Makalah OB 5

Patogenesis Lesi Vesikobulosa

Dosen Pembimbing :

drg. Shanty Chairani, M. Si

Kelompok 7 :

1. Kasiam Fatimah 04031181419005

2. Puput Rizkika 04031181419006
3. Ridha Aldina 04031181419007
4. Rossiana Nanggala 04031281419008

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2016

PATOGENESIS LESI VESIKOBULOSA

PENDAHULUAN

Lesi Vesikobulosa / Vesikulobulosa adalah kelompok penyakit gangguan oral yang

ditandai dengan pembentukan vesikel atau bula. Apabila lesi ini pecah akan meninggalkan
bekas yaitu berupa erosi atau ulser. Penyakit ini dapat dikelompokkan berdasarkan
pembagiannya yaitu mencakup penyakit virus, penyakit membran mukosa autoimun, dan
penyakit genetik. Faktor etiologi ini dapat menyebabkan proses akantolisis pada sel. Dimana
akantolisis adalah proses rusaknya jembatan antar sel (desmosom). Sehingga terbentuk celah
yang menyebabkan cairan intrasellular infiltrasi ke upper layer. Hal inilah yang menjadi
faktor utama dalam pembentukan vesikel.

Viral Disease
Herpes simplex infection
Varicella zoster infection
Hand-Foot-and Mouth disease
Herpangina
Measles (Rubeola)
Eritema Multiform
Vesiculobullous Diseases
Immunologic Disease Hereditary Disease
Pemphigus vulgaris Epidermolysis Bullosa
Mucous membrane pemphigoid
Bullous pemphigoid
Bullouse Lichen Planus

A. Penyakit Virus
1. Herpes Simplex Virus
Infeksi Herpes Simplex Virus (HSVs) umumnya berupa letusan vesicular pada kulit
dan mukosa, yang dapat muncul pada dua bentuk yaitu: primer (sistemik) dan sekunder
(terlokalisasi). Kedua bentuk tersebut self-limited, tetapi dapat tibul menjadi bentuk sekunder
karena virus tersebut dapat diasingkan dengan jaringan ganglion pada fase laten.
Kontak fisik dengan orang yang terinfeksi atau dengan cairan tubuh adalah rute khas
inokulasi dan transmisi HSV untuk individu seronegatif yang sebelumnya belum terkena
virus, atau mungkin untuk seseorang dengan titer antibodi pelindung untuk HSVrendah. Virus
mengikat epitel permukaan sel melalui sulfat heparan, yang mengarah ke penyisipan
transmembran sitoplasma, diikuti oleh aktivasi sekuensial gen tertentu selama fase litik
infeksi. Gen-gen ini termasuk gen Immidiate Early (IE) dan Early (E) gen; coding untuk
protein regulator dan untuk replikasi DNA, dan gen Late (L); coding untuk protein struktural.
Dokumentasi penyebaran infeksi melalui udara, air yang terkontaminasi, atau kontak
dengan benda mati umumnya kurang. Selama infeksi primer, hanya sebagian kecil dari
individu menunjukkan tanda-tanda dan gejala klinis. Masa inkubasi setelah terpapar berkisar
dari beberapa hari sampai 2 minggu. Pada penyakit primer yang jelas, letusan
vesiculoulcerative (gingivostomatitis primer) biasanya terjadi di jaringan mulut dan perioral.
Fokus letusan diperkirakan pada situs asli dari kontak.
Setelah resolusi gingivostomatitis herpetik primer, virus ini diyakini bermigrasi,
melalui beberapa mekanisme yang tidak diketahui, sepanjang selubung periaxon dari saraf
trigeminal ke ganglion trigeminal, di mana ia mampu tersisa dalam keadaan laten atau
diasingkan. Selama latency, tidak ada virus menular diproduksi; awal, tapi tidak terlambat,
gen diekspresikan; dan tidak ada virus bebas hadir. Tidak ada major histocompatibility
(MHC) antigen diekspresikan, tidak ada respon sel T terjadi selama latency.

