PERAN FAMILY CONFERENCE PADA KASUS METABOLIK ENDOKRIN Table 2 Status Gizi 6-14 Tahun

Sebelum kita membahas family conference, ada baiknya kita menilik sedikit mengenai
epidemiologi. Menurut definisi dari pemberi kuliah; epidemiologi mengacu pada sebuah
studi mengenai health-event, health-characteristic dan health-determinant
patterns di masyarakat. Epidemiologi memiliki peran penting dalam menentukan
faktor resiko dari sebuah penyakit dan menjadikannya sebagai target
pencegahan. Ilustrasi dari kasus ini adalah pengaruh rokok terhadap kesehatan. Studi
epidemiologi oleh Morton Levin et al. telah menyadarkan masyarakat U.S. tentang
hubungan kuat antara rokok dan kanker paru. Sebelum studi ini dibuat, praktisi kesehatan
sebenarnya sudah mengetahui efek negatif dari merokok tetapi studi inilah yang membuat
publik sadar mengenai bahaya merokok dan menyadarkan praktisi kesehatan bahwa rokok
bukanlah sesuatu yang harus didukung (banyak dokter turut terlibat dalam iklan rokok di
masa studi ini dibuat).

Sebagai contoh lagi, data mengenai status gizi anak dan dewasa di Indonesia juga
menunjukkan hal yang menarik. Indonesia tidak hanya mengalami masalah gizi buruk tetapi
juga menghadapi masalah gizi terlalu baik. Data tersebut juga menunjukkan bahwa
masalah tersebut dihadapi oleh seluruh elemen masyarakat, tidak peduli darimanakah asal
responden (pedesaan v.s. perkotaan), tingkat pendidikan dan tingkat pendapatan. Data
epidemiologi bisa dilihat di slide kuliah.

Table 1 Status Gizi Balita

Table 3 Status IMT >15 Tahun

1
Bahasan selanjutnya adalah mengenai dokter keluarga. Setelah kita tahu faktor resiko
sebuah penyakit, tujuan kita selanjutnya adalah melakukan intervensi sedini mungkin.
Dokter keluarga dinilai memiliki poin lebih dalam hal ini karena mereka mampu
mengintervensi pada semua aspek pasien. Dokter keluarga memiliki empat prinsip dasar
yaitu:
Holistic: memandang pasien sebagai satu keutuhan, tidak hanya gejalanya saja
tetapi juga memperhatikan lingkungan di sekitarnya, seperti keluarganya
Comprehensive: berbasis pada pencegahan pada berbagai level; primer (health
promotion), sekunder (early intervention, screening, behavioral modification) dan
tersier (rehabilitation)
Integrative: bekerja sama dengan seluruh pihak, mulai dari pihak kesehatan
(ibu-ibu kader) dan pihak suportif lain (volunteer hingga anggota keluarga)
Continuum: adanya kesinambungan. Adanya bentuk follow up dan pelaporan
secara berkala dan sahih

Konsep kedokteran keluarga berdasarkan pada konsep Host-Agent-Environment dan

juga Mandala of Health yang menitikberatkan keseluruhan aspek pasien dalam
penanggungulangan kesehatan.

Kedua gambar diatas menunjukkan perjalanan penyakit dari penyakit Diabetes Mellitus
(DM). Dapat disimpulkan bahwa kita sudah bisa memulai intervensi pada tingkat awal, di
saat dimana pasien memiliki impaired glucose tolerance (IGT) sebelum pasien berlanjut
menuju komplikasi dan berujung pada kematian.

