RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : /.... /.../.../../...

TENTANG
............................................................................................................................................................

Menimbang :
1.
2.
3.
Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan
perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

dr.

Tembusan Yth :
1.
2.
 RSUD CILEGON

1 SK pemberlakuan Standar Pelayanan Medis 001

2 SK Komite Medis, UTW, fungsi (menyusun Standar profesi/ SPM, 002
menangani etis medis, meningkatkan mutu tenaga medis) 003
3 SK pembentukan SMF, UTW (mengatur kegiatan profesi, koordinasi 004
pengembangan staf medis, kualitas pelayanan), pembagian kerja
4 SK proses dan mekanisme pemilihan pimpinan unit fungsional yang 005
melibatkan komite medis (MSBL)
5 SK keterlibatan SMF dalam menyusun prosedur pelayanan (SPO) 005
(MSBL)
6 SK DPJP (SMF diberi wewenang menetapkan DPJP) 005
(MSBL)
7 Penugasan DPJP oleh ketua SMF 006
007
8 SK ruang komite medik / SMF 008
9 SK pengangkatan tenaga administrasi komite medis-SMF, purna waktu dan 009
UTW
10 SMF pengadaan alat 010
11 SK pemberlakuan KODEKI dan KODERSI 011
12 SK pemberlakuan kebijakan dan mekanisme pengawasan , monitoring dan 012
evaluasi penerapan standar profesi / SPM di RS
13 SK pemberlakuan IC di seluruh unit RS 013
14 SK prosedur pencatatan proses medis 014
15 SK pengembangan pelayanan RS 015
16 SK program pendidikan dan pelatihan spesialistik / pendidikan 016
berkelanjutan
17 SK program peningkatan mutu pelayanan medis 017
18 SK tim audit (bagian dari panitia/ sub komite peningkatan mutu dan
komite medis), UTW anggota tim
19 SK pembentukan unit pelaksana indikator klinis (panitia mutu medis)
20 SK pengumpulan/ pengolahan KTD di semua unit kerja di RS
 RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD Cilegon
NOMOR : .. /..../../../2010

TENTANG
PEMBERLAKUAN STANDAR PELAYANAN MEDIS/ PROFESI

Menimbang :
1. Bahwa pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien sesuai
dengan ilmu kedokteran mutakhir serta memanfaatkan kemampuan dan
fasilitas RS secara optimal.
2. Setiap pelayanan medis harus sesuai dengan masing-masing standar pelayanan
profesi/ standar pelayanan medis lainnya.
3. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu dibuat Surat Keputusan Direktur.
Mengingat :
1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : YM.02.04.3.5.5830 tentang Izin
Penyelenggaraan Rumah Sakit
4. Kode Etik Kedokteran Indonesia
5. Visi dan Misi RSUDCilegon

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Standar Pelayanan Medis IDI , Standar Pelayanan Bedah,
dan Standar Pelayanan Medis RSUD Cilegon ,yang dicantumkan dalam
lampiran Surat Keputusan ini, sebagai standar untuk memberikan pelayanan
medis di RSUD Cilegon.
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan sebagaimana
mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon
 RSUD CILEGON

dr

Tembusan Kepada Yth. :

1. Ketua Komite Medis
2. SMF
3. Arsip
Lampiran Surat Keputusan No : .. /../../../..

Tentang Pemberlakuan Standar Pelayanan Medis

Daftar Standar Pelayanan Medis RSUD Cilegon

No SPM
1 Standar Pelayanan Medis Anak RSUD Cilegon
2 Standar Pelayanan Medis Penyakit Dalam RSUD Cilegon
3 Standar Pelayanan Medis Kebidanan dan Kandungan RSUD Cilegon
4 Standar Pelayanan Medis Bedah RSUD Cilegon
5 Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi PDGI tahun 1999
6 Standar Pelayanan Medis IDI tahun 1998
7 Pedoman Pelayanan Medik Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia th 2006
 RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR :

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK RSUD CILEGON

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien serta
untuk memberikan kemudahan prosedur pelayanan, untuk ini dipandang perlu
adanya Komite Medis dengan strukturnya;
2. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu dibuat Surat Keputusan Direktur
Mengingat :
1. Undang-undang RI No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan No 631 / MENKES / SK / IV /
2005 tentang Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medik
5. Kode Etik Kedokteran Indonesia
6. Visi dan Misi RSUD Cilegon

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Struktur Organisasi Komite Medik Rumah Sakit RSUD
Cilegon disertai tugas, fungsi dan wewenang Komite Medik sebagaimana
tertulis dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan
sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon
 RSUD CILEGON

Tembusan Kepada Yth. :

1.
2. Komite Medis
3. Ketua Subkomite
4. SMF
5. Arsip
Lampiran 1. Surat Keputusan No :

Tentang Struktur Organisasi Komite Medik RSUD Cilegon

 RSUD CILEGON

Lampiran 2. Surat Keputusan No : ..../../...

