DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
o Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif Respiratory status : Airway suction
Ventilation Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan
jalan nafas. Mendemonstrasika keluarga tentang suctioning
n batuk efektif dan Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : suara nafas yang sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan bersih, tidak ada Berikan O2 dengan
suara nafas sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
- Orthopneu (mampu memfasilitasi suksion
- Cyanosis mengeluarkan nasotrakeal
- Kelainan suara nafas sputum, mampu Gunakan alat yang steril
(rales, wheezing) bernafas dengan sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara mudah, tidak ada Anjurkan pasien untuk
- Batuk, tidak efekotif atau pursed lips) istirahat dan napas dalam
tidak ada Menunjukkan jalan setelah kateter dikeluarkan dari
- Mata melebar nafas yang paten nasotrakeal
- Produksi sputum (klien tidak merasa Monitor status oksigen
- Gelisah tercekik, irama nafas, pasien
- Perubahan frekuensi dan frekuensi pernafasan Ajarkan keluarga bagaimana
irama nafas dalam rentang cara melakukan suksion
normal, tidak ada Hentikan suksion dan
Faktor-faktor yang suara nafas berikan oksigen apabila pasien
berhubungan: abnormal) menunjukkan bradikardi,
- Lingkungan : merokok, Mampu peningkatan saturasi O2, dll.
menghirup asap rokok, mengidentifikasikan
perokok pasif-POK, infeksi dan mencegah factor Airway Management
- Fisiologis : disfungsi yang dapat Buka jalan nafas, guanakan
neuromuskular, hiperplasia menghambat jalan teknik chin lift atau jaw thrust
dinding bronkus, alergi jalan nafas bila perlu
nafas, asma. Posisikan pasien untuk
- Obstruksi jalan nafas : memaksimalkan ventilasi
spasme jalan nafas, sekresi Identifikasi pasien perlunya
tertahan, banyaknya mukus, pemasangan alat jalan nafas
adanya jalan nafas buatan, buatan
sekresi bronkus, adanya Pasang mayo bila perlu
eksudat di alveolus, adanya Lakukan fisioterapi dada
benda asing di jalan nafas. jika perlu
Keluarkan sekret dengan
 batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif NOC : NIC :