2
Mengambil contoh kasus obesitas, pada gambar di atas, kita bisa melihat bahwa peran
keluarga menjadi sangat penting dalam pencegahan komplikasi (dalam hal ini penyakit
jantung vaskular). Semuanya berawal dari obesitas yang terlantarkan dan bisa dipicu oleh
kurangnya edukasi keluarga terhadap bahaya kegemukan yang sebenarnya bisa diintervensi
oleh konferensi keluarga.
Keluarga berperan penting dalam kesehatan pasien karena keluarga merupakan sumber
utama dari persepsi dan perilaku kesehatan pasien serta juga merupakan kelompok
yang suportif dan siap membantu pasien dalam penanganan penyakit. Keluarga juga
berperan penting dalam memberikan stress burden kepada pasien dan ini perlu
diwaspadai karena ini bisa menyebabkan peningkatan level asam lemak dan
memperburuk kontrol DM pasien. Dapat disimpulkan bahwa keluarga bisa memiliki
peran positif dan negatif terhadap pasien; maka dari itu sangat penting bagi kita untuk
memahami keluarga pasien.
Dalam kasus penyakit metabolik endokrin seperti DM, keluarga bahkan memiliki peran yang
lebih besar. Rata-rata penyakit ini kronis dan dipengaruhi dan mempengaruhi gaya
hidup pasien, penyakit Met-End biasanya mempengaruhi seluruh aspek kehidupan dari
keluarga, mulai dari pemberian obat hingga pemberian dukungan moral dan sosial terhadap
pasien. Keluarga pun mejadi primary caretaker, membantu tugas kita dalam manajemen
pasien.
Biarpun begitu, tidak semua penyakit perlu dilakukan intervensi pada tingkat keluarga.
Secara general, penyakit yang bersifat akut dan minor tidak perlu dilakukan intervensi
keluarga. Sebaliknya, penyakit yang bersifat kronik, akut dan serius, penyakit
psikososial seperti depresi, permasalahan gaya hidup dan griefing perlu
dilakukan intervensi keluarga.
Family conference sendiri merupakan salah satu bentuk manajemen kesehatan pasien
yang bisa dilakukan oleh dokter untuk mengikutsertakan keluarga pasien untuk ikut
menangani penyakit pasien atau bilamana konferensi itu mampu menyelesaikan masalah
keluarga pasien yang dinilai turut andil dalam penyakit pasien. Ada banyak alasan mengapa
kita melakukan konferensi keluarga mulai dari konseling, peningkatan compliance terhadap
treatment; tetapi yang terpenting adalah memfasilitasi perubahan gaya hidup,
membantu komunikasi antara dokter dan uneg-uneg dari keluarga pasien dan
mengikutsertakan keluarga dalam manajemen pasien.
Konferensi keluarga biasanya dibagi menjadi tiga fase besar yaitu pre-konferensi,
konferensi dan post-konferensi.
Tahap pre-konferensi terdiri dari tiga tahap:
Set the stage
Review genogram
Develop hypothesis
Tahap konferensi, tahap terpenting, memiliki lima tahap utama yang berlangsung selama
45 menit:
1. Socialize: tahap awal; basa-basi, perkenalan dan yang terpenting adalah melakukan
orientasi terhadap keluarga.
2. Develop goal: menciptakan sebuah tujuan akhir yang jelas, singkat dan realistis. Jika
ada banyak tujuan, penting untuk menentukan skala prioritas
3. Discuss problems/issue: tahap terpenting. Menentukan masalah yang dihadapi
keluarga dan mendorong keluarga untuk menentukan menentukan masalah.
4. Identify resources: menentukan daya (dalam hal ini strength dan resource) dari
keluarga dan komunitas di sekitarnya. Ketersediaan pengobatan juga perlu didiskusikan
5. Establish a plan
Tahap post-konferensi berkutat pada pembuatan minutes of meeting. Disini kita
cantumkan siapa sajakah yang hadir dalam konferensi, daftar permasalahan, penilaian
fungsionalitas keluarga, kelemahan dan kekuatan dari keluarga serta rencana pengobatan.
Jika diperlukan, kita juga bisa merevisi genogram dan hipotesis yang sudah kita
buat. Pembenaran penting jika perlu untuk dilakukan karena genogram memberikan
informasi banyak mengenai riwayat penyakit keluarga pasien, interaksi keluarga dan
informasi penting lainnya seperti perkerjaan, hobi, dsb.
[Vika Ardianto Laksono]
3
 GOITROGEN
Pada zaman kuno, goiter (pembesaran kelenjar tiroid) dipercaya sebagai akibat tertelannya
racun dari diet, udara, atau air.8 Kepercayaan ini sempat berubah ketika para ilmuwan,
selama 5 dekade ke belakang, menemukan bahwa yodium merupakan substansi penting
yang berkaitan dengan goiter. Akan tetapi, sekarang ini anggapan kuno itu tidak
sepenuhnya salah. Ada bahan kimia dari udara, air, dan terutama diet yang dapat memicu
terjadinya goiter.
Substansi kimia tersebut diberi istilah sebagai goitrogen. Goitrogen artinya adalah substansi
yang memblok pengambilan dan penggunaan yodium oleh sel tiroid dan berkontribusi di
defisiensi yodium dan goiter.3 Goiter= pembesaran kelenjar tiroid bisa karena
hiper/hipotiroidism, tetapi untuk kali ini goitrogen = substansi pemicu goiter yang
disebabkan hipotiroidism.
Gambar di atas menjelaskan tentang metabolisme yodium dalam pembentukan hormone tiroksin.
4
Yodium agar bisa mengikat TGB harus bermuatan positif (I+) sementara pada awal yodium
masih dalam bentuk ion iodide (I-). Sehingga, yodium harus dioksidasi. Enzim
pengoksidasinya adalah peroxidase. Pada enzim itulah goitrogen menghambat
pembentukan T3 dan T4.
Penghambatan pembentukan T3 dan T4 membuat jumlah T3 dan T4 yang disekresi di
dalam darah menjadi sedikit. Hal tersebut akan membuat umpan balik ke hipotalamus
justru untuk menaikkan lebih banyak stimulasi terhadap sel folikular. Sel folikular yang
terstimulasi dengan tidak diiringi oleh sekresi hormone tiroid yang baik menjadikan
precursor hormone menumpuk di koloid dan menyebabkan pembesaran kelenjar.
INDEKS GLIKEMIK
Indeks glikemik adalah kecepatan release glukosa suatu makanan. Indeks glikemik yang
tinggi (High GI) berarti makanan yang dimakan akan cepat menaikkan kadar gula darah.
Contoh yang paling High GI adalah air glukosa. Apa bedanya air glukosa dan air gula? Gula
itu berasal dari tebu, yang mungkin tidak 100% glukosa, sementara glukosa adalah sediaan
berbentuk bubuk putih yang tentu saja 100% glukosa.
Indeks glikemik menentukan diet apa yang dibutuhkan seorang penderita DM. Berdasarkan
prinsip: Jumlah, Waktu, dan Jenis, GI ini termasuk prinsip Jenis. Artinya kita harus memilih
makanan yang GI nya rendah pada DM agar tidak terjadi ledakan gula darah dan juga tidak
terjadi hipoglikemia.
Table di atas merupakan contoh makanan dan klasifikasi GI. Makanan low GI biasanya
adalah makanan dengan karbohidrat kompleks. Tetapi bukan hanya itu, komposisi makanan
lain di piring juga menentukan. Apabila porsi di piring anda mengandung banyak lemak, ini
akan mengurangi indeks glikemik makanan yang anda konsumsi. Senada dengan lemak,
serat juga akan menurunkan indeks glikemik pada makanan anda.
Jadi kesimpulannya, yang memengaruhi GI:
1. Laju cerna makanan. Makin cepat makin high GI. Contoh untuk memperlambat ->
serat atau pati resistan enzim (selulosa seperti di beberapa sayur. E.g genjer)
2. Bentuk makanan. Makanan lembut lebih high GI
3. Komponen makanan. Berlemak dan berprotein akan menurunkan GI porsi makanan
sehingga kadang ada kesan lebih lama kenyang. Protein = 3-4 jam. Lemak = beberapa
jam
4. Metode pemasakan dan pemrosesan
5. Efek fisiologis makanan: hidrolisis di mulut, di lambung, kecepatan pengosongan
lambung, absorpisi di lambung, hormone pencernaan, dan efek kolon
Mana yang lebih high GI? Jus apel atau apel mentah? Bubur atau nasi? Pati atau
monosakarida? Pati resistan atau pati seperti amylose? Makanan dengan partikel kecil atau
besar? Makanan yang dimasak dengan panas atau yang mentah?
*Makanan yang dimasak dengan panas akan mengalami gelatinisasi pati. Ini adalah
pemecahan pati oleh air dan panas
Makanan Low GI belum tentu juga baik. Kita harus mengingat prinsip Jumlah. Apabila
makanan Low GI juga dikonsumsi secara banyak, hasilnya lebih buruk bagi maintenance
DM dibanding makanan High GI yang sedikit. Dari hal ini dapat disimpulkan bahwa bukan
GI yang harus diperhatikan, tetapi GL atau Glycemic load.
GL = (GI x the amount of available carbohydrate) divided by 100
Makanan tinggi GL diasosiasikan dengan peningkatan resiko diabetes tipe dua dan penyakit
jantung coroner. Makanan dengan GL tinggi akan menyebabkan ledakan gukosa setelah
makan dan juga akan menimbulkan efek insulinogenik makanan yang meningkat drastic.
Tetapi dari ini semua tidak dianjurkan untuk memakan makanan low GI saja. Semua hal
termasuk GL dan komposisi harus diperhatikan. Akan tetapi memang ditunjukkan bahwa
pada penderita DM yang mengonsumsi makanan rendah kalori akan menghasilkan HbA1C
yang rendah juga. Artinya kadar glukosa darah akan sangat baik pada penderita DM apabila
melakukan low-glycemic-diet.
Di dalam ilmu gizi, untuk pengetahuan tambahan, bukan hanya GI, GL saja yang
diperhatikan. Namun juga terdapat Satiety Score (rasa kenyang) dan juga Insulin Indeks
(seberapa banyak insulin akan naik pada pemberian suatu makanan). Tetapi hal ini tidak
dibahas di kuliah :*
[Nanda Lucky Prasetya]
METABOLIK ENDOKRIN PADA DEWASA
Diabetes Mellitus
Hiperglikemia DM tipe 2 berasal dari resistensi insulin atau disfungsi sel-b atau
kombinasi dari keduanya. Awalnya, ketika glukosa meninggi, resistensi insulin akan
menumpulkan kerja insulin dalam menurunkan kadar glukosa, sehingga pankreas akan
mensekresi lebih banyak insulin untuk mengatasinya (impaired glucose tolerance, tetapi
belum DM). Dengan berkembangnya resistensi insulin, pankreas akhirnya kewalahan dan
tidak mampu melepaskan insulin dalam kadar yang memadai, hal ini pun semakin
diperparah dengan meningkatnya produksi glukosa hepar dan menurunnya pengambilan
glukosa oleh otot dan adiposa. Akhirnya, sekresi insulin dari sel-b pun semakin berkurang
dan hiperglikemia pun semakin parah.
Salah satu hal yang menjadi masalah utama untuk penyakit DM adalah banyaknya jumlah
pasien yang tidak terdiagnosis. Kebanyakan pasien baru terdiagnosis setelah
mengalami komplikasi ataupun karena terpilih menjadi responden penelitian. Untuk
mengatasi itu, seorang dokter harus giat melakukan skrining kesehatan pada pasien
dengan faktor risiko utama DM.
Kriteria diagnostik DM adalah GD puasa yang melebihi 126 dan GD sewaktu serta
post prandial 200, sedangkan kadar gula darah dinyatakan normal apabila GD puasa
dibawah 100 dan post prandial dibawah 140. Apabila kadar gula darah seseorang berada
diantara ukuran DM dan normal, maka dia kemungkinan memiliki gangguan toleransi
glukosa atau gangguan gula darah puasa.
DM memiliki banyak komplikasi, dan kebanyakan pasien pun baru mendatangi dokter
setelah terganggu oleh komplikasinya. Ternyata sebanyak 21% pasien yang baru
terdiagnosa DM tipe 2 sudah mengalami retinopati diabetik yang hingga saat ini
tercatat sebagai penyebab utama kebutaan pada kelompok usia 20-74 tahun.
Nefropati diabetik menyertai 18% pasien DM, dimana DM sendiri adalah penyebab
utama end-stage kidney disease. HONK (Hiper Osmolar Non Ketosis) adalah salah satu
komplikasi, dimana apabila keadaan ini menjadi tak terkendali bisa menjadi ketoasidosis.
HONK lebih umum ditemui pada DM tipe 2 dan ketoasidosis lebih umum pada DM tipe 1.
Neuropati pada DM bisa mengenai salah satu maupun kombinasi dari tiga macam saraf,
yaitu motoris (mengakibatkan deformitas), sensoris (baal atau mati rasa), dan
autonom (kering, tak berkeringat). Sebanyak 12% pasien baru terdiagnosa DM telah
terkena neuropati diabetik. Sedangkan 70% pasien DM secara umum mengalami komplikasi
ini yang menjadi penyebab non-traumatik utama amputasi kaki.
Gangguan vaskular juga sering terjadi pada pasien DM, terutama iskemi yang
menyebabkan mudah terinfeksi. DM berkaitan dengan peningkatan mortalitas sebanyak 2-4
5
kali akibat penyakit kardiovaskular dan stroke. Bahkan 75% pasien DM tipe 2 meninggal hipertiroid belum tentu Graves, dimana pada penyakit Graves terdapat peranan autoimun,
karena penyakit KV. yang memiliki manifestasi klinis khas, yaitu eksoftalmus.

Pemeriksaan penunjang yang khas dilakukan untuk kelainan tiroid adalah sidikan tiroid
(thyroid scan), dimana aktivitas iodium radioaktif di kelenjar tiroid pasien
dipantau. Apakah perbedaan thyroid scan dan CT-scan? Kalau CT-scan berfungsi untuk
melihat kelainan struktural, sedangkan thyroid scan untuk melihat kelainan
fungsional memanfaatkan karakteristik iodium yang secara spesifik digunakan oleh
kelenjar tiroid. Karena iodium yang spesifik itu, maka apabila ditemukan di lokasi selain
kelenjar tiroid, misalkan di tulang belakang, dapat diketahui adanya metastasis. Selain itu,
apabila terjadi perubahan fungsi tiroid, maka akan terlihat pula peningkatan aktivitas tiroid
(hiper) maupun penurunan aktivitas (hipo).

Kista tiroid, termasuk dalam struma nodusa non-toksik, karena pembesarannya tidak
disertai peningkatan hormon tiroid. Kista ini adalah sejenis kantung, yang berisi cairan,
diantara jaringan normal. Untuk penatalaksanaannya, dosennya menyarankan untuk
melakukan aspirasi cairan semaksimal mungkin hingga kembali ke ukuran normal.

Slide selanjutnya menunjukkan nodul tiroid multipel dan pasien pasca tiroidektomi
karsinoma papiler. Disini, dosennya menjelaskan tentang beberapa jenis pengangkatan
tiroid, yang disesuaikan dengan karakteristik dan keparahan neoplasmanya. Dijelaskan
tentang tiroidektomi radikal atau ekstensif, yang selain mengangkat kelenjar tiroid,
mengangkat juga kelenjar getah bening di sekitarnya yang sudah mengalami metastasis
dari tiroid.

