tidak minat untuk makan, hasil pemeriksaan lab tanggal 16 Januari albumin 1,9 (hipoalbumin), Ny. T
mengalami kekuarangan kalori sebanyak 1.170,904 kkal/hari, Mengalami gangguan sensasi rasa (mulut terasa pahit) (00002)
WAKTU
16
Jaanuari
2017
05.00

IMPLEMENTASI

1.

Memonitor
intake dan output kalori
Hasil: Ny. T hanya mengonsumsi susu
hepatosol 60gr (230kkal) dan air

PARAF

EVALUASI
JAM: 07.30
S : Keluarga Ny. T mengatakan Ny. T hanya mmengonsumsi
susu habis satu gelas dan air putih 1 gelas, masih tidak mau
untuk makan
O: Ny. T hanya mengonsumsi susu hepatosol 60gr (230kkal)
dan air sebanyak 240 ml) Balance kalori (Ny. T kekurangan
kalori sebanyak 1.170,904 kkal/hari), hasil laboratorium

22.00

05.00

05.20
21.20
05.10

20.30

sebanyak 240 ml)

Balance kalori (Ny. T kekurangan
kalori sebanyak 1.170,904 kkal/hari)
2.
Memonitor
hasil laboratorium
Hasil: hasil laboratorium Hemoglobin
9,4 gr/dL, hematoktrit 26,8 %
Trombosit 84 . 109/L, Albumin 1,9
gr/dL
3.
Memotivas
i klien dan keluarga untuk meningkakan
nafsu makan klien dan menghabiskan

makanan sesuai diit

Hasil: Ny. T tidak memiliki
semangat untuk makan dan keluarga
memahami pentingnya pemberian
nafsu makan
4.
Membant
u untuk ADL makan klien
Hasil: tidak ada keinginan untuk
makan karena terasa mual
5.
Ajarkan
klien untuk relaksasi jika terasa mual
saat ingin makan
Hasil: Ny. T tampak acuh tak acuh
6.
Edukasi
klien dan kelurga untuk sedikit
makan tapi sering
Hasil: Keluarga Ny. T mampu

Hemoglobin 9,4 gr/dL, hematoktrit 26,8 %, Trombosit 84 .

109/L, Albumin 1,9 gr/Dl, Ny. T tidak memiliki semangat

untuk makan dan keluarga memahami pentingnya

pemberian nafsu makan, Keluarga Ny. T mampu memahami
dan memiliki rasa ingin tahu yang tinggi dengan sering
tanya kepada perawat, pemberian diit susu hepatosol 60gr
(230kkal) 2x dan pisang rebus 2x
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1-6

21.20

memahami dan memiliki rasa ingin

tahu yang tinggi dengan sering tanya
kepada perawat
7.
Kolaboras
i dengan dokter dalam pemberian
obat curcuma dan omeprazole,
Albumin 2x1 500mg/os kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian
diit nutrisi TKTP
Hasil: pemberian diit susu hepatosol
60gr (230kkal) 2x dan pisang rebus 2x

17 Januari
2017
18.00
18.10

16.30

18.10

JAM: 19.30
S : Keluarga Ny. T mengatakan Ny. T hanya mmengonsumsi
1.

Memonitor

intake dan output kalori

Hasil: Ny. T hanya mengonsumsi susu
habis setengah hepatosol 30gr (115kkal)
dan air sebanyak 170 ml), dan
mengonsumsi pisang rebus ( 1 pisang
100grm) dengan kandungan 1 pisang
89kkal/hari habis 2 gigitan
Balance kalori (Ny. T kekurangan
kalori sebanyak (132,8-kkal/hari1.400,904 kkal/hari=-1.268,104)
2.
Memonitor
hasil laboratorium
Hasil: hasil laboratorium Hemoglobin
9,4 gr/dL, hematoktrit 26,8 %
Trombosit 84 . 109/L, Albumin 1,9