b/d penurunan energi dalam Respiratory Airway Management
bernafas. status : Ventilation Buka jalan nafas, guanakan
Respiratory teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi : Pertukaran udara status : Airway bila perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi patency Posisikan pasien untuk
tidak adekuat Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : Mendemonstrasik pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan tekanan an batuk efektif dan buatan
inspirasi/ekspirasi suara nafas yang Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran bersih, tidak ada
Lakukan fisioterapi dada
udara per menit sianosis dan
dyspneu (mampu jika perlu
- Menggunakan otot
mengeluarkan Keluarkan sekret dengan
pernafasan tambahan
- Nasal flaring sputum, mampu batuk atau suction
- Dyspnea bernafas dengan Auskultasi suara nafas,
- Orthopnea mudah, tidak ada catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan pursed lips) Lakukan suction pada mayo
dada Menunjukkan Berikan bronkodilator bila
- Nafas pendek jalan nafas yang perlu
- Assumption of 3-point paten (klien tidak Berikan pelembab udara
position merasa tercekik, Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip irama nafas, Atur intake untuk cairan
- Tahap ekspirasi frekuensi pernafasan mengoptimalkan keseimbangan.
berlangsung sangat lama dalam rentang
Monitor respirasi dan status
- Peningkatan diameter normal, tidak ada
O2
anterior-posterior suara nafas
- Pernafasan rata- abnormal)
rata/minimal Tanda Tanda vital
dalam rentang Oxygen Therapy
Bayi : < 25 atau > 60
normal (tekanan Bersihkan mulut, hidung dan
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
darah, nadi, secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
pernafasan) Pertahankan jalan nafas
Usia > 14 : < 11 atau > 24
yang paten
- Kedalaman pernafasan
Atur peralatan oksigenasi
Dewasa volume tidalnya
Monitor aliran oksigen
 500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
Respiratory status : Airway Management
Ventilation Buka jalan nafas, guanakan
Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu
Vital sign Status Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasika Identifikasi pasien perlunya
n batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
suara nafas yang buatan
bersih, tidak ada
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-
rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu
(mampu Lakukan fisioterapi dada
mengeluarkan jika perlu
sputum, mampu Keluarkan sekret dengan
bernafas dengan batuk atau suction
mudah, tidak ada
Auskultasi suara nafas,
pursed lips)
catat adanya suara tambahan
Menunjukkan jalan
nafas yang paten Lakukan suction pada mayo
(klien tidak merasa Berikan bronkodilator bila
tercekik, irama nafas, perlu
frekuensi pernafasan Berikan pelembab udara
dalam rentang Kassa basah NaCl Lembab
normal, tidak ada Atur intake untuk cairan
suara nafas mengoptimalkan keseimbangan.
abnormal) Monitor respirasi dan status
Tanda Tanda vital O2
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, Terapi Oksigen
pernafasan) Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 syaraf tulang belakang Monitor suara paru
- Imaturitas Neurologis
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Status : Gas Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam exchange teknik chin lift atau jaw thrust
oksigenasi dan atau Respiratory bila perlu
pengeluaran karbondioksida Status : ventilation Posisikan pasien untuk
di dalam membran kapiler Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
alveoli Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya
Mendemonstrasika pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik : n peningkatan buatan
Gangguan penglihatan ventilasi dan Pasang mayo bila perlu
Penurunan CO2 oksigenasi yang
Lakukan fisioterapi dada
Takikardi adekuat
Memelihara jika perlu
Hiperkapnia
kebersihan paru paru Keluarkan sekret dengan
Keletihan
dan bebas dari tanda batuk atau suction
somnolen
Iritabilitas tanda distress Auskultasi suara nafas,
Hypoxia pernafasan catat adanya suara tambahan
kebingungan Mendemonstrasika Lakukan suction pada mayo
Dyspnoe n batuk efektif dan Berika bronkodilator bial
nasal faring suara nafas yang perlu
AGD Normal bersih, tidak ada Barikan pelembab udara
sianosis sianosis dan dyspneu Atur intake untuk cairan
warna kulit abnormal (mampu mengoptimalkan keseimbangan.
(pucat, kehitaman) mengeluarkan Monitor respirasi dan status
Hipoksemia sputum, mampu
O2
hiperkarbia bernafas dengan
sakit kepala ketika mudah, tidak ada
pursed lips) Respiratory Monitoring
bangun Monitor rata rata,
frekuensi dan kedalaman Tanda tanda vital
dalam rentang normal kedalaman, irama dan usaha
nafas abnormal respirasi
Catat pergerakan
Faktor faktor yang dada,amati kesimetrisan,
berhubungan : penggunaan otot tambahan,
 ketidakseimbangan retraksi otot supraclavicular dan
perfusi ventilasi intercostal
perubahan membran Monitor suara nafas, seperti
kapiler-alveolar dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
Kowlwdge : Teaching : disease Process
disease process 1. Berikan penilaian tentang
Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
Kriteria Hasil : spesifik
Pasien dan 2. Jelaskan patofisiologi dari
keluarga menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
prognosis dan tepat.
program pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala
Pasien dan yang biasa muncul pada
keluarga mampu penyakit, dengan cara yang
melaksanakan tepat
prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan secara dengan cara yang tepat
benar 5. Identifikasi kemungkinan
Pasien dan penyebab, dengna cara yang
keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali 6. Sediakan informasi pada
apa yang dijelaskan pasien tentang kondisi, dengan
perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya 7. Hindari harapan yang
kosong

6 Disfungsi respon penyapihan
ventilator
Definisi : ketidakmampuan
untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan
ventilasi mekanik saat
menjelang dan
memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri
dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara
significant dari batas normal
c.Peningkatan tekanan
darah dari batas normal (20
mmHg).
d.Peningkatan denyut
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
NOC : NIC :
Respiratory Mechanical Ventilation
Status : Gas Exchage Monitor adanya kelelahan
Respiratory dari otot pernafasan
Status : Ventilatory Monitor adanya kegagalan
Vital Sign respirasi
Kriteria Hasil : Lakukanpengaturan monitor
Mendemonstrasika ventilasi secara rutin
n batuk efektif dan Monitro adanya penurunan
suara nafas yang dan peningkatan tekanan
bersih, tidak ada inspirasi
sianosis dan dyspneu Monitor hasil pembacaan
(mampu ventilator dan suara nafas
mengeluarkan Gunakan tehnik aseptic
sputum, mampu Hentikan selang NGT sampai
bernafas dengan suction dan 30-60 menit
mudah, tidak ada sebelum fisioterapi dada
pursed lips) Tingkatkan intake dan cairan
Tanda tanda vital adekuat
dalam rentang normal
Mechanicai ventilation
weaning
jantung dari batas normal
(20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan
nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat
kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis,
mata melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk
bernafas
Faktor faktor yang
berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial
perlu
Berikan pelembab
udara(kassa Nacl lembab)
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
 Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya
sekret sekret gastrointestinal
, oropharingeal, benda-
benda padat, atau cairan
kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan
dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang
menghambat
- elevasi tubuh bagian
atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- adanya tracheostomy
atau selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada
rahang
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
Respiratory Aspiration precaution
Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran,
Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Swallowing Status menelan
Kriteria Hasil : Monitor status paru
Klien dapat Pelihara jalan nafas
bernafas dengan Lakukan suction jika
mudah, tidak irama, diperlukan
frekuensi pernafasan Cek nasogastrik sebelum
normal makan
Pasien mampu Hindari makan kalau residu
menelan, mengunyah masih banyak
tanpa terjadi aspirasi, Potong makanan kecil kecil
dan Haluskan obat
mampumelakukan sebelumpemberian
oral hygiene Naikkan kepala 30-45 derajat
Jalan nafas paten, setelah makan
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

