16 cm x 90 cm
Vii + 19 halaman
TIM PENYUSUN
KONTRIBUTOR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala berkat
dan anugrah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sehat
Baznas ini dapat selesai disusun.
Penyusun
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmat
dan karunia-Nya kita dapat menyelesaikan penyusunan buku Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis.
Semoga Pedoman ini menjadi tuntunan dalam melaksanakan
sistem administrasi dan kepada semua pihak yang membantu
tersusunnya revisi buku Pedoman ini kami ucapkan terima kasih.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 04 April 2017
Disusun Oleh :
Disetujui Oleh :
(Tjatur Walujo)
Ditetapkan Oleh :
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN ;
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA PROGRAM RUMAH SEHAT
BAZNAS TENTANG KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis ix
REKAM MEDIS DI RUMAH SEHAT BAZNAS
KEDUA : Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis
Rumah Sehat Baznas dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Ini.
KETIGA : Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis
Rumah Sehat Baznas sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam
memberikan Pelayanan di Rumah Sehat Baznas.
KEEMPAT : Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai dengan adanya pencabutan.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 04 April 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu
kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang
25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk
yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa
Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal
sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah 42 buku.
Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri
tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Firaun, kemudian
ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia
membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris
bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of
Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki
mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS Baznas meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati
diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan
nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS Baznas yang
terdiri dari koding, indeking, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS Baznas adalah merupakan
bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara
Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam
medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/ BIRHUP/ 1972. Ada
kejelasan bagi rumah sakit dan penyelenggara kesehatan
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah
up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis,
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RS Baznas berjumlah .... orang
dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi
menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan
Admission.
Instalasi rekam medis RS Baznas dikepalai oleh seorang
kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 2 tahun, dan bersertifikat. Adapaun
pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu:
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
Jumlah
BAB III
STANDAR FASILITAS
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai
oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis,
dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa
perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung
dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam
medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan
berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan
menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk
tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang
diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis
makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif
lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam
medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama
dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol
sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit
maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section
84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Pimpinan RS Baznas.
2. Pimpinan RS Baznas membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik
ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi
tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,
diet, dll
5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri
pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada
saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum
pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting
6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap
pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan
yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh
dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh
perawat yang memberikan gambaran perspektif yang
jelas tentang perkembangan seorang pasien
ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran
ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi
pasien hanya sekali dalam satu hari.
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan
kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RS Baznas.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat
dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis pasien.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap
waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau
hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS Baznas.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 15. Resume Keperawatan
2. Status Kebidanan Grafik 16. Surat Keterangan Lahir
3.Status Kebidanan Polos 17. Continouse Form 14 7/8 x 11
1 play
4. Status Poliklinik 18. Kertas A4 polos
5. Status IGD 19. Kertas Berlogo
6. Map Rawat Inap 20. Buku Tulis
7. Askep Rawat Inap 21. Stiker berwarna
8. Form. Lembar Masuk Keluar 22. Ampop berlogo
9. Form. Cat. Instruksi Dokter 23. Amplop coklat besar
10. Form. Ringkasan Masuk 24. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Pasien Penggaris
11. Form. Surat Rawat 25. Spidol Artline
12. Ringkasan Perawatan Pasien 26. Kertas Roll uk. 75 x 65
13. Ringkasan Perawatan Pasien 27. Pita Printer
<48 Jam
14. Grafik 28. Tinta Printer
* Formulir Terlampir
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
KRITERIA :
Eksklusi : -
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
DEFINISI INDIKATOR :
KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
KRITERIA :
STANDARD : 5%
KETERANGAN :
KRITERIA :
STANDARD : 0%
KETERANGAN :