LAPORAN PENDAHULUAN INFEKSI TORCH

(TOXOPLASMA, OTHER DISEASE, RUBELLA, CYTOMEGALOVIRUS, HERPES

SIMPLEX VIRUS)

A. PENGERTIAN
Torch adalah sebuah istilah untuk menggambarkan gabungan dari empat jenis
penyakit infeksi yang menyebabkan kelainan bawaan, yaitu Taxoplasma, Rubella,
Cytomegalovirus dan Herpes Simplex Virus (HSV) yang terdiri dari HSV 1 dan HSV 2.
Keempat jenis penyakit infeksi ini sama-sama berbahaya bagi janin bila infeksi diderita
oleh ibu hamil.
TORCH adalah singkatan dari Taxoplasma gondii (Taxo), Rubella, Cyto Megalo
Virus (CMV), Herpes Simplex Virus (HSV) serta kemunkinan oleh virus lain yang
dampak klinisnya lebih terbatas misalnya ; Measles, Varicella, Echovirus, Mumps, Virus
Vaccinia, vrus Polio dan virus Coxsackie-B (Ir. A. H Juanda 2007).
Prinsip dari pemeriksaan ini adalah adanya zat anti (antibody) yang spesifik terhadap
kuman penyebab infeksi tersebut sebai respon tubuh terhadap adanya benda asing
(kuman). Antibody yang terburuk dapat berupa Imunoglobulin M (IgM) dan
Imunoglobulin G (IgG).
Penyakit Torch ini dikenal karena menyebabkan kelainan dan berbagai keluhan yang
bisa menyerang siapa saja, mulai anak-anak sampai orang dewasa, baik pria maupun
wanita. Bagi ibu yang terinfeksi saat hamil dapat menyebabkan kelainan pertumbuhan
pada bayinya, yaitu cacat fisik dan mental yang beranekaragam.
1. TAXOPLASMA
Taxoplasmosis penyakit zonosis yaitu penyakit pada hewan yang dapat ditularkan
ke manusia. Penyakit ini disebabkan oleh sporozoa yang dikenal dengan nama
Taxoplasma gondi. Taxoplasma gondi yaitu suatu parasit intrseluler yang menginfeksi
pada manusi dan hewan.
Taxoplasma gondi termasuk spesies dari kelas sporozoa (Cocidia), pertama kali
ditemukan pada binatang pengerat Ctenodactylus gundi di Afrika Utara (Tunisia) oleh
Nicole dan Manccaux tahun 19908. Tahun 1928 Taxoplasma gondi ditemukan pada
manusia pertama kali oleh Castellani.
Infeksi ini disebabkan oleh Toksoplasmosis Gondi yang bersumber dari kucing,
tikus, dan hewan peliharaan lain. Jalur kontaminasi adalah melalui makanan yang
terkontaminasi oleh kotoran hewan tersebut dalam bentuk kista yang tidak mati saat
dimasak.
Pengaruhnya terhadap kehamilan dapat menimbulkan cacat kongenital yang berat
serta miltipel, persalinan atau abortus.diagnosisnya hanya dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan serologis.Bila infeksi masih aktif sebaiknya menunda kehamilan sehingga
terhindar dari kemungkinan cacat pada bayinya.
Gejala klinis orang-orang yang terkena Taxoplasmosis akut pada umumnya tidak
merasa sakit yang menarik perhatiannya sehingga tidak terdeteksi. Gejala klinis yang
muncul mirip seperti gejala kilns penyakit infeksi pada umumnya, seperti; demam,
