CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi IDI 3 SKP

Hormon Tiroid dan Efeknya pada Jantung

Anggoro Budi Hartopo
Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular,
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia

ABSTRAK
Hormon tiroid merupakan hormon yang berperan penting menjaga struktur dan fungsi jantung. Pada kondisi normal, hormon tiroid
memelihara kekuatan kontraksi jantung (inotropi) untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh. Pada penyakit tiroid, baik hipertiroidisme
maupun hipotiroidisme, terjadi kelainan patologis pada jantung yang disebut penyakit jantung tiroid. Kelainan patologis pada jantung akibat
gangguan hormon tiroid adalah gangguan irama jantung, hipertrofi ventrikel kiri, dan gagal jantung. Mekanisme kerja hormon tiroid meliputi
efek genomik dan non-genomik pada kardiomiosit yang memberikan efek fenotipik jangka pendek maupun jangka panjang pada jantung. Efek
genomik meliputi modifikasi proses transkripsi gen pada kardiomiosit, sedangkan efek non-genomik meliputi ikatan pada reseptor membran
dan protein sitoplasma kardiomiosit.

Kata kunci: hormon tiroid, kardiomiosit, reseptor tiroid

ABSTRACT
Thyroid hormone is essential for maintaining structure and function of the heart. In normal condition, thyroid hormone preserves the strength
of heart contraction (inotropy) to meet physiological demand. In thyroid diseases, either hyperthyroidism or hypothyroidism, caused pathologic
heart abnormalities called thyroid heart diseases. The patologic heart abnormalities due to thyroid hormone disorders are dysrythmia, left
ventricular hypertrophy and heart failure. The mechanism of action of thyroid hormone includes genomic and non-genomic types on
cardiomyocyte that give short and long term phenotypic effects to the heart. Genomic effect includes modification of gene transcription in
cardiomyocyte, whereas non-genomic effect includes ligation to membrane receptors and cytoplasmic proteins of cardiomyocytes. Anggoro
Budi Hartopo. Thyroid Hormone and Its Effect on the Heart.

Key words: thyroid hormone, cardiomyocyte, thyroid receptor

PENDAHULUAN hormon tiroid pada jantung, para klinisi sitoplasma.

Penyakit tiroid didapatkan pada sekitar
15% populasi, terutama pada perempuan
dewasa.1 Dalam kondisi normal, hormon
tiroid memberikan efek terhadap kekuatan
kontraktilitas jantung; sel otot jantung atau
kardiomiosit mengalami perubahan struktural
dan fungsional akibat efek hormon tiroid. Pada
penyakit tiroid, baik hipertiroidisme maupun
hipotiroidisme, terjadi kelainan patologis
pada jantung yang disebut penyakit jantung
tiroid. Gangguan irama jantung, hipertrofi
ventrikel kiri, dan gagal jantung merupakan
efek patologis hormon tiroid pada jantung.
Tinjauan pustaka ini membahas mekanisme
kerja hormon tiroid pada jantung, terutama
ditinjau dari sisi molekuler, dan efek patologis
gangguan hormon tiroid pada jantung.
Dengan mengetahui mekanisme kerja
diharapkan bisa memahami mekanisme aksi
obat-obat antitiroid pada jantung.
MEKANISME KERJA HORMON TIROID
Kelenjar tiroid memproduksi dua jenis hormon
aktif, yaitu levotiroksin (T4 ) and triiodotironin
(T3). Kedua hormon tiroid tersebut disintesis
oleh kelenjar tiroid akibat stimulasi hormon
penstimulasi tiroid (TSH). Sebagian besar
(85%) hormon tiroid yang disekresikan dalam
peredaran darah oleh kelenjar tiroid adalah
T4, selebihnya (15%) adalah T3. Di dalam
hepar, ginjal dan otot skelet, T4 diubah oleh
5-monodeiodinase menjadi T3.1 Selain T4 dan
T3, baru-baru ini diidentifikasi adanya derivat
hormon tiroid yang disebut tironamin (TAM)
yang juga mempunyai aktivitas fisiologis.2
TAM merupakan hormon tiroid hasil proses
dekarboksilasi T4 yang berlangsung dalam
Transpor hormon tiroid dalam
sitoplasma
Masuknya T4 dan T3 ekstraseluler ke dalam
sitoplasma sel target difasilitasi oleh protein
transporter hormon tiroid yang ditemukan
di membran plasma. T4 mempunyai dua
transporter, yaitu Lat2 dan Oatp14.2 Setelah
berikatan dengan kedua transporternya, T4
masuk ke dalam sitoplasma dan mengalami
deiodinasi menjadi T3 atau dekarboksilasi
menjadi TAM; transporter untuk T3 adalah
MCT8.2 Dalam sitoplasma, baik T3 yang
berasal dari deiodinasi T4 maupun T3 yang
ditransport oleh MCT8 berikatan dengan
reseptor hormon tiroid (TR) yang terdapat
dalam nukleus dan menjalankan fungsi
fisiologisnya. Berbeda dengan T4 dan T3 yang
mempunyai reseptor di nukleus, TAM bukan

