KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
dengan rahmat dan karunia- Nya kami dapat menyelesaikan proposal kegiatan
pendirian Klinik ALFATIH yang akan segera saya dirikan dalam waktu dekat ini.

Proposal ini kami buat untuk menggambarkan dan menjelaskan alasan

dari kami mendirikan Klinik ALFATIH beserta program-program pelayanan yang
akan kami buat dalam Klinik kesehatan tersebut.

Dengan adanya proposal kegiatan pendirian Klinik ALFATIH ini kami berharap
supaya dapat memberikan masukan terhapap pendirian Klinik ALFATIH,
sehingga pada akhirnya pendirian Klinik kesehatan ini dapat terlaksana.

Dengan keterbatasan pengetahuan, kami menyadari bahwa dalam

proposal ini masih banyak kekurangan, maka dari itu kami menerima kritik dan
saran demi kesempurnaan dalam pendirian Klinik kesehatan tersebut. Harapan
kami, semoga dengan adanya proposal ini dapat membantu dan mendukung
kami dalam mewujudkan apa yang kita harapkan selama ini.

Hormat saya,

( Penulis )
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sejalan dengan hakekat pembangunan di bidang kesehatan yaitu

meningkatkan derajat kesehatan setiap individu yang mampu memelihara dan
meningkatkan kesehatan jasmani , rohani dan sosial.
Kesehatan adalah merupakan faktor yang paling dominan dalam
kehidupan masyarakat kita, untuk itu diperlukan suatu lembaga yang biasa
menangani pelayanan di bidang kesehatan. Dengan melihat potensi yang ada
di wilayah Kecamatan Pagerageung baik potensi Sumber Daya Manusia (SDM),
potensi lingkungan maupun potensi penduduk, masih kurangnya suatu
lembaga yang menangani tentang pelayanan kesehatan, karena kesehatan
adalah modal utama bagi manusia untuk dapat menggapai tujuan dalam
kehidupan dan dapat menunjang usaha manusia dalam memenuhi kebutuhan
hidupnya, sehingga dapat terwujud masyarakat yang madani dan sejahtera.
Kesehatan merupakan kebutuhan yang primer bagi manusia dan merupakan
penunjang dalam menjalankan kehidupan. Dari orientasi ini maka kesehatan
adalah hal yang mutlak yang diperlukan bagi setiap manusia untuk dapat
bertahan dan kelangsungan hidup.
Dalam rangka untuk memenuhi tuntutan pelayanan kesehatan yang
maksimal, sesuai dengan apa yang diharapkan masyarakat khususnya
masyarakat di wilayah kecamatan Pagerageung, maka Yayasan AL
TADHAMUN memandang perlu untuk mendirikan Klinik kesehatan untuk
melayani pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah Kecamatan Pagerageung
dan sekitarnya. Sebagai warga yang sedang berkembang, sampai saat ini kita
masih menghadapi banyak permasalahan kesehatan masyarakat. Dalam
rangka upaya menanggulangi permasalahan kesehatan tersebut pemerintah
telah berupaya mengembangkan berbagai macam kegiatan pelayanan
kesehatan masyarakat, pelayanan tersebut selain dilaksanakan di sarana
kesehatan milik pemerintah juga sarana pelayanan milik swasta atau
masyarakat sendiri.
 Sistem kesehatan disusun untuk mendapatkan hasil guna kesehatan
masyarakat secara maksimal dengan cara mengefektifkan semua sumber daya
manusia yang tersedia, juga diperlukan adanya hubungan secara berjenjang
dari tingkat yang tertinggi hingga tingkat yang leih rendah dalam kaitan
kualitas pelayanan masyarakat. Disadari masih cukup banyak kendala yang
harus diatasi untuk menjamin berhasilnya berbagai pelayanan kesehatan
tersebut.
Dalam kemajuan zaman di era globalisasi ini masyarakat indonesia
semakin peduli dan sadar akan pentingnya kesehatan dan tingkat pemanfaatan
unit pelayanan kesehatan semakin meningkat pula. Masyarakat di daerah ini
pun juga sadar akan pentingnya kesehatan itu sehingga memerlukan tempat
pelayanan kesehatan, namun sayangnya di daerah ini masih kurangnya tempat
pelayanan kesehatan dengan harga yang terjangkau. Oleh karena itu, saya
ingin mendirikan suatu tempat pelayanan kesehatan yang lebih murah serta
mengurangi kemungkinan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Tingkat
kesehatan warga akan meningkat dan seiring dengan itu kesejahteraannya
juga akan meningkat pula.