pembesaran kelenjar limfa di leher bagian belakang tanpa rasa sakit, sakit kepala, rasa
sakit di otot, lesu dan lemas.
2. RUBELLA
Virus Rubella atau disebut juga dengan “Campak Jerman” merupakan jenis
penyakit menular yang disebabkan oleh virus dan menyerang siapa saja. Virus Rubella
ditemukan oleh Sir Norman Greg dari Eropa tahun 1941 dan baru dapat diisolasikan
tahun 1962. Walaupun penderita Virus Rubella tidak menampakan gejal klinis 14-21
hari, virus ini sebetulnya telah berada di beberapa tempat misalnya bulu tenggorokan
hidung, air seni dan kotoran manusia.
Penyakit ini biasanya menyerang pada bagian saluran pernapasan atau di dalam
tenggorokan. Cara penularannya bisa lewat udara, ludah, kontak kulit, dan dapat juga
lewat kotoran manusia.
Bahaya virus Rubella ini adalah apabila menyerang ibu hamil karena bisa
mengakibatkan keguguran. Kalau tidak keguguran anak yang dilahirkan bisa terkena
penyakit katarak, tuli, hydrosefalus, mikrosefalus, hypoplasia (gangguan pertumbuhan
organ tubuh seperti, jantung, paru-paru dan limfa). Bisa juga menyebabkan berat bayi
tidak normal, keterbelakangan mental, hepatitis, randang selaput otak, radang iris mata
dan beberapa penyakit jenis lainnya.
Serangan Rubella pada anak-anak biasanya menyebabkan panas badan dan sakit
persendian tubuh. Kemudian tampat bercak-bercak merah yang berdiameter sekitar 2-3
mm. juga terjadi pembengkakan pada kelenjar getah bening di belakang telinga atau di
bawah leher. Mula-mula bercak-bercak merah menyerang wajah kemudia menjalar ke
seluruh tubuh serta merata. Bercak-bercak ini seperti campak.
Pengaruh langsung terhadap janin adalah keguguran spontan. Sel yang belum
matang lebih mudah terinfeksi virus Rubella. Hal ini disebabkan antigen yang dibuat
janin baru berfungsi setelah kelahirannya. Ini berarti antigen harus menunggu sampai
jangka waktu tertentu. Selain keguguran spontan akibat lain yang dapat muncul adalah
juga menyebabkan pertumbuhan pertumbuhan tengkorak kecil dan penyakit lainnya.
3. Cyto Megalo Virus (CMV)
Sitomegalovirus (CMV) termasuk golongan virus DNA. Hal ini berdasrkan
struktur dan cara virus pada saat melakukan replikasi. Virus ini menyebabkan
pembengkakan sel yang karakteristik sehingga terlihat sel membesar (sitomegali) dan
tampak sebagai gambaran mata burung hantu. Penularan/ tranmisi CMV berlangsung
secara horisontal, vertikal dan hubungan seksual :
a. Transmisi horisontal terjadi melalui droplet infection dan kontak dengan air ludah dan
air seni.
b. Transmisi vertikal berupa penularan infeksi maternal ke janin.
c. Infeksi CMV kongenital terjadi karena transmisi transplasenta selama kehamilan dan
diperkirakan 0,5-2,5% dari populasi neonatal. Dimasa peripartum infeksi CMV timbul