Ny. T hanya mengonsumsi susu habis setengah gelas da pisang

rebus 2 gigitan
O: Ny. T hanya mengonsumsi susu habis setengah hepatosol 30gr
(115kkal) dan air sebanyak 170 ml), dan mengonsumsi pisang
rebus ( 1 pisang 100grm) dengan kandungan 1 pisang 89kkal/hari
habis 2 gigitan Balance kalori (Ny. T kekurangan kalori sebanyak
(132,8-kkal/hari-1.400,904 kkal/hari=-1.268,104), hasil
laboratorium Hemoglobin 9,4 gr/dL, hematoktrit 26,8, Trombosit
84 . 109/L, Albumin 1,9 gr/dL, Ny. T sedikit ada keinginan dan

dipaksa oleh keluarga, memberikan obat albumin peroral

dengan makan pisang satu gigitan, pemberian diit susu
hepatosol 60gr (230kkal) 2x dan pisang rebus 2x, dan pemberian
Albumin 2x1 500mg/os, curcuma
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1-6

gr/dL
3.

14.30

4.

5.

6.

7.

Tetap
memotivasi klien dan keluarga untuk
meningkakan nafsu makan klien dan

menghabiskan makanan sesuai diit

Hasil: Ny. T sedikit ada keinginan
dan dipaksa oleh keluarga,
Membant
u untuk ADL makan klien
Hasil: memberikan obat albumin
peroral dengan makan pisang satu
gigitan
mengajark
an klien untuk relaksasi jika terasa
mual saat ingin makan
Hasil: Ny. T mampu untuk
melakukan nafas dalam
Edukasi
klien dan kelurga untuk sedikit
makan tapi sering
Hasil: Keluarga Ny. T mampu
memahami dan memiliki rasa ingin
tahu yang tinggi dengan sering tanya
kepada perawat
Kolaboras
i dengan dokter dalam pemberian
obat curcuma dan omeprazole,
Albumin 2x1 500mg/os kolaborasi

dengan ahli gizi dalam pemberian

diit nutrisi TKTP
Hasil: pemberian diit susu hepatosol
60gr (230kkal) 2x dan pisang rebus 2x,
dan pemberian Albumin 2x1 500mg/os,
curcuma

18 Januari
2017
13.00

14.00
12.30

1. Memonitor intake dan output kalori

Hasil: Ny. T hanya mengonsumsi susu
hepatosol 60gr (230kkal) dan air
sebanyak 170 ml dan mengonsumsi
pisang rebus ( 1 pisang 100grm) dengan
kandungan 1 pisang 89kkal/hari habis
setengahnya
Balance kalori (Ny. T kekurangan
kalori sebanyak (274,5kkal/hari1.400,904 kkal/hari=-1.12,404
kkal/hari)
2.
Memonitor
hasil laboratorium
Hasil: hasil laboratorium Albumin
2,6gr/dL
3.
Tetap
memotivasi klien dan keluarga untuk
meningkakan nafsu makan klien dan

menghabiskan makanan sesuai diit

Hasil: Ny. T mengatakan perutnya
sudah enakkan untuk digunakan

JAM: 14.30
S: Ny. T mengatakan perutnya sudah enakkan untuk
digunakan makan, Keluarga y. T menagatakan susunya habis
satu gelas dan minum setengah gelas
O: Ny. T hanya mengonsumsi susu hepatosol 60gr (230kkal) dan
air sebanyak 170 ml dan mengonsumsi pisang rebus ( 1 pisang
100grm) dengan kandungan 1 pisang 89kkal/hari habis
setengahnya Balance kalori (Ny. T kekurangan kalori sebanyak
(274,5kkal/hari-1.400,904 kkal/hari=-1.12,404 kkal/hari), hasil
laboratorium Albumin 2,6gr/Dl, Ny. T mengatakan perutnya
sudah enakkan untuk digunakan makan, memberikan obat
curcuma peroral dengan makan pisang dua gigitan, Ny. T mampu
untuk melakukan nafas dalam pemberian diit susu hepatosol 60gr
(230kkal) 2x dan pisang rebus 2x, dan pemberian Albumin 2x1
500mg/os, curcuma 3x500mg
A: Masalah ketidakseimbanagn nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6

12.30

makan
4.