B. DASAR HUKUM

1. UU No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan

2. UU No. 32 Tahun 2004 Pemerintah Daerah
3. Permenkes RI No. 920/menkes/per/XII/1986 Tentang upaya pelayanaan di
bidang medis
4. Keputusan Dirjen Binkesmas No. 664/Binkesmas/DJ/V/1987 tentang
petunjuk pelaksanaan upaya kesehatan swasta di Bidang Pelayanan
Medik Dasar
5. Perda No. 21 Tahun 2007 Tentang retribusi penyelenggaraan sarana
pelayanan swasta di wilayah Kabupaten Tasikmalaya

C. VISI DAN MISI

a. VISI
 Ikut berpartisipasi dalam meningkatkan kesadaran masyarakat di bidang
kesehatan serta memberdayakan masyarakat yang lebih peduli akan
kesehatan serta menuju terwujudnya lingkungan yang sehat.

b. MISI
1. Sebagai tempat masyarakat untuk mengkonsultasikan masalah
kesehatan yang mereka alami.
2. Sebagai mitra Pemerintah dalam memberikan pelayanan prefentif dan
kuratif serta rehabilitatif.
3. Sebagai wujud pengabdian pada masyarakat dengan ikut serta dalam
usaha warga untuk meningkatkan derajat kesejahteraan melalui
peningkatan kesehatan.
4. Menyelenggarakan pembangunan nasional berwawasan kesehatan untuk
mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat agar dapat
meningkatkan kesejahteraan masyarakat.

D. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan mendirikan Klinik kesehatan ini adalah :

1. Meningkatkan derajat kesehatan jasmani dan rohani.

2. Meningkatkan dan memberdayakan potensi Sumber Daya Manusia (SDM)
dalam bidang kesehatan
3. Meningkatkan kehidupan sosial ekonomi
4. Memberikan pelayanan kepada masyarakat dalam bidang kesehatan.
 BAB II
BENTUK KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

A. PELAYANAN MELIPUTI :

1. Pemeriksaan dan Pengobatan

2. Konsultasi Kesehatan
3. Melayani KB
4. Tindakan Medis
5. Panggilan ke rumah
6. Rujukan ke Dokter Spesialis / Rumah Sakit
7. Emergency dan Observasi

B. FASILITAS KHUSUS
1. Laboratorium
Pemeriksaan Kehamilan
Pemeriksaan Gula Darah
Pemeriksaan Asam Urat
Pemeriksaan Kolesterol

2. Tempat dan Ruangan tindakan yang refresentatif dan memadai

3. Ruang pemeriksaan yang nyaman
4. Obat obatan yang lengkap dan terpilih, baik obat paten maupun
generic dengan kualitas yang baik.
5. Peralatan kedokteran khusus untuk penanggulangan dan pemeriksaan :
Perawatan Luka dan Hecting
Bedah Minor
Sirkumsisi ( Khitan )
Ibu Hamil
Tes pendengaran manual dan Audiometri
Terapi Nebulazer
Oksigen

BAB III
 WAKTU DAN TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN

Waktu Praktek :
Hari Senin s/d Minggu ( Praktek 24 Jam )

Tempat Praktek :
Jl. Raya Pagerageung No. 44 Desa Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya 46158

BAB IV
PENUTUP
 Pemerintah telah mencanangkan program Menuju Indonesia Sehat dan
program Jaminan Kesehatan Nasional, oleh karena itu kami ikut berpartisipasi
dalam pembangunan yang berkesinambungan dalam bidang kesehatan.