Alamat korespondensi email: anggorobudih@yahoo.com

CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013 647

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

berikatan dengan reseptor di dalam nukleus, Tabel 1 Distribusi isoform TR pada berbagai organ tubuh dan kadar ekspresivitasnya3
melainkan berikatan dengan reseptor di
Organ yang mengekspresi
membran plasma. Reseptor untuk TAM adalah Isoform TR
trace amine associated receptors (TAAR); TAAR Kadar tinggi Kadar rendah
merupakan golongan G-protein-coupled TR1 Otak Ginjal, otot skelet, paru, jantung, testis, hati
receptors (GPCR).2 TR2 Otak Ginjal, otot skelet, paru, jantung, testis, hati
TR1 Ginjal, hati, otak, jantung, tiroid Otot skelet, paru, limpa
TR2 Otak, retina, telinga dalam Paru, jantung
Mekanisme kerja hormon tiroid meliputi aksi TR3 Ginjal, hati, paru Otot skelet, limpa, otak, jantung
genomik dan non-genomik. Aksi genomik
melibatkan transkripsi gen target, sedangkan
aksi non-genomik bukan melalui proses
aktivasi transkripsi gen, melainkan melalui
aktivasi langsung protein-protein dalam sel
target. Gambar 1 menunjukkan mekanisme
kerja hormon tiroid pada sel target.

Aksi genomik hormon tiroid

Aksi genomik hormon tiroid melibatkan
aktivasi transkripsi pada promoter gen target
T3 yang difasilitasi oleh TR dalam nukleus. TR
merupakan faktor transkripsi nukleus yang
mengenali sekuens DNA-spesifik promoter
pada gen target T3. Terdapat dua isoform TR,
yaitu TR dan TR.3 Ekspresi dan distribusi dua
isoform tersebut bervariasi pada berbagai
organ tubuh (tabel 1).

TR berikatan dengan dengan thyroid hormone

response elements (TRE) dalam gen target T3.
TRE merupakan sekuens heksanukleotid yang
terintegrasi dalam promoter gen target T3.
Ikatan TR dengan TRE bisa berupa homodimer
(TR-TRE) atau membentuk heterodimer
dengan retinoid X receptor / RXR (TR-RXR-TRE).3
Terdapat tiga isoform RXR, yaitu RXR, RXR,
dan RXR, yang salah satunya membentuk
heterodimer dengan TR. Heterodimer dengan
RXR memperkuat daya ikatan TR pada TRE
sekaligus meningkatkan respons kompleks ini
terhadap T3.3
T3 dalam sitoplasma mengalami translokasi ke
dalam nukleus dan berikatan dengan TR. Ikatan
T3 pada kompleks TR-RXR-TRE menyebabkan
rekrutmen ko-aktivator yang mengubah
konformasi kompleks ini. Konformasi baru
ini mengaktifkan kompleks TR-RXR-TRE
untuk memulai aktivitas transkripsi.3 Selain
dalam nukleus, TR juga ditemukan dalam
mitokondria, yang merupakan varian dari
TR. Varian reseptor ini juga berikatan dengan
TRE dan T3 untuk memulai proses transkripsi
dalam gen mitokondria.4
Aksi non-genomik hormon tiroid
Hormon tiroid bekerja secara non-genomik
Gambar 1 Mekanisme aksi hormon tiroid (T3, T4 dan TAM) di dalam sel target, baik secara genomik dan non-genomik2,3
melalui aktivasi sinyal yang dimulai dari
ikatan T4 atau T3 pada reseptor di membran
plasma dan ikatan langsung T4 atau T3 pada
protein-protein spesifik dalam sitoplasma.
Reseptor pada membran plasma sebagai
ligan T3 atau T4 adalah integrin V3. Ikatan
T3 atau T4 pada integrin V3 mengaktifkan
jalur kaskade MAPK dan ERK1/2, yang
menyebabkan berbagai tingkatan aktivasi
seluler.3 Protein spesifik dalam sitoplasma
yang berikatan dengan T3 atau T4 adalah
ERK1/2 dan PI3-K, yang menimbulkan
beberapa respons fisiologis.2,3 Efek-efek yang
terjadi akibat aksi non-genomik hormon tiroid
meliputi pengaktifan Ca2+-ATPase dan Na-K-
ATPase pada membran plasma, peningkatan
ambilan (uptake) 2-deoksiglukosa, pengatur
pertukaran Na+/H+, peningkatan influks Na+
ke dalam sel, peningkatan proliferasi seluler
pada sel tumor, pacuan angiogenesis, pacuan
polimerisasi aktin, dan fasilitasi pergerakan TR
dari sitoplasma ke nukleus.3
EFEK MOLEKULER HORMON TIROID
PADA JANTUNG
Pengaruh hormon tiroid pada fungsi fisiologis
jantung sangat dipengaruhi oleh kadar serum
T3. Hal ini karena jantung tidak mempunyai
aktivitas 5-monodeiodinase, sehingga ambilan
T3 dari peredaran darah merupakan sumber
hormon tiroid utama pada kardiomiosit1; T3
bekerja pada kardiomiosit secara genomik
dan non-genomik.
T3 bekerja secara genomik melalui ikatan
dengan TR yang terletak dalam nukleus
kardiomiosit. Aktivasi kompleks TR-RXR-TRE
oleh T3 meningkatkan proses transkripsi dan
ekspresi gen-gen yang menyandi protein-
protein struktural dan pengatur beserta
enzim-enzim penting dalam kardiomiosit.5
Gen-gen pada kardiomiosit yang ekspresinya
dipengaruhi oleh kompleks T3-TR-RXR-TRE
dapat dikelompokkan menjadi 2 jenis. Jenis
pertama adalah gen yang diatur secara positif,