Tentang Struktur Organisasi Komite Medik RSUD Cilegon

TUGAS, FUNGSI DAN WEWENANG

KOMITE MEDIK
RSUD CILEGON

Tugas Komite Medik :

Meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah
sakit.
2. Memelihara mutu profesi staf medis
3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis

Fungsi staf medis komite medik dalam melaksanakan tugas kredensial :

1. Penyusunan daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis.
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian : kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku,
etika profesi
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran / kedokteran gigi berkelanjutan
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis
6. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis
 RSUD CILEGON

Fungsi staf medis komite medik dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi
1. Pelaksanaan audit medis
2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
3. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah
sakit
4. Rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan

Lampiran 3. Surat Keputusan No : ...../../...

Tentang Struktur Organisasi Komite Medik RSUD Cilegon

Fungsi staf medis komite medik dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, perilaku profesi :
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
3. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
4. Pemberian nasehat / pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis pasien

Wewenang Komite Medik dalam melaksanakan tugas dan fungsinya :

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
4. Memberikan rekomendasi perubahan / modifikasi rincian kewenangan klinis
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Hubungan Komite Medik dengan Direktur Rumah Sakit :

 RSUD CILEGON

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas dan fungsi komite medik
2. Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 003 .../.../RSUD...I/20...

TENTANG
PENGANGKATAN KETUA, WAKIL KETUA,
SEKRETARIS DAN ANGGOTA KOMITE MEDIK

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien serta
untuk memberikan kemudahan prosedur pelayanan, untuk ini dipandang perlu
adanya Komite Medis dengan strukturnya;
2. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu dibuat Surat Keputusan Direktur
Mengingat :
1. Undang-undang RI No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan No 631 / MENKES / SK / IV /
2005 tentang Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medik
5. Surat Keputusan Direktur RSUD Cilegon No 003/SK-YM/Dir/RSK/X/2010,
tentang Struktur Organisasi Komite Medik RSUD Cilegon
6. Kode Etik Kedokteran Indonesia
7. Visi dan Misi RSUD Cilegon

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Medik sebagaimana
terlampir
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan sebagaimana
mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
 RSUD CILEGON

Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :
1. Ketua Yayasan
2. Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Anggota Komite Medik
3. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Direktur NOMOR : 003 /.. /.. /.. /../..

TENTANG :
PENGANGKATAN KETUA, WAKIL KETUA, SEKRETARIS DAN SUB KOMITE MEDIK

Ketua Komite Medik Dr

Sekretaris Komite Medik dr.
Ketua Sub Komite Kredensial dr
Ketua Sub Komite Audit Medis dr.
Ketua Sub Komite Etik dan Mutu Profesi dr.
Ketua Sub Komite Terapi dan Farmasi dr.
Ketua Sub Komite Rekam Medis dr.
 RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 004 /... /.. /RSUD/.../2016

TENTANG
PEMBENTUKAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Menimbang :
Perlunya dibentuk kelompok staf medis fungsional dengan fungsi mengatur
kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan pembinaan mutu pelayanan
Mengingat :
1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Lampiran keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No : HK.00.0
63.5.3018, 5 Juli 1999 tentang pedoman pengorganisasian SMF dan komite
medis di RS Swasta
4. Lampiran II Keputusan Menkes RI No 631 / MENKES / SK / IV /2005
tanggal 25 April 2005 tentang pedoman peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di RS
5. Surat Keputusan Direktur RSUD Cilegon No 003/SK-YM/Dir/RSK/X/2010,
tentang Struktur Organisasi Komite Medik RSUD Cilegon
6. Kode Etik Kedokteran Indonesia
7. Visi dan Misi RSUD Cilegon

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Staf Medis Fungsional RSUD Cilegon disertai fungsi, tugas, tanggung
jawab dan kewajiban sebagaimana terlampir
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan
sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon
 RSUD CILEGON

Dr
Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medik
2. Para Dokter
3. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Direktur Nomor 004 /../../RSUD/../2016

TENTANG : PEMBENTUKAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Staf Medis Fungsional Bedah dr.

dr.
dr.
Staf Medis Fungsional Umum dan Gigi dr.
dr.
Dr.
 RSUD CILEGON

FUNGSI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB,

KEWAJIBAN KELOMPOK STAF MEDIS FUNGSIONAL
RSUD CILEGON

NAMA JABATAN : Staf Medis Fungsional

UNIT ORGANISASI : Pelayanan Medis
FUNGSI STAF MEDIS : Sebagai pelaksanan pelayanan medis, melakukan pelatihan serta
pengembangan di bidang medis.
TUGAS SMF :
1. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan, pencegahan,
pencegahan akibat penyakit peningkatan dan pemulihan.
2. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan / pelatihan berkelanjutan.
3. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan medis dan etika
kedokteran yang sudah ditetapkan.
4. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan indikator mutu klinik.

