TINJAUAN PUSTAKA
dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adams apple ), yaitu antara fasia koli
media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua
lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis
pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2
dan 3. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm,
lebar 1,5 2 cm dan tebal 1 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat
badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25
30 gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan
hamil.
Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan
saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari
1
Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid
memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada
kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus
terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid
mereka dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh
yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-
homeostasis kalsium).
Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah
dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal.
krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior
(ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju laring, nervus laringeal rekuren
2
biasanya melewati ligamentum Berry atau antara ligament utama dengan sisi
lateralnya.
Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari
kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap
cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di
oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid menonjol ke
superior belly dari otot omohyoid. Saling tumpang tindih pada bagian bawah
2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis
eksterna)
2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)
3
v. tiroidea superior
v.tiroidea media
v. tiroidea inferior
jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di
laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring.
Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia
media dan prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber;
arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri
dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A
kolateral; dan jala-jala limfatik; Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang
dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler yang
arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Aliran
4
Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari
pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus
superior.
terdapat pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk
menyebabkan kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi
kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti
5
yang dialami pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang
Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. Drainase sistem limfatik perlu
pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan plexus
di posisi anterior dan superior. Nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah.
Nodus retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. Nodus cervical pada
paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus
6
medius, sedangkan nervus laringeus rekurens berjalan di sepanjang trakea
bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus
pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening
bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari
kelenjar tiroid.
tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang sensitif dan dapat
Pada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat membesar dan
berfungsi lebih aktif. Fungsi tiroid juga dipengaruhi oleh hipofise. Yodium dari
makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus bagian atas dan lambung dan
dikeluarkan melalui urin. Tiroid mempunyai daya yang kuat untuk menarik
Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon
melalui 7 tahap yaitu: (1) tahap trapping, (2) tahap oksidasi, (3) tahap coupling,
7
(4) tahap penimbunan storage, (5) tahap deidonasi, (6) tahap proteolisis, (7) tahap
dengan valensi yang lebih tinggi. Yodium dengan cepat terikat pada tirosin,
satu MIT dan satu DIT digabung dalam reaksi oksidatif kedua sehingga terbentuk
tiroksin dan T3. Tetapi T3 juga dapat dibuat dengan jalan deiodinasi thyroxin
dalam jaringan non tiroid. Tiroksin dan T3 disimpan dalam folikel tiroid sebagai
tiroglobulin yang pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah.
Enzim proteolitik akan menghidrolisis tiroglobulin menjadi MIT, DIT, T3, dan T4.
diikat oleh protein plasma, sebagian besar ikatan tersebut adalah tiroksin yang
albumin TBPA), dan sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan bebas inilah
yang secara fisiologis berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam proses
umpan balik.
tulang.
(tiga untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang
8
dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna.
Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.
II.3. Definisi
kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi
II.4. Epidemiologi
lainnya. Angka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat ditentukan secara pasti.
Temuan karsinoma tiroid pada autopsi berkisar 2,3 - 2,8 %. Bila diambil dari
kasus nodul tiroid, angka ini mencapai 4 % dari kasus nodul tiroid.
insidens karsinoma tiroid ini ataupun kanker lain belum ada di Indonesia, namun
yang dijumpai yaitu 4,3 % dengan angka kematian (mortality rate) yang belum
ada catatannya.
9
Payudara wanita 1.925 15,83
Limfoid sekunder 1.523 12,52
Kulit 1.394 11,46
Nasofaring 950 7,80
Ovarium 803 6,60
Rektum 735 6,04
Jaringan ikat 708 5,82
Tiroid 539 4,43
Kolon 476 3,91
dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dan
Walaupun begitu, dengan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat
Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi pada pria, diduga karena
bahwa pada usia dekade ke-3 keganasan ini cukup tinggi dan semakin meningkat
sampai dekade 5 dan menurun kembali setelah dekade ke-6, dan distribusi umur
resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Pada usia 15-
10
Berdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian (menurut
National Cancer Data Base [NCDB]) terbanyak adalah: karsinoma tiroid jenis
jenis sel hurthel (3%), jenis anaplastik (4%), dan jenis meduler (2%).