648 CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Tabel 2 Gen yang dipengaruhi oleh hormon tiroid dan respons yang dihasilkan

Gen yang diatur positif
Rantai berat alfa-miosin
Ca2+-ATPase retikulum sarkoplasma
Na+-K+-ATPase
Reseptor adrenergik beta-1
Atrial natriuretic hormone
Voltage-gated potassium channels
Guanine-nucleotide-regulatory proteins
Gen yang diatur negatif
Rantai berat beta-miosin
Fosfolamban
Adenilil siklase tipe V dan VI
T3 nuclear receptor- 1
Na+/Ca2+ exchanger
Efek genomik Efek fenotipik Aktivitas (pato)fisiologis
Peningkatan transkripsi Peningkatan protein rantai berat alfa-miosin pada Hipertrofi dan peningkatan kontraksi kardiomiosit
filamen tebal
Peningkatan transkripsi Peningkatan protein SERCa2 pada retikulum Penurunan kadar kalsium sitoplasma
sarkoplasma
Peningkatan transkripsi Peningkatan protein membran transporter Peningkatan efluks natrium
Peningkatan transkripsi Peningkatan protein reseptor adrenergik beta-1 Peningkatan respons adrenergik kardiomiosit
Peningkatan transkripsi Peningkatan pro-ANP dan ANP Gangguan pengaturan garam dan keseimbangan cairan
Peningkatan transkripsi Peningkatan ekspresi Kv1.5, Kv4.2, dan Kv4.3 Peningkatan efluks kalium
Peningkatan transkripsi Peningkatan guanine-nucleotide binding proteins Peningkatan aktivitas adenilat siklase dan menaikkan
cAMP kardiomiosit
Efek genomik Efek fenotipik Aktivitas (pato)fisiologis
Penurunan transkripsi Penurunan protein rantai berat beta-miosin pada Hipertrofi dan peningkatan kontraksi kardiomiosit
filamen tebal
Penurunan transkripsi Peningkatan aktivitas fosfolamban Penghambatan aktivitas SERCa2
Penurunan transkripsi Penurunan adenilat siklase Penurunan konsentrasi cAMP intraseluler
Penurunan transkripsi Penurunan TR1 Penghambatan aktivitas transkripsi oleh TR1
Penurunan transkripsi Penurunan Na+/Ca2+ exchanger membran plasma Penghambatan influks natrium dan efluks kalsium