Terakhir tentang tiroid adalah hipotiroid. Dimana hipotiroid pada kehamilan dapat
Ini adalah patogenesis ulkus diabetik pada kaki.
berakibat buruk bagi janinnya, karena anak yang lahir mungkin akan mengalami retardasi
mental. Anak dengan hipotiroid akan mengalami gangguan perkembangan (kretinisme),
Disfungsi Tiroid
sedangkan pada orang dewasa (myxedema), gejala yang akan terlihat terutama dari
Berdasarkan slide, ada empat jenis kelainan tiroid. Diantara keempat kelainan itu, di kuliah
kelainan fisik yang menunjukkan adanya hambatan dalam beraktivitas, seperti kelelahan,
ini yang dibahas adalah kelainan hipo dan hiper klinis, sebab kelainan subklinis
letargi, tidak tahan dingin, edema periorbital, kulit tebal dan kering, pembesaran lidah,
seringkali ditemukan hanya karena kebetulan dilakukan pemeriksaan. Selain itu,
turunnya curah jantung (dominasi parasimpatis).
dosennya juga memberikan pembagian jenis nodul tiroid yang bisa dilihat di slide. Sebelum
mempelajari disfungsi tiroid, sebaiknya telah menguasai dulu faal konsep pengaturan fungsi
[M. Reynalzi Yugo]
kelenjar tiroid.

Axis Hipotalamus-Pituitary- Gonad

Penyakit tiroid paling sering ditemukan di IPD adalah Graves disease (hingga 80%
Seperti hormone-hormon lainnya, hormone yang dihasilkan oleh gonad juga diatur melalui
pasien). Hal yang jelas terlihat adalah Goiter stroma dan eksoftalmus. Selain itu sering
suatu axis yaitu axis hipotalamus-pituitary-gonad. Kelainan yang bisa terjadi dibagi jadi dua,
juga ditemukan gejala-gejala yang menunjukkan dominasi dari persarafan otonom simpatis,
primer sama sekunder. Kalau primer berarti kelainannya itu di kelenjar gonadnya sendiri
seperti tremor, takikardi, dan lainnya yang teman-teman pasti sudah tahu di pemicu
(indung telur atau testis). Kalau yang sekunder itu berarti dari sentral yang bermasalah.
pertama. Penyakit Graves ini adalah salah satu contoh hipertiroidisme, namun penyakit
Kedua kelainan tadi akan member manifestasi yang sama yaitu sama-sama hipogonadisme.
Tapi yang satu itu hipogonadisme hipogonadotropik, jadi hormone dari gonadnya

6
rendah dan gonadotropin nya juga rendah. Kalau kayak gini berarti kelainannya di sentral
dan sebenernya gonadnya itu normal. Karena ga ada stimulasi dari sentral makanya yang
bawah juga ga ngehasilin hormone hipo hipo deh.
Yang satunya itu hipogonadisme hipergonadotropik. Kalau yang ini berarti yang
kelainan emang gonadnya. Walaupun si sentralnya udah ngehasilin stimulus-stimulus untuk
gonad sampe-sampe gonadotropin nya berlebih, tapi karena emang gonadnya yang rusak
jadinya tetep aja hormone testosterone/estrogennya sedikit.
Sebelum masuk ke hormone gonadnya kita bahas dulu tentang gonadotropin. Fungsi dari
gonadotropin antara lain menjaga fungsi gonad, siklus menstruasi, siklus spermatogenesis,
dan stimulasi sekresi hormone sex steroid. Kalau terjadi insufisiensi akan menimbulkan
hipogonadisme, keterlambatan pubertas, amenorea dan infertilitas. Sedangkan kalau
kebanyakan jadi hirsutisme.
Nah, di atas itu ada penjelasan dari fungsi testosterone. Bisa dibaca sendiri ya fungsinya,
hehe. Intinya kalau ada defisiensi dari hormone testosterone mengakibatkan gangguan
pada fungsi di atas. Misalnya pada otot dia akan menyebabkan massa dan kekuatan otot
menurun.
Selain testosterone dan estrogen. Hormon gonad juga menghasilkan hormone androgen.
Pas kuliah diceritain ni kalau hormone ini sering disalahgunakan. Jadi orang yang mau
membentuk otot pada nyuntikin insulin, biasanya di pusat-pusat kebugaran tuh. Efeknya sih
jadi bikin ototnya kayak Ade Rai gitu, tapiii efek ke dalam tubuhnya bisa jadi muncul
jerawat sampai yang berdampak serius seperti gangguan sistem reproduksi, infertilitas,
atrofi testis hingga kanker prostat dan payudara.
Hormon Pertumbuhan (GH)
Apabila terjadi hipersekresi dari hormone GH bisa bermanifestasi menjadi gigantisme dan
akromegali. Kalau gigantisme, hipersekresinya itu terjadi saat masih kecil, karena lempeng
epifisisnya belum menutup jadinya pertumbuhan berlebihnya itu terjadinya merata.
Akhirnya jadi raksasa gitu. Bisa dilihat di gambar perbandingan seseorang yang
gigantisme dengan orang normal.
Gigantisme (kiri), akromegali (kanan)
Kalau hipersekresinya itu terjadi saat dewasa. Karena lempeng epifisisnya sudah menutup
akibatnya terjadi penebalan tulang terutama pada tulang akral tanpa diikuti pertumbuhan
jaringan lunak disekitarnya. Penebalan tulang terutama pada wajah dan anggota gerak.
Gambaran klinisnya biasanya wajah memanjang, tangan dan kaki membesar, jari-jari
tangan kaki dan tangan sangat menebal.
Kebalikannya, kalau terjadi defisiensi GH akan menyebabkan pertumbuhan terhambat dan
pasien menjadi short stature . Selain tubuhnya menjadi pendek, tanda-tanda seks
sekundernya juga tidak tumbuh, karena GH juga mempengaruhi fungsi gonad. Apabila
diperiksa bone age, usia tulangnya juga tidak sesuai dengan usia biologisnya (usia tulang
<usia biologis). Jadi sebenernya dia punya bakat untuk tumbuh lebih tinggi, tapi karena
hormonnya kurang akhirnya ga maksimal pertumbuhannya.
7
Yang perlu ditekankan kita harus membedakan pasien yang short stature dengan pasien
akondroplasia. Kalau akondroplasia itu memang penyakit yang diturunkan di mana tidak
terbentuk tulang rawan dan menyebabkan gambaran klinis lengan dan tungkai yang
pendek walaupun batang tubuhnya normal. Bedakan dengan short stature tadi yang
proporsi tubuhnya normal, tapi perawakannya saja yang pendek.
Akondroplasia
Congenital Adrenal Hiperplasia
Pada keadaan ini terjadi defisiensi enzim yang dibutuhkan adrenal untuk mensintesis
kortisol dan aldosterone. Karena ga bisa mensintesis 2 hormon tadi akhirnya kelenjar
adrenal terus menerus mensintesis androgen akibatnya muncul karakteristik laki-laki yang
tidak semestinya. Keadaan ini bisa terjadi baik pada laki-laki atau perempuan. Kalau terjadi
pada laki-laki akan terjadi pubertas yang terlalu cepat (usia 2-3 tahun). Sedangkan pada
perempuan, saat dia tumbuh dia akan semakin terlihat seperti laki-laki (punya jakun,
payudara tidak tumbuh, dll). Pada genitalianya, akan terlihat seperti gabungan genitalia
laki-laki dan perempuan (walaupun lebih tampak seperti laki-laki). Namun sebenarnya dia
memiliki ovarium, uterus, dan tuba falopi (soalnya dasarnya emang perempuan, tapi karena
ada gangguan tadi makanya jadi tampak seperti laki-laki).
8
Sindrom Turner
Pasien dengan sindrom tuner memiliki kromosom 45, XO. Biasanya pasien datang dengan
osteroporosis dan keadaan yang short stature. Pada sindrom ini organ genitalia, indung
telur tidak berkembang, serta tidak muncul tanda-tanda sekunder.
Feokromositoma
Feokromositoma adalah suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal.
Akibatnya terjadi pembentukan katekolamin (epinefrin dan nirepinefrin) yang berlebih.
Gejala klinis yang tampak antara lain ansietas, panik, sakit kepala, mual-mual, muntah,
banyak keringat, takikardia, palpitasi, hipertensi, nyeri perut kiri atas , BB turun, lemah,
kadang-kadang demam, TD turun saat berdiri, intoleransi glukosa, hiperkalsemia. Banyak
ya, hehe, tapi yang perlu diingat terutama adalah terjadi hipertensi yang berat dan tidak
terkendali.
Obesitas Sentral
Ternyata jaringan lemak itu bukan sekedar jaringan penunjang aja, tapi juga berperan
sebagai jaringan endokrin karena dia menghasilkan berbagai macam mediator-mediator
yang mempengaruhi metabolisme.
Sekian tentirnya. Maaf ya kalau ga terlalu menjelaskan >_<, slidenya gambar semua
soalnya, huhuhu.
[Fitriana NR]
 FARMAKOLOGI DM: INSULIN DAN OBAT ANTIDIABETIK ORAL
Halo teman semuaa, ketemu lagi di tentir Farmakologi DM. Kali ini kita akan sama-sama
belajar mengenai terapi farmakologik untuk diabetes mellitus, yang terdiri dari terapi insulin
dan obat antidiabetik oral. Tetap semangat ya temaan, belajar mengenai seluk-beluk
diabetes mellitus. Ayo kitaa mulai ajaa,haha :)
A. Fisiologi Insulin
Sebelum kita masuk ke dalam obat-obatannya, ada baiknya kalo kita mengulang lagi
mekanisme sekresi dan kerja insulin, karena hal ini yang menjadi dasar dari terapi
farmakologi diabetes mellitus.
Insulin adalah hormon golongan polipeptida yang terdiri dari 51 asam amino.
Awalnya, retikulum endoplasma kasar sel pulau Langerhans mensekresikan
proinsulin (86 asam amino) dan ditransport ke badan Golgi. Proinsulin akan diubah
menjadi insulin dengan melepaskan peptida C. Kenaikan Ca2+ akan mensekresikan
insulin dan peptida C ke sirkulasi. Meski tidak berfungsi biologis, peptida C sebagai
marker sekresi insulin.
Sekresi insulin terjadi ketika glukosa masuk ke dalam sel pulau Langerhans melalui
GLUT 2. Glukosa akan mengalami metabolisme dan menghasilkan ATP dan NADH
yang akan menutup kanal ion K+ ATP sensitive. Ion K+ di dalam sitosol
bertambah, sehingga sel akan terdepolariasi. Depolarisasi sel dan membuka kanal
Ca2+ sehingga akan menstimulasi pelepasan insulin melalui eksositosis. Kanal K+
ini sendiri juga dapat ditutup oleh obat golongan sulfonyurea dan megalitinide,
sehingga sekresi insulin meningkat.
CCK dan asetilkolin juga menstimulasi pelepasan insulin dengan cara meningkatkan
phospolipase C dengan second messenger IP3/DAG. IP3 akan meningkatkan
kalsium dan DAG akan meningkatkan protein kinase C. Kalsium dan protein kinase C
ini akan menstimulasi pelepasan insulin.
Glukagon dan stimulasi adrenergik juga meningkatkan sekresi hormon insulin
melalui mekanisme protein kinase A dengan second messenger cAMP. Selain itu,
ada reseptor incretin juga yang dapat memicu sekresi insulin. Reseptor incretin ini
akan mengikat GLP-1 dan GIP yang dilepaskan oleh saluran pencernaan, ketika kita
mengkonsumsi glukosa secara oral. Reseptor incretin ini juga meningkatkan aktivitas
PKA/cAMP ini. Sedangkan, hormon somatostatin dan stimulasi adrenergik
menekan sekresi insulin dengan menghambat mekanisme PKA/cAMP ini.
Oia, apa sih pentingnya tahu mekanisme ini? Jadi, gunanya adalah untuk melihat
interaksi obat antara terapi insulin dengan hormon lainnya. Ini skemanyaa yaa, btw
ada 2 skema nihh. Skema pertama dari slide farmako, yang satu lagi dari slide
dr.Djauhari (lebih lengkap yg ini nihh),dibaca ya biar ngerti :)
9
 vesikel sekretorik yang mengandung GLUT 4 sehingga GLUT 4 akan didocking ke membran
sel. GLUT 4 ini akan membuat glukosa lebih mudah masuk ke dalam sel otot dan adiposa.
Selain itu, insulin juga meningkatkan produksi GLUT 4 dengan mekanisme berikatan dengan
PPAR (peroxisomes proliferator-activated recetor-). Ikatan insulin dengan PPAR
akan membuat si PPAR berikatan lagi dengan RXR (retinoid X receptor). Kompleks
PPAR-RXR ini akan terikatan dengan responsive DNA elements sehingga trankripsi gen
pengkode GLUT 4 akan meningkat. Ini skema kerja insulin secara umum.

