Lampiran1

PERMOHONANPERJALANANPEGAWAIAWAMKELUARNEGARA
ATASURUSANPERSENDIRIAN

MAKLUMATPEMOHON

NamaPegawai :

No.KadPengenalan : TarikhTerimaInsurans** :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

MAKLUMATPERJALANANKELUARNEGARA

TempohLawatan : Hingga

NegarayangDilawati :

TujuanLawatan :

AlamatSemasaBercuti :

No.Telefon : Emel :

MAKLUMATKELULUSANCUTIREHAT(SEKIRANYAMEMERLUKANKELULUSANCUTIREHAT)

TarikhMulaCuti : TarikhAkhirCuti :

JumlahHariCuti : hari TarikhKembaliBertugas

PERAKUANPEMOHON

Sayadenganinimematuhisegalaperaturanyangditetapkandi perenggan6(i),(ii)danperenggan10SuratPekeliling
AmBilangan3Tahun2012.

Tarikh : Tandatangan:

*potongmanayangtidakberkenaan
**TarikhTerimaInsuransadalahtarikhpegawaimenerimainsuransyangditanggungolehKerajaanpadatahunsemasa

1
 Lampiran2

BORANGPENGISYTIHARANPERJALANANPEGAWAIAWAMKELUARNEGARA
ATASURUSANPERSENDIRIAN
MAKLUMATPEMOHON

NamaPegawai :

No.KadPengenalan :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

MAKLUMATPASANGAN/KELUARGA/SAUDARAPEGAWAIDILUARNEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No.Telefon : Emel(Jikaada):

Alasan(Sekiranyapegawaiseringberulangalikkenegarajiran)

PERAKUANPEMOHON

Sayadenganinimengisytiharkansegalamaklumatyangdiberikanadalahbenar.Sekiranyadidapatimaklumatinitidak
benar,sayabolehdiambiltindakanmengikutperaturansediaada.

Tarikh : Tandatangan:

2
PENGESAHANKETUABAHAGIAN

Permohonanpegawaidiatas*disokong/tidakdisokong.

Ulasan :

Tandatangan :

NamaKetuaBahagian :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : CapRasmiJabatan

*potongyangtidakberkenaan.

PENGESAHANPEGAWAIPELULUS

Permohonanpegawaidiatas*diluluskan/tidakdiluluskan.

Tandatangan :

NamaPegawaiPelulus :

Jawatan/Gred :

Jabatan/Kementerian :

Tarikh : CapRasmiJabatan

*potongyangtidakberkenaan.