HEPATITIS A

Virus hepatitis A adalah suatu penyakit dengan distribusi global. Prevalensi infeksi
yang ditandai dengan tingkat antibody anti HAV telah diketahui secara universal
dan erat hubungannya dengan standar sanitasi atau kesehatan daerah yang
bersangkutan.

EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi dan transmisi VHA mencakup beberapa faktor sebagai berikut :

Karakteristik epidemiologi infeksi terbagi atas :

a. Variasi musim dan geograf

Didaerah dengan 4 musim, infeksi VHA terjadi secara epidemic musimanyang
puncaknya biasanya terjadi pada akhir musim semi dan awal musim dingin.
Di daerah tropis, puncak insiden yang pernah dilaporkan cenderung untuk
terjadi selama musim hujan dan pola epidemiksiklik berulang setiap 5-10
tahun sekali.
b. Usia insiden
Semua kelompok umur secara umum rawan terhadap infeksi VHA tetapi di
banyak Negara Eropa Utara dan Amerika Utara ternyata sebagian kasus
terjadi pada orang dewasa. Disini,higienitas lingkungan juga sangat
berpengarus terhadap terpaparnya seseorang dengan VHA, sehingga lebih
dari 75 % anak dari berbagai Negara di benua Asia, Afrika, India, beberapa
Negara mediterania dan Afrika Selatan menunjukan sudah memiliki antibody
anti-HAV pada usia 5 tahun.
c. Kelompok resiko tinggi
Kelompok resiko tinggi disini mengarah kepada pekerja kesehatan, pedagang
makanan, pekerja sanitasi, penyalahgunaan obat, kelompok homoseksual,
mereka yang bepergian ke tempat dengan endemisitas rendah ke tinggi,
tempat penitipan bayi, institusi kejiwaan dan beberapa rumah tahanan.

ETIOLOGI

Etiologi dari hepatitis A adalah virus hepatitis A, dengan ukuran 27 manometer

dimana virus ini tergolong virus hepatitis terkecil dan masuk kedalam golongan
pikornavirus. Dengan mikroskop electron,terlihat virus tidak memiliki mantel, hanya
memiliki suatu nukleokapsid yang merupakan cirri khas dari antigen virus hepatitis
A.

Seuntai molekul RNA terdapat dalam kapsid, satu ujung RNA ini disebut viral protein
genomic (VPg) yang berfungsi menyerang ribosom sitoplasma sel hati. Virus
hepatitis A bisa dibiak dalam kultur jaringan. Replikasi dalam tubuh dapat terjadi
dalam sel epitelusus dan epitel hati. Virus hepatitis A yang ditemukan di tinja
berasal dari empedu yang diekskresikandari sel-sel hati setelah replikasinya,
melalui sel saluran empedu dan dari sel epitel usus. Virus hepatitis A sangat stabil
dan tidak rusak dengan perebusan singkat.stabil pada suhu udara dan pH yang
rendah. Tahan terhadap pH asam dan asam empedu memungkinkanVHA melalui
lambung dan dikeluarkan dari tubuh melalui saluran empedu.

MASA INKUBASI DAN TRANSMISI

Masa inkubasi hepatitis A akut bervariasi antara 14 hari sampai 49 hari, dengan
rata-rata 30 hari. Penularan hepatitis A yang paling dominan adalah melalui fecal-
oral yaitu melalui makanan dan minuman yang telah tercemar oleh virus hepatitis
A. Umunya penularan dari orang ke orang, akan tetapi sering ditemukan kerang
sebagai pembawa virus. Untuk kelompok homoseksual, sangat mungkin cara
penularannya adalah fecal-anal-oral.

GEJALA KLINIS

Hepatitis A merupakan penyakit yang terutama menyerang anak dan dewasa muda.
Pada fase akut, hepatitis A umumnya asimtomatikatau bentuk yang ringan dan
hanya sekitar 1 % yang timbul ikterus. Pada manifestasinya seringkali asimtomatik
dan anikterik. Gejala dan perjalanan klinis hepatitis virus akut secara umum dapat
dibedakan dalam 4 stadium :

1. Fase inkubasi
Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.
Panjang fase ini tergantung pada dosis inokolum yang ditularkan dan jalur
penularan, makin besar dosis inokolum, makin pendek fase inkubasi ini.
Lamanya pada hepatitis A2-4 minggu.
2. Fase prodromal (praikterik)
Fase diantara keluarnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala
ikterus. Ditandai denganmalaise umum, anoreksia , mialgia,atralgia, mudah
lelah, gejala saluran napas atas. Diare dan konstipasi dapat terjadi, demam
derajat rendah, nyeri abdomen biasanya menetap dan ringan di kuadran
kana atas atau epigastrium dan kadang diperberat dengan aktivitas. Fase ini
dapat berlangsung 2-7 hari.
3. Fase ikkterus
Ikterus munculsetelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan
dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus, fase ini tidak terdeteksi.
Setelah timbul ikterikjarang terjadi perburukan gejalaprodromal, tetapi justru
akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.
4. Fase konvalesen (penyembuhan)
Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali
dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat
 dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam
2-3 minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap
terjadi dalam 9 minggu dan 16 minggu untuk hepatitis B. pada 5-10 % kasus
perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya 1% yang menjadi
fulminan.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis dan dibantu dengan sarana