TANGGUNG JAWAB KELOMPOK SMF :

1. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit terhadap
permohonan penempatan dokter baru di Rumah Sakit.
2. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data yang komprehensif.
3. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit terhadap
permohonan penempatan ulang dokter di Rumah Sakit.
4. Memberikan kesempatan bagi para dokter untuk mengikuti Continuing Professional
Development (CPD)
5. Memberikan masukan kepada Direktur Rumah Sakit melalui Ketua Komite Medis, hal-hal yang
terkait dengan praktek kedokteran.
 RSUD CILEGON

6. Memberikan laporan yang meliputi hasil pemantauan indikator mutu klinik, hasil evaluasi kinerja
praktek klinis, pelaksanaan program pengembangan staf melalui Ketua Komite Medis kepada
Direktur Rumah Sakit minimal 1 kali dalam 1 tahun.
7. Melakukan perbaikan (up-dating) standar prosedur operasional dan dokumen terkait.
KEWAJIBAN KELOMPOK SMF :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medik yang terdiri dari:
a. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi / manajerial
b. Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang keilmuan / standar pelayanan
medis.
2. Menyusun indikator mutu klinis.
3. Menyusun uraian tugas dan wewenang untuk masing-masing anggotanya.
 RSUD CILEGON

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

KELOMPOK STAF MEDIS FUNGSIONAL UMUM DAN GIGI
RSUD CILEGON

NAMA JABATAN : Staf Medik Fungsional Umum dan Gigi

UNIT ORGANISASI : Pelayanan Medis
TUGAS POKOK : Membantu tugas-tugas Ketua / Wakil Ketua Panitia dalam hal
pengendalian dan pemantauan rekam medik di RSUD Cilegon menurut
bidangnya masing-masing.
URAIAN TUGAS :
1. Menganamnesa pasien yang akan berobat mengenai keadaan dan penyakit
yang dideritanya untuk mendapatkan informasi / data medis untuk bahan pemeriksaan.
2. Melakukan pemeriksaan terhadap fisik pasien yang diduga sebagai
penyebab rasa sakitnya untuk menentukan penyebab penyakitnya sekaligus menentukan awal
terapinya serta perlu tidaknya pasien dirawat.
3. Melakukan rujukan ke Penunjang Medis bila hasil pemeriksaan atau data
pasien dicurigai adanya komplikasi untuk memperoleh data yang benar, guna mengambil
tindakan yang tepat.
4. Melakukan pengobatan / terapi atau tindakan lainnya sesuai hasil diagnosa
penyakit agar pasien dapat disembuhkan.
5. Membuat laporan data medis pada status pasien berdasarkan terapi atau
tindakan yang diberikan kepada pasien sebagai pendataan, evaluasi dan langkah selanjutnya
6. Memantau penyakit pasien rawat inap yang menjadi tanggung jawabnya
dengan melakukan pemeriksaan atau tidakan yang diperlukan di ruang periksa atau dengan
mendatangi ruang pasien dirawat untuk mengetahui perkembangan dan proses penyembuhan
penyakit pasien.
 RSUD CILEGON

7. Mengajukan usulan kebutuhan peralatan dan tenaga sesuai keperluan unit

kerja untuk kelancaran pelaksanaan tugas guna meningkatkan pemberian pelayanan kepada
pasien.
8. Mengevaluasi kegiatan unit kerja masing-masing dan memberi saran
pengembangan sesuai kemajuan teknologi dan Ilmu Kedokteran sebagai laporan dan bahan
program kerja Komite Medik.
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan seperti mengikuti
simposium sesuai program Komite Medik baik yang diselenggarakan RSUD Cilegon ataupun
instansi lain guna menambah pengetahuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.

TANGGUNG JAWAB :
1. Kebenaran dan ketepatan dalam perencanaan kegiatan dan kebutuhan
pelayanan dokter umum dan dokter gigi.
2. Kebenaran dan ketepatan dalam pengawasan dan evaluasi kegiatan
pelayanan dokter umum dan dokter gigi.
3. Kebenraran dan ketepatan dalam laporan kegiatan pelayanan dokter umum
dan dokter gigi.