Gambar 1: Patogenesis HSV

Reaktivasi virus dapat mengikuti paparan sinar matahari ("demam lepuh"), paparan
dingin ("luka dingin"), trauma, stres, dan imunosupresi menyebabkan infeksi sekunder atau
berulang.Perjalanan virus diaktifkan kembali melalui saraf trigeminal ke permukaan epitel
awalnya terinfeksi, di mana replikasi terjadi, mengakibatkan letusan fokal vesiculoulcerative.
Mungkin karena humoral dan mediasi sel sistem kekebalan tubuh telah peka terhadap antigen
HSV, lesi berbatas jelas, dan gejala sistemik biasanya tidak terjadi. Sebagai penyelesaian lesi
sekunder, virus kembali ke dan tetap dalam bentuk laten dalam ganglion trigeminal dengan
tidak adanya partikel virus yang tersisa dalam epitel yang terlibat sebelumnya. Hal ini
diyakini bahwa hampir semua lesi sekunder berkembang dari virus laten yang aktif kembali,
meskipun infeksi ulang oleh rantai yang berbeda dari subtipe yang sama dianggap sebagai
kemungkinan kecil.

2. Varicella Zooster
Infeksi primer virus varicella-zoster (VZV) pada individu seronegatif dikenal sebagai
varicella atau cacar; penyakit sekunder atau diaktifkan kembali dikenal sebagai herpes zoster
atau shingles (Box 1-3). Secara struktural, VZV sangat mirip dengan HSV, dengan inti DNA,
kapsid protein, dan pembungkus lipid.
Varicella diyakini menular terutama melalui inhalasi droplet yang terkontaminasi.
Kondisi ini sangat menular dan diketahui menyebar dengan mudah dari orang ke orang.
Lebih jarang, kontak langsung adalah cara alternatif tertular penyakit. Selama 2 minggu masa
inkubasi, virus berproliferasi dalam makrofag, dengan viremia berikutnya dan menyebar ke
kulit dan organ lain. Mekanisme pertahanan hostmemproduksi interferon spesifik dan
humoral spesifik dan respon kekebalan yang dimediasi sel juga dipicu. Penyakit klinis yang
jelas kemudian muncul di sebagian besar individu. Sebagai viremia yang menguasai
pertahanan tubuh, tanda-tanda dan gejala sistemik berkembang. Akhirnya, dalam jumlah
normal, respon imun mampu membatasi dan menghentikan replikasi virus, yang
memungkinkan pemulihan dalam 2 sampai 3 minggu.Selama proses penyakit, VZV dapat
berkembang sepanjang saraf sensoris ke ganglia sensorik, di mana ia dapat berada dalam
laten bentuk, tidak terdeteksi.
Reaktivasi laten VZV menjadi herpes zooster jarang tapi khas berikut kejadian seperti
keadaan imunosupresif yang dihasilkan dari keganasan (terutama limfoma dan leukemia),
pemberian obat, atau infeksi HIV. Radiasi atau operasi dari kabel atau lokal trauma tulang
belakang juga dapat memicu lesi sekunder. Gejala prodromal nyeri atau paresthesia
mengembangkan dan bertahan selama beberapa hari sebagian virus menginfeksi saraf
sensorik dari dermatom (biasanya dari batang atau kepala dan leher). Sebuah erupsi kulit
vesikular yang menjadi berjerawat dan akhirnya ulserasi.
 Gambar 2: Patogenesis Varicella Zoster

3. Penyakit Tangan-Kaki-Mulut (HFMD)

Subtipe Coxsackie terentu menyebabkan letusan oral vesikular : penyakit tangan-
kaki-dan-mulut (HFMD) dan herpangina. Infeksi HFMD adalah infeksi virus yang sangat
menular yang biasanya disebabkan oleh Coxsackie tipe A16 atau enterovirus 71, meskipun
jenis serologi lain Coxsackie seperti A5, A9, A10, B2, dan B5 telah diisolasi dengan penyakit.
Virus ini dipindahkan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran udara atau
kontaminasi fecal-oral. Dengan viremia berikutnya, virus menunjukkan kecenderungan
menyerang selaput lendir mulut dan daerah kulit tangan dan kaki.