12.30

12.40

08.30

Membant

u untuk ADL makan klien

Hasil: memberikan obat curcuma
peroral dengan makan pisang dua
gigitan
5.
mengajark
an klien untuk relaksasi jika terasa
mual saat ingin makan
Hasil: Ny. T mampu untuk
melakukan nafas dalam
6.
mengeduk
asi klien dan kelurga untuk sedikit
makan tapi sering
Hasil: Keluarga Ny. T mampu
memahami dan memiliki rasa ingin
tahu yang tinggi dengan sering tanya
kepada perawat
7.
Kolaboras
i dengan dokter dalam pemberian
obat curcuma dan omeprazole,
Albumin 2x1 500mg/os kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian
diit nutrisi TKTP
Hasil: pemberian diit susu hepatosol
60gr (230kkal) 2x dan pisang rebus
2x, dan pemberian Albumin 2x1
500mg/os, curcuma 3x500mg

Diagnosa 2: Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraksi jantung yang ditandai dengan Ny. T mengatakan
kepalanya terasa pusing seperti ngawang, Ny. T mengatakan dadanya sering ndereg, apalagi setelah dibuat berdiri dan berjalan
sebentar, Ny. T mengatakan badannya terasa lemas, Ny. T tampak gelisah dan letih, ada peningkatan vena jugularis (6cm), TD:
130/80 mmHg, Tampak ictus cordis di apeks jantung, Ny. T mengalami kardiomegali yaitu batas jantung bagian bawah sebelah kiri
ada di ICS VII ke midklavikula sinistra, batas jantung bagian atas ada di ICS III kiri di linea parasternalis kiri. Batas jantung bagian
bawah sebelah kanan ada di ICS V di linea parasternum kanan, batas kanan bagian atas ada di ICS III kanan parasternalis kanan,
Pemeriksaan asukultasi jantung didapatkan S1 S2 tunggal lemah, ada S3 gallop di ICS III kanan parasternalis (00029)
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
JAM: 07.30
16 Januari
S: Ny. T mengataakn amsih terasa pusing dan ngawang jika
2017
05.00
06.10

1.

M
emonitor tanda-tanda vital
Hasil: TD: 130/70, N: 87x/m, RR:
21x/m, S: 36,6C
2.
M
emonitor ektrimitas bawah
Hasil: pitting udema derajat 2
(Kedalaman 5 mm, waktu kembali
5dtk),

05.10

- ++
3.

21.10

M
emonitor toleransi aktivitas pasien
Hasil: Ny. T masih merasa pusing

diguankan utnuk berdiri lama, mudah capek jika dibuat berdiiri

lama, keluarga Ny. T mengatakan memahami seperti jika Ny. T
duduk tidak kuat maka Ny. T harus beristirahat dulu, kelurga

memahami seperti tidak boleh mengonsi asin, makanan

bersantan, harus mengonsumsi makanan yang bersayur dan
buah-buahan
O: TD: 130/70, N: 87x/m, RR: 21x/m, S: 36,6C, pitting
udema derajat 2 (Kedalaman 5 mm, waktu kembali 5dtk),
- ++
pemberian fargoxin 0,25 mg 1x1/os, nutrisi susu hepatose
100cc, pisang rebus 2x
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,6

21.20

20.30

17 Januari
2017

dan ngawang jika digunakan untuk

berdiri lama
4.
me
ngajarkan pasien untuk melakukan
aktivitas sesuai kemampuan
Hasil: keluarga Ny. T mengatakan
memahami seperti jika Ny. T duduk
tidak kuat maka Ny. T harus
beristirahat dulu
5.
M
engedukasi pasien dan keluarga
tentang diit nutrisi yang baik untuk
jantung
Hasil:kelurga memahami seperti
tidak boleh mengonsi asin, makanan
bersantan,
harus
mengonsumsi
makanan yang bersayur dan buahbuahan
6.
Be
rkolaborasi
dengan
dokter
pemberian obat untuk perbaikan
jantung, kolaborasi dengan ahli gizi
diit nutrisi
Hasil: pemberian fargoxin 0,25 mg
1x1/os, nutrisi susu hepatose 100cc,
pisang rebus 2x
JAM: 19.30
S: Ny. T mengataakn massih terasa pusing dan ngawang jika