akibat pemaparan terhadap sekresi servik yang telah terinfeksi melalui ASI dan tindakan
transpusi darah.
 Infeksi CMV terjadi karena pemaparan pertama kali atas individu disebut infeksi
primer. Infeksi primer berlangsung simptomatis ataupun asimptomatis serta virus akan
menetap dalam jaringan hospes dalam waktu yang tidak terbatas. Virus masuk kedalam
sel-sel dari berbagai macam jaringan yang disebut infeksi laten. Pada keadaan tertentu
eksaserbasi terjadi dari infeksi laten disertai multiplikasi virus. Keadaan tersebut
misalnya terjadi pada invidu yang mengalami suvresi imun karena infeksi HIV atau obat-
obatan yang dikonsumsi penderita transplant-resipien ataupun penderita dengan
keganasan.
Infeksi rekuren (reaktivasi/reinfeksi) yang dimungkinkan kerena penyakit tertentu serta
keadaan suvresi imun yang bersipat iatrogenic. Dapat diterangkan bahwa kedua keadaan
tersebut menekan respon sel limfosit T sehingga timbul simulasi antigenic yang kronis.
Pada pengidap CMV, misalnya seorang ibu pada saat hamil, ia akan mengalami
keguguran terus-menerus, atau bayi yang dikadungnya lahir dalam keadaan cacat fisik,
seperi hydrosefalus, pembesaran atau pengecilan kepala, lahir dnegan usus keluar, kaki
dan tangannya jadi bengkok.
4. Herpes Simplex Virus
Pada dasarnya virus Herpes juga disebut Hepes Simplex Virus dan sering
disingkat dengan HSV. Virus ini dibedakan menjadi dua, yaitu HSV 1 dan HSV 2.
Penyebab 84 % kasus penyakit kelamin. Perbedaan antara HSV 1 dan HSV 2 adalah :
a. HSV 1
Bagian pada HSV 1 yakni pada kulit dan selaput lendir mukosa di mata atau di
mulut, hidung dan telinga. Bentuk pada kulit HSV 1 membentuk bercak verikel-verikel
kecil. Pada HSV 1 terdapat antibody anti HSV 1.
b. HSV 2
Sedangkan pada HSV 2 bagian yang disukai yakni pada kulit dan selaput lendir
pada alat kelamin dan perianal. Bantuk pada kulit HSV 2, membentuk bercak verikel-
verikel besar, tebal dan terpusat. Pada HSV 2 terdapat antibody anti HSV 2.
Khusus pada wanita hamil yang terinfeksi HSV 2, harus ditangani secara serius, karena
virus ini dapat menembus plasenta dan menimbulkan kerusakan neonatal, dampak-
dampak congenital dan kematian janin.
Selain itu resiko yang dihadapi penderita adalah kematian, tetapi hal ini jarang
terjadi selama belum dilakukan pengobatan yang afektif, perkembangan penyakit Herpes
sukar diramalkan.
Gejala klinis yang dapat ditimbulkan inveksi HSV dapat dilihat pada table sebagai
berikut :
Gejala Klinis Prosentase Infeksi Virus
Lesu 85 %
Gangguan pernafasan 60 %
Bisul berair 60 %
Suhu panas atau dingin 50 %
Pendarahan 50 %
 Hepato megali 50 %
Kelainan jaringan saraf pusat 40 %
Kulit kuning 30 %
Kulit biru 20 %
Radang selaput lendir mata 10 %
Korioretinis 10 %
Kematian 70 %