Terus, apa sih efek enzim yang difosforlisasikan oleh tyrosine kinase tadi. Berikut ini efek-
efek ddan ezim yang distimulasi atau dihambat dari kerja insulin di hati serta di sel otot dan
adiposa.

Kesimpulan: Sekresi insulin dirangsang oleh glukosa (oral lebih poten, karena Hati:
mekanisme incretin tadi), asam lemak, asam amino, badan keton, sulfonylurea, a. : glucokinase (glukosa glukosa 6-fosfat)
uptake glokosa
megalitinide, asetilkolin, CCK, gastrin, sekretin, enteroglukagon, stimulasi nervus vagus
b. sintesis glikogen : glikogen sinthase (glukosa 6-fosfat glukosa 1-fosfaturidine
(asetilkolin), stimulasi adrenenergik. Sekresi insulin dihambat oleh stimulasi adrenergik
diphosphate glucose/ UDG glikogen)
(keadaan stress: hipotermia, hipoksia, operasi, luka bakar berat) dan somatostatin.
Mekanismenya udah dijelasin tadi yaa.. c. pemecahan glikogen : glikogen fosforilase (glikogen UDG glukosa 1-fosfat
glukosa 6-fosfat)
Nah, sekresi kan udah, insulin udah tersekresi nih jadinya. Sekarang mari kita kenalan sama d. : piruvat kinase (fosfoenoliruvat piruvat), fosfofruktokinase (fruktosa 6-
glikolisis
insulin dan kerjanya di jaringan target. fruktosa 1,6 difosfat)
fosfat
e. sintesis asam lemak : asetyl CoA karboksilase (asetyl CoA malonyl CoA)
Secara umum, insulin akan berikatan dengan reseptor di membran sel, di mana reseptor ini
akan menghantarkan rangsang dengan menggunakan second messenger tyrosine kinase. f. glukaneogenesis : piruvat karboksilase+ fosfoenolpiruvat karboksilase (piruvat
Tyrosine kinase ini akan memfosforliasasikan beberapa enzim, sehingga terbentuklah oksaloasetat fosefoenlopiruvat), fruktosa difosfatase (fruktosa 1,6-difosfat
aktivitas anabolik di sel hati, otot, dan adiposit. Reseptor ini juga akan memfosforilasikan fruktosa 6-fosfat), glukosa 6-fosfatase (glukosa 6-fosfat glukosa)

10
Sel otot dan adiposa:
a. uptake glokosa : GLUT 4
b. sintesis glikogen : glikogen sinthase
c. pemecahan glikogen : glikogen fosforilase
d. glikolisis : piruvat kinase, fosfofruktokinase
e. sintesis asam TAG : lipoprotein lipase
Kesimpulan: Insulin berfungsi untuk mengurangi kadar gula darah dengan mendukung
reaksi pengambilan glukosa dari darah dan penyimpannya dalam sel.
B. Farmakologi Diabetes Mellitus part 1: Terapi Insulin
Nah, akhirnya kita masuk ke farmakologi diabetes insulin. Mengenai definisi, faktor
risiko, dan klasifikasi DM ada di slide, tapi tidaksaya sebutkan karena pasti teman-
teman sudah tahu. Intinya DM ada DM tipe 1 (insulin dependent DM) dan DM tipe 2
(non-insulin dependent DM). Untuk DM tipe 1 HARUS diberikan insulin sebagai
penatalaksanaannya.
Sedangkan, untuk DM tipe 2, pertama kali diberikan intervensi gizi dan olahraga
(perubahan lifestyle dulu ,jangan langsung dikasih obat). Kalo ga mempan baru pake
obat anti diabetic oral. Kalo ga mempan lagi atau sudah terjadi komplikasi, mau ga
mau dikasih insulin. Nah, jadinya farmakologi DM dibagi dalam dua part, yaitu terapi
insulin dan obat anti diabetic oral. (Ga tahu juga kenapa dua part, niru Harry Potter
and Deathly Hallows kali yaa atau malah Breaking Dawn, haha..) Yaudah, sekarang kita
bahas part 1, yaitu terapi insulin. :)
*Oia, yang dibold itu yang ada di slide atau yang penting yaa..
Inti dari pemberian terapi insulin adalah mengganti atau menambah jumlah insulin
yang tidak adekuat dalam tubuh, sehingga tercapai efek hipoglikemik yang diinginkan.
Nah, farmakodinamik dan farmakokinetik terapi insulin (baca: insulin eksogen)
harusnya sama dengan insulin endogen pada orang normal. Untuk farmakodinamik
bisa dilihat efek insulin di atas, sedangkan farmakokinetiknya adalah sebagai berikut.
Sekarang masalah dosis insulin, intinya kita harus melihat nih berapa produksi insulin
orang normal dan membandingkannya dengan pasien DM. Produksi insulin orang
normal adalah 18-40 U/hari atau 0.2-0.5 U/kgBB/hari. Sekitar 50% disekresi
dalam keadaan basal dan 50% lagi disekresi setelah asupan makanan. Sekresi basal
insulin 0.5-1 U/jam, sedangkan sekresi setelah makan 6 U/jam. Pada populasi
pasien DM tipe 1 dosis insulin rata-rata sekitar 0.6-0.7 U/kgBB/hari, sedangkan
pada pasein obesitas membutuhkan dosis lebih tinggi yaitu 2 U/kgBB/hari karena
adanya resistensi insulin.
Efek samping terapi insulin adalah hipoglikemia (efek hipoglikemik terlalu besar),
reaksi alergi (terutama pada terapi insulin yang berasal bukan dari human insuline),
hipotrofi otot (pada situs injeksi), serta edema, gangguan GI, dan gangguan visus
(ketiganya berhubungan hiperglikemia hebat dan ketoasidosis yang diterapi insulin,
serta berhubungan pula dengan peningkatan berat badan 0.5-2.5 kg).
Nah, sekarang kita masuk ke jenis-jenis terapi insulinnya yaa.. Intinya insulin ada yang
short acting, intermediate acting, dan long acting (ada juga yang ultra-short
acting). Insulin short atau ultra-short selalu digabung dengan intermediate atau long.
Hal ini disebabkan karena agar pasien DM cukup disuntik sekali sehari (ini aja udah
kasian).
Selain itu, dosennya cerita kalo insulin yang digunakan itu berasal dari porcine
insuline atau bovine insuline. Karena yang porcine terbuat dari insulin babi yang
dipurifikasikan, maka dibuatlah insulin dari rekombinasi gen pada bakteri. Oia,
insulin tiap spesies itu beda, tapi perbedaan itu tidak menimbulkan perbedaan efek
metabolik, melainkan imunologik. Makanya pada pemberian insulin dari spesies lain
umumnya sering menimbulkan reaksi alergi. Nah, ini dia tabel jenis-jenis insulin..

