LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny.B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46tahun
Alamat : Pesisir Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No MR : 366891

Seorang pasien perempuan umur 46 tahun datang ke Poli Syaraf RSUP DR. M. Djamil
Padang tanggal 21 September 2013 dengan :
Keluhan utama :
Kejang berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang berulang sejak 1 minggu yang lalu.Kejang umum seluruh tubuh, lama
2 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh 30 detik
diikuti dengan kelonjotan 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata
mendelik ke atas,lidah tergigit, mulut berbuih.
Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar.setelah kejang pasien terlihat
bingung dan kelelahan
Demam tidak ada
Mual dan muntah tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang pertama kali 2 tahun yang lalu, ketika pasien sedang
bekerja.pasien tidak dirawat.
Riwayat kejang kedua 7 bulan yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat
dan setelah itu rajin kontrol ke RSUD Padang dan minum obat teratur.
Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

1
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini
Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
-Pasien seorang pedagang,
-riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada.
-pasien lahir secara persalinan normal,cukup bulan, perkembangan pada masa anak-
anak baik
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 36,6oC
Status gizi : sedang

Status Internus
Rambut : rambut hitam tidak mudah dicabut
Kulit dan kuku : tidak ditemukan kelainan
KGB : tidak ditemukan pembesaran
Keadaan regional
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tak ditemukan kelainan
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O
PARU
Inspeksi : gerakan simetris kiri=kanan
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)
JANTUNG
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

2
Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : linea sternalis dextra
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi : tak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae : tidak ada kelainan

Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologis
1.Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
2.Tanda Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk :- Kernig :-
Brudzunsky I :- Brudzunsky II:-
Laseque :-
3.Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Muntah proyektil :-
Sakit kepala progresif :-
4.Nervus Kranialis :
Nervus I : penciuman baik
Nervus II : visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,
reflek cahaya +/+
Nervus III,IV,VI : bola mata dalam posisi ortho, ptosis (-),gerakan bola
mata bebas ke segala arah,
Nervus V : buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+),
menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan (+), refleks
kornea(+)

3
 Nervus VII : raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+,
mengerutkan dahi (+),plica nasolabialis ki=ka
Nervus VIII : fungsi pendengaran baik, Nistagmus (-)
Nervus IX&X : Refleks muntah (+), arkus faring simetris,uvula
ditengah
Nervus XI : dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan
Nervus XII : deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil lidah (-),
fasikulasi (-)

4.Koordinasi :
Cara berjalan : dalam batas normal
Romberg test :-
Rebound phenomen: -
Tes tumit lutut :-
Tes supinasi pronasi:-
Disartria :-

5.Motorik : ekstermitas superior dan inferior

Dekstra Sinistra
Pergerakan : aktif aktif
Kekuatan : 555 555
555 555
Tonus : eutonus eutonus

6.Sensorik :Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan

7.Fungsi otonom
Miksi : neurogenik bladder (-)
Defekasi : baik
Sekresi keringat:baik
8.Reflek fisiologis
Biseps :++/++
Triseps :++/++
Reflek APR : ++/++

4
 ReflekKPR :++/++

9.Reflek Patologis
Babinski :-/- Gordon :-/-
Chaddock:-/- schaffer:-/-
Oppeinheim:-/- hoffmen trommer -/-
10.Fungsi luhur : reaksi emosi baik, fungsi bicara:bicara lancar

Laboratorium :-
Diagnosis Klinis : epilepsy grand mal
Diagnosis Topik : intra kranial
Diagnosis Etiologi : idiopatik
Diagnosis Sekunder :
Pemeriksaan Anjuran :
- Pemeriksaan darah lengkap
- EEG
- Brain CT Scan dengan kontras
Terapi
1. Umum :
Diet MB TKTP 1500 kkal/hari
2. Khusus :
Fenintoin 3x100 mg (po)
Clobazam 1x10 mg (po)
Asam Folat 2x5 mg (po)

5
 DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 46 tahun yang datang ke poli syaraf
RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 21 September 2013 dengan diagnosis klinis epilepsy grand
mal.
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis
diketahui adanya kejang berulang dan penurunan kesadaran.Dari pemeriksaan fisikdidapatkan
kesadaran baik dan pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan.Hal ini mendukung ke arah
epilepsy grand mal.
Pada kasus ini, pencetus bangkitan epilepsi belum diketahui.Pasien telah dianjurkan untuk
menjalani pemeriksaan elektroensefalografi (EEG).
Penatalaksanaan farmakologis yang diberikan pada pasien ini adalah Fenintoin 3x100 mg
(po),Clobazam 1x10 mg (po),Asam Folat 2x5 mg (po).Edukasi juga diberikan kepada pasien
dan keluarga sebagai suatu bentuk penatalaksaanaan non farmakologis.
Prognosis pasien ini adalah baik, walaupun serangan epilepsi mungkin bisa berulang