Dengan berdirinya Klinik kesehatan ini diharapkan akan mampu

mendorong lebih baik dan membantu dalam meningkatkan kesadaran
masyarakat yang akan pentingnya kesehatan dan mewujudkan lingkungan
yang sehat.
 LAMPIRAN - LAMPIRAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PAGERAGEUNG
Jalan Raya Pagerageung No. 23 Telp. ( 0265 ) 455519
Kabupaten Tasikmalaya 46158
 SURAT REKOMENDASI PUSKESMAS
NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yaya, S. Kep

NIP : 19610920 1984091 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya

46158

Dengan ini menerangkan bahwa kami pada prinsipnya tidak keberatan atas
berdirinya
Klinik kesehatan :

Klinik : ALFATIH
Di bawah Yayasan : AL TADHAMUN
Alamat : Jl. Raya Pagerageung No. 44 Desa Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten
Tasikmalaya 46158
Nomor Telepon : ( 0265 ) 454032

Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tasikmalaya, 10 Oktober 2013

Kepala UPTD Puskesmas DTP
Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten
Tasikmalaya

Yaya, S. Kep
DENAH RUANGAN KLINIK ALFATIH
 Keterangan :
A1& A2. Ruang tunggu di
luar
J K.
3
K.2 B1&B2. Ruang tunggu d
dalam

C1&C2. Ruang Observasi

F
D.
I 2 D1&D2. Ruang
Pemeriksaan

H
K.1
E B. E. Pendaftaran
2
F. Ruang Obat
C
.2 G. Mushola
G
H. Toilet umum

B. I . WC
D. 1
C. J. Ruangan
1
A.
1
2 K1,K2&K3. Kamar tidur
A.
1

PETA LOKASI

U LOKASI
JALAN Kp. BOJOT

KLINIK
ALFATIH
 JL. RAYA PAGERAGEUNG JL. RAYA PAGERAGEUNG

PUSKESMAS KECAMATAN KORAMIL POLSEK BANK BPR

PAGERAGEUN PAGERAGEUN PAGERAGEUN PAGERAGEUN ARTA
G G G G SUKAPURA

YAYASAN AL - TADHAMUN
Kp. Balanajeur Desa Pagersari Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya 46158

DAFTAR PERALATAN NON MEDIS KLINIK ALFATIH

Alamat : Jl. Raya Pagerageung No. 44 Desa Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya 46158

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Tempat tidur pasien 2 buah
2 Meja periksa 2 buah
3 Meja Peralatan 2 buah
 4 Lemari alat alat medis 1 buah
5 Lampu Emergensi dan Genset 1 buah
6 Lampu senter 1 buah
7 Tempat cuci tangan/Waskom 1 set
8 Lemari obat 1 buah
9 Rak obat 1 buah
10 Tempat sampah medis 2 buah
11 Tempat sampah non medis 6 buah
12 Disinfektan 1 buah
13 Kursi tunggu pasien 5 buah
14 Buku Register Medik 1 buah
15 Format laporan berkala 1 buah
16 Komputer data 1 buah
17 Lemari Es 1 buah
18 Handuk 3 buah
19 Kartu status pasien 500 lembar
20 Formulir laporan berkala 1 buah

YAYASAN AL - TADHAMUN
Kp. Balanajeur Desa Pagersari Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya 46158

DAFTAR PERALATAN MEDIS KLINIK ALFATIH

Alamat : Jl. Raya Pagerageung No. 44 Desa Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya 46158

NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN

1 Tensi/Stetoscop 2 buah
2 Termometer 2 buah
3 Timabangan dewasa 2 buah
4 Timbangan bayi 1 buah
5 Alat ukur tinggi badan 1 buah
6 Disposibel Spuit 100 buah
 7 Gunting perban 1 bauh
8 Pincet bedah/Sirurgis 1 set
9 Gunting angkat jahitan 1 buah
10 Spathel lidah 1 buah
11 Tempat kapas alkohol 2 buah
12 Pincet anatomis 1 set
13 Nierbecken / bengkong 2 buah
14 Korentang dan tempat 1 buah
15 Sterilisator 1 bauh
16 Bisturi (pisau bedah) 1 dus
17 Gagang bisturi 2 buah
18 Sarung tangan No. 6 s/d 8 1 buah
19 Gunting episiotomi 1 buah
20 Klem / penjepit tali pusat 1 buah
21 Gunting tali pusat 1 buah
22 Arteri klem 1 set
23 Suction lendir bayi 1 buah
24 Cat gut & benang otot 1 roll
25 Fetoscop 1 buah
26 Tromol / kupet steril 1 buah
27 Catheter folley (karet/logam) 1 buah
28 Gliserin spuit 1 buah
29 Jarum no. 12, 14, 20 1 set
30 Jarum bedah no. 18 s/d 70 1 set
31 Standar infus 1 buah
32 Irigator 1 buah