B. ETIOLOGI
Penyebab utama dari virus dan parasit TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, dan
Herpes) adalah hewan yang ada di sekitar kita, seperti ayam, kucing, burung, tikus,
merpati, kambing, sapi, anjing, babi dan lainnya. Meskipun tidak secara langsung sebagai
penyebab terjangkitnya penyakit yang berasal dari virus ini adalah hewan, namun juga
bisa disebabkan oleh karena perantara (tidak langsung) seperti memakan sayuran, daging
setengah matang dan lainnya.
Dalam dunia medis, Toxoplasma sering disebut juga dengan virus kucing.
Biasanya disebut juga Toxo, tokso, toksoplasma, atau toksoplasmosis. Padahal
sesungguhnya ini bukan virus kucing, tetapi parasit darah. Kenapa sering disebut virus
kucing : selain sebutan ini sudah salah kaprah, memang parasit ini tumbuhnya di dalam
tubuh binatang. Hal mana menurut penelitian di dalam maupun di luar negeri, 70%
penyebab penyakit ini adalah kotoran kucing. Kemudian melalui hewan lain yang
menempel dalam makanan, lalu masuklah ke dalam tubuh manusia dan menyatu dalam
darah.

C. PATOFISIOLOGI
1. Toxoplasma (Kucing)
Organism tempat Toxoplasma gondi hidup adalah kucing. Kucing tersebut
terinfeksi karena memakan hewan pengerat dan burung pemakan daging yang terinfeksi.
Satu minggu setelah terinfeksi, kucing mengeluarkan oocyst yang terdapat pada fesesnya.
Pengeluaran oocyst terus menerus sampai sekitar 2 minggu sebelum kucing itu sembuh
atau pulih kembali. Feses kucing sudah sangat infeksius. Oocyst dalam feses menyebar
melalui udara dan ketika dihirup akan dapat menyebabkan infeksi. Sporulasi organisme
ini terjadi setelah 1-5 hari dalam kotoran. Jika oocyst terkandung dalam tanah sisa-sisa
partikel berada di atasnya dan akan terbawa arus air hujan. Sisa oocyst dapat bertahan
hidup sampai lebih dari 1 tahun tetapi tidak aktif.
2. Rubella
Virus sesudah masuk melalui saluran pernafasan akan menyebabkan peradangan
pada mukosa saluran pernafasan untuk kemudian menyebar keseluruh tubuh. dari saluran
pernafasan inilah virus akan menyebrang ke sekelilingnya. Pada infeksi rubella yang
diperoleh post natal virus rubella akan dieksresikan dari faring selama. pada rubella yang
kongenal saluran pernafasan dan urin akan tetap mengeksresikan virus sampai usia 2
 tahun. hal ini perlu diperhatikan dalam perawatan bayi dirumah sakit dan dirumah untuk
mencegah terjadinya penularan. Sesudah sembuh tubuh akan membentuk kekebalan baik
berupa antibody maupun kekebalan seluler yang akan mencegah terjadinya infeksi
ulangan.
3. Cyto Megalo Virus (CMV)
Sitomegalovirus (CMV) adalah penyebab utama infeksi virus congenital di
amerika utara. CMV agaknya ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung
dengan cairan atau jaringan tubuh, termasuk urin, darah, liur, secret servikal, semen dan
ASI. Masa inkubasi tidak diketahui; berikut ini adalah perkiraan masa inkubasi: setelah
lahir-3 sampai 12 minggu; setelah tranfusi-3 sampai 12 minggu; dan setelah
transplantasi-4 minggu sampai 4 bulan. Urin sering mengandung CMV dari beberapa
bulan sampai beberapa tahun setelah infeksi. Virus tersebut dapat tetap tidak aktif dalam
tubuh seseorang tetapi masih dapat diaktifkan kembali. Hingga kini belum ada imunisasi
untuk mencegah penyakit ini.
4. Herpes (Herpes Simplex Virus)
Pada saat virus masuk kedalam tubuh belum memiliki antibody maka infeksinya
bisa bersifat luas dengan gejala-gejala konstitusionil berat. Ini disebut infeksi primer.
Virus kemudian akan menjalar melalui serabut saraf sensoris ke ganglian saraf regional
(ganglian sakralis) dan berdiam disana secara laten. kalau pada saat virus masuk pertama
kali tidak terjadi gejala-gejala primer, maka tubuh akan membuat antibody sehingga pada
serangan berikutnya gejala tidaklah seberat infeksi primer. Bila sewaktu-waktu ada faktor
pencetus, virus akan mengalami aktifasi dan multiplikasi kembali sehingga terjadi infeksi
reklien. karena pada saat ini tubuh sudah mempunyai antibody maka gejalanya tidak
seberat infeksi primer. Faktor-faktor pencetus, virus akan mengalami aktivasi dan
multiplikasi kembali sehiangga terajadi infeksi neklien. karena pada saat ini tubuh sudah
mempunyai antibody maka gejalanya tidak seberat infeksi primer.