18.00
16.30

18.20
14.30

1.

emonitor tanda-tanda vital

Hasil: TD: 120/70, N: 78x/m, RR:
21x/m, S: 36,9C
2. Memnitor ektrimitas bawah
Hasil: pitting udema derajat 2
(Kedalaman 5 mm, waktu kembali
5dtk),
- ++
3. Memonitor toleransi aktivitas pasien
Hasil: Ny. T masih merasa pusing
dan ngawang jika digunakan untuk
berdiri lama
4.
Be
rkolaborasi
dengan
dokter
pemberian obat untuk perbaikan
jantung, kolaborasi dengan ahli gizi
diit nutrisi
Hasil: pemberian fargoxin 0,25 mg
1x1/os, nutrisi susu hepatose 100cc,
pisang rebus 2x

O: TD: TD: 120/70, N: 78x/m, RR: 21x/m, S: 36,9C, pitting

udema derajat 2 (Kedalaman 5 mm, waktu kembali 5dtk),
- ++
pemberian fargoxin 0,25 mg 1x1/os, nutrisi susu hepatose
100cc, pisang rebus 2x
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,6

JAM: 13.30
S: Ny. T mengatakan sudah tidak pusing,

18 Januari
2017
12.00

diguankan utnuk berdiri lama, mudah capek jika dibuat berdiiri

lama

1.

O: TD: 110/60, N: 78x/m, RR: 22x/m, S: 36,4C , pitting

udema derajat 2 (Kedalaman 5 mm, waktu kembali 5dtk),

13.00

13.10

08.30

emonitor tanda-tanda vital

TD: 110/60, N: 78x/m, RR: 22x/m,
S: 36,4C
2. Memnitor ektrimitas bawah
Hasil: pitting udema derajat 2
(Kedalaman 5 mm, waktu kembali
5dtk),
- ++
3. Memonitor toleransi aktivitas pasien
Hasil: Ny. T mengatakan pusing
menurun dan sudha tidak terasa
ngawang
4.
Be
rkolaborasi
dengan
dokter
pemberian obat untuk perbaikan
jantung, kolaborasi dengan ahli gizi
diit nutrisi
Hasil: pemberian fargoxin 0,25 mg
1x1/os, nutrisi susu hepatose 100cc,
pisang rebus 2x, dan bubur halus

Diganosa 3:
WAKTU
16

IMPLEMENTASI

- ++
pemberian fargoxin 0,25 mg 1x1/os, nutrisi susu hepatose
100cc, pisang rebus 2x, dan bubur halus
A: Masalah penurunan curah jantung tertasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,6

PARAF

EVALUASI
JAM: 07.30

Jaanuari
2017
05.00
06.00

06.10

06.10
06.30
21.10

1. Memonitor TTV
Hasil: TD: 130/70, N: 87x/m, RR:
21x/m, S: 36,6C
2. Memonitor intake dan output
cairan
Hasil: 179,021 cc
3. Memonitor derajat udema
Hasil: pitting udema derajat 2
(Kedalaman 5 mm, waktu kembali
5dtk),
- + +
4. Monitor BB setiap hari
Hasil: 50kg
5. Monitor hasil lab
Ht: 26,5, Hb: 94
6. Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
Hasil: keluarga meemahami seperti
adanya bengkak di kaki, cepat lelah
setelah beraktivitas
7. Mengedukasi pasien dan keluarga