KEANGGOTAAN :
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi

HUBUNGAN KERJA :
1. Ketua Komite Medik
2. Dokter RSUD Cilegon
3. Kepala Unit
4. Kepala Ruangan di lingkungan RSUD Cilegon
 RSUD CILEGON

Cilegon,
Ketua Komite Medik Ketua SMF Umum dan Gigi
RSUD Cilegon RSUD Cilegon

dr. Ibnu Muktasid Sp.A dr. Ummi Achyuroh

Mengetahui
Direktur RSUD Cilegon

Dr

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

KELOMPOK STAF MEDIS FUNGSIONAL BEDAH
RSUD CILEGON

NAMA JABATAN : Staf Medik Fungsional Bedah

UNIT ORGANISASI : Pelayanan Medis
TUGAS POKOK : Membantu tugas-tugas Ketua / Wakil Ketua Panitia dalam hal
pengendalian dan pemantauan rekam medik di RSUD Cilegon menurut
bidangnya masing-masing.
URAIAN TUGAS :
 RSUD CILEGON

1. Menganamnesa pasien yang akan berobat mengenai keadaan dan penyakit

yang dideritanya untuk mendapatkan informasi / data medis untuk bahan pemeriksaan.
2. Melakukan pemeriksaan terhadap fisik pasien yang diduga sebagai penyebab
rasa sakitnya untuk menentukan penyebab penyakitnya sekaligus menentukan awal terapinya
serta perlu tidaknya pasien dirawat.
3. Melakukan rujukan ke Penunjang Medis bila hasil pemeriksaan atau data
pasien dicurigai adanya komplikasi untuk memperoleh data yang benar, guna mengambil
tindakan yang tepat.
4. Melakukan pengobatan / terapi atau tindakan lainnya sesuai hasil diagnosa
penyakit agar pasien dapat disembuhkan.
5. Membuat laporan data medis pada status pasien berdasarkan terapi atau
tindakan yang diberikan kepada pasien sebagai pendataan, evaluasi dan langkah selanjutnya
6. Memantau penyakit pasien rawat inap yang menjadi tanggung jawabnya
dengan melakukan pemeriksaan atau tidakan yang diperlukan di ruang periksa atau dengan
mendatangi ruang pasien dirawat untuk mengetahui perkembangan dan proses penyembuhan
penyakit pasien.
7. Mengajukan usulan kebutuhan peralatan dan tenaga sesuai keperluan unit kerja
untuk kelancaran pelaksanaan tugas guna meningkatkan pemberian pelayanan kepada pasien.
8. Mengevaluasi kegiatan unit kerja masing-masing dan memberi saran
pengembangan sesuai kemajuan teknologi dan Ilmu Kedokteran sebagai laporan dan bahan
program kerja Komite Medik.
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan seperti mengikuti
simposium sesuai program Komite Medik baik yang diselenggarakan RSUD Cilegon ataupun
instansi lain guna menambah pengetahuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.

TANGGUNG JAWAB :
1. Kebenaran dan ketepatan dalam perencanaan kegiatan dan kebutuhan
pelayanan bedah.
 RSUD CILEGON

2. Kebenaran dan ketepatan dalam pengawasan dan evaluasi kegiatan pelayanan

bedah.
3. Kebenaran dan ketepatan dalam laporan kegiatan pelayanan bedah.

KEANGGOTAAN :
1. Dokter Spesialis Bedah Umum
2. Dokter Umum yang bekerja sebagai asisten spesialis bedah

HUBUNGAN KERJA :
1. Ketua Komite Medik
2. Dokter RSUD Cilegon
3. Kepala Unit
4. Kepala Ruangan di lingkungan RSUD Cilegon
Cilegon, 18 2010
Ketua Komite Medik Ketua SMF Bedah
RSUD Cilegon RSUD Cilegon

dr. dr.

Mengetahui
Direktur RSUD Cilegon

Dr

SURAT KEPUTUSAN
 RSUD CILEGON

DIREKTUR RSUD CILEGON

NOMOR : 005 .../.. /RSUD/..I/20..