Sekresi insulin pada orang normal, saat puasa 40 ug/jam (1 U/jam) (dalam vena
porta) dan meningkat 6 kali lipat setelah makan. Dengan sekresi insulin seperti ini
akan dicapai kadar 2-4 ng/mL (50-100 U/mL) dalam sirkulasi portal dan 0,5 ng/mL
(12,5 U/mL) dalam sirkulasi perifer. Intinya si insulin ini emang lebih banyak di
sirkulasi portal, supaya efeknya di hati lebih banyak. Waktu paruh insulin 5-6 menit
dan memanjang pada penderita DM. (Sedangkan, waktu paruh peptida C: lebih lama
yaitu 30 menit, makanya si doi digunakan sebagai marker sekresi insulin ). Insulin
didegradasi oleh hati, ginjal, otot, dan enzim proteolitik.

11
C. Farmakologi Diabetes Mellitus part 1: Obat Anti Diabetik Oral
Okeeey teman sekarang kita masuk ke obat anti diabetik oral. Obat ini sendiri terdiri dari 5
golongan+1 inhibitor enzim (kayak 5W+1 H). Lima golongan itu adalah sulfonylurea,
megalitinide, biguanide, tiazolidinedione, dan -glicosidase inhibitor, yang satu lagi inhibitor
itu adalah DPP-IV inhibitor. Nah, yang disebut terakhir nih, di buku farmako ijo ga ada, trus
ga terlalu dijelasin pas kuliah, cuma disebut aja farmakodinamiknya.

Sekarang bakal dijelasin dulu farmakodinamik secara umum dari masing-masing golongan
obat (DPP-IV inhibitor dijelasin dibelakang yaa). Untungnya kita tadi udah belajar fisiologi
sekresi dan efek insulin di depan jadi harusnya bisa dimengerti farmakodinamik masing-
masing golongan ini. Ini ada list golongan dan gambar skematis farmakodinamik dari
masing-masing golongan. Ayo dilihat duluu.. :)

Nah, itu dia farmakodinamik secara umum dari tiap golongan, sekarang kita masuk ke tiap
golongan yaa.. Biar temen gampang ngapalinnya saya buat list kayak gini yaa, dan biar ga
pusing ngapalinnya yang saya bold hanya yang disebut banget pas kuliah atau drug of
choicenya. Maaf ga banyak membantu, kalo udah kayak gini, mau ga mau harus dihapal
kan.. Ayo, semangat teman :)

1. SULFONYLUREA
Farmakodinamik: menutup kanal K+ membuka kanal Ca2+ sekresi insulin
Farmakokinetik:
laju absorpsi tiap jenis berbeda, tapi diserap dgn baik lewat saluran
cerna;
terikat pada albumin;
Golongan sulfonylurea dan dimetabolisme hati;
megalitinide (berbeda golongan diberikan 30 menit sebelum makan
kimia) bekerja dengan cara menutup Dosis: dosis maksimum 0.5 g klorpropamid, 2 g tolbutamid, 1.25 g asetoheksamid,
kanal K+, sehingga terjadi sekresi 0.75 g tolazamid.
insulin (mekanisme baca di atas). Efek samping:
Thiazolidinediones, termasuk PPAR gangguan GI
agonist, sehingga memicu terbentuknya hipoglikemia
kompleks PPAR RXR dan reaksi alergi
terjadinya transkripsi gen. cholestatic jaundice
Biguanide, bukan suatu obat Interaksi obat:
hipoglikemik melainkan obat anti pelepasan SU dari protein plasma meningkatkan hipoglikemia:
hiperglikemik, yaitu mencegah sulfonamid, clofibrat, dikumarol, salisislat, insulin, alkohol, fenformin,
peningkatan kadar glukosa darah fenilbutazon, oksifenbutazon, probenezid, kloramfenikol, MAO inhibitor,
dengan mencegah glukaneogenesis. -glikosidase inhibitor (ga ada gambarnya) guanitedin, steroid anabolik, fenfluramin
menghambat enzim -glikosidase pada saluran pencernaan sehingga penyerapan menghambat simptom hipoglikemia: blocker (propanolol)
glukosa terganggu. Enzim -glikosidase ini merupakan enzim yang memotong rantai cabang Indikasi: DM tipe 2 yg tidak bisa dikontrol dgn diet dan olahraga
amilum/starch. Kontra indikasi: DM tipe 1, kehamilan, menyusui, insufiensi hati atau ginjal

12
 PS: Golongan 2 lebih poten daripada golongan 1. Di kuliah sih dibilang menurunkan berat badan: mekanisme belum jelas (tidak pada orang non
kaloini karena waktu paruhnya lebih panjang, tapi di buku farmako hijau dibilang diabetik gemuk)
kalo waktu paruhnya lebih pedndek dan potensi golongan 2 yang lebih tinggi ini Farmakokinetik:
tidak diketahui alasannya. Selain itu, unukinya kesuksesan terapi dengan SU bukan absorpsi lewat saluran cerna;
ditentukan dari umur pasien saat terapi, tetapi dari usia pasien saat DM muncul. tidak terikat protein plasma;
Hasil terbaik didapatkan pada pasien yg mendapat DM pada usia 40 tahun. Lalu ini eksresi utuh melalui urin;
dosis dan waktu paruh masing-masing golongan. diberikan 30 menit sebelum makan;
diminum pada waktu makan
Dosis: awal 2x 500 mg, maintenance dose 3x 500 mg; dosis harian tidak lebih dari
2g
Efek samping:
gangguan GI
metallic taste (pemakaian jangka panjang)
ketosis tanpa hiperglikemia
gangguan penyerapan vit.B12 dan folat (pemakaian kronik)
Indikasi: utk mengontrol kadar glikemik dan lipid pada penderita DM tipe 2 yg
tidak peka terhadap diet dan SU dapat monoterapi atau bersama SU
Kontra indikasi: kehamilan, penyakit hepar berat,penyakit ginjal dgn uremia,
penyakit jantung kongestif, penyakit paru dgn hipoksia kronik, riwayat asidosis
laktat
Pada pasien yg diberikan kontras intravena atau akan operasi, pemberian
2. MEGALITINIDE: repaglinide, nateglinide dihentikan. Baru diberikan lagi setelah > 48 jam.
Farmakodinamik: menutup kanal K+ membuka kanal Ca2+ sekresi insulin Jika kadar plasma laktat mencapai 3mM atau fungsi ginjal dan hati
Farmakokinetik: menurun, pemberian dihentikan.
laju absorpsi cepat lewat saluran cerna; PS: Fenformin ditarik dari peredaran karena paling banyak menimbulkan asidosis
kadar puncak dicapai dalam 1 jam; laktat dari golongan ini. Metformin yang paling poten dari golongan ini.
dimetabolisme hati & metabolitnya tidak aktif; 10% dimetabolisme di ginjal
masa paruh 1 jam sehingga harus diberikan bbrp kali sehari sebelum 4. TIAZOLIDINEDIONE: pioglitazone, rosiglitazone
makan Farmakodinamik:
Efek samping: meningkatkan transport glukosa ke jaringan otot dan adiposit:
gangguan GI merangsang PPAR bergabung dgn RXR memicu transkripsi gen GLUT
hipoglikemia 4 meningkat
reaksi alergi meningkatkan transort TAG ke dalam sel adiposit: merangsang
PS: Hanya repaglinide yang beredar di Indonesia. PPAR bergabung dgn RXR memicu transkripsi gen memicu sintesis
LPL (lipoprotein lipase), FATP (fatty acid transporter protein), ACS (acyl CoA
3. BIGUANIDE: metformin, buformin, fenformin sinthetase)
Farmakodinamik: meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer: ada 2 teori
menurunkan produksi glukosa hepar: menurunkan glukaneogenesis a. mengurangi keluarnya asam lemak menuju sel otot
meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer: aktivase kinase b. aktivasi adiokin/adiponektin AMP kinase merangsang transport
(cAMP) di sel glukosa ke dalam sel dan meningkatkan oksidasin asam lemak
meningkatkan HbA1C, meningkatkan HDL

13
 5. -GLIKOSIDASE INHIBITOR: acarbose
Farmakodinamik:
menghambat enzim glikosidease pada brush border instetine
memperlambat absorpsi polisakarida (starch), dekstrin, disakarida
menurunkan kadar glukosa postprandial menurunkan kebutuhan insulin
postprandial
Farmakokinetik:
diberikan ketika mulai makan;
absorpsi buruk;
paling efektif bila diberikan bersama makanan berserat, mengandung
polisakarida dgn sedikit glukosa dan sukrosa
Dosis:
dosis awal 25 mg selama 4-8 minggu, ditingkatkan bertahap (dititrasi) setiap
4-5 minggu menjadi maksimal 75 mg
Efek samping: intinya gangguan GI dan bersifat dose-dependent, makanya
dititrasi seperti tadi
flatulence
diare
Farmakokinetik:
abdominal bloating
absorpsi oral tidak dipengaruhi makanan;
Indikasi:
berlangsung + 2 jam;
monoterapi pada DM usia lanjut atau DM dgn glukosa post prandial sangat
metabolisme di hati (oleh sitokrom P-450);
tinggi
rosiglitazon dimetabolisme isozim 2C8, pioglitazon oleh 2C8 dan 3A4
menurunkan glukosa post prandial pada DM tipe 1 dan 2
dieksresi melalui ginjal
pada DM tipe 2 dgn hiperglisemia hebat dapat menurunkan HbA1C secara
efek klinis maksimal tercapai dalam 6-12 minggu
bermakna
Dosis:
rosiglitazon: awal 4 mg/hari, bila tidak adekuat dalam 3-4 minggu
6. DPP-IV INHIBITOR: sitagliptin
ditingkatkan menjadi 8 mg/hari
Ehm,, sebelumnyaa kan tadi belum dijelasin nih mekanisme kerja obat golongan ini.
pioglitazon: awal 15-30 mg/hari, bila tidak adekuat ditingkatkan menjadi 45
Nahh, obat golongan ini cara kerjanya khusus, beda dari yang lain karena obat
mg/hari
golongan ini ga langsung ngefek ke insulin atau glukosa. Yaudah, sekarang kita mulai
Efek samping:
ya ceritanyaa..
peningkatan berat badan
edema (sering terjadi dgn penggunaan bersama insulin)
Pada ingat kan, di membran sel pulau Langerhans ada reseptor incretin. Nah, si
menambah volume plasma
reseptor incretin berikatan dengan GLP-1 (glucagon like-peptide) dan GIP
memperburuk gagal jantung kongestif
(glucose dependent insulinotropic polypeptide) yang dihasilkan saluran
insufiensi hati
pencernaan sebagai akibat konsumsi makanan secara oral. Ikatan ini akan
hepatotoksik
menstimulasi sekresi insulin melalui mekanisme adenilsiklasecAMPprotein kinase A
Indikasi: DM tipe 2 yg tidak peka terhadap diet dan SU, biguanid (metformin),
(sama kayak glukagon, namanya aja glucagon like petide). Selain itu, GLP-1 juga
insulin diberikan glitazone monoterapi atau digabung dengan SU atau biguanid
menekan sekresi glukagon dengan mekanisme glucose-dependent.
Kontra indikasi: penyakit hepar, gagal jantung kelas 3 dan 4 klasifikasi New
York Heart Association
PS: Rosiglitazone paling banyak menimbulkan serangan jantung pada golongan ini.

