Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Informed Consent

    Diunggah oleh

    H Panji Irawan
    60 tayangan2 halaman
    Surat ini adalah persetujuan tindakan medis untuk pasien yang menyetujui atau menolak tindakan KB seperti pil, suntik, implant, atau IUD. Surat ini ditandatangani oleh pasien, suami pasien, dan dokter/bidan.

    Deskripsi Asli:

    informasi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat ini adalah persetujuan tindakan medis untuk pasien yang menyetujui atau menolak tindakan KB seperti pil, suntik, implant, atau IUD. Surat ini ditandatangani oleh pasien, suami pasien, dan dokter/bidan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    60 tayangan2 halaman

    Surat Informed Consent

    Diunggah oleh

    H Panji Irawan
    Surat ini adalah persetujuan tindakan medis untuk pasien yang menyetujui atau menolak tindakan KB seperti pil, suntik, implant, atau IUD. Surat ini ditandatangani oleh pasien, suami pasien, dan dokter/bidan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS PARIGI
    Jl. Graha Raya Komplek Perkantoran Kecamatan Pondok Aren Telp.021-29520869

    SURAT INFORMED CONSENT


    LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Selaku Suami dari pasien

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Menyatakan :

    1. Menyetujui Tindakan KB
    a. Pil
    b. Suntik
    c. Implant
    d. IUD
    e. Lain-lain
    2. Menolak Tindakan KB

    Dan saya telah diberi penjelasan dan mengerti hal-hal tersebut di atas baik dari segi
    penyakit dan resikonya. Maka akan menaaati dan memenuhi semua peraturan dan
    kewajiban terhadap Puskesmas Parigi.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
    manapun.

    Yang membuat pernyataan,

    Pasien Suami Dokter/Bidan

    SURAT INFORMED CONSENT


    LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
    PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS PARIGI
    Jl. Graha Raya Komplek Perkantoran Kecamatan Pondok Aren Telp.021-29520869

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Selaku Suami dari pasien

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Menyatakan :

    1. Menyetujui Tindakan KB
    a. Pil
    b. Suntik
    c. Implant
    d. IUD
    e. Lain-lain
    2. Menolak Tindakan KB

    Dan saya telah diberi penjelasan dan mengerti hal-hal tersebut di atas baik dari segi
    penyakit dan resikonya. Maka akan menaaati dan memenuhi semua peraturan dan
    kewajiban terhadap Puskesmas Parigi.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
    manapun.

    Yang membuat pernyataan,

    Pasien Suami Dokter/Bidan

    Anda mungkin juga menyukai