Coxsackie tipe A16/ Penyebaran melalui udara

enterovirus 71 atau kontaminasi fecal-oral

menyerang selaput lendir mulut

dan daerah kulit tangan dan kaki
Skema 1: Patogenesis HMFD

4. Herpangina
Herpangina adalah infeksi virus akut yang disebabkan oleh virus Coxsackie type A
(jenis A1-6, A8, A10, A22, B3, dan tipe lainnya). Virus ini ditularkan melalui air liur yang
terkontaminasi dan kadang-kadang melalui kotoran yang terkontaminasi.(1)

Coxsackie tipe A (jenis

Penyebaran melalui Demam,
A1-6, A8, A10, A22, B3)
saliva/feses malaise,disfagia dan
dan sakit tenggorokan

Munculnya vesikel pada

Herpangina palatum lunak,pilar faucial
dan tonsil
 Skema 2: Patogenesis Herpangina
5. Measles
Campak adalah infeksi virus yang sangat menular yang disebabkan oleh anggota
keluarga paramyxovirus.(1)Campak berkembang di seluruh dunia tetapi lebih di sering terjadi
negara-negara berkembang. Di Asia, insiden penyakit ini berkurang setelah dilakukan vaksin
yang terjadwal, tapi campak mungkin akan berlanjut karena kegagalan imunisasi bayi dan
anak-anak, kegagalan vaksinasi atau memudarnya imunitas tubuh seseorang. Tingkat
kematian akibat penyakit ini tinggi baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Ini bervariasi
1-10% di negara berkembang. Penyakit ini menular dari hari pertama atau kedua bahkan
sebelum timbulnya penyakit serius atau munculnya ruam. Penyakit ini ditularkan terutama
melalui sekresi pernapasan dan juga melalui kontak langsung. Masa inkubasi umumnya 8-12
hari. Penyakit ini mudah menular terutama dalam keluarga besar, rumah ramai dan kumuh.
Ini adalah penyakit self-limiting pada anak-anak dengan kekebalan tubuh yang baik, namun
berbahaya dan mematikan pada individu yang kekurangan gizi dan immunocompromised.(2)
Setelah invasi epitel pernapasan mencapai sistem retikuloendotelial melalui aliran
darah dan menginfeksi kulit, saluran pernapasan, serta organ lainnya. Invasi limfosit T dan
peningkatan kadar sitokin menyebabkan penekanan transien imunitas seluler. Monosit juga
terinfeksi. Gejala terjadi terutama disebabkan oleh infeksi seluruh epitel pernapasan dan
infeksi sekunder dengan bakteri. Viremia berkembang, namun antibodi spesifik tidak
dikembangkan sebelum timbulnya ruam. imunitas seluler memainkan peran utama dalam
pertahanan host/inang campak.(2)

Family Invasi epitel pernapasan

Ditularkan memalalui mencapai sistem
paramyxovirus
pernapasan/kontak retikuloendotelial melalui
langsung darah
Menyebabkan
Penekanan transien Invasi limfosit T dan Menginfeksi kulit,saluran
imunitas seluler. peningkatan kadar pernapasan dan organ lain
Monosit sitokin
Herman spot (bintik makula
abu-abu kebiruan) pada eritematosa kecil Measles
uvula : demam, dengan pusat
malaise, coryza, nekrotik putih
konjungtivitis, fotofobia, muncul pada
dan batuk Skema 3: Patogenesis Measles
mukosa bukal:
6. Erythema Multiform
Eritema multiforme (EM) adalah lesi akut, mucocutaneous yang menyebabkan
pelepuhan dan ulserasi kulit dan selaput lendir. Diperkirakan bahwa hampir 70 sampai 80%
dari kasus EM dipicu oleh HSV 1 dan 2 infeksi. Penyakit ini dimulai dengan transportasi dari
fragmen DNA virus menuju daerah kulit yang jauh oleh sel mononuklear darah perifer. Gen
HSV dalam fragmen DNA disajikan pada keratinosit, yang mengarah ke perekrutan HSV-
spesifik CD4+ Sel Th1 (sel T helper terlibat dalam imunitas diperantarai sel). CD4+ sel
menanggapi antigen virus dengan memproduksi interferon-gamma, memulai sebuah
inflamasi peradangan cascade. Sitokin ini kemudian menguatkan respon imun dan
merangsang produksi sitokin tambahan dan kemokin, yang membantu perekrutan sel T
reaktif. Ssel T sitotoksik, sel-sel atau kemokin NK ini semua dapat menyebabkan kerusakan
epitel.

