LABORATORIUM PENGUJIAN DAN KALIBRASI

BALAI BESAR TEKINIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT (BBTKL PP) SURABAYA

SURAT PERMOHONAN SAMPLING

Hal : Permohonan Sampling (Bulan) 2014

Nomor :
Lamp :

Kepada Yth.
Kepala BBTKL PP Surabaya
Di Tempat
(UP: Ka.Instalasi UPP)

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilakukannya upaya pengelolaan lingkungan di perusahaan kami, yang
merupakan kewajiban perusahaan untuk melakukan pemantauan kualitas lingkungan secara
periodik, maka mohon diberikan penawaran biaya pengambilan dan pengujian contoh uji untuk
periode ___________ 2014 dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Pengujian Pemeriksaan Jumlah Waktu

K B U KFPC Titik Pelaksanaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9 dst
*Form Permohonan Sampling dapat didownload pada website BBTKLPP Surabaya

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.

Hormat Kami

(Penanggung jawab)
Contoh penulisan pada Tabel permintaan sampling :
No Jenis Pengujian Pemeriksaan Jumlah Waktu
K B U KFPC Titik Pelaksanaan
1 Air minum 5 Januari
2 Air bersih 3
3 Air limbah 2
4 Udara ruang 8
5 Udara ambien 2
6 Makanan/minuman pasien 5
7 Swab AC 5
8 Swab lantai 4
9 Swab dinding 7
10 Swab alat makan 4
11 Swab alat kesehatan 4
12 Swab linen 3
13 Air limbah industri 2
14 Udara ambien 8
15 Debu 2
16 Kebisingan 5
17 Pencahayaan 5
18 Suhu/kelembaban 4
18 Padatan 2

Catatan :
K = kimia B = mikrobiologi
U =udara KFPC = kimia,fisika,padatan,cairan
Jenis pengujian dapat ditambahkan dari instansi yang bersangkutan
Jenis pengujian tambahan sesuai dengan standart kompetensi BBTKL
 LABORATORIUM PENGUJIAN DAN KALIBRASI
BALAI BESAR TEKINIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT (BBTKL PP) SURABAYA

FORM PERMOHONAN SAMPLING

FORM PERMOHONAN SAMPLING
No Jenis Pengujian K B U KFPC Jumlah Waktu Pelaksanaan
Titik

1 Air minum
2 Air bersih
3 Air badan air
4 Air laut
5 Air kolam renang
6 Air limbah industri
2
7 Air limbah industri (khusus)*
8 Air limbah domestik
9 Air limbah rumah sakit
10 Makanan dan minuman
11 Swab lantai
12 Swab dinding
13 Swab AC
14 Swab alat jasaboga
15 Swab alat makan RS
16 Swab alat kesehatan
17 Swab linen
18 Swab rectal
19 Swab tangan
20 Udara ruang
21 Bentose
22 Plankton
23 Angka kuman/ALT(TPC)
24 Legionela
25 Coliform
26 E. Coli
27 Salmonella
28 Stapylococcus
29 Vibrio cholera
30 Leptospira
31 Udara ambien
32 Udara ruang fisik
33 Debu
34 Kebisingan
35 Pencahayaan
36 Suhu/kelembaban
37 TCLP (Sluge,Abu)
38 Kesuburan
*Keterangan :
1. K (kimia),B (mikrobiologi),U (udara),KFPC (kimia,fisika,padatan,cairan)
2. Beri tanda cek () pada kolom, sesuai jenis pengujian yang diinginkan
3. Air limbah industri khusus, disesuaikan dengan karakteristik produksi industri
4. Jenis pengujian dapat ditambahkan dari instansi yang bersangkutan
5. Jenis pengujian tambahan sesuai dengan standart kompetensi BBTKL