II.5. Etiologi
timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar
pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya
riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anak-
jenis folikuler dua kali lebih besar. Ada dua hal yang sering dibicarakan yang
carcinoma ( papiler dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan
Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak diterapi dengan
radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian diperoleh data adenoma dan
karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini
11
Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan
pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid,
maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan
itu terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan
keadaan yang terus menerus distimulasi oleh TSH pada beberapa penderita
Ras
Faktor genetik
Diet
12
Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali
tengkorak)
5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di
13
o Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi:
Palpasi:
14
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau
dasarnya.
serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.
A. Pemeriksaan Laboratorium
(sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya
fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid
15
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup
Kadar Tg serum normal 1,5 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323
Perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid
B. Pemeriksaan USG
Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair
dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak.
dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun
16
Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium
radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini
adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga
dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum
Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNAB ( biopsi
jarum halus). FNAB mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman
dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama
(jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir
tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan
secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga
terapeutik.
jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang
tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak
mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau
ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak
17
adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan
dari operasi.
sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika
dilakukan isthmolobektomi.
F. Pemeriksaan Histopatologi
definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan
biopsi insisi.
18
1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary
carcinoma)
3. Medullary carcinoma
4. Tiroiditis riedel
5. Struma hashimoto
6. Adenoma paratiroid
7. Karsinoma paratiroid
8. Metastasis tumor
9. Teratoma
II.10. Klasifikasi
Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut
o Adenokarsinoma papiler
o Adenokarsinoma folikuler
19
B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)
o Sarkoma
o Limfoma
o Karsinoma epidermoid
o Metastasis tumor
o Teratoma malignan
1. Adenokarsinoma papiler
20
Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 8 dari 10
Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun ( dengan puncak onset
30 50 tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas 40
tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia. Wanita lebih sering terkena
( kurang dari 1,5 cm, prognosisnya baik). Hampir pada setiap kasus, kanker ini
dapat diterapi dengan baik dan jarang bersifat fatal. Penyebaran ke kelenjar getah
bening leher lebih dari 50% kasus. Kurang lebih 85% kasus berhubungan dengan
2. Adenokarsinoma folikuler
yaitu sekitar 1 dari 10 kanker tiroid. Bisa ditemukan pada semua umur, tapi
lebih banyak terdapat pada orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak onset
40-60 tahun). Lebih sering unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering
21
Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis
Prognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit
ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan
baik).
Merupakan kanker tiroid yang sangat ganas. Disebut juga karsinoma tidak
terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal. Dalam beberapa minggu atau
Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65 tahun. Sangat
jarang pada umur muda. Pria lebih sering terkena dengan perbandingan 2:1. Pada
beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati
4. Karsinoma Meduler
mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini
operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur
kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and
decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga
22
karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar
dan herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma
IIa). Bila dicurigai tumor ini dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah
Kalsitonin juga merupakan hormon dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada
iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan berasal dari sel folikel.
penyakit yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan kelenjar adrenal.
Biasanya ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid. Faktor usia diatas 50
(% dari
Tipe Asal sel Diferensiasi Penyebaran
total)
Papiler 60 Epitel Baik Limfatik
Folikuler 25 Epitel Baik Hematogen
Langsung, limfatik,
Anaplastik 10 Epitel Buruk
dan hematogen
Limfatik dan
Meduler 5 Parafolikuler Sedang
hematogen
II.11. Staging
Stadium pada keganasan tiroid ini sedikit unik dibandingkan dengan yang
lainnya, oleh karena dia tidak saja berdasarkan pada histology, ekstensi local,
23
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Note: All categories may be subdivided: (A) solitary tumor, (b) multifocal
T4a Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade
laryngeal nerve
mediastinal vessels
24
Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
II.12. Penatalaksanaan
25
26
27
Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:
1. Operatif (pembedahan)
a. Radioterapi
b. Kemoterapi
c. Hormonal terapi
1. Operatif (pembedahan)
Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik
o Tiroidektomi totalis
o Tiroidektomi subtotal
28
disisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di
o Lobektomi totalis
o Subtotal lobektomi
o Ismolobektomi
batas-batas:
29
Dasar : M. Scalenus
Batasan level :
Macam-macam RND :
1. RND modiifikasi 1
2. RND modiifikasi 2
3. RND modiifikasi 3
dan M. Sternocleidomastoideus
pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah
30
Operasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri.
Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak banyaknya.
Dalam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries,
kelenturan leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal
accesory nerve (bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu
nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot otot seperti pada regular
Radical Neck Dissection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode
penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi.
Saat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul
Dalam Primary Radical Neck Dissection, hanya tumor dan limfoid yang
31
o Selective Neck Disection (SND) : sebanyak 3 level nodus yang
direseksi
Lateral type
Posterolateral type
o Limited Neck Disection : level nodus yang direseksi tidak lebih dari 2
32
o Ukuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir semua kelenjar
tiroid terkena.
ipsilateral, sebagian tiroidektomi near total dan sebagian lainnya tiroidektomi total
kelompok karsinoma tiroid papilar, karena pada kelompok ini 80% akan tetap baik
timbulnya komplikasi operasi. Tetapi bila ukuran tumor lebih dari 1 cm, semuanya
kapsul posterior kelenjar tiroid agar kelenjar paratiroid dan nervus laringeus
terapi lain tidak ada yang efektif. Sedangkan pertimbangan tiroidektomi total pada
33
karsinoma medular karena biasanya jenis ini multifokal dan tidak menangkap
iodium.
diberikan dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai
keadaan eutiroid.
tiroidektomi mulai berkembang. Pada dasarnya tehnik ini sama dengan open
kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil,
nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkat
34
Tehnik ini mempunyai komplikasi yang sama dengan open prosedur
dan hipotiroid.
a. Radioterapi
satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan
cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat
darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Walaupun radiasi ini
akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus
kontralateral,dilakukan:
dan kemoterapi.
berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker
35
menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar
mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan
sering disebut sebagai adjuvant therapy atau terapi tambahan dengan tujuan
radiasi eksterna.
Radiasi Interna
Teknik radiasi pasca operasi tiroid telah digunakan sejak tahun 1938
tiroid. Untuk karsinoma sel Hurthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak
Setelah diberikan peroral, isotop ini diserap di usus halus dan masuk
urin dan sebagian kecil melalui kelenjar saliva di kelenjar tiroid isotop
36
Yodium radioaktif umumnya digunakan untuk mendeteksi keganasan
Radiasi Eksterna
cukup besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna
tulang.
Digunakan 30.000 cGy untuk lesi tumor primer dan 8000 cGy untuk
37
Operasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking) atau
baik
Yodium radioaktif
pada pasien resiko tinggi seperti orangtua (usia > 45 tahun), post
b. Kemoterapi
radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah
c. Hormonal Terapi
bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi
pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau
38
triyodo tiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka
panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131
Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.
Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan
sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun
berturut turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5
tahun sekali.
residif tumor.
39
B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi
pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
hanya paliatif
40
III.12. Prognosis
mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,
sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus
mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar
dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostic tersebut
Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th.
Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh
Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal
41
atau dengan invasi mayor.
Size : 5 cm / > 5 cm.
Risiko rendah :
rendah.
Risiko tinggi :
tinggi.
Skor prognostik = 0,05 x usia* (th) + 0,2 x ukuran tumor dalam cm ( diameter
maksimum).
Skor prognostic = 3,1 (usia < 39th) atau 0,08 ( bila usia >40 tahun) x usia, + 0,3 x
ukuran tumor (dalam cm), +1 (jika diangkat tidak komplit), + 1 (jika invasi local),
42
Kategori risiko prognostic : 0 - 5,99 ; 6 - 6,99; 7 - 7,99 ; >8.
bergantung pada :
1. Low risk :
- T 4 cm
- Intratiroidal
- Metastase negatif
2. High risk
- T > 4 cm
- Jenis folikuler
- Metastase positif
43
Pada Low risk grup, tindakan tiroidektomi total tidak memberikan
tiroid yang berdiferensiasi baik yaitu pada high risk. Untuk jenis medulare, tidak
Tipe histopatologi
Usia penderita
DAFTAR PUSTAKA
44
2. Ganong, W.F. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
3. Grace Pierce A, Borley Niel R. 2006. Benjolan Leher dan Keganasan Tiroid.
Hipertiroidisme dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi
1943
8. Sjamsuhidajat R. Jong WD. 1997. Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 926-940.
45