D. CARA PENULARAN TORCH

Penularan TORCH pada manusia dapat melalui dua cara, yaitu secara aktif
(didapat) dan secara pasif (bawaan). Penularan secara aktif disebabkan diantara lain
sebagai berikut:
1. Makan daging setengah matang yang berasal dari hewan yang terinfeksi, misalnya
daging sapi, kambing domba, kerbau, babi, ayam, kelinci dan lainnya.
2. Makan makanan yang tercemar oosista dari feses kucing yang menderita TORCH.
Feses kucing yang mengandung oosista akan mencemari tanah (lingkungan) dan dapat
menjadi sumber penularan baik pada manusia maupun hewan. Tingginya resiko infeksi
TORCH melalui tanah yang tercemar, disebabkan karen oosista bisa bertahan di tanah
sampai beberapa bulan (Howard, 1987).
3. Transfuse darah (trofozoid), transpantasi organ atau cangkok jaringan (trozoid, sista),
kecelakaan di laboratorium yang menyebabkan TORCH masuk ke dalam tubuh atau
tanpa sengaja masuk melalui luka. (Remington dan McLeod 1981, dan Levine 1987).
 4. Hubungan seksual antara pria dan wanita juga dapat menyebabkan menularnya
penyakit TORCH, misalnya, seorang pria terkena salah satu penyakit TORC dan
kemudian melakukan hubungan seksual pada seorang wanita (yang sebelumnya belum
terinfeksi) maka ada kemungkinan wanita tersebut nantinya akan terkena penyakit
TORCH.
5. Ibu hamil yang kebetulan terkena salah satu penyakit TORCH ketika mengandung
maka ada kemungkinan juga anak yang dikandungnya terkena penyakit TORCH melalui
plasenta.
6. Air Susu Ibu (ASI) juga bisa sebagai penyebab menularnya penyakit TORCH. Hal ini
bisa terjadi seandainya sang ibu yang menyusui kebetulan terjangkit salah satu penyakit
TORCH maka ketika menyusui penyakit tersebut bisa mneular kepada sang bayi yang
sedang disusuinya.
7. Keringat yang menempel pada baju ataupun keringat yang masih menepel di kulit
juga bisa menjadi penyebab menularnya penyakit TORCH. Selain itu jaga dapat
ditularkan melalui air liur.
8. Faktor lain yang dapat mengakibatkan terjadinya penularan pada manusia, anatara
lain adalah kebiasaan makan sayuran mentah dan buah-buahan segar yang dicuci kurang
bersih, makan tanpa mnecuci tangan dahulu, mengkonsumsi makanan atau minuman
yang disajikan tanpa ditutup, sehingga kemungkinan terkontaminasi oosista lebih besar.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Karena diagnose dengan pengamatan gejala menjadi sukar dilaksanakn, maka
dilakukan diagnose laboraotorik dengan memeriksa serum darah penderita penyakit,
untuk mengukur titer-titer antibody IgG dan IgMnya.
Dalam pemeriksaan serum darah dilakukan pengukuran terhadap kadar antibody yang
dihasilkan tubuh untuk melawan bibit penyakit yang menyerang. Karena zat antibody
untuk setiap penyakit bersifat unik, maka jenis bibit penyakit yang sedang menyerang
tubuh dapat dikenali berdasarkan zat antibody spesifik yang dihasilkan tubuh. Pada saat
tubuh terkena infeksi, sistem pertahanan tubuh menghasilkan antibody penghalang
(blocking) yang disebut IgG. Tugas antibody ini adalah menangkap sebanyak mungkin
bibit penyakit untuk menghambat penyabarannya.
Setelah perkembangan penyakit dihambat, tubuh mengeluarkan antibody jenis kedua
yang disebut IgM, tugas antibody ini menangkap sisa bibit penyakit yang tertinggal. Pada
orang yang tidak terinfeksi semua jenis antibody dalam tubuh berada di bawah suatu
ambang batas, bila ditemukan kadar antibody jauh melebihi ambang maka dapat
disimpulkan bahwa terjadi infeksi, atau terdapat satu kemungkinan ketiga yaitu antibody
berada di sekitar ambang maka terjadi serokonversi, atau adanya antibody suatu penyakit
yang disebabkan bibit penyakit lain yang bereaksi silang.
Kemudian, tubuh menghasilkan IgM terlebih dahulu dari IgG, sehingga bila
ditemukan kadar IgM melebihi ambang sedang IgGmasih di bawah ambang dapat
disimpulkan infeksi baru saja terjadi. Sebaliknya jika ditemukan kada IgG melebihi
ambang sedang IgM di bawah ambang, dapat disimpulkan infeksi telah lama terjadi. Bila
 ditemukan kadar IgG maupun kadar IgM melebihi ambang maka dapat dianggap bahwa
infeksi sedang berada pada tahap menifes.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TORCH