14
 GLP-1 dihasilkan oleh sel L (bagian distal, di ileum dan kolon), sedangkan GIP
dihasilkan sel K (bagian proksimal, di duodenum dan proksimal jejunum). Lalu,
sepanjang perjalanan menuju pancreas, GLP-1 dan GIP ini didegradasi oleh enzim
dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV). Nah, pada pasien DM , kadar GLP-1 rendah
karena itu maka diciptakanlah DPP-IV inhibitor.
Salah satu DPP-IV inhibitor adalah sitagliptin, sehingga bisa ditebak efeknya adalah
memperpanjang efek dari incretin ini. Dosisnya adalah 100mg 1x sehari, dapat
sebagai monoterapi ataupun dikombinasi dengan metformin atau PPAR agonist.
Keuntungan dari sitagliptin ini adalah dapat dimakan dengan atau tanpa
makanan, serta tidak menimbulkan efek hipoglikemik.
Akhirnya selesai juga tentir farmakologi yang satu ini. Terima kasih kepada dr.Suharti yang
sudah membuat ayam goreng memberikan kuliah ini. Semoga ilmu yang diberikan berguna
bagi kita semua. Semoga juga tentir ini berguna bagi kita semua, dan semoga 2009
semuanya lulus sumatif dengan memuaskan. Mohon maaf sebesar-besarnya bila ada salah
kata atau sesuatu yang kurang berkenan di hati. Ditunggu ralat, kritik, dan sarannya yaa..
2009! BISA! emang paling bisa daah.. hahah :)
[Christopher Christian Halimkesuma]
PENCEGAHAN KAKI DIABETIK
Selamat datang di tentir kuliah Pencegahan Kaki Diabetik Ini tentir terakhir lho,
whoohoo!!! Oke, jadi kuliah ini tuh pake pendahuluan berupa penjelasan-penjelasan
mengenai DM. Saya akan bahas singkat saja ya, soalnya kan kalo soal insulin dan DM udh
dijelaskan di faal dan PA. Yak, mari kita mulai!
A. DIABETES MELLITUS
Slide kuliah bersabda: Diabetes Mellitus merupakan kumpulan gejela yang disebabkan
oleh peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan hormon insulin,
baik absolut maupun relatif.
Nah yang di maksud absolut disini adalah kadar insulin bener-bener dibawah
kadar normal yang seharusnya. Sedangkan relatif itu biasanya kadar insulin
cenderung normal, cuman karena satu dan lain hal (misalnya resistensi
insulin), insulinnya ga bisa bekerja, sehingga menimbulkan kesan bahwa tubuh
kurang insulin, padahal gak.
Patofisiologi DM
Karena udh pada jago, jadi gue singkat aja ya. Seperti yang kita tahu, insulin itu berperan
dalam masuknya glukosa dari darah ke dalam sel. Kalo ada kekurangan insulin, berarti kan
glukosa ga bisa diserap sel, terpaksa berenang-renang aja di darah, bikin hiperglikemi dan
badan juga jadi lemes karena ga ada glukosa di dalam sel buat di metabolisme jadi energi.
Klasifikasi DM
1. IDDM (Insulin Dependent DM)
Golongan ini juga dikenal sebagai DM tipe 1. Ya ini karena apes ya, autoimun gitu, sel
beta pankreas dirusak sampe ga bisa bikin insulin.
DM juvenilbiasanya nyerang anak-anak
Gejala klinisnya beratkarena insulinnya nihil
Orangnnya biasanya kurus
Tatalaksana? Suntik insulin tentunya! Terus atur dietnya dan olahraga.
2. NIDDM (Non Insulin Dependent DM)
Ini nama lainnya DM tipe 2. Kalo tipe ini, kadar insulinnya sih cukup, cuman
reseptornya ga sensitif (resistensi insulin), jadi insulinnya ga bisa kerja.
DM dewasa
Gejala klinisnya ringan
Orangnya biasanya gemuk
Tatalaksana? Pengaturan diet dan olahraga, trs bisa juga dikasih obat-obat DM
atau insulin.
Resistensi insulin disebabkan oleh:
- obesitas
15
 - diet tinggi lemak Kenapa kaki diabetik ini bisa muncul? Nah berikut ini ada beberapa teori patogenesisnya.
- kurang aktivitas fisik i. Neuropati Perifer
- faktor genetik DM muncul jika faktor genetik dibantu dengan faktor pencetus. Ada 3 jalur mekanisme terbentuknya ulkus lewat neuropati, yaitu lewat a) neuropati
Faktor-faktor pencetusnya adalah kegemukan, pola makan yang ga bener, proses saraf sensorik, b) neuropati saraf otonom atau c) gangguan motorik.
penuaan, dan stress. o Neuropati saraf sensorik
Jika terjadi neuropati sensorik, si pasien kan ga bisa ngerasain nyeri, tekanan,
Diagnosis DM atau suhu. Jadi kalo terjadi sesuatu yang bikin ulkus pada kaki pasien (misalnya
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah (glukosa keinjek paku atau kena frostbite), si pasien ga sadar sampe akhirnya ulkus yang
sewaktu 200 mg/dL, glukosa puasa 126 mg/dL). biasa2 aja itu berubah makin parah, jadi gangren.

Terapi DM o Neuropati saraf otonom

Terapi untuk DM itu terdiri dari 4 aspek, yaitu: Kalo pada neuropati saraf otonom, kelenjar keringat pasien akan mengalami
1. Perencanaan makanan gangguan, sehingga produksi keringat juga kurang. Kalo keringatnya kurang,
Yang harus diperhatikan dalam diet orang DM adalah 1) jumlah kalori dan 2) jadwal kulitnya jadi kering, terus kulitnya jadi pecah2, gampang luka!
waktu makan. Soal jenis makanannya apa sih ga terlalu beda sama orang normal.
2. Latihan fisik o Neuropati saraf motorik
- 3-4 kali per minggu, dengan durasi 30 menit Nah, kalo ternyata saraf motorik yang rusak, berarti kemungkinannya adalah bakal
- sifatnya: Continous, Rythmical, Interval, Progressive, Endurance ada atrofi otot-otot intrinsik, kelemahan otot dan keterbatasan ruang
- latihan fisik cuman boleh kalo glukosa darahnya ga lebih dari 250 mg/dL gerak. Nah gangguan-gangguan tersebut menyebabkan terjadinya deformitas
3. Obat-obatan claw toes atau hammer toes.
- Obat hiperglikemik oral Terus kenapa? Deformitas claw toes dan hammer toes kan gak ergonomis
- Insulin buat jalan. Ketidakergonomisan ini menyebabkan perubahan biomekanik,
4. Penyuluhan / edukasi tepatnya pemanjangan durasi toe off. (Masih inget kan soal heel stike, mid
Tujuannya agar pasien merubah perilaku, terus juga untuk penyesuaian keadaan stance, toe off gitu-gitu? Kalo lupa, liat di slide aja ya!)
psikologik, dan agar kualitas hidupnya jadi lebih baik. Perubahan biomekanik ini menyebabkan tekanan pada metatarsal dan
ujung jari meningkat, sehingga mudah terbentuk kalus. Terus kenapa kalo ada
Komplikasi DM kalus? Ternyata kalus ini rentan, gampang luka dan infeksi.
i. Akut:
- Hiperglikemia
- Hipoglikemia
ii. Kronik:
- Mikroangiopati: nefropati diabetik, retinopati
- Makroangiopati: penyakit jantung koroner, stroke, diabetic foot
- Neuropati:

B. KAKI DIABETIK
Yak, sekarang kita masuk ke pembahasan utama.

Menurut slide kuliah, kaki diabetik itu adalah perubahan patologis pada Pokoknya, luka pada neuropati perifer paling sering disebabkan oleh
ekstremitas bawah sebagai akibat komplikasi diabetes yang tidak 1. Tekanan rendah terus menerus (sepatu sempit)
terkontrol. 2. Tekanan berulang (berjalan)