YAYASAN AL - TADHAMUN
Kp. Balanajeur Desa Pagersari Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya 46158

DAFTAR OBAT - OBATAN KLINIK ALFATIH

Alamat : Jl. Raya Pagerageung No. 44 Desa Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya 46158

NO NAMA OBAT - OBATAN JUMLAH KETERANGAN

1 Anti biotik
Amoxicillin 5 Box
Thiamfenicol 5 Box
Ciprofloxacine 5 Box
Cefadroxil 5 Box
Cotrimoxazole 5 Box
Ketokonazole 5 Box
 Acyclovir 5 Box
Metronidazole 5 Box
Doxycycline 5 Box
Eritromycin 5 Box
Clindamycine 5 Box
Griseoufulvine 5 Box
Pyrantel Pamoat 5 Box
2 Analgetik / Antipireti 5 Box
3 Antitusif 5 Box
4 Anti hipertensi 5 Box
5 Anti histamin 5 Box
6 Anti implamasi 5 Box
7 Antacida 5 Box
8 Vitamin 5 Box
9 Obat cacing 5 Box
10 Asma 5 Box
11 Lain - lain -

YAYASAN AL - TADHAMUN
Kp. Balanajeur Desa Pagersari Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya 46158

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK ALFATIH

Alamat : Jl. Raya Pagerageung No. 44 Desa Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya 46158

KETUA YAYASAN AL -
TADAMUN

PIMPINAN KLINIK AL -
FATIH
Dr. Darul Hatta Purnama
 DOKTET PENANGGUNG
JAWAB
Dr. Darul Hatta Purnama

TATA USAHA /
ADMINISTRASI

DOKTER PELAKSANA PELAKSANA

HARIAN KEPERAWATAN
Dr. Darul Hatta Deni Ramdani, Amd.
Purnama Kep
Dr. Lila Yusliana Rido Moh. Darda,
TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN
Desti Kayani

PEMBANTU UMUM

YAYASAN AL - TADHAMUN
Kp. Balanajeur Desa Pagersari Kecamatan Pagerageung
Kabupaten Tasikmalaya 46158

DAFTAR SARANA KETENAGAKERJAAN KLINIK ALFATIH

Alamat : Jl. Raya Pagerageung No. 44 Desa Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya 46158

Penanggung Jawab
Nama : dr. Darul Hatta Purnama
Pendidikan : S1- Fakultas Kedokteran
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Harian

Pelaksana Harian
Nama : dr. Lila Yusliana
Pendidikan : S1- Fakultas Kedokteran
Jabatan : Dokter Pelaksana Harian

Pelaksana Perawatan
Nama : Deni Ramdani, Amd.Kep
Pendidikan : DIII - Keperawatan
Jabatan : Perawat

Pelaksana Perawatan
Nama : Rido Moh. Darda, Amd.Kep
Pendidikan : DIII - Keperawatan
Jabatan : Perawat

Tanaga Teknis Kefarmasian

Nama : Desti Kayani
Pendidikan : SMK - Farmasi
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Tata Usaha
Nama :
Pendidikan :
Jabatan : Administrasi

KLINIK ALFATIH
Jl. Raya Pagerageung No. 44 Desa Pagerageung
Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya 46158 Tlp. ( 0265 ) 454032

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBINA DUA

POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Pimpinan Klinik AL FATIH di bawah Yayasan AL - TADHAMUN.

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia membina Posyandu, dengan

Nama dan Alamat sebagai berikut :

1. Nama Posyandu :

Dusun/Lingkungan : RW.
 Desa/Kecamatan : Desa Pagerageung Kecamatan
Pagerageung

2. Nama Posyandu :

Dusun/Lingkungan : RW.

Desa/Kecamatan : Desa Pagerageung Kecamatan

Pagerageung

Demikian pernyataan ini kami buat sebagai syarat kelengkapan surat izin
pendirian Klinik ALFATIH sesuai peraturan Daerah KabupatenTasikmalaya
Nomor 18 Tahun 2002 Tanggal 20 Agustus 2002.

Mengetahui,
Kepala UPTD PUSKESMAS DTP Pimpinan
PAGERAGEUNG Klinik AlFATIH
Kecamatan Pagerageung

Dr. DARUL HATTA PURNAMA

YAYA, S. Kep
NIP. 19610920 1984091 001