8 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil : Monitor suhu sesering
diatas rentang normal Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penuru
nan kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Nadi dan RR Monitor warna dan suhu kulit
dalam rentang normal Monitor tekanan darah, nadi
Tidak ada dan RR
perubahan warna kulit Monitor penurunan tingkat
dan tidak ada pusing, kesadaran
merasa nyaman Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
 Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR, Hydration Temperature Regulation
usia kehamilan kurang, Adherence Behavior (pengaturan suhu)
paparan lingkungan Immune Status Monitor suhu minimal tiap
dingin/panas Infection status 2 jam
Risk control Rencanakan monitoring
Definisi : Risiko kegagalan Risk detection suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas normal. Monitor warna dan suhu
Faktor factor resiko: kulit
Perubahan Monitor tanda-tanda
metabolisme dasar hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
Penyakit atau trauma dan nutrisi
 yang mempengaruhi Selimuti pasien untuk
pengaturan suhu mencegah hilangnya
Pengobatan kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
pengobatan yang
mencegah keletihan akibat
menyebabkan vasokonstriksi
panas
dan vasodilatasi
Diskusikan tentang
Pakaian yang tidak pentingnya pengaturan suhu
sesuai dengan suhu dan kemungkinan efek
lingkungan negatif dari kedinginan
Ketidakaktifan atau Beritahukan tentang
aktivitas berat indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
Dehidrasi yang diperlukan
Pemberian obat Ajarkan indikasi dari
penenang hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Paparan dingin atau Berikan anti piretik jika
hangat/lingkungan yang perlu
panas

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil : Rencanakan monitoring
Suhu tubuh dalam suhu secara kontinyu
rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR
Nadi dan RR dalam Monitor warna dan suhu
rentang normal kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
 yang diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan Adanya untuk menentukan jumlah kalori
metabolisme tubuh. peningkatan berat dan nutrisi yang dibutuhkan
badan sesuai dengan pasien.
Batasan karakteristik : tujuan Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake badan meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari Mampu vitamin C
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
mengidentifikasi Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan
Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
tanda malnutrisi mencegah konstipasi
Tidak terjadi Berikan makanan yang
penurunan berat terpilih ( sudah dikonsultasikan
badan yang berarti dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila

12 Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi
melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal :
memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang
menetap
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan
dalam hubungannya
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC : NIC :
Nutritional Status : Weight Management
food and Fluid Intake Diskusikan bersama pasien
Nutritional Status : mengenai hubungan antara
nutrient Intake intake makanan, latihan,
Weight control peningkatan BB dan penurunan
Kriteria Hasil : BB
Mengerti factor Diskusikan bersama pasien
yang meningkatkan mengani kondisi medis yang
berat badan dapat mempengaruhi BB
Mengidentfifikasi Diskusikan bersama pasien
tingkah laku dibawah mengenai kebiasaan, gaya
kontrol klien hidup dan factor herediter yang
Memodifikasi diet dapat mempengaruhi BB
dalam waktu yang Diskusikan bersama pasien
lama untuk mengenai risiko yang
mengontrol berat berhubungan dengan BB
badan berlebih dan penurunan BB
Penurunan berat Dorong pasien untuk
badan 1-2 merubah kebiasaan makan
pounds/mgg Perkirakan BB badan ideal
Menggunakan pasien
energy untuk aktivitas
sehari hari Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori

13 Resiko defisit volume cairan NOC:
b/d intake yang kurang dan Fluid balance
diaporesis
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan
BB
Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
Timbang popok/pembalut
Hydration jika diperlukan
Nutritional Pertahankan catatan intake
Status : Food and dan output yang akurat
Fluid Intake Monitor status hidrasi
Kriteria Hasil : ( kelembaban membran
Mempertahankan mukosa, nadi adekuat, tekanan
urine output sesuai darah ortostatik ), jika
dengan usia dan BB, diperlukan
BJ urine normal, HT Monitor vital sign
normal
Monitor masukan
Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Tidak ada tanda
tanda dehidrasi, Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor Berikan cairan
kulit baik, membran Berikan cairan IV pada
mukosa lembab, suhu ruangan
tidak ada rasa haus Dorong masukan oral
yang berlebihan Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
 - Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial, Hydration Timbang popok/pembalut
dan/atau intrasellular. Ini Nutritional Status : jika diperlukan
mengarah ke dehidrasi, Food and Fluid Intake Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : dan output yang akurat
pengeluaran sodium Mempertahankan Monitor status hidrasi
urine output sesuai ( kelembaban membran
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, mukosa, nadi adekuat, tekanan
- Kelemahan BJ urine normal, HT darah ortostatik ), jika
- Haus normal diperlukan
- Penurunan turgor Tekanan darah, Monitor hasil lAb yang
kulit/lidah nadi, suhu tubuh sesuai dengan retensi cairan
- Membran mukosa/kulit dalam batas normal
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
kering Tidak ada tanda
Monitor vital sign
- Peningkatan denyut nadi, tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit Monitor masukan
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan baik, membran makanan / cairan dan hitung
nadi mukosa lembab, tidak intake kalori harian
- Pengisian vena menurun ada rasa haus yang Kolaborasi pemberian
- Perubahan status mental berlebihan cairan IV
- Konsentrasi urine Monitor status nutrisi
meningkat Berikan cairan
- Temperatur tubuh Berikan diuretik sesuai
meningkat interuksi
- Hematokrit meninggi Berikan cairan IV pada
- Kehilangan berat badan suhu ruangan
seketika (kecuali pada third Dorong masukan oral
spacing)
Berikan penggantian
Faktor-faktor yang
nesogatrik sesuai output
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan Dorong keluarga untuk
secara aktif membantu pasien makan
- Kegagalan mekanisme Tawarkan snack ( jus buah,
pengaturan buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance Timbang popok/pembalut
isotomik meningkat Fluid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular
positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
Hydration Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika
Terbebas dari diperlukan
edema, efusi, Monitor hasil lAb yang
anaskara sesuai dengan retensi cairan
Bunyi nafas bersih, (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
tidak ada Monitor status hemodinamik
dyspneu/ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan
Terbebas dari PCWP
distensi vena
Monitor vital sign
jugularis, reflek
Monitor indikasi retensi /
hepatojugular (+)
Memelihara kelebihan cairan (cracles, CVP ,
tekanan vena sentral, edema, distensi vena leher,
tekanan kapiler paru, asites)
output jantung dan Kaji lokasi dan luas edema
vital sign dalam batas Monitor masukan
normal makanan / cairan dan hitung
Terbebas dari intake kalori harian
kelelahan, kecemasan Monitor status nutrisi
atau kebingungan Berikan diuretik sesuai
Menjelaskanindikat interuksi
or kelebihan cairan Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit
urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
 jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake
dan output
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, Immune Status Infection Control (Kontrol
aspek kronis penyakit. Knowledge : infeksi)
Infection control Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko Risk control setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
Klien bebas dari Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala perlu
- Prosedur Infasif infeksi Instruksikan pada
- Ketidakcukupan Mendeskripsikan
pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk proses penularan tangan saat berkunjung dan
menghindari paparan patogen penyakit, factor yang
setelah berkunjung
- Trauma mempengaruhi meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan penularan serta
Gunakan sabun
peningkatan paparan penatalaksanaannya
, antimikrobia untuk cuci tangan
lingkungan
Menunjukkan Cuci tangan setiap sebelum
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi kemampuan untuk dan sesudah tindakan
(imunosupresan) mencegah timbulnya kperawtan
- Malnutrisi infeksi Gunakan baju, sarung
- Peningkatan paparan Jumlah leukosit tangan sebagai alat pelindung
lingkungan patogen dalam batas normal Pertahankan lingkungan
- Imonusupresi Menunjukkan aseptik selama pemasangan
- Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat alat
buatan Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat pertahanan line central dan dressing sesuai
sekunder (penurunan Hb, dengan petunjuk umum
Leukopenia, penekanan Gunakan kateter intermiten
respon inflamasi) untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan kandung kencing
tubuh primer (kulit tidak utuh, Tingktkan intake nutrisi
trauma jaringan, penurunan Berikan terapi antibiotik bila
kerja silia, cairan tubuh statis, perlu
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Infection Protection (proteksi
- Penyakit kronik
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko Knowledge : infeksi)
masuknya organisme Infection control Bersihkan lingkungan
patogen Risk control setelah dipakai pasien lain
Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari Batasi pengunjung bila
- Prosedur Infasif tanda dan gejala perlu
- Ketidakcukupan infeksi Instruksikan pada
pengetahuan untuk Mendeskripsikan
pengunjung untuk mencuci
menghindari paparan proses penularan
tangan saat berkunjung dan
patogen penyakit, factor yang setelah berkunjung
- Trauma mempengaruhi
meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan penularan serta
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
penatalaksanaannya, Gunakan sabun
Menunjukkan antimikrobia untuk cuci tangan
kemampuan untuk Cuci tangan setiap sebelum
mencegah timbulnya dan sesudah tindakan
infeksi kperawtan
Jumlah leukosit Gunakan baju, sarung
dalam batas normal tangan sebagai alat pelindung
Menunjukkan Pertahankan lingkungan
perilaku hidup sehat
aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas Klien mampu menenangkan
dari ketidaknyamanan atau mengidentifikasi dan Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik Jelaskan semua prosedur dan apa
cemas
atau tidak diketahui oleh individu); yang dirasakan selama prosedur
perasaan keprihatinan Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasi
menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya untuk mengontol Berikan informasi faktual
ancaman yang akan datang dan cemas mengenai diagnosis, tindakan
memungkinkan individu untuk Vital sign dalam prognosis
mengambil langkah untuk Dorong keluarga untuk menemani
batas normal
menyetujui terhadap tindakan anak
Postur tubuh,
Ditandai dengan Lakukan back / neck rub
ekspresi wajah, bahasa
Gelisah Dengarkan dengan penuh
tubuh dan tingkat
Insomnia perhatian
aktivitas menunjukkan
Resah Identifikasi tingkat kecemasan
berkurangnya
Ketakutan Bantu pasien mengenal situasi
kecemasan
Sedih yang menimbulkan kecemasan
Fokus pada diri Dorong pasien untuk
Kekhawatiran mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Cemas
Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
vasokonstriksi, Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi/rigiditas Vital Sign Status Catat adanya disritmia
jantung
ventrikuler, iskemia miokard
Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit
urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake
dan output
Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah
dan
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri cairan sesuai
keperluan
Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
 (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung, Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
dilatasi, hipertrofi atau Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi sekuncup Vital Sign Status Catat adanya disritmia
Kriteria Hasil: jantung
Tanda Vital dalam Catat adanya tanda dan
rentang normal gejala penurunan cardiac putput
(Tekanan darah, Nadi, Monitor status kardiovaskuler
respirasi) Monitor status pernafasan
Dapat mentoleransi yang menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan Monitor abdomen sebagai
Tidak ada edema indicator penurunan perfusi
paru, perifer, dan tidak Monitor balance cairan
ada asites Monitor adanya perubahan
Tidak ada tekanan darah
penurunan kesadaran Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus

21 Perfusi jaringan tidak efektif
b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau
emboli
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan
darah di luar batas
parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif
atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau
tidak terasa lunak
(tenderness)
Peripheral
- Edema
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
Circulation status Peripheral Sensation
Tissue Prefusion : Management (Manajemen
cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah
a. mendemonstrasika tertentu yang hanya peka
n status sirkulasi yang terhadap
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
Tekanan systole Monitor adanya paretese
dandiastole dalam Instruksikan keluarga untuk
rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
diharapkan atau laserasi
Tidak ada Gunakan sarun tangan untuk
ortostatikhipertensi proteksi
Tidak ada tanda Batasi gerakan pada kepala,
tanda peningkatan leher dan punggung
tekanan intrakranial Monitor kemampuan BAB
(tidak lebih dari 15 Kolaborasi pemberian
mmHg) analgetik
b. mendemonstrasika Monitor adanya
n kemampuan kognitif tromboplebitis
yang ditandai dengan: Diskusikan menganai
berkomunikasi penyebab perubahan sensasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses
informasi
- Tanda Homan positif membuat
- Perubahan karakteristik keputusan dengan
kulit (rambut, kuku, benar
air/kelembaban) c. menunjukkan
- Denyut nadi lemah atau fungsi sensori motori
tidak ada cranial yang utuh :
- Diskolorisasi kulit tingkat kesadaran
- Perubahan suhu kulit mambaik, tidak ada
- Perubahan sensasi gerakan gerakan
- Kebiru-biruan involunter
- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah
arteri
- Perasaan Impending
Doom (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
 - Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Energy Energy Management
conservation Observasi adanya
Self Care : ADLs pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
Berpartisipasi Dorong anal untuk
dalam aktivitas fisik mengungkapkan perasaan
tanpa disertai terhadap keterbatasan
peningkatan tekanan Kaji adanya factor yang
darah, nadi dan RR menyebabkan kelelahan
Mampu melakukan Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas sehari hari energi tangadekuat
(ADLs) secara mandiri Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien

Batasan karakteristik : Activity Therapy

a. melaporkan secara Kolaborasikan dengan
verbal adanya kelelahan Tenaga Rehabilitasi Medik
atau kelemahan. dalammerencanakan progran
b. Respon abnormal dari terapi yang tepat.
tekanan darah atau nadi Bantu klien untuk
terhadap aktifitas mengidentifikasi aktivitas yang
c. Perubahan EKG yang mampu dilakukan
menunjukkan aritmia atau Bantu untuk memilih aktivitas
iskemia konsisten yangsesuai dengan
 d. Adanya dyspneu atau kemampuan fisik, psikologi dan
ketidaknyamanan saat social
beraktivitas. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
Faktor factor yang diperlukan untuk aktivitas yang
berhubungan : diinginkan
Tirah Baring atau Bantu untuk mendpatkan alat
imobilisasi bantuan aktivitas seperti kursi
Kelemahan menyeluruh roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
Ketidakseimbangan
aktivitas yang disukai
antara suplei oksigen Bantu klien untuk membuat
dengan kebutuhan jadwal latihan diwaktu luang
Gaya hidup yang Bantu pasien/keluarga untuk
dipertahankan. mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
of Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
Definisi : Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan Klien terbebas dari mandiri.
untuk melakukan ADL pada bau badan Monitor kebutuhan klien
diri Menyatakan untuk alat-alat bantu untuk
kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian,
Batasan karakteristik : kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk melakukan ADLs Sediakan bantuan sampai
mandi, ketidakmampuan Dapat melakukan klien mampu secara utuh untuk
untuk berpakaian, ADLS dengan melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk bantuan Dorong klien untuk
makan, ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari
untuk toileting yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan : Dorong untuk melakukan
kelemahan, kerusakan secara mandiri, tapi beri
kognitif atau perceptual, bantuan ketika klien tidak
kerusakan neuromuskular/ mampu melakukannya.
otot-otot saraf Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
 hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

24 Resiko gangguan integritas NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management

kulit b/d keterbatasan : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
mobilitas Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada Integritas kulit yang Hindari kerutan padaa
epidermis dan dermis baik bisa tempat tidur
dipertahankan Jaga kebersihan kulit agar
Batasan karakteristik : Melaporkan tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian adanya gangguan Mobilisasi pasien (ubah
tubuh sensasi atau nyeri posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit pada daerah kulit sekali
(dermis) yang mengalami Monitor kulit akan adanya
- Gangguan permukaan gangguan kemerahan
kulit (epidermis) Menunjukkan Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan : pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah
Eksternal : proses perbaikan kulit yang tertekan
- Hipertermia atau dan mencegah Monitor aktivitas dan
hipotermia terjadinya sedera mobilisasi pasien
- Substansi kimia berulang Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara Mampumelindungi Memandikan pasien dengan
- Faktor mekanik kulit dan sabun dan air hangat
(misalnya : alat yang dapat mempertahankan
menimbulkan luka, tekanan, kelembaban kulit dan
restraint) perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue NIC : Pressure Management
penurunan imunitas Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit
Hindari kerutan padaa
yang baik bisa
tempat tidur
dipertahankan
(sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit
temperatur, hidrasi, agar tetap bersih dan kering
pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah
Tidak ada posisi pasien) setiap dua jam
luka/lesi pada kulit sekali
Perfusi jaringan
baik Monitor kulit akan
Menunjukkan adanya kemerahan
pemahaman dalam Oleskan lotion atau
proses perbaikan minyak/baby oil pada derah
kulit dan mencegah yang tertekan
terjadinya sedera Monitor aktivitas dan
berulang
mobilisasi pasien
Mampu
melindungi kulit dan Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit
dan perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab presipitasi
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu Observasi reaksi nonverbal
atau menggambarkan menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
adanya kerusakan (Asosiasi nonfarmakologi untuk Gunakan teknik komunikasi
Studi Nyeri Internasional): mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
serangan mendadak atau mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari Melaporkan bahwa Kaji kultur yang
ringan sampai berat yang nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri
dapat diantisipasi dengan dengan menggunakan Evaluasi pengalaman nyeri
akhir yang dapat diprediksi manajemen nyeri masa lampau
dan dengan durasi kurang Mampu mengenali Evaluasi bersama pasien
dari 6 bulan. nyeri (skala, dan tim kesehatan lain tentang
intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri
Batasan karakteristik : dan tanda nyeri) masa lampau
- Laporan secara verbal Menyatakan rasa Bantu pasien dan keluarga
atau non verbal nyaman setelah nyeri untuk mencari dan menemukan
- Fakta dari observasi berkurang dukungan
- Posisi antalgic untuk Tanda vital dalam Kontrol lingkungan yang
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri
sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas

27 Perfusi jaringan serebral
tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
NOC : NIC :
Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
cerebral intrakranial)
Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1. mendemonstrasika Set alarm
n status sirkulasi yang Monitor tekanan perfusi
ditandai dengan : serebral
Tekanan systole Catat respon pasien
dandiastole dalam terhadap stimuli
rentang yang Monitor tekanan intrakranial
diharapkan pasien dan respon neurology
Tidak ada terhadap aktivitas
ortostatikhipertensi Monitor jumlah drainage
Tidk ada tanda cairan serebrospinal
tanda peningkatan Monitor intake dan output
tekanan intrakranial cairan
(tidak lebih dari 15 Restrain pasien jika perlu
mmHg) Monitor suhu dan angka
2. mendemonstrasika WBC
n kemampuan kognitif Kolaborasi pemberian
yang ditandai dengan: antibiotik
berkomunikasi Posisikan pasien pada posisi
dengan jelas dan semifowler
sesuai dengan Minimalkan stimuli dari
kemampuan lingkungan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi Peripheral Sensation
dan orientasi Management (Manajemen
memproses sensasi perifer)
informasi Monitor adanya daerah
membuat tertentu yang hanya peka
keputusan dengan terhadap
benar panas/dingin/tajam/tumpul
3. menunjukkan Monitor adanya paretese
fungsi sensori motori Instruksikan keluarga untuk
cranial yang utuh : mengobservasi kulit jika ada lsi
tingkat kesadaran atau laserasi
mambaik, tidak ada Gunakan sarun tangan untuk
gerakan gerakan proteksi
involunter Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
 tromboplebitis
Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

kerusakan neuromuskuler Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
Definisi : Mobility Level Monitoring vital sign
Keterbatasan dalam Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
kebebasan untuk pergerakan Transfer performance lihat respon pasien saat
Kriteria Hasil : latihan
fisik tertentu pada bagian
Klien meningkat Konsultasikan dengan
tubuh atau satu atau lebih terapi fisik tentang rencana
dalam aktivitas fisik
ekstremitas Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai dengan
Batasan karakteristik : peningkatan mobilitas kebutuhan
- Postur tubuh yang tidak Memverbalisasikan Bantu klien untuk
stabil selama melakukan perasaan dalam menggunakan tongkat saat
kegiatan rutin harian meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah terhadap
- Keterbatasan dan kemampuan cedera
kemampuan untuk berpindah Ajarkan pasien atau
melakukan keterampilan Memperagakan tenaga kesehatan lain
motorik kasar penggunaan alat Bantu tentang teknik ambulasi
- Keterbatasan untuk mobilisasi (walker) Kaji kemampuan pasien
kemampuan untuk dalam mobilisasi
melakukan keterampilan Latih pasien dalam
motorik halus pemenuhan kebutuhan ADLs
- Tidak ada koordinasi secara mandiri sesuai
atau pergerakan yang kemampuan
tersentak-sentak Dampingi dan Bantu
- Keterbatasan ROM pasien saat mobilisasi dan
- Kesulitan berbalik bantu penuhi kebutuhan
(belok) ADLs ps.
- Perubahan gaya Berikan alat Bantu jika
berjalan (Misal : penurunan klien memerlukan.
kecepatan berjalan, kesulitan Ajarkan pasien
memulai jalan, langkah bagaimana merubah posisi
sempit, kaki diseret, dan berikan bantuan jika
goyangan yang berlebihan diperlukan
pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol
perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
 tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan
gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
Safety Behavior : Faal Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
Safety Behavior : Falls Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
Physical Injury
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail
tempat tidur
Menyediakan tempat tidur
 yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar
lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan
nafas dan tidak adanya
reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya
secret secret
gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan
kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan
dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang
menghambat
Elevasi bagian tubuh
atas
Penurunan tingkat
kesadaran
Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
Keperluan
pengobatan
Respiratory Status : Aspiration precaution
Ventilation Monitor tingkat kesadaran,
Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
Pasien Monitor status paru
mampumenelan tanpa Pelihara jalan nafas
terjadi aspirasi Lakukan suction jika
Jalan nafas paten dan diperlukan
suara nafas bersih Cek nasogastrik sebelum
makan
Hindari makan kalau
residu masih banyak
Potong makanan kecil
kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan
 Adanya kawat rahang
Peningkatan residu
lambung
Menurunnya fungsi
spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial Klien terbebas dari lingkungan)
dan ketidaksadaran cedera Sediakan lingkungan yang
Klien mampu aman untuk pasien
menjelaskan Identifikasi kebutuhan
Definsi :
cara/metode keamanan pasien, sesuai
Dalam risiko cedera sebagai
untukmencegah dengan kondisi fisik dan
hasil dari interaksi kondisi injury/cedera fungsi kognitif pasien dan
lingkungan dengan respon Klien mampu riwayat penyakit terdahulu
adaptif indifidu dan sumber menjelaskan factor pasien
pertahanan. resiko dari Menghindarkan
lingkungan/perilaku lingkungan yang berbahaya
Faktor resiko : personal (misalnya memindahkan
Eksternal Mampumemodifikasi perabotan)
- Mode transpor atau cara gaya hidup Memasang side rail
perpindahan untukmencegah injury tempat tidur
- Manusia atau penyedia Menggunakan fasilitas Menyediakan tempat tidur
pelayanan kesehatan kesehatan yang ada yang nyaman dan bersih
(contoh : agen nosokomial) Mampu mengenali Menempatkan saklar
- Pola kepegawaian : perubahan status lampu ditempat yang mudah
kognitif, afektif, dan faktor kesehatan dijangkau pasien.
psikomotor Membatasi pengunjung
- Fisik (contoh : Memberikan penerangan
rancangan struktur dan yang cukup
arahan masyarakat, Menganjurkan keluarga
bangunan dan atau untuk menemani pasien.
 perlengkapan) Mengontrol lingkungan
- Nutrisi (contoh : vitamin dari kebisingan
dan tipe makanan) Memindahkan barang-
- Biologikal ( contoh : barang yang dapat
tingkat imunisasi dalam membahayakan
masyarakat, Berikan penjelasan pada
mikroorganisme) pasien dan keluarga atau
- Kimia (polutan, racun, pengunjung adanya
obat, agen farmasi, alkohol, perubahan status kesehatan
kafein nikotin, bahan dan penyebab penyakit.
pengawet, kosmetik, celupan
(zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :

bayi b/d prematuritas Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant Fasilitasi kontak ibu dengan
Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal
breastfeeding 2 jam setelah lahir )
Breastfeeding Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil : Dorong orang tua untuk
Klien dapat meminta perawat untuk
menyusui dengan menemani saat menyusui
efektif sebanyak 8-10 kali/hari
Memverbalisasikan Sediakan kenyamanan dan
tehnik untk mengatasi privasi selama menyusui
 masalah menyusui Monitor kemampuan bayi
Bayi menandakan untukmenggapai putting
kepuasan menyusu Dorong ibu untuk tidak
Ibu menunjukkan membatasi bayi menyusu
harga diri yang positif Monitor integritas kulit
dengan menyusui sekitar putting
Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan
pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping
Hydration pengobatan terhadap
Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
Feses berbentuk, Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- untukmencatat warna, jumlah,
tiga hari frekuenai dan konsistensi dari
Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari Evaluasi intake makanan
iritasi yang masuk
Tidak mengalami Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
Menjelaskan Monitor tanda dan gejala
penyebab diare dan diare

34 Kelelahan b/d status penyakit,
anemia, malnutrisi
35 Gangguan pola defeksi : diare
b/d proses peradangan pada
dinding usus halus
rasional tendakan Observasi turgor kulit secara
Mempertahankan rutin
turgor kulit Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk
menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman
NOC : NIC :
Endurance Energy Management
Concentration Observasi adanya
Energy pembatasan klien dalam
conservation melakukan aktivitas
Nutritional status : Dorong anal untuk
energy mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
Memverbalisasika Kaji adanya factor yang
n peningkatan energi menyebabkan kelelahan
dan merasa lebih Monitor nutrisi dan sumber
baik energi tangadekuat
Menjelaskan Monitor pasien akan adanya
penggunaan energi kelelahan fisik dan emosi
untuk mengatasi secara berlebihan
kelelahan Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
NOC: NIC :
Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping
Hydration pengobatan terhadap
Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
Feses berbentuk, Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- untukmencatat warna, jumlah,
tiga hari frekuenai dan konsistensi dari
Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari Evaluasi intake makanan
iritasi yang masuk
Tidak mengalami Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
 Menjelaskan Monitor tanda dan gejala
penyebab diare dan diare
rasional tendakan Observasi turgor kulit secara
Mempertahankan rutin
turgor kulit Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk
menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses Bowel elimination Management
peradangan pada dinding usus Hydration Monitor tanda dan gejala
halus, Kriteria Hasil : konstipasi
Mempertahankan Monior bising usus
bentuk feses lunak Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
Bebas dari Konsultasi dengan dokter
ketidaknyamanan tentang penurunan dan
dan konstipasi peningkatan bising usus
Mengidentifikasi Mitor tanda dan gejala ruptur
indicator untuk usus/peritonitis
mencegah Jelaskan etiologi dan
konstipasi rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak Bowel Bowel Inkontinence care
komplit Continence Perkirakan penyebab fisik
Bowel Elimination dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
BAB teratur, Jelaskan penyebab masalah
mulai dari setiap hari dan rasional dari tindakan
sampai 3-5 hari Jelaskan tujuan dari
Defekasi lunak, managemen bowel pada
feses berbentuk pasien/keluarga
Penurunan Diskusikan prosedur dan
insiden inkontinensia criteria hasil yang diharapkan
 usus bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
Lakukan program latihan
BAB
Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup
minum
Dorong pasien untuk cukup
latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara
rutin
Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan

dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat Pantau kadar gula darah

dapat menangani sebelum pemberian obat
dan meminimalkan hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum
tidur
Pantau tanda dan gejala
 hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan
tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis
 setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala
melakukan anemia
pencegahan untuk Adanya letargi
meminimalkan Adanya kelemahan
terjadinya anemia Keletihan
 berkelanjutan Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau Frekuensi jantung lebih dari
komplikasi yaitu 90 x/mnt
septikemi Frekuensi pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2
< 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia
dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke
PK : syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.