LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ..

Nomor :..
Tanggal :...

EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER

DI INSTALASI FARMASI RSU ..
BULAN ____________________ TAHUN 2012

REALISASI KINERJA HARIAN PADA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Depo Pelayanan
a
Mencatat permintaan obat dan alat kesehatan pada buku
permintaan obat dan alat kesehatan (buku defekta) atau
langsung pada komputer kwmudian menginformasikan ke
gudang
b
Menerima perbekalan farmasi dan mencocokan dengan
faktur pengeluaran dari gudang farmasi, kemudian
menata ke rak obat di depo.
c Mendokumentasi faktur penerimaan.
d
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan
2
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Gudang Obat dan Alat
Kesehatan
a
Menerima perbekalan farmasi dari Panitia Pemeriksa dan
mencocokan dengan faktur dari PBF kemudian menata ke
rak penyimpanan
2

REALISASI KINERJA HARIAN PADA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

b Mengentri faktur penerimaan ke komputer dan

mendokumentasikan
c

Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan

depo pelayanan disertai faktur pengeluaran
d Mendokumentasikan faktur pengeluaran
e
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan
3 Distribusi Perbekalan Farmasi
a

Merekap permintaan dari Ruang Perawatan dan Poliklinik

kemudian melakukan permintaan ke Gudang Farmasi
b
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan
Ruang Perawatan dan Poliklinik disertai faktur
pengeluaran
c
Melakukan serah terima perbekalan farmasi ke ruang
perawatan dan poliklinik
d Mendokumentasikan berkas permintaan dan faktur
pengeluaran
e Memeriksa Emergency Kit
f Memeriksa Stok di Poliklinik
g Memeriksa Stok di Ruang Perawatan
h Memeriksa Stok di Ruang IGD
4 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Membuat etiket sesuai resep
b Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
c
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
5 Pelayanan Resep di Depo Anyelir
 REALISASI KINERJA HARIAN PADA
No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

6 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

7 Pelayanan Resep di Depo IKW
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

8 Pelayanan Resep di Depo Nusa Indah
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

9 Pelayanan Resep di Kamar Bedah Depan
a Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan
b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
10 Pelayanan Resep di Kamar Bedah Belakang
a Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan
b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
 REALISASI KINERJA HARIAN PADA
No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

11 Pelayanan di Ruang Perawatan

a Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang
perawatan
b
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec
pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
c Membuat etiket sesuai KIO
d Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan KIO
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
atau perawat
12 Pelayanan Farmasi klinik
a

Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

disertai informasi yang diperlukan
b Melakukan pencampuran obat kanker
13 Kepatuhan mengikuti protap
14 Jam Kehadiran
15
Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.
ERJA ASISTEN APOTEKER
FARMASI RSU ..
_____________ TAHUN 2012
Nama Petugas
NIP

REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Asisten Apoteker
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU .
Nomor :..
Tanggal :...

EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER

DI INSTALASI FARMASI RSU .
TAHUN 2012

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

No Uraian Tugas
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
1
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Depo Pelayanan
a Mencatat permintaan obat dan alat kesehatan pada buku
permintaan obat dan alat kesehatan (buku defekta) atau
langsung pada komputer kwmudian menginformasikan ke
gudang
b Menerima perbekalan farmasi dan mencocokan dengan
faktur pengeluaran dari gudang farmasi, kemudian menata ke
rak obat di depo.
c Mendokumentasi faktur penerimaan.
d
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan
2 Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Gudang Obat dan Alat Kesehatan
a Menerima perbekalan farmasi dari Panitia Pemeriksa dan
mencocokan dengan faktur dari PBF kemudian menata ke
rak penyimpanan
b Mengentri faktur penerimaan ke komputer dan
mendokumentasikan
2

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

No Uraian Tugas
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
c
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan depo
pelayanan disertai faktur pengeluaran
d Mendokumentasikan faktur pengeluaran
e
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan
3 Distribusi Perbekalan Farmasi
a

Merekap permintaan dari Ruang Perawatan dan Poliklinik

kemudian melakukan permintaan ke Gudang Farmasi
b
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan Ruang
Perawatan dan Poliklinik disertai faktur pengeluaran
c Melakukan serah terima perbekalan farmasi ke ruang
perawatan dan poliklinik
d Mendokumentasikan berkas permintaan dan faktur
pengeluaran
e Memeriksa Emergency Kit
f Memeriksa Stok di Poliklinik
g Memeriksa Stok di Ruang Perawatan
h Memeriksa Stok di Ruang IGD
4 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Membuat etiket sesuai resep
b Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
c
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
5 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep
5

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

No Uraian Tugas
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

6 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

7 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

8 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
b permintaan resep

c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien

9 Pelayanan Resep di Kamar Bedah
a Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan
b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
10 Pelayanan Resep di Kamar Bedah
a Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan
b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
11 Pelayanan di Ruang Perawatan
 REALISASI KINERJA PADA BULAN :
No Uraian Tugas
11 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
a Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang
perawatan
b
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec
pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
c Membuat etiket sesuai KIO
d Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan KIO
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien atau
perawat
12 Pelayanan Farmasi klinik
a Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai
informasi yang diperlukan
b Melakukan pencampuran obat kanker
13 Kepatuhan mengikuti protap
14 Jam Kehadiran
15 Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.
UASI KINERJA ASISTEN APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU .
TAHUN 2012
Nama Petugas
NIP

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

AUG SEP OCT NOV DEC
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
AUG SEP OCT NOV DEC
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
AUG SEP OCT NOV DEC
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
AUG SEP OCT NOV DEC

Asisten Apoteker
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ..
Nomor :..
Tanggal :...