TENTANG
PEMBERLAKUAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
(MEDICAL STAFF BY LAWS)
DI RSUD CILEGON
Menimbang :
1. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengatur perilaku
profesional seluruh staf medis yang bekerja di rumah sakit dan untuk
menjamin terpenuhinya harapan, pemberian layanan dan perlindungan serta
keselamatan medis kepada pasien maka dipandang perlu untuk adanya Statuta
Staf Medis (Medical Staff By Laws)
2. Bahwa Rumah Sakit wajib melakukan pengaturan praktek kedokteran yang
baik
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Republik Indonesia No 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
5. Kode Etik Kedokteran Indonesia
6. Visi dan Misi RSUD Cilegon

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Pemberlakuan Medical Staff By Laws RSUD Cilegon
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan sebagaimana
mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr
Tembusan Yth :
 RSUD CILEGON

1. Ketua Yayasan
2. Ketua Komite Medik
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 006 /.. /../RSUD/../20..

TENTANG
PENGANGKATAN KETUA STAF MEDIS FUNGSIONAL
RSUD CILEGON
Menimbang :
1. Mutu pelayanan di rumah sakit perlu dijaga, khususnya mutu pelayanan
medik
2. Perlunya pemberdayaan kelompok Staf Medis Fungsional untuk tujuan di atas
3. Perlunya seorang ketua untuk masing-masing kelompok Staf Medis sebagai
koordinator

Mengingat :
1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Kepmenkes NO 631/MENKES/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis
4. SK No 005//..//../20.. tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Staf
Medik (Medical Staff By Laws) di RSUD Cilegon
5. SK No No : 002 /SK-YM/DIR/RSK/X/2010 tentang Struktur Organisasi
Komite Medik RSUD Cilegon
6. Lampiran Surat Keputusan Direktur Nomor 004 /SK-YM/DIR/RSK/X/2010
tentang Pembentukan Staf Medis Fungsional.
7. Kode Etik Kedokteran Indonesia
8. Visi dan Misi RSUD Cilegon

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Mengangkat dr. ....... sebagai Ketua Kelompok Staf Medis Fungsional
Bedah
 RSUD CILEGON

Kedua : Mengangkat dr. .... sebagai Ketua Kelompok Staf Medis Fungsional
Umum dan Gigi

Ketiga : Masa jabatan Ketua Kelompok Staf Medis Fungsional adalah 3 tahun
sejak dikeluarkan keputusan ini, selanjutnya dapat dipilih kembali
untuk satu periode ke depan

Keempat : Ketua Kelompok Staf Medis Fungsional bertanggung jawab kepada

Ketua Komite Medis

Kelima : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat

keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan
sebagaimana mestinya

Keenam : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr.

Tembusan Yth :
1. Ketua Yayasan
2. Ketua Komite Medik
3. Para Dokter RSUD Cilegon
4. Arsip
 RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 007 /,,.,,/RSUD/,,,/20..

TENTANG
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
DI RSUD CILEGON

Menimbang :
1. Perlunya menetapkan dokter sebagai penanggung jawab pelayanan bagi
pasien yang dirawat di RSUD Cilegon
2. Pelaksanaan program keselamatan pasien di rumah sakit

Mengingat :
1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Perencanaan gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri
Kesehatan RI tanggal 21 Agustus 2005
5. Kode Etik Kedokteran Indonesia
6. Visi dan Misi RSUD Cilegon

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Setiap pasien yang dirawat di RSUD Cilegon mempunyai seorang

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
 RSUD CILEGON

Kedua : SMF memiliki wewenang untuk menetapkan DPJP, kebijakan tentang

pola DPJP pada rawat bersama

Ketiga : Bila seorang pasien dirawat lebih dari 1 (satu) orang dokter, maka
penunjukan DPJP akan diatur dalam lampiran SK Direktur ini

Keempat : Seorang DPJP harus membuat rencana pelayanan yang ditulis dalam
berkas Rekam Medis

Kelima : Seorang DPJP mempunyai kewajiban untuk memberikan penjelasan

secara jelas dan benar kepada pasien atau keluarga tentang rencana
pemeriksaan, pengobatan, rencana tindakan serta kemungkinan
terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan (KTD)

Keenam : Seorang DPJP bertanggung jawab memberikan pendidikan kepada

pasien dan keluarganya tentang kewajibannya terhadap rumah sakit dan
bila diperlukan dibantu oleh staf dokter/ perawat ruangan / staf
administrasi. Perihal bantuan ini akan diatur dalam lampiran keputusan
ini.

Ketujuh : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :

1. Ketua Komite Medik RSUD Cilegon

2. Dokter-dokter RSUD Cilegon
3. Arsip
 RSUD CILEGON

Lampiran I Surat Keputusan Direktur NOMOR : 007 /../.../RUD/../20..

