Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM


Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338)673293 Fax(0338)671028
SITUBONDO 68321

PERMINTAAN PEMERIKSAAN FNAB

Nama : No. Rekam Medik


:
Tgl/Jns.kelamin : Tgl. Pemeriksaan
:
Alamat : Permintaan FNAB :
Terima dari :Ruangan : Keterangan Klinis :
Poli : Besarnya Biaya :Rp

Gambar Organ Tubuh Perempuan


Gambar Organ Tubuh Laki-laki

Situbondo, /
/ 20
Dokter yang merima,
( )

Anda mungkin juga menyukai