S : Ny. T mengatakan kedua kakinya masih bengkak dan

pusing seperti ngawang, masih masih terasa ndredeg
keluarga meemahami seperti adanya bengkak di kaki, cepat
lelah setelah beraktivitas, kelurga memahami seperti tidak
boleh mengonsi asin, makanan bersantan, harus
mengonsumsi makanan yang bersayur dan buah-buahan,
O: TD: 130/70, N: 87x/m, RR: 21x/m, S: 36,6C, intake dan
output 179,021 cc, Infus PZ 500cc/24 jam dan Lasix 1x1,
pemberian susu hepatose 100cc, pisang rebus 2x, : pitting
udema derajat 2 (Kedalaman 5 mm, waktu kembali 5dtk),
- + +
A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4, dan 8

21.20

20.00

tentang diit nutrisi yang baik untuk

jantung
Hasil: kelurga memahami seperti
tidak boleh mengonsi asin,
makanan bersantan, harus
mengonsumsi makanan yang
bersayur dan buah-buahan
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat diuretic, dan
pemberian cairan infus, kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian
nutrisi
Hasil: Infus PZ 500cc/24 jam dan
Lasix 1x1, pemberian susu
hepatose 100cc, pisang rebus 2x

17 Januari
2017
18.00
18.10

16.30

1. Memonitor TTV
Hasil: TD: 120/70, N: 78x/m, RR:
21x/m, S: 36,9C
2. Memonitor intake dan output
cairan
Hasil: 169,210 cc
3. Memonitor derajat udema

JAM: 19.30
S: Ny. T mengatakan kedua kakinya masih bengkak dan
pusing seperti ngawang, masih ndredeg
O: TD: 120/70, N: 78x/m, RR: 21x/m, S: 6,9C, intake dan
output 169,210 cc, Infus PZ 500cc/24 jam dan Lasix 1x1,
pemberian susu hepatose 100cc, pisang rebus 2x, : pitting
udema derajat 2 (Kedalaman 5 mm, waktu kembali 5dtk),
- + +
A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4, dan 8

18.10
14.30

Hasil: pitting udema derajat 2

(Kedalaman 5 mm, waktu kembali
5dtk),
- + +
4. Monitor BB setiap hari
Hasil: 50kg
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat diuretic, dan
pemberian cairan infus, kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian
nutrisi
Hasil: Infus PZ 500cc/24 jam dan
Lasix 1x1, pemberian susu
hepatose 100cc, pisang rebus 2x

18 Januari
2017
12.00
13.50

13.00

1. Memonitor TTV
Hasil: TD: 110/60, N: 78x/m, RR:
22x/m, S: 36,4C
2. Memonitor intake dan output
cairan
Hasil: 1455,022 cc
3. Memonitor derajat udema
Hasil: pitting udema derajat 2

JAM: 13.30
S: Ny. T mengatakan kedua kakinya masih bengkak, masih
ndredeg, sudah tidak pusing, badan terasa berat
O: TD: TD: 110/60, N: 78x/m, RR: 22x/m, S: 36,4C , intake
dan output, 1455,022cc, Infus PZ 500cc/24 jam dan Lasix
1x1, pemberian susu hepatose 100cc, pisang rebus 2x dan
bubur halus, pitting udema derajat 2 (Kedalaman 5 mm,
waktu kembali 5dtk),
- + +
A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

09.10
08.30

(Kedalaman 5 mm, waktu kembali

5dtk),
- + +
4. Monitor BB setiap hari
Hasil: 50kg
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat diuretic, dan
pemberian cairan infus, kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian
nutrisi
Hasil: Infus PZ 500cc/24 jam dan
Lasix 1x1, pemberian susu
hepatose 100cc, pisang rebus 2x,
bubur halus

P: lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4, dan 8

Diagnosa 3: Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen yang ditandai dengan Anak Ny. T mengatakan Ny. T tidak
bisa BAB selama 10 hari, Ny. T mengatakan perutnya terasa kembung dan full, Ny. T tampak gelisah, Bising usus 3x/mnt, Perut
membuncit (00011)
WAKTU
10 Januari
2017
05.00

IMPLEMENTASI
1.