TENTANG : DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DI RSUD CILEGON

PENENTUAN DPJP UTAMA

1. Penunjukan DPJP pasien pertama kali dilakukan oleh dokter IGD pada saat menerima pasien masuk
rumah sakit dengan menuliskan dalam status rawat inap pasien.
2. DPJP berhak dan berkewajiban untuk memberikan terapi, permintaan pemeriksaan penunjang dan
visite setiap hari. Visite dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam 24 jam
3. Bila dalam perawatannya pasien tersebut memerlukan perawatan seorang spesialis, maka dokter
umum wajib mengkonsulkan pasien tersebut kepada dokter spesialis yang kompeten.
4. DPJP pasien yang mengalami CKR (Cedera Kepala Ringan) adalah dokter yang menerima pasien
tersebut di IGD.
5. DPJP pasien partus spontan (ditolong dokter maupun bidan rumah sakit) adalah dokter yang
bertugas sebagai dokter bangsal saat terjadinya partus
6. DPJP pasien kebidanan dan kandungan dengan tindakan operasi (Sectio Caesaria dan operasi tumor
kandungan) adalah dokter umum yang bertugas saat dilakukan operasi dengan tetap berkonsultasi
kepada dokter Sp OG / Sp B yang melakukan operasi bila diperlukan.
7. Bagi dokter paruh waktu yang menangani pasien item 5, 6 dan 7 di atas, perawatan pasien
dilimpahkan kepada dokter yang bertugas sebagai dokter bangsal keesokan paginya
 RSUD CILEGON

8. Untuk tindakan medis emergensi (curetage, vaccum ekstraksi, pungsi pleura, pungsi acites) yang
dilakukan dokter umum harus mendapat persetujuan dokter spesialis konsulen.
9. Bila seorang pasien dirawat oleh 2 orang dokter atau lebih maka sebagai DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan) adalah :
a. Untuk kasus non bedah apabila konsul ke dokter spesialis lain yang tidak memerlukan tindakan
bedah maka yang menjadi DPJP adalah dokter yang pertama kali menangani pasien
b. Untuk kasus non bedah apabila konsul ke dokter spesialis lain yang langsung memerlukan
tindakan bedah maka yang menjadi DPJP adalah dokter yang melakukan tindakan bedah
c. Untuk kasus bedah apabila konsul ke dokter spesialis lain, yang menjadi DPJP adalah dokter
yang melakukan tindakan bedah.

Lampiran II Surat Keputusan Direktur NOMOR : 007 /../.../RSUD/../20..

TENTANG : DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DI RSUD CILEGON

PEMBERIAN PENDIDIKAN KEPADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN

- Pemberian pendidikan itu dilakukan secara lisan oleh DPJP pasien tersebut dan dituangkan dalam
bentuk tertulis dalam form yang tersedia (terlampir) dan ditandatangani oleh DPJP.
- Pemberian pendidikan ini dapat dibantu oleh seorang dokter jaga/ perawat ruang / staf administrasi
yang sedang bertugas saat itu (sesuai kapasitasnya)
- Pemberian pendidikan itu dilakukan saat kontak pertama (visite pertama dokter DPJP)

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN YANG PERLU DIJELASKAN OLEH DPJP :

1. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur

2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
 RSUD CILEGON

5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 008 /../.../RSUD/../20..

TENTANG
RUANG KOMITE MEDIK / SMF

Menimbang :
Perlunya fasilitas (ruang pertemuan dan sarana komunikasi) bagi staf medis
(SMF / Komite Medik) sehingga dapat tercapai tujuan dan fungsi pelayanan yang
efektif.
Mengingat :
1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Lampiran keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No : HK.00.0
63.5.3018, 5 Juli 1999 tentang pedoman pengorganisasian SMF dan komite
medis di RS Swasta
3. Lampiran II Keputusan Menkes RI No 631 / MENKES / SK / IV /2005
tanggal 25 April 2005 tentang pedoman peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di RS
4. Surat Keputusan Direktur RSUD Cilegon No 003/../../RSUD/../20.., tentang
Struktur Organisasi Komite Medik RSUD Cilegon
5. Visi dan Misi RSUD Cilegon

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Ruang SMF dan Komite Medis sebagai ruang pertemuan bagi staf
medis, merangkap sebagai kantor harian Komite Medis RSUD Cilegon.
 RSUD CILEGON

Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat

keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan
sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medik
2. Dokter-dokter SMF
3. Arsip

Lampiran I . Surat Keputusan Direktur NOMOR : 008 /../../RSUD/../20..