yaitu gen-gen yang mengalami peningkatan
aktivitas transkripsi akibat T3. Gen ini antara
lain gen alfa-miosin rantai berat, Ca2+-ATPase
retikulum sarkoplasma, Na+-K+-ATPase,
reseptor adrenergik beta-1, atrial natriuretic
hormone (ANP), dan voltage-gated potassium
channels.1 Gen alfa-miosin rantai berat
menyandi protein kontraktil rantai berat alfa-
miosin yang merupakan serabut otot tipe
cepat dalam filamen tebal pada kardiomiosit.1,5
Gen Ca2+-ATPase retikulum sarkoplasma
menyandi protein SERCa2 dalam membran
retikulum sarkoplasma, yang mengatur
ambilan kalsium dari sitoplasma ke dalam
retikulum sarkoplasma selama fase diastolik
jantung.5 Ambilan kalsium ini menurunkan
kadar kalsium dalam sitoplasma yang penting
dalam memperlama fase diastolik. Kedua gen
tersebut berperan dalam pengaturan fungsi
sistolik dan diastolik jantung. Gen Na+/K+-
ATPase dan voltage-gated potassium channels
mengatur respons elektrik dan kimiawi
kardiomiosit.1 T3 meningkatkan ekspresi
protein pengatur transportasi ion tersebut
yang berperan dalam menghantarkan
aktivitas elektrik kardiomiosit. Gen reseptor
adrenergik beta-1 menyandi protein reseptor
beta-1 pada membran plasma kardiomiosit,
yang berfungsi sebagai penghantar respons-
respons jantung terhadap pacuan simpatis
dan adrenergik.1,5 Ekspresi reseptor beta-1
mengalami peningkatan akibat pengaruh T3.
Jenis kedua adalah gen yang diatur secara
negatif, yaitu gen-gen yang mengalami
penurunan aktivitas transkripsi akibat T3.
Gen ini antara lain gen beta-miosin rantai
berat, fosfolamban, adenilil siklase tipe V dan
VI, thyroid hormone receptor-1, dan Na+/Ca2+
exchanger.1,5 Gen beta-miosin rantai berat
menyandi protein miosin rantai berat tipe
beta pada filamen tebal yang merupakan
ATPase miosin tipe lambat. T3 menurunkan
ekspresi gen beta-miosin rantai berat sekaligus
menaikkan ekspresi alfa-miosin rantai berat,
menghasilkan efek hipertrofi dan peningkatan
kontraktilitas kardiomiosit.6 Fosfolamban
merupakan penghambat Ca2+-ATPase
retikulum endoplasma dalam memompa
kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma.5 T3
menurunkan ekspresi gen fosfolamban dan
sekaligus meningkatkan aktivitas SERCa2.
Pada hipotiroidisme, ekspresi fosfolamban
pada kardiomiosit meningkat, menyebabkan
hambatan ambilan kalsium ke dalam retikulum
sarkoplasma sehingga kalsium sitoplasma
meningkat dan mengganggu fase diastolik.5
Tabel 2 menunjukkan gen yang dipengaruhi
oleh hormon tiroid beserta efek-efek yang
ditimbulkan.
Hormon tiroid juga bekerja secara non-
genomik, yaitu melalui efek ekstranuklear
pada kardiomiosit. Aksi ini tidak melibatkan
TRE maupun transkripsi gen. Mekanisme
efek non-genomik ini terjadi melalui
ikatan T3 atau T4 pada reseptor dalam
membran plasma, retikulum sarkoplasma,
sitoskeleton, mitokondria atau elemen-
elemen kontraktil kardiomiosit, dan ikatan
T3 langsung pada protein spesifik dalam
sitoplasma kardiomiosit.5,6 Efek non-genomik
ini muncul lebih cepat dibandingkan efek
genomik hormon tiroid. Efek-efek yang terjadi
pada mekanisme non-genomik ini adalah
perubahan polarisasi dan permeabilitas saluran
ion untuk Na+, K+, dan Ca2+ pada membran
plasma, pacuan aktivitas Ca2+-ATPase pada
sarkolema dan retikulum sarkoplasma,
aktivasi reseptor beta adrenergik, polimerisasi
aktin, dan modulasi fungsi adenine nucleotide
translocator-1 pada membran mitokondria.1,7
Pada peningkatan T3 sirkulasi dalam jangka
waktu pendek, efek non-genomik lebih
berperan dibanding efek genomik. Namun,
pada hipotiroidisme atau hipertiroidisme
jangka lama, efek genomik lebih menonjol.
HORMON TIROID DAN ARITMIA
Hormon tiroid memengaruhi irama
jantung melalui efeknya pada saluran-
saluran ion kardiomiosit. Gambaran
elektrokardiografi yang paling sering pada
pasien hipertiroidisme adalah sinus takikardia,
flutter atrium, dan fibrilasi atrium. Gambaran
elektrokardiografi yang lain adalah blok A-V
derajat I, pemendekan interval Q-T, takikardia
supraventrikular, dan abnormalitas gelombang
T.7 Pasien hipotiroidisme menunjukkan
gambaran elektrokardiografi berupa sinus
bradikardia, amplitudo kompleks QRS yang
rendah (low voltage complex), pemanjangan
interval P-R, pemanjangan interval Q-T, dan
inversi gelombang T.7
Mekanisme aritmogenesis akibat hormon
tiroid belum sepenuhnya dimengerti karena
melibatkan proses yang kompleks. Proses
genomik maupun non-genomik berperan
serta dalam patogenesis aritmia akibat
hormon tiroid. Hormon tiroid mengatur
transkripsi hyperpolarization-activated cyclic

CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013 649

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

nucleotide-gated channels 2/4 yang berperan
dalam memulai impuls jantung pada
pacemaker.7 Efek hormon tiroid terhadap
overekspresi beta-1-adrenergic receptor pada
kardiomiosit menyebabkan hipersensitivitas
kardiomiosit terhadap respons adrenergik
yang mengakibatkan kenaikan kadar cAMP
intraseluler. Kenaikan cAMP ini mempercepat
fase depolarisasi diastolik yang meningkatkan
laju jantung.1 Hormon tiroid menyebabkan
perubahan ekspresivitas dan aktivitas
protein-protein saluran ion pada membran
plasma, protein-protein saluran ion yang
menghubungkan antar-kardiomiosit, sistem
konduksi jantung, dan protein-protein sistem
transpor kalsium.7 Protein-protein pengatur
ion dan sistem konduksi ini dipacu oleh
T3 atau T4 dan mengaktifkan jalur aktivasi
intraseluler yang meningkatkan eksitabilitas
dan menyebabkan hiperresponsivitas
kardiomiosit, sehingga muncul berbagai
bentuk aritmia jantung.
HORMON TIROID DAN HIPERTROFI
JANTUNG
Hipertrofi jantung akibat hormon tiroid
menyerupai hipertrofi fisiologis akibat
pembebanan atau olah fisik (exercise)
yang berkelanjutan. Hipertrofi fisiologis ini
ditandai dengan peningkatan kadar SERCa2,
peningkatan kadar protein alfa-miosin rantai
berat pada filamen tebal dan penurunan
kadar protein beta-miosin rantai berat pada
filamen tebal.5 T3, melalui mekanisme kerja
genomik, memacu transkripsi protein-protein
struktural yang menyebabkan proliferasi dan
hipertrofi kardiomiosit. Mekanisme non-
genomik, melalui ikatan T3 dengan ligannya
dalam sitoplasma, turut berperan dalam
hipertrofi jantung melalui aktivasi jalur PI3K
yang meningkatkan sintesis protein-protein
struktural pada kardiomiosit sehingga
terjadi hipertrofi fisiologis.8 T3 meningkatkan
polimerisasi aktin menjadi protein-protein
kontraktil fungsional yang memperkuat
kontraktilitas kardiomiosit.3
Aktivitas T3 memengaruhi fungsi diastolik
dan sistolik jantung. Aktivasi SERCa2
dalam retikulum sarkoplasma oleh T3
menyebabkan penurunan kalsium sitoplasma
yang meningkatkan relaksasi ventrikel kiri.
Dalam waktu bersamaan, T3 menghambat
fosfolamban sehingga fungsi fosfolamban
dalam menghambat kerja SERCa2 terblokir.
Hasil akhirnya adalah perbaikan fungsi
diastolik ventrikel kiri. T3 berefek langsung
dalam fungsi kontraktil kardiomiosit melalui
peningkatan kadar protein alfa-miosin rantai
berat (yang mempunyai fungsi kontraktilitas
tinggi) dan penurunan kadar protein beta-
miosin rantai berat (yang mempunyai
fungsi kontraktilitas rendah).5,9 Aktivasi T3
terus-menerus pada kardiomiosit, seperti
pada kondisi hipertiroidisme, menyebabkan
kenaikan massa ventrikel kiri yang berpotensi
mengganggu fungsi pengisian akhir diastolik.10
T3 juga memacu neovaskularisasi sekaligus
menghambat apoptosis kardiomiosit yang
mengalami hipertrofi sehingga memperberat
hipertrofi yang terjadi.8
HORMON TIROID DAN GAGAL
JANTUNG
Pada gagal jantung, gangguan tiroid yang
paling sering ditemukan adalah penurunan
kadar T3 dalam sirkulasi. Sekitar 10-30% pasien
gagal jantung mempunyai kadar T3 rendah,
yang dikenal dengan low thyroid syndrome
atau euthyroid sick syndrome.11 Turunnya kadar
T3 serum berhubungan dengan penurunan
transkripsi gen alfa-miosin rantai berat maupun
gen SERCa2. Efek fenotipik yang ditemukan
adalah penurunan kontraktilitas ventrikel kiri
dan peningkatan waktu relaksasi ventrikel
kiri, yang menyebabkan perburukan fungsi
sistolik dan diastolik jantung.9 Penurunan
kadar T3 juga menurunkan polimerisasi aktin
pada sarkomer, menyebabkan gangguan
struktural dan susunan geometri kardiomiosit,
yang memengaruhi kontraktilitas jantung.9
Selain hipertrofi fisiologis, stimulasi hormon
tiroid jangka lama dapat memacu sinyal-sinyal
intraseluler yang menyebabkan hipertrofi
patologis. Hipertrofi patologis akibat T3
difasilitasi oleh protein sitoplasma, yaitu
transforming growth factor -activated kinase
1 (TAK-1).12
Baik hipotiroidisme maupun hipertiroidisme
dalam jangka lama dapat menyebabkan
gagal jantung. Hipotiroidisme menyebabkan
gangguan pertukaran kalsium kardiomiosit
dan perubahan susunan protein kontraktil
kardiomiosit.10,13 Efeknya adalah penurunan
relaksasi kardiomiosit dan gangguan
pengisian diastolik ventrikel kiri sehingga,
secara klinis, terjadi pengurangan kontraktilitas
jantung dan curah jantung.13 Hipertiroidisme
menyebabkan kenaikan massa ventrikel
kiri yang dapat menimbulkan efek berupa
gangguan pengisian diastolik ventrikel kiri.10,13
SIMPULAN
Hormon tiroid memengaruhi kerja jantung,
baik sistolik maupun diastolik. Mekanisme
kerja hormon tiroid pada kardiomiosit meliputi
aksi genomik dan non-genomik. Gangguan
hormon tiroid, baik hipotiroidisme maupun
hipertiroidisme, dapat menimbulkan efek
berupa gangguan struktural dan fungsional
jantung, seperti gangguan irama jantung,
hipertrofi ventrikel kiri, dan gagal jantung.