Gambar 3: Patogenesis Erythema Multiform

B. Penyakit Immunologi
1. Pemphigus Vulgaris
Antibodi igG mengikat pemphigus vulgaris antigen yaitu desmoglein 3 pada
permukaan sel keratinosit mengakibatkan terbentuk daan dilepaskannya plasminogen
aktifator sehingga merubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin yang terbentuk
menyebabkan kerusakan desmoaom sehingga terjadi penarikan tonofilamen sitoplasma
keratinosit, akibatnya terjadi pemisahan sel-sel keratinosit (tidak adanya kohesi antar sel-sel)
proses ini disebut akantolisis. Kemudian terbentuk celah diintraepitel dan akhirnya terbentuk
bula yang sebenarnya.

Gambar 4: Patogenesis Pemphigus Vulgaris

2. Mucous membrane Pemphigoid (MMP)

Pemfigoid membrane mukosa(MMP) adalah penyakit kronis yang melepuh atau
penyakit vesiculobullous yang mempengaruhi selaput lendir terutama mulut dan mata (Angka
1-25 untuk 1-28).Hal ini juga dikenal sebagai pemfigoid sikatrisial, pemfigoid membran
mukosajinak, pemfigus okular, pemfigoid kecil, dan pemfigoid mukosa; ketika hal itu
mempengaruhi gingiva secara eksklusif, temuanini disebut sebagai gingivosis atau gingivitis
deskuamatif, meskipun istilah ini tidak tepat dan tidak spesifik dalam perubahan gingiva
deskuamatif umum untuk penyakit mukosa mulut lainnya juga.
MMP adalah proses autoimun dengan stimulus yang tidak diketahui. Deposit
imunoglobulin dan komponen pelengkap sepanjang basal (uji DIF) merupakan ciri khasnya.
Antigen menyerang laminin 5 (epiligrin) dan protein 180-kd yang juga dikenal sebagai
antigen pemfigoid bulosa 180 (BP180). Lokasispesifik antigen MMP di lokasi ekstraseluler
dalam komponen filamen anchoringpada apparatus attachment. Autoantibodi yang beredar
terhadap zona antigen membran basement di MMP biasanya sulit dideteksi dengan metode
rutin, mungkin karena kadar serum yang relatif rendah.

3. Bulosa Pemfigoid
Pemfigoid bulosa dan sejenisnya erat kaitannya dengan munculnya MMP dalam
berbagi etiologi yang sama dan faktor patogenetik. Perbedaan dari MMP adalah bahwa
sirkulasi autoantibodi terhadap zona antigen membran basalis biasanya terdeteksi pada
pemfigoid bulosa dengan metode rutin.Autoantibodi menyerang pemfigoid bulosa antigen
230 (BP230) dan 180 (BP180), yang ditemukan dalam hemidesmosom dan lamina lucida
daerah membran basal. Setelah pengikatan sirkulasi autoantibodi terhadap antigen jaringan,
serangkaian peristiwa terjadi, salah satunya adalah aktivasi komplemen. Ini menarik neutrofil
dan eosinofil ke zona membran basalis. Sel-sel ini kemudian melepaskan lisosom protease,
yang pada gilirannya berpartisipasi dalam degradasi lapisan kompleks membran basement.
Hal terakhir adalah pemisahan jaringan pada antar jaringan epitel-ikat.