TENTANG RUANG KOMITE MEDIK / SMF

DENAH RUANG KOMITE MEDIK / SMF

 RSUD CILEGON

Lampiran II .Surat Keputusan Direktur NOMOR : 008 /./.../RSUD/../2016

TENTANG RUANG KOMITE MEDIK / SMF

INVENTARIS RUANG KOMITE MEDIK / SMF

NO PERALATAN JUMLAH
1 Komputer 1
2 Printer 1
3 Modem Internet 1
4 Telepon 1
5 Fax 1
6 Lemari arsip 1
7 Meja rapat 1
8 Kursi 20
9 AC 1
10 Kipas angin 1
11 Meja administrasi 1
12 Papan Struktural 1
13 Papan Informasi 1
 RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 009 /../../RSUD/../20..

TENTANG
TENAGA ADMINISTRASI KOMITE MEDIK DAN SMF
Menimbang :
Guna menunjang pelaksanaan tugas-tugas Komite Medis, SMF dan Sub Komite,
perlu ada tenaga administrasi di Komite Medis / SMF
Mengingat :
1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Lampiran keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No : HK.00.0
63.5.3018, 5 Juli 1999 tentang pedoman pengorganisasian SMF dan komite
medis di RS Swasta
3. Lampiran II Keputusan Menkes RI No 631 / MENKES / SK / IV /2005
tanggal 25 April 2005 tentang pedoman peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di RS
4. Surat Keputusan Direktur RSUD Cilegon No 003/../../RSUD/../20.., tentang
Struktur Organisasi Komite Medik RSUD Cilegon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mengangkat .......... menjadi Tenaga Administrasi Purna Waktu di
Komite Medis dan SMF RSUD Cilegon
Kedua : Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak .......

Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat

keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Cilegon
 RSUD CILEGON

Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr
Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medik
2. Dokter-dokter SMF
3. Arsip

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR Nomor 009 /../../RSUD/../20..

TENTANG TENAGA ADMINISTRASI KOMITE MEDIS DAN SMF

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

TENAGA ADMINISTRASI KOMITE MEDIS DAN SMF

Dalam menjalankan tugasnya Komite Medis dan Staf Medis Fungsional RSUD Cilegon akan dibantu
oleh seorang tenaga administrasi. Tenaga administrasi tersebut diangkat Direktur dan bekerja purna
waktu. Tugas-tugas dari Tenaga Administrasi Komite Medis dan SMF adalah :

1. Membantu melaksanakan kegiatan kesekretariatan dari Komite Medis dan SMF.

2. Melakukan penataan administrasi dokumen-dokumen dari Komite Medis dan SMF.
- Mendokumentasikan arsip-arsip Surat Keputusan Direktur
- Mendokumentasikan arsip-arsip surat menyurat
- Mendokumentasikan arsip-arsip notulen rapat, undangan dan daftar hadir peserta rapat
3. Membuat undangan jadwal pertemuan Komite Medis dan SMF dan membagikannya kepada seluruh
peserta rapat.
4. Melakukan inventarisasi sarana-prasarana di ruang Komite Medis dan SMF
 RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 010 /..../RSUD/../2016

TENTANG
KEBIJAKAN BAHWA STAF MEDIS FUNGSIONAL MEMBANTU PIMPINAN
RUMAH SAKIT DALAM PROSES PERENCANAAN, PENGADAAN SERTA PEMANFAATAN
FASILITAS DAN PERALATAN MEDIS

Menimbang :
1. Bahwa dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan
peralatan medis, pimpinan rumah sakit perlu dibantu staf medis fungsional
2. Bahwa untuk melaksanakan tersebut di atas perlu diterbitkan SURAT
KEPUTUSAN
Mengingat :
1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan No.631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Bahwa Staf Medis Fungsional membantu pimpinan rumah sakit dalam
proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan
medis.
Kedua : Tugas dan wewenang staf medis fungsional seperti yang tercantum
dalam dictum pertama diatur dalam SPO yang berlaku yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat
keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan
sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
 RSUD CILEGON

Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :
1. Ketua Yayasan
2. Ketua Komite Medis
2. Kepala SMF
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 011 /../../RSUD/../20..

TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA
DI RSUD CILEGON

Menimbang :
1. Bahwa dalam menjalankan profesi kedokteran diperlukan adanya suatu kode
etik yang digunakan sebagai pedoman.
2. Bahwa Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) merupakan pedoman bagi
dokter Indonesia anggota IDI dalam melaksanakan praktek kedokteran.
3. Bahwa untuk melaksanakan tersebut di atas perlu diterbitkan SURAT
KEPUTUSAN
Mengingat :
1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Surat Keputusan Pengurus Besar IDI No 221/PB/A.4/04/2002 tentang
Penerapan Kode Etik Kedokteran Indonesia

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Diberlakukannya buku Kode Etik Kedoktaran Indonesia sebagai
pedoman di RSUD Cilegon
 RSUD CILEGON

Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam surat

keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan perubahan
sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medis
2. Ketua SMF
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 012 /../../RSUD/../20..