A. Pengkajian

1. Identitas klien:
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan:
 Suhu tubuh meningkat
 Malaise
 Sakit tenggorokan
 Mual dan muntah
 Nyeri otot
c. Riwayat kesehatan dahulu:
1. Klien sering berkontak langsung dengan binatang
2. Klien sering mengkonsumsi daging setengah matang
3. Klien pernah mendapatkan tranfusi darah
d. data psikologis
e. data spiritual
f. data social dan ekonomi
g. Pemeriksaan fisik
 Mata : Nyeri
 Perut : Diare, mula dan muntah
 Integument: suka berkeringat malam, suhu tubuh meningkat, timbulnya rash
pada kulit
 Muskuloskletal: Nyeri dan kelemahan
 Hepar : Hepatomegali dan icterus

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d adanya proses infeksi / inflamasi.
2. Hipertemia b. d peningkatan tingkat metabolisme penyakit ditandai dengan suhu 390c tubuh
menggigil.
3. Kekurangan volume cairan b.d tidak adekuatnya masukan makanan dan cairan ditandai dengan
diare

C. Intervensi
1. Diagnose 1: Nyeri b/d adanya proses infeksi / inflamasi.
Tujuan : mengurangi nyeri
Kriterian hasil :
- Klien melaporkan nyeri hilang dan terkontrol
- Klien tampak rileks, Klien mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi
a. Berikan lingkungan yang tenang sesuai kebutuhan.
R/ menurunkan reaksi stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan
istirahat/reaksi.
b. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting.
 R/ menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.
c. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian analgesic seperti asetamenofen.
R/ Untuk menghilangkan rasa nyeri yang berat.

2. Diagnose 2: Hipertemia b.d peningkatan tingkat metabolisme penyakit ditandai dengan suhu 39,
50C , tubuh menggigil
Tujuan: Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal
Kriteria hasil:
- Terjadi peningkatan suhu
- Kulit kemerahan dan hangat waktu disentuh
- Peningkatan tingkat pernapasan

Intervensi:
a. Monitor tanda-tanda vital : suhu tubuh
R : Sebagai indikator untuk mengetahui status hipertermi
b. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat sedikitnya 2000ml/ hari untuk
mencegah dehidrasi
R : Dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang memicu timbulnya dehidrasi
c. Berikan kompres dengan air biasa pada lipatan ketiak dan femur
R : Menghambat pusat simpatis di hipotalamus sehingga terjadi vasodilatasi kulit dengan
merangsang kelenjar keringat untuk mengurangi panas tubuh melalui penguapan.
d. Anjurka klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat
R : Kondisi kulit yang mengalami lembab memicu timbulnya pertumbuhan jamur, juga akan
mengurangi kenyamanan klien, mencegah timbulnya ruam kulit.

3. Diagnose 3: Kekurangan volume cairan b.d tidak adekuatnya masukan makanan dan cairan
ditandai dengan, diare
Tujuan: memenuhi kebutuhan cairan tubuh
Kriteria hasil:
- Mempertahankan volume sirkulasi adekuat
- Tanda – tanda vital dalam batas normal
- Nadi ferifer teraba
- Haluaran urine adekuat
- Membrane mukosa lembab
- Turgor kulit baik.

Intervensi :
a. Awasi pemasukan diet/jumlah kalori. Berikan makan sedikit dalam frekwensi sering dan
tawarkan makan pagi paling besar.
R : Makan banyak sulit untuk mengatur bila pasien anoreksia. Anoreksia juga paling buruk
selama siang hari, membuat maskan makanan yang sulit pada sore hari.
b. Berikan perawatan mulut sebelum makan;
R : Menghilangkan rasa tak enak dapat meningkatkan napsu makan.
c. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak.
R : Menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan.
d. Konsul pada ahli diet, dukungan tim nutrisi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan pasien,
dengan masukan lemak dan protein sesuai toleransi. R : Berguna dalam program diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi individu
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta:EGC.

Somantri, Irman. 2007. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan

Sistem Imunologi. Jakarta: Salemba.

Price, Sylvia & Loiraine M. Wilson. 1998. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 4.
Jakarta : EGC.

Rab, Tabrani. 2000. Agenda Gawat Darurat (Critical Care) jilid 2. Bandung: PT. Alumni.

Smeltzer & Brenda G. bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol II. Edisi 8.
Jakarta : EGC.