penunjang pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan gejala-gejala
prodromal dan riwayat kontak. Pemeriksaan fsik : warna kuning terlihat paling
mudah pada sclera, kulit, selaput lendir langit-langit mulut, pada kasus yang berat
(fulminant) didapatkan mulut yang berbau spesifk (foetor hepaticum). Pada
perabaan hati membengkak, 2-3 jari dibawah arcus costae dengan konsistensi
lunak, tepi tajam, dan sedikit nyeri tekan. Perkusi pada abdomen kuadran atas,
menimbulkan rasa nyeri dan limpa kadang-kadang membesar, teraba lunak.
Pemeriksaan laboratorium : tes fungsi hati (terdapat peninggian bilirubin, SGOT,
SGPT dan kadang-kadang dapat disertai peninggian GGT,fosfatase alkali), dan tes
serologi anti-HAV, yaitu IgM anti-HAV yang positif.

PATOGENESIS

Antigen hepatitis A dapat ditemukan di dalam sitoplasma sel hati segera sebelum
hepatitis akut timbul. Kemudian jumlah virus akan menurun setelah timbul
manifestasi klinis, baru kemudian muncul IgM anti HAV spesifk. Kerusakan sel-sel
hati terutama karena viremia yang terjadi dlaama waktu yang sangat pendek dan
terjadi pada masa inkubasi. Sedangkan antigen virus hepatitis A dapat ditemukan
dalam tinja satu minggu setelah ikterus timbul. Kerusakan sel hati disebabkan oleh
aktivitas sel T limfosit sitolitik terhadat targetnya, yaitu antigen virus hepatitis A.
pada keadaan ini ditemukan HLA-restricted virus specifc cytotoxic CD8+T cell di
dalam hati pada hepatitis virus A yang akut.

Gambaran histologi dari sel parenkim hatiyaitu terdapatnya nekrosis sel hati
berkelompok, dimulai dari senter lobules yang diikuti dengan inflitrasi sel limfosit,
makrofag,sel plasma, eosinofl, dan neutrofl. Ikterus terjadi sebagai akibat
hambatan aliran empedu karena kerusakan sel parenkim hati, terdapat peningkatan
bilirubin direk dan indirek dalam serum. Ada 3 kelompok kerusakan yaitu di daerah
portal, dalam lobules dan dalam sel hati sendiri. Daerah lobules yang mengalami
nekrosis terutama yang terletak di daerah sentral. Kadang-kadang hambatan aliran
empedu ini mengakibatkan tinja berwarna pucat seperti dempul dan terjadi
peningkatan enzim alkali fosfatase, 5 nukleotidase dan gamma glutamil transferase
(GGT), kerusakan sel hati akann menyebabkan pelepasan enzim transaminase ke
dalam darah. Peningkatan SGPT member petunjuk adanya kerusakan sel parenkim
hati lebih spesifk dari peningkatan SGOT. LDH juga akan meningkat pada kerusakan
sel hati.

LABORATORIUM

Untuk menunjang diagnosis perlu dibantu dengan pemeriksaan laboratorium yaitu

dengan timbulnya gejala, maka anti-HAV akan menjadi positif. IgM anti-HAV adalah
subklas antibody terhadap HAV. Respons inisial terhadap infeksi HAV hampir
seluruhnya adalah IgM. Antibody ini akan hilang dalam waktu 3-6 bulan. IgM anti
HAV adalah spesifk untuk diagnosis dan konfrmasi infeksi hepatitis A akut. Infeksi
yang sudah lalu ataupun adanya imunitas ditandai dengan adanya anti-HAV total
uyang terdiri atas IgG anti-HAV dan IgM anti-HAV. Antibody IgG akan naik dengan
cepat setelah virus dieradikasi lalu akan turun perlahan-lahan setelah beberapa
bulan. Petanda anti-HAV berguna bagi penelitian epidemiologis dan status imunitas.

PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya penatalaksanaan infeksi virus hepatitis A dan hepatitis yang lainnya
adalah terapi yang diberikan bersifat suportif, tidak ada yang spesifk, yaitu :

1. Tirah baring, terutama pada fase awal penyakitnya dan dlama keadaan
penderita merasa lemah.
2. Diet
Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat dan rendah lemakuntuk pasien
dengan anoreksia dan nausea.
3. Pemberian obat-obatan simtomatik seperti : tablet antipiretik paracetamol
untuk demam, sekit kepala, nyeri otot, nyeri sendi, pemberian anti mual
muntah dapat membantu menhilangkan keluhan mual.
4. Hindari alcohol dan pemakaian obat dibatasi
5. Obat-obatan yang dimetabolisir di hepar harus dihindari tetapi jika sangat
diperlukan dapat diberikan dengan penyesuaian dosis.