05.10

2.

21.20

3.

4.

21.30
5.

20.30
17 Januari
2017
16.20

PARAF

Memonitor tanda-tanda
vital
Hasil: TD: 130/70, N: 87x/m, RR: 21x/m, S:
36,6C
Memonitor bissing usus
Bissing usus: 3x/m
Mengajarkan pasien dan
keluaraga dalam pemberian posisi miring
kanan dan kiri yang benar
Hasil: Ny. T dan keluarga sangat bersemangat
dna memahami manfaat posisi miring kanan
dan kiri
Mengedukasi pasien dan
keluarga untuk berlatih ambulasi seperti
latihan duduk, pergerakan pinggul
Hasil:
keluarga
memahami
langkahlangkahnya seperti berlatih duduk
Berkolaborasi
dengan
dokter pemerian obat dulcolax dan kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian diit nutrisi
Hasil: pemberian mixrolax 2x1 suposutoria,
nutrisi susu hepatose 100cc, pisang rebus 2x

1.

Memonitor
tanda vital

tanda-

EVALUASI
Jam 07.30
S: Ny. T mengatakan masih belum BAB, tidak ada rasa untuk
BAB
O: TD: 130/70, N: 87x/m, RR: 21x/m, S: 36,6C, keluarga
memahami langkah-langkahnya seperti berlatih duduk,
pemberian mixrolax 2x1 suposutoria, nutrisi susu hepatose 100cc,
pisang rebus 2x, bising usus 3x/m
A: Masalah konstipasi nelum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,5

19.30
S: Ny. T mengatakan masih belum BAB, tidak ada rasa untuk
BAB

16.40

18 Januari
2017

Hasil: TD: 120/70, N: 78x/m, RR: 21x/m,

S: 36,9C
2.
Memonitor
bissing
usus
Bissing usus: 4x/m
3.
Mengevaluasi pasien
dan keluarga dalam pemberian posisi
miring kanan dan kiri yang benar
Hasil: Ny. T dan keluarga mampu untuk
mempraktikkan posisi miring kanan dan
kiri dengan benar
4.
Berkolaborasi dengan
dokter pemerian obat dulcolax dan
kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diit nutrisi
Hasil:
pemberian
mixrolax
2x1
suposutoria, nutrisi susu hepatose 100cc,
pisang rebus 2x

O: TD: 130/70, N: 87x/m, RR: 21x/m, S: 36,6C, Ny. T dan

1.

13.30
S: Ny. T mengatakan masih belum BAB, masih tidak ada rasa
untuk BAB
O: TD: 110/60, N: 78x/m, RR: 22x/m, S: 36,4C, Ny. T dan
keluarga mampu untuk mempraktikkan posisi miring kanan dan
kiri dengan benar dan belajar duduk

Memonitor
tandatanda vital
Hasil: TD: 110/60, N: 78x/m, RR: 22x/m,
S: 36,4C
2.
Memonitor
bissing
usus
Bissing usus: 3x/m
3.
Mengevaluasi pasien
dan keluarga dalam pemberian posisi
miring kanan dan kiri yang benar dan
melatih duduk

keluarga mampu untuk mempraktikkan posisi miring kanan dan kiri

dengan benar, pemberian mixrolax 2x1 suposutoria, nutrisi susu
hepatose 100cc, pisang rebus 2x, bising usus 4x/m
A: Masalah konstipasi nelum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,5

pemberian mixrolax 2x1 suposutoria, nutrisi susu hepatose 100cc,

pisang rebus 2x dan bubur halus, bising usus 3x/m
A: Masalah konstipasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,5

Hasil: Ny. T dan keluarga mampu untuk

mempraktikkan posisi miring kanan dan
kiri dengan benar dan belajar duduk
4. Berkolaborasi dengan dokter pemerian
obat dulcolax dan kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian diit nutrisi
Hasil:
pemberian
mixrolax
2x1
suposutoria, nutrisi susu hepatose 100cc,
pisang rebus 2x