EVALUASI KINERJA APOTEKER

DI INSTALASI FARMASI RSU
BULAN ____________________ TAHUN 2012

REALISASI KINERJA HARIAN PA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi

a Menyiapkan data untuk penyusunan Rencana Bisnis
Anggaran (RBA)
b
Menyusun Surat Permintaan Pengadaan Barang (SPPB)
c
Membuat laporan bulanan belanja perbekalan farmasi
d Membuat laporan stok opname
e Membuat Laporan Narkotika
f Membuat Laporan Triwulan
g Membuat Laporan Tahunan
2 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d telaah obat
2

REALISASI KINERJA HARIAN PA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
g Melakukan konseling pada pasien yang dianggap
memerlukan
3 Pelayanan Resep di Depo
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
4 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
5 Pelayanan Resep di Depo
a telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
5

REALISASI KINERJA HARIAN PA

No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
6 Pelayanan Resep di Depo
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
7 Pelayanan di Ruang Perawatan
a Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang
perawatan
b
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec
pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
c Membuat etiket sesuai KIO
d Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan KIO
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
atau perawat
8 Pelayanan Farmasi klinik
a
Melakukan ronde atau visite bersama tim medis
b Melakukan ronde atau visite mandiri
c Menjawab pertanyaan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya
 REALISASI KINERJA HARIAN PA
No Uraian Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

d Melakukan evaluasi Drug Related Problem (DRP)/

Pemantauan Terapi Obat (PTO)
e Melakukan konseling pada pasien yang dianggap
memerlukan
f Melakukan PKMRS
g Membuat poster, leaflet
h Melakukan MESO
i Melakukan pencampuran Obat Kanker
j
Memberikan bimbingan kepada mahasiswa PKL
k Membuat Laporan Kegiatan Farmasi Klinik
9 Kepatuhan mengikuti protap
10 Jam Kehadiran
11
Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.
SI KINERJA APOTEKER
FARMASI RSU
______________ TAHUN 2012
Nama Petugas
NIP

REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Apoteker
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ..
Nomor :..
Tanggal :...

EVALUASI KINERJA APOTEKER

DI INSTALASI FARMASI RSU .
BULAN ____________________ TAHUN 2012
Nama Petugas
NIP

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

No Uraian Tugas

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi
a Menyiapkan data untuk penyusunan Rencana Bisnis
Anggaran (RBA)
b
Menyusun Surat Permintaan Pengadaan Barang (SPPB)
c
Membuat laporan bulanan belanja perbekalan farmasi
d Membuat laporan stok opname
e Membuat Laporan Narkotika
f Membuat Laporan Triwulan
g Membuat Laporan Tahunan
2 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
2
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
No Uraian Tugas

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

d telaah obat (Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak
disiapkan oleh asisten apoteker)
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
g Melakukan konseling pada pasien yang dianggap
memerlukan
3 Pelayanan Resep di Depo
a Telaah Resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak disiapkan
oleh asisten apoteker
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
4 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d
Telaah obat (Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak
disiapkan oleh asisten apoteker dengan 5 benar)
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
5 Pelayanan Resep di Depo
 REALISASI KINERJA PADA BULAN :
No Uraian Tugas

5 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

a Mengecek kelengkapan resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak disiapkan
oleh asisten apoteker
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
6 Pelayanan Resep di Depo
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep
c Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan resep
d Telaah obat
e
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
disertai informasi yang diperlukan
7 Pelayanan di Ruang Perawatan
a Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang
perawatan
b
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec
pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
c Membuat etiket sesuai KIO
d Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan
permintaan KIO
e Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien
atau perawat
 REALISASI KINERJA PADA BULAN :
No Uraian Tugas

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG

8 Pelayanan Farmasi klinik
a
Melakukan ronde atau visite bersama tim medis
b Melakukan ronde atau visite mandiri
c Menjawab pertanyaan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya
d Melakukan Pemantauan terapi obat (PTO)
e Melakukan konseling pada pasien yang dianggap
memerlukan
f Melakukan PKMRS
g Membuat poster, leaflet
h Melakukan MESO
i Melakukan pencampuran Obat Kanker
j
Memberikan bimbingan kepada mahasiswa PKL
k Membuat Laporan Kegiatan Farmasi Klinik
9 Kepatuhan mengikuti protap
10 Jam Kehadiran
11 Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.

Apoteker
KINERJA APOTEKER
FARMASI RSU .
____________ TAHUN 2012

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

SEP OCT NOV DEC

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

SEP OCT NOV DEC

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

SEP OCT NOV DEC

REALISASI KINERJA PADA BULAN :

SEP OCT NOV DEC