PROGNOSIS

Prognosis penyakit ini baik dan sembuh sempurna. Angka kematian akibat hepatitis
fulminan berkisar antara 0,1%-0,2%. Laporan lainnya menunjukan bahwa gagal hati
fulminan, hanya terjadi pada 0,13%-0,35% kasus-kasus hospitalisasi.kematian
dikaitkan dengan umur penderita atau bila ada penyakit hepatitis kronik lainny,
terutama hepatitis kronik C.
PENCEGAHAN

Pencegahan dengan imunoproflaksis

1. Imunoproflaksis sebelum paparan

a. Vaksin HAV yang dilemahkan
Efektiftas tinggi (angka proteksi 94-100%)
Sangat imunogenik (hampir 100% pada subjek sehat)
Anbodi protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subjek
Aman, toleransi baik
Efektiftas proteksi selama 20-50 tahun
Efek samping : nyeri di tempat penyuntikan
b. Jadwal dan dosis vaksin HAV
>19 tahun. 2 dosis of HAVRIX (1440 unit Elisa) dengan interval 6-12
bulan
Anak >2 tahun. 3 dosis HARVIX (360 unit Elisa),0, 1 dan 6-12 bulan
atau 2 dosis (720 unit Elisa),0, 6-12 bulan
c. Indikasi vaksinasi
Pengunjung ke daerah resiko tinggi
Homoseksual dan biseksual
IVDU
Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami
kejadian luar biasa
Anak di daerah dimana angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka
nasional
Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronis
Pekerja laboratorium yang menangani HAV
Pramusaji
Pekerja pada bagian pembuangan air
2. Imunoproflaksis pasca paparan
a. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas
b. Keberhasilan immunoglobulin sudah nyata tapi tidak sempurna
c. Dosis dan jadwal pemberian immunoglobulin
Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin
setelah terpapar
Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan
Indikasi : kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan
infeksi HAV akut
Pendekatan Klinis Pada Pasien Ikterus

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata atau jaringan lainnya (membrane
mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat
konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal
pada sclera mata dan kalau ini terjadi konsentrasi bilirubinsudah berkisar antara 2-
2,5 mg/dL (34-43 umol/L). Jika ikterusnya sudah jelas dapat dilihat dengan nyata
maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7 mg%.

Patofsiologi

1. Fase prehepatik
a. Peningkatan penghancuran sel darah merahpeningkatanpembentukan
bilirubin.
b. Transport plasma (albumin) ikatannya melemah dengan bilirubin indirek
seperti pada asidosisbilirubin berlomba dengan salisilat berikatan
dengan albumin.
2. Fase intrahepatik
c. Liver uptake. Pengambilan bilirubin tidak terkonjugasi oleh hati belum
jelas
d. Konjugasi bilirubin dengan asam glukoronik oleh enzim glukoronil
transferase terganggupembentukan bilirubin yang terkonjugasi tidak
terjadi
3. Fase posthepatik
e. Gangguan ekskresi bilirubin akibat gangguan hepatoselular atau kolestatis
intrahepatik.

Penyakit gangguan metabolism bilirubin

1. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi

a. Hemolisis
Hemolisis yang berat dapat meningkatkan kadar bilirubin dalam darah.
b. Sindrom Gilbert
 Hiperbilirubinemia indirek yang menetap sepanjang hidup, mengenai
kelompok umur dewasa muda, bentuk genetika yang pasti belum
ditemukan, gangguan yang kompleks dalam proses pengambilan bilirubin
dari plasma yang berfluktuasi antara 2-5 mg/dL yang cenderung naik
ketika berpuasa dan stress, tes faal hati normal, tidak terdapat empedu
dalam urin, fraksi bilirubin indirek yang dominan, tidak terdapat anemia
atau retikulositosis.
c. Sindrom Crigler-Najjar
Penyakit yang diturunkan, kekurangan enzim glukonil transferase,
autosom resesif tipe I hiperbilirubinemia berat, autosom resesif tipe
IIhiperbilirubinemia kurang berat, dapat menggunakan fenobarbital
untuk mengurangi kuning.
2. Hiperbilirubinemia terkonjugasi
a. Nonkolestasis
Sindrom Dubin-Jhonson
Penyakit autosom resesif, ikterus riungan tanpa keluhan, bilirubin
konjugasi dan garam empedu terdapat di urin.
Sindrom Rotor
Menyerupai sindrom Dubin-Johnson tetapi tidak mengalami
pigmentasi.
b. Kolestasis
Intrahepatik / ikterus obstruktif
Hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alcohol, penyakit
hepatitis autoimun, sirosis hati bilier primeraliran empedu
terganggu pada tinggkat mana saja, kesan yellowish jaundice.
Kolestasis ekstrahepatik
Batu duktus koledokus, kanker pancreas, striktur jinak, karsinoma
duktus koledokus, pancreatitis, greenish jaundice.