Gambar 5: Patogenesis Pemphigoid

4. Oral Lichen Planus

Etiologi OLP hingga saat ini masih belum diketahui.Akan tetapi diduga dipengaruhi
mediator sel imunologis yang menginduksi degenerasi dari lapisan sel basal di epitel.
Perjalanan singkat dari OLP diawali oleh sel T reaktif gagal mengalami toleransi di sumsum
tulang atau self-antigen OLP tidak muncul atau muncul sedikit di sumsum tulang, sehingga
sel T reaktif ini lolos dan masuk ke sirkulasi toleransi di perifer (organ limfoid sekunder).
Limfa, tonsil, limfonodus merupakan organ limfoid sekunder.
Di organ limfoid sekunder pun (toleransi perifer), sel CD4+ reaktif gagal untuk di
toleransi, sehingga keluar menjadi autoimun. Sel CD4+ reaktif akan menyebabkan penyakit
autoimun bila dipengaruhi oleh faktor-faktor yang telah disebutkan diatas (tabel 1) dan
terjadinya kerusakan jaringan. Pada kasus OLP, self-antigen berasal dari sel keratinosit.
Mulanya antigen ini merupakan non-self antigen, akan tetapi faktor lingkungan mengubah
non self antigen menjadi self-antigen.Sel langerhans yang sebagai APC selanjutnya akan
memperbanyak diri dan mengenalkan self-antigen ke sel CD4+ reaktif di nodus limfe melalui
MHC II yang diekspresikan oleh lapisan paling bawah keratinosit. Sehingga sel CD4+ reaktif
teraktivasi. Kemudian sel T CD4+ reaktif tersebut melalui jalur Th1 akan mengaktifkan sel
CD8+ Tc. Sel CD8+ Tc melalui MHC 1 selanjutnya akan membunuh sel keratinosit basal
sehingga menjadi apoptosis. Bila diperiksa dengan pemeriksaan histopatologis akan tampak
adanya hyperkeratosis.

Gambar 6: Patogonesis Lichen Planus

C. Penyakit Herditer (Hereditary Disease)

1. Epidermolysis Bullosa
Epidermolisis bulosa adalah istilah umum yang mencakup satu varietas yang
diperoleh dan beberapa genetik (dystrophic, junctional, simplex) penyakit yang pada
dasarnya ditandai dengan pembentukan lepuh di situs trauma ringan. Beberapa jenis genetik
berkisar dari autosomal dominan ke autosoinal resesif dalam asal dan lanjut dibedakan oleh
berbagai fitur klinis, histopatologi, dan ultrastruktur. Dalam bentuk nonhereditary yang
diperoleh autoimun, yang dikenal sebagai acquisita epidermatysis, tidak berhubungan dengan
tipe lain dan sering dipicu oleh paparan obat tertentu. Pada tipe ini, deposito IgG biasanya
ditemukan dalam jaringan membran sub-basement dan type VII antibodi kolagen yang
terletak di bawah lamina densa dari membran basement.
Dalam bentuk herediter epidermolisis bulosa, antibodi beredar yang tidak tampak
jelas. Sebaliknya, patogenesis tampaknya terkait kerusakan genetik pada sel basal,
hemidesmosom, atau anchoring filamen jaringan ikat, tergantung pada subtipe penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Regezi, J.A. J.J. Sciubba.dan R.C.K. Jordan. 2012. Oral Pathologi. Clinical
Pathology Correlations. sixth Edition. USA: Elsevier.
2. Rajendran, R and B. Sivapathasundharam. 2012. Shafers Textbook of Oral Pathology.
Seventh Edition. Indis : Elsevier.
3. Ongel, R and Praven B.N. 2013. Textbook of oral Medicine, Oral Diagnosis and Oral
Radiography. Second Edition. Indis : Elsevier.
4. Bajajj, P, R. Shabarwal. Et all. 2013. Erythema Multiforme: Classification and
Immunopathogenesis.India : Solan, Himachal Pardesh.