CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

N STD/ DOKUMEN YA TD KETERANGA

O EP K N
1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian V
SPO pelayanan kerohanian V
Formulir permintaan pelayanan kerohanian v
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general
consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan
harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second
opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang efektif
2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
 pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang

manajemen nyeri
2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
rekam medis
3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi *

nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan
pelayanan oleh DPJP
6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan
 persetujuan umum (general concent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed
consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian
yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan *
pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan *Untuk RS
pasien dalam penelitian klinis Pendidikan
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan
dalam penelitian klinis

9 SK Komite /panitia etik penelitian *

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite
etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / *
transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara untuk
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ *
transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan (misal Bank Mata)