SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................
Seleksi : .......................................................................................
Nomor Peserta : .......................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa saya sebagai peserta seleksi Penerimaan Anggota Polri TA. 2017 akan
mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
dan percaya diri sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan menggunakan sponsorship, koneksi atau rekomendasi dengan cara
menghubungi lewat telepon, surat, dan lain-lain kepada Panitia / Pejabat yang
berwenang melalui orang tua/wali/keluarga/orang lain.
3. Tidak akan melakukan tindakan korupsi, kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain
yang menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain
(menyuap ataupun menjanjikan sesuatu).
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa diskualifikasi/pemberhentian dari proses seleksi dan
dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

., . - .. - .
mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
Materai
(Tanda Tangan)
(Tanda Tangan) Rp
6.000,-