Bengkalis, 20 Agustus 2015

Kepada Yth :
Bapak Bupati Bengkalis
Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan
Perihal : Permohonan Penyediaan Biaya Pendidikan Bagian
Biaya Pendidikan Kesejahteraan Sekretariat Daerah
Kabupaten Bengkalis

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kenzi Setiawan
Tempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis, 20 Agustus 1995
Nomor Induk Mahasiswa : 1310031802228
Alamat : Jalan Pramuka, Desa Air Putih
Program Studi : Teknik Informatika
Semester : Tiga (3)
Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Bathin Alam, Sungai Alam
No Telepon/ HP : 085365112145

Biodata Orang Tua :

Nama Ayah : Setiawan Dwi Putra
Tempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis, 15 Agustus 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Nama Ibu : Sri Wulandari

Tempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis, 30 Agustus 1967
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pramuka, Desa Air Putih

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan penyediaan
biaya pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;
3. Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir;
4. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat
setempat;
5. Asli Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir;
7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa dilegalisir;
8. Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa;
9. Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir;
10. Surat pernyataan tidak menuntu hasil seleksi.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan tidak benar
maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

Materai
3000

( Kenzi Setiawan )
NIM. 1310031802228