16
 3. Luka tusuk Program pencegahannya terdiri dari:
4. Home surgery (memotong kuku, mengikis kallus) - mengatur pola makan
5. Kimia: pengguanaan antiseptis yang kuat - edukasi pencegahan cidera
6. Trauma panas - latihan kaki agar tidak atrofi, melancarkan pereadan darah
- menggunakan sepatu oke khusus diabetes
ii. Angiopati Perifer
Nah, kalo angiopati perifer sendiri jarang menjadi penyebab langsung timbulnya Pembuatan Sepatu Diabetes yang Baik
ulkus pada penderita DM. Peran angiopati lebih kepada terhambatnya proses dibuat oleh ahli sepatu diabetes professional
penyembuhan luka. spesifik untuk masing-masing individu
tidak dibuat berdasarkan ukuran standar umum
Pemeriksaan Penyaring Kaki Diabetik sepatu dengan velcro straps sebaiknya tidak slip ons
Terdapat 4 pemeriksaan yang dilakukan untuk screening kasus kaki diabetik.
1. Inspeksi Ciri sepatu diabetes yang baik:
Cek apakah ada maserasi, paronychia, kalus, kulit kering, deformitas (claw Panjang sepatu = panjang kaki ditambah 3/8 atau 1/2 inci
toes, hammer toes), dll. Lebar sepatu dipastikan harus mencukupi untuk seluruh sendi
2. Pemeriksaan sensoris metametatarsophalangeal
Cek sensasi raba, pinprick, panas-dingin. Bagian ujung sepatu harus rocker bottom ujungnya rada naik gitu deh, biar tekanan
Oiya, sekarang ada alat khusus buat pemeriksaan neuropati perifer, namanya di ujung kaki ga terlalu banyak.
Semmes Weinstein Monofilament. Bagian dalam alas sepatu harus lembut
3. Pemeriksaan vaskularisasi
Bisa dilakukan dengan cara meraba pulsasi, alat Doppler, angografi maupun
ankle brachial index.
4. Peneriksaan khusus muskuloskeletal
Cek refleks (tendon achiles dan patella), ruang gerak persendian dan
kekuatan otot (kaki dan tungkai).

Nah dari hasil pemeriksaan tersebut, kita dapat menentukan a) klasifikasi Wagner
kategori dan klasifikasi kedalaman luka dan b) program rehab medik untuk kategori
tersebut.

Klasifikasi Wagner
o Grade 0 : kulit tidak luka / deformitas
o Grade 1 : ulkus superfisial, terlokalisisr Sumber:
o Grade 2 : ulkus sampai tendon, ligamen & sendi 1. Kuliah Pencegahan Kaki Diabetik oleh dr. Elida Ilyas, SpRM10 Oktober 2011
o Grade 3 : osteomyelitis 2. Diabetic Foot: Evaluation and Management http://www.medscape.com/viewarticle/426997_3
o Grade 4 : gangren pada satu atau dua kaki 3. Diabetic Neuropathy http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview
o Grade 5 : gangren pada seluruh kaki
Yeee, akhirnya tentir kuliah terakhir ini selesai juga HAHAHAHAH!!! Puas gue. Nah, kalo ada
Program Pencegahan Kaki Diabetik koreksi atau mau nambahin, sangat ditunggu pos nya di milis. Semoga bermanfaat.
Program Rehabilitasi pada kaki diabetes yang belum terdapat luka pada kaki (Grade 0 Selamat belajar! xD
Wagner) adalah program pencegahan cedera yang dibuat berdasarkan kategori resiko lesi
kaki diabetes. [Zahra Suhardi]

17
 PEMERIKSAAN LAB DISLIPIDEMIA
Udah berbincang-bincang dengan pemeriksaan lab. DM??? sekarang saatnya mengenal
lebih jauh pemeriksaan lab. Untuk dislipidemia. Yuk capsusssss.
Biar ga bingung , liat outline nya dulu ya :
I. All about Lipoprotein
II. Transpor Lipid
III. Dislipidemia
IV. Pemeriksaan Laboratorium Lipid
~Talent is cheaper than table salt. What separates the talented individual from the
successful one is a lot of hard work~ -- Stephen King--
AyoooooooooSiapapun pasti BISA!!!
I. All about Lipoprotein
Lipid (trigliserida, kolesterol dan fosfolipid) bersifat tidak larut dalam air
sehingga diperlukan suatu alat transportasi untuk beredar dalam darah yaitu
apolipoprotein(APO). Jadi APO ialah lipid yang berikatan dengan apoprotein
(salah satu jenis protein), sehingga membentuk ikatan kompleks yang disebut
Lipoprotein. Yang termasuk lipoprotein antara lain :
Kilomikron : komponen utamanya adalah trigliserida. Fungsinya mentransfer
lemak dari usus
VLDL (Very Low Density Lipoprotein) : komponen utamanya juga
trigliserida. Sesuai namanya : proteinnya paling dikit Fungsinya : mentranspor
triasilgliserol menjauhi hati menuju jaringan untuk disimpan atau digunakan.
IDL (Intermediet Density Lipoprotein) : dihasilkan di dalam darah (Sisa
VLDL setelah pencernaan triasilgliserol). Mengalami endositosis oleh hati atau
diubah menjadi LDL
LDL (Low Density Lipoprotein) : dihasilkan di dalam darah (Sisa IDL setelah
pencernaan triasilgliserol). Komponen utamanya : kolesterol ester.
HDL (High Density Lipoprotein): fungsinya mengangkut kolesterol dari
perifer ke hati untuk dimetabolisme dan dieksresikan.
Selain itu, ada juga Lp(a) : lipoprotein yang memiliki densitas dalam rentang
antara LDL dan HDL dan memiliki mobilitas elektroforetik prabeta.
Sedikit cerita tentang keluarga Lipoprotein ini : (teman2 pasti dah pada tau boleh
dibaca boleh skip, hohohoh )
Alkisah, triasilgliserol yang merupakan lemak utama dalam makanan, terutama
akan dicerna dalam lumen usus. Produk2 pencernaan tersebut diubah kembali menjadi
triasilgliserol di dalam epitel usus, yang lalu dikemas dalam lipoprotein yang dikenal
sebagai kilomikron, dan disekresikan ke dalam limfe. Akhirnya kilomikron masuk ke
18
dalam darah dan berfungsi sebagai salah satu lipoprotein utama dalam darah.
Sedangkan keluarga lipoprotein yang lain, yaitu VLDL, dibentuk di hati,terutama dari
karbohidrat. (jadi sekdar informasi : sumber kolesterol bukan hanya dari makanan, tapi
tubuh kita jg bisa memproduksi kolesterol sendiri, pabrik utamanya adalah organ hati.
Di hati glukosa akan di ubah menjadi asam lemak yang kemudian mengalami
esterifikasi ke gliserol mejadi triasilgliserol). Nah triasilgliserol inilah yang dikemas
dalam VLDL dan disekresikan ke luar hati. Triasilgliserol pada kilomikron dan VLDL
dicerna oleh lipoprotein lipase(LPL), suatu enzim yang melekat pada sel endotel kapiler.
Asam-asam-asam lemak yang dibebaskan kemudian diserap oleh jaringan otot dan
jaringan lain untuk menghasilkan energi, asam lemak ini juga dapat diserap oleh
jaringan adiosa dan disimpan triglisrida. Kemudian sisa VLDL ini akan berubah menjadi
IDL yang akan diendositosis oleh hati atau diubah menjadi LDL. LDL yang dikenal
sebagai kolesterol jahat ini kandungan protein paling dikit tapi kandungan lipidnya
paling banyak , akan mengalami endosistosis oleh hati dan jaringan perifer lainnya.
Sebaliknya, HDL yang dikenal sebagai kolesterol baik berusaha mengangkut
kolesterol dari sel dan memindahkannya ke hati untuk dielimiasi secaara parsial.
Seperti apakah wujud lipoprotein??
Lipoprotein adalah suatu kompleks antara lipid dan protein yang berbentuk
sferikl (bulat), yang terdiri dari inti di bagian dalam dan lapisan luar yang
menyelubungi inti. Bagian inti teridiri dari lipid hidrofobik (lipid yang tidak
larut air), terutama kolesterol ester (terdapat pada LDL dan HDL) serta
trigliserida (dijumpai pada kilomikron dan VLDL). Sedangkan lapisan luar yang
mengelilingi inti berupa lipid amfofilik ( bersifat seperti detergent mampu
mengikat lemak dan air sehingga dapat larut dalam air), teridiri dari : fosfolipid,
koleterol bebas(bukankolesterol ester), dan APO LP.
Kata dokternya, kalo kandungan intinya berupa trigliserida biasanya
lipoproteinnya berukuran lebih besar tapi densitas kecil, sedangkan kalo
kandungan intinya berupa
kolesterol ester, ukurannya lebih
kecil tapi densitasnya besar.
Di slide ada contoh gambar VLDL, ga
dicantumin disini karena pasti udah pada
ngerti. Pokoknya, di bagian inti ada
trigliserida yang paling dominan yaitu 55-
65%.
Nah biar ga asbtrak, ini ada gambar yg
lebih jelas. Tapi contoh disini ialah LDL :
dengan kolesterol ester sebagai kandungan
intinya yang paling dominan
 Elektroforesis Lipoprotein Maknanya apa sih? Jadi gini : contohnya pada kelainan tipe IV yang mengalami kenaikan
Ternyata dengan teknik elektroforesis kita dapat memisahkan berbagai jenis lipoprotein adalah pita pre ,artinya VLDL nya yang meningkat trigliserida mengalami peningkatan
tadi (kok bisa?? Karena berat molekul mereka kan berbeda2). Secara umum (ingatkan kalo VLDL kandungan intinya yang dominan ialah trigliserida) merupakan pola
liproprotein terbagi menjadi 2 fraksi, yaitu fraksi alfa(), contohnya HDL dan hiperlipidemia yang banyak terjadi. Contoh lain pada tipe tipe II b terjadi kenaikan pita
beta()-pada kenyataanya nanti ada prebeta, contohnya VLDL,IDL, dan LDL. * dan pre , artinya LDL dan VLDL nya yang mengalami peningkatankolesterol dan
kelompok beta diketahui merupakan faktor kontributor terbesar terjadinya trigliserida meningkat (kandungan inti yang dominan IDL: kolesterol dan VLDL:
aterosklerosis dan arteri korener. trigliserida)juga pola hiperlipidemia yang banyak terjadi .. Biar ga abstrak lihat gambar di
bawah ini(bandingkan dengan yg normal) :
Dengan elektroforesis di dapatkan pola normal seperti gambar di bawah ini :