DAFTAR PUSTAKA
1. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116:1725-35.
2. Brix K, Fuhre D, Biebermann H. Molecules important for thyroid hormone synthesis and action - Known facts and future perspectives. Thyroid Research. 2011;4(Suppl 1):S9.
3. Cheng S-Y, Leonard JL, Davis PJ. Molecular aspects of thyroid hormone actions. Endocrine Rev. 2010;31:139-70.
4. Weitzel JM, Iwen KA. Coordination of mitochondrial biogenesis by thyroid hormone. Mol Cell Endocrin. 2011;342:1-7.
5. Dillmann W. Cardiac hypertrophy and thyroid hormone signaling. Heart Fail Rev. 2010; 15:125-32.
6. Dahl P, Danzi S, Klein I. Thyrotoxic cardiac disease. Curr Heart Fail Rep. 2008;5:170-6.
7. Tribulova N, Knezl V, Shainberg A, Seki S, Soukup T. Thyroid hormones and cardiac arrhythmias. Vasc Pharm. 2010;52:102-12.
8. Ojama K. Signaling mechanisms in thyroid hormone-induced cardiac hypertrophy. Vasc Pharm. 2010;52:113-9.
9. Galli E, Pingitore A, Iervasi G. The role of thyroid hormone in the pathophysiology of heart failure: Clinical evidence. Heart Fail Rev. 2010;15:155-69.
10. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocrin Rev. 2008;29:76-131.
11. Rhee SS, Pearce EN. The endocrine system and the heart: A review. Rev Esp Cardiol. 2011;64:220-31.
12. Wang Y-Y, Morimoto S,Du C-K, Lu Q-W, Zhan D-Y, Tsutsumi T, et al. Up-regulation of type 2 iodothyronine deiodinase in dilated cardiomyopathy. Cardiovasc Res. 2010;87:63646.
13. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart. Endocrin Rev. 26;5:704-28.

650 CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013