TENTANG
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN DAN MEKANISME
PENGAWASAN , MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN
STANDAR PROFESI / SPM DI RSUD CILEGON

Menimbang :
1.
2.
3.
Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN
 RSUD CILEGON

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan
perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medis
2. Ketua SMF
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 013 /../../RSUD/../20..

TENTANG
PEMBERLAKUAN INFORMED CONSENT
DI SELURUH UNIT RSUD CILEGON

Menimbang :
1.
2.
3.
 RSUD CILEGON

Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan
perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr
Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medis
2. Ketua SMF
3. Kepala urusan/ Kepala ruangan
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 014 /../../RSUD/../20..

TENTANG
PROSEDUR PENCATATAN PROSES MEDIS

Menimbang :
 RSUD CILEGON

1.
2.
3.
Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan
perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medis
2. Ketua SMF
3. Kepala Urusan/ Kepala Ruangan
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 015 /../../RSUD/../20..
 RSUD CILEGON

TENTANG
PENGEMBANGAN PELAYANAN RS

Menimbang :
1.
2.
3.
Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan
perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :
1. Ketua Yayasan
2. Kepala Unit Kerja RSUD Cilegon
3. Arsip
 RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 016 /..../RSUD/../20..

TENTANG
PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SPESIALISTIK /
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
RSUD Cilegon

Menimbang :
1.
2.
3.
Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan
perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr
 RSUD CILEGON

Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medis
2. Ketua SMF
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 017 /../../RSUD/../20..

TENTANG
PENGANGKATAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
DI RSUD CILEGON

Menimbang :
1. Bahwa supaya mutu pelayanan kesehatan dan penyelenggaraan kesehatan di
RSUD Cilegon, dapat dipertanggung jawabkan;
2. Bahwa untuk itu perlu diangkat seorang dokter penanggung jawab pelayanan
di RSUD Cilegon;
3. Bahwa untuk melaksanakan butir a dan b tersebut diatas, perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur;

Mengingat :
1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di
Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Direktur RSUD Cilegon Nomor 005/../../RSUD/../20..
tentang Pemberlakuan Statuta Staf Medis (Medical Staff By Law) RSUD
Cilegon;

MEMUTUSKAN
 RSUD CILEGON

Menetapkan :
Pertama : Mengangkat nama-nama dokter yang tercantum dalam lampiran keputusan ini sebagai
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan sesuai dengan bidangnya di RSUD Cilegon

Kedua : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan mempunyai tanggung jawab memberikan

pendidikan kepada pasien tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien yang harus
terdokumentasi dengan baik di dalam berkas Rekam Medik

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

Dr

Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Medis
2. SMF
3. Arsip
 RSUD CILEGON

Lampiran Surat Keputusan Direktur NOMOR : 017 /../../RSUD/../20..

TENTANG
PENGANGKATAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
DI RSUD CILEGON

No. Nama Dokter Sebagai DPJP

1 dr. Bedah
2 dr. Penyakit Dalam
3 dr. Obgyn
4 dr. Orthopedi
5 dr. Syaraf
6 dr. Anak
7 Dr Paru
8 Dr jantung
9 Dr Kulit dan Kelamin
10 Dr THT
11 dr Mata
12 dr Amastesi
13 dr. Umum
14 drg. Gigi
 RSUD CILEGON

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 001 /.../.../RSUD/.../201..

TENTANG
............................................................................................................................................................

Menimbang :
1.
2.
3.
Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan
perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon
 RSUD CILEGON

dr.

Tembusan Yth :
1. Ketua Yayasan
2. Kepala Unit Kerja RSUD Cilegon
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 001 /../../RSUD/../..

TENTANG
............................................................................................................................................................

Menimbang :
1.
2.
3.
Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan
perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
 RSUD CILEGON

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

dr.

Tembusan Yth :
1. Ketua Yayasan
2. Kepala Unit Kerja RSUD Cilegon
3. Arsip

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD CILEGON
NOMOR : 001 /.../.../RSUD/.../20..

TENTANG
............................................................................................................................................................

Menimbang :
1.
2.
3.
Mengingat :
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :
Kedua : Apabila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam
 RSUD CILEGON

surat keputusan ini maka akan dilakukan peninjauan dan

perubahan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cilegon
Pada tanggal
Direktur RSUD Cilegon

dr.

Tembusan Yth :
1. Ketua Yayasan
2. Kepala Unit Kerja RSUD Cilegon
3. Arsip