Nama : Nn. BY dr.

Brigita
De Vega
Umur : 20 tahun
No. RM : 428315

SUBJEKTIF (S):
Pasien datang dengan keluhan utama batuk berdahak selama 2 minggu,
warna dahak kuning kehijauan, dan 3 hari terakhir ini terdapat bercak darah
seperti warna karat di dahak ketika dibatukkan. Pasien juga mengeluh adanya
sesak napas, nyeri dada terutama di dada kanan bawah, serta demam disertai
keringat malam selama 2 minggu. Berat badan diakui turun 3 kg dalam 1 bulan
terakhir. Keluhan juga disertai mual-mual dan nafsu makan berkurang selama 1
minggu terakhir. BAB BAK t.a.k.

Riwayat Penyakit Dahulu : belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat TBC (-).
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang menderita
sakit TBC maupun batuk-batuk lama.
Riwayat Sosial : pasien tinggal di kamar kost-kostan, berukuran 3x3 meter,
dengan jendela dan ventilasi cukup. Satu kamar dihuni oleh pasien sendiri.
Dalam 1 rumah ada 8 kamar kost dan dihuni oleh 8 orang penghuni, dan
menurut pasien tidak ada yang menderita batuk-batuk lama. Pasien
merupakan seorang mahasiswi dan di lingkungan kampus tidak ada yang
menderita batuk-batuk lama.
Riwayat Pengobatan : pasien minum obat warung dan dirasakan keluhan
tidak kunjung membaik.
Riwayat Kebiasaan : merokok (+) 3-4 batang/hari, alkohol (-).

OBJEKTIF (O) :
Keadaan umum : kesan sakit sedang, tampak sesak
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
TD : 100/70 mmHg
N : 110x/menit, regular, equal, isi cukup
RR : 56 x/menit
S : 39oC
Kepala : Mata : pupil bulat, isokor, d=3 mm, Refleks cahaya +/+, conjunctiva
anemis +/+, sklera
ikterik +/+
Mulut : mukosa oral basah, perdarahan gusi (-)
Leher : trakea letak sentral, KGB tidak teraba
Thoraks :
Inspeksi : gerak simetris, retraksi (+) subcostal, intercostal, suprasternal
Palpasi : gerak simetris, nyeri hemithoraks dextra bawah (+) mulai ICS 5
ke bawah, taktil
fremitus hemithoraks kanan bawah meningkat mulai ICS 5 ke
bawah
Perkusi : dull pada hemithoraks kanan mulai ICS 5 ke bawah
Auskultasi : Pulmo : VBS menurun mulai ICS 5 ke bawah. Rhonki+/-,
Wheezing -/-
Cor : BJM, S1 S2, reg, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : datar, soepel, BU (+) N, NT (+) RUQ
 Hepar : 3 cm bac, 2 cm bpx, ujung tumpul, permukaan rata, konsistensi
kenyal, nyeri (+)
Lien : tidak teraba membesar
Extremitas : akral hangat, CRT <2, cyanosis (-)

Pemeriksaan Penunjang:
Hematologi rutin : Hb 10.9, Leukosit 10.930, Neutrofil 74.4%, Trombosit 254.000,
LED 110-135
DDR, Widal, HIV : non reaktif
HbsAg : reaktif
Kreatinin, ureum, GDS, SGOT, SGPT dbn
BTA SPS : negatif
Urine rutin : dbn

ASSESSMENT (A):
- Pneumonia lobaris dextra
- Presumtif TB
- Hepatitis B

PLAN (P):
- Rawat Inap
- Infus RL 20 tpm
- Asam traneksamat 3x1 amp iv
- Codein 3x10 mg po
- Ceftriaxone 2x1 gr iv
- Azithromycin 1x500 mg po selama 3 hari
- Ranitidine 2x1 amp iv
- SF 1X1 po
- Asam folat 1x1 po
- Ketorolac 2x1 amp iv
- Hepa Q 3x1 po