Keterangan :
Elektroforesis dilakukan pada agarose gel yang dialiri listrik sehingga lipoprotein akan
terpisah menjadi fraksi-fraksinya :
kilomikron tetap ditempat (disebut juga pita original) karena kandungan intinya
mempunyai berat molekul yang paling besar. Kemudian disusul oleh IDL yang
disebut juga sebagai pita , lalu VLDL sebagai pita pre , dan paling akhir Elektroforesis lipoprotein tidak selalu dilakukan, karena harganya yang mahal. Untuk
adalah HDL sebagai pita yang bergerak paling jauh. (Mengenai d<1.006 dan mendiagnosis dislipidemia cukup dilakukan pemeriksaan kadar kolesterol,
d>1.006 itu itu saya masih belum mengerti karena kemarin dokternya tdak trigliserida, HDL dan IDL. Akan tetapi kadang-kadang elektroforesisi lipoprotein ini
menjelaskan lebih lanjut, ada yang tau?? Tolong share di milist ya). Sedangkan penting dilakukan untuk hal-hal tertentu, misalnya untuk mendeteksi adanya tipe III
pita Lp(a) berada diantara LDL dan HDL dimana pada tipe III terutama mengandung IDL, yang lokasinya sebenarnya adalah kurang
lebih dekat pita tapi karena melebar ia mencakup juga VLDL sehingga disebut broad
Dengan teknik elektroforesis inilah, Frederickson dkk berhasil mengklasifikasikan enam pola brand (pelebaran pita ).
fenotipik distribusi lipoprotein, seperti diperlihatkan pada tebel di bawah ini :

Nah di bawah ini ada tabel ringkasan mengenai berbagai jenis lipoprotein tadi yang
dibedakan berdasarkan pada pergerakan elektroforesis, densitas, kandungan inti lipidnya,
diameter dan juga kandungan apolipoproteinnya :

19
 APO B-48 : merupakan APO B intestinal (berasal dari usus), yang hanya
ditemukan pada kilomikron dan remnantnya, tetapi tidak ada di LDL.

APO C : BM nya lebih ringan, dibentuk utamanya di hati. Ada 4 jenis, yaitu : APO
C-1, C-II, C-III, & C-IV. APO C-II merupakan kofaktor untuk lipoprotein lipase(LPL).
Terdapat pada: kilomikron, VLDL, IDL, HDL.
APO E : utamanya terbentuk di hepatosit. Terdapat pada : Kilomikron, VLDL, IDL,
dan HDL. Mempunyai peranan untuk uptake lipoprotein di hati, yaitu berikatan
dengan reseptor LDL atau dengan LRP (LDL reseptor-related protein). APO E
mempunyai 3 isoform sebagai hasil gen alel, yaitu : E2,E3, dan E4. E2 mempunyai
ikatan dengan reseptor LDL yang mempunyai afinitas terendah dibandingkan dengan
E3 dan E4 (tapi dari sumber yang saya dapat, yaitu : Greenspanss basic & clinical
endocrinology : mengatakan bahwa tidak seperti E3 dan E4, E2 tidak memiliki ligan
fungsional untuk berikatan dengan reseptor LDL. Membingungkan??mungkin perlu
dikonfirmasi lg ama dokternya)
APO A : ada banyak jenisnya, antara lain :
~The big secret in life is that there is no big secret. Whatever your goal, you can get there
APO A I disintesis di hati dan usus. Merupakan APO utama penyusun HDL
if you're willing to work~ Oprah Winfrey
(70-80%), jadi makin tinggi makin bagus (tapi pada penelitian terakhir hal
tersebut tidak selalu karena pada inflamasi kandungan HDL dapat berubah, oleh
Lanjut gannnnnn..>.<
karena itu kalo HDL tinggi penting untuk memeriksa APO A I). Terdapat pada :
HDL dan kilomikron. Merupakan kofaktor bagi enzim LCAT(Lesitin Kolesterol
Apolipoprotein (APO)
Asil Transferase)
Masih ingatkan APO itu apaan?? Ituloh salah satu komponen yang ada di bagian
APO A II disintesis di hati dan usus. Terdapat di HDL (kalo melihat tabel,
permukaannya si lipoprotein. Sekedar recall aja, APO itu ialah protein pembawa
di kilomikron juga ada APO A II )
yang berikatan dengan lipid untuk membentuk lipoprotein tadi. Jadi, setiap jenis
APO A IV disintesis hati dan usus. Terdapat di HDL dan kilomikron.
lipoprotein itu mempunyai APO tersendiri . Sebagai contoh LDL mengandung
Juga merupakan kofaktor bagi enzim LCAT.
APO B 100, sedangkan kilomikron mengandung APO B48. Contoh lebih lengkapnya
APO D banyak di HDL. Berperan dalam transport kolesterol dari jaringan
bisa dilihat pada tabel yang menyajikan berbagai jenis lipoprotein diatas.
ke hati lewat LCAT.
APO(a) disintesis di hati. APO(a) merupakan suatu glikoprotein dengan
APO sendiri banyak jenisnya lohApa aja?? Cekidot.
berat molekul yang besar dan homolog dengan plasminogen. APO(a)
APO B : punya berat molekul paling besar, mempunyai sifat yang mirip dengan
dikatakan buruk karena homolog dengan plasminogen, why? Seperti yang kita
dengan protein intrinsik membran sel, tidak seperti apoprotein kecil lainnya, APO B
tahu bahwa plasminogen adalah salah satu zat yang berperan dalam proses
tidak dapat bermigrasi dari satu lipoprotein ke lipoproteinnya (makanya kalo
fibrinolisis, yang mana unutk mengaktifkannya membutuhkan tissue
diperhatikan, APO B-100 yang terdapat pada VLDL tetap dipertahakan pada saat
plasminogen activator. Karena tadi APO(a) memiliki sturktur yang mirip
transformasi dari VLDL remnant menjadi IDL maupun LDL oleh hati : VLDL (APO B-
dengan plasminogen, dia mampu berikatan dengan tissue plasminogen
100,C,E)IDL (masih ada APO B100, tinggal beberapa APO C, dan APO E)LDL (yang
activator sehingga menghalangi plasminogen yang seharusnya berikatan
masih bertahan hanya B-100).
dengan tissue plasminogen activator. Akhirnya plasminogen tidak dapat
diaktifkan dan jalur fibrinolisispun terganggu. Selain itu APO(a) dapat
Ada dua jenis APO B:
membentuk ikatan kovalen dengan APO B-100 di LDL menjadi Lp(a)
APO B-100: berasal dari hati, yaitu VLDL, IDL, dan HDL. APO B-100 mempunyai
sebuah domain ligand untuk berikatan dengan reseptor LDL, sehingga dikonfrimasi
sebagai VLDL agar dapat berubah menjadi LDL.

20
 Enzim Yg Terlibat Dalam Metabolisme Lipoprotein
LPL(Lipoprotein Lipase) : terikat pada endotel kapiler di hati, otot rangka,
jaringan adipose, kelenjar mamaria dan jaringan lainnya. Berfungsi
menghidrolisis TG di kilomikron dan VLDL menjadi FFA dan gliserol. Kerja LPL di
stimulasi oleh insulin, sehinga pada orang DM terjadi gangguan pada klirens
trigliserida. Jika terjadi mutasi homozigot LPL menyebabkan hipertrigliseridemia
berat (hiperlipidemia tipe I)
HTGL(Hepatic Triglyceride Lipase) : disintesis di hati. Berfungsi mengubah
VLDL remnants (IDL) menjadi LDL , mengubah HDL2 menjadi HDL3 serta
berperan dalam klirens kilomikron
LCAT(Lecithin Cholesterol Acyl Transferase) : disintesis di hati. Fungsinya :
kolesterol bebas di HDL3 akan diseterefikasi menjadi kolesterol ester lalu berubah
menjadi HDL2. Untuk perubahan ini diperlukan enzim LCAT dan dibantu dengan
Apo A-I(sebagai kofaktor LCAT)
CETP(Cholesterol Ester Tranfer Protein) : disintesis di hati. Berfungsi : dalam
perjalanannya akan terjadi pergantian di mana kolesterol ester HDL akan diberikan
kepada VLDL dan kilomikron, sebaliknya VLDL dan kilomikron akan memberikan
trigliserida nya kepada HDl. Untuk proses ini dibuthkan enzim CETP
PLTP(Phospholipid Tranfer Protein) : disintesis di paru dan hati. PLTP ini
berfungsi untuk membuat HDL menjadi matang.
II. TRANSPOR LIPID
Agar dapat digunakan oleh tubuh, lipid harus diedarkan untuk sel-sel tubuh. Ada 2
macam transport lipid, yaitu transport eksogen dan transport endogen. Transport
eksogen yaitu berasal penyerapan makanan di usus dan masuk ke hati. Sedangkan
transport endogen ialah jalur yang berasal dari hati dan menuju ke jaringan perifer,
serta ada 2 jenis jalur endogen, yaitu jalur APO B-100 dan jalur AI.
Transport Lipid Eksogen
(baca penjelasan sambil liat gambar)
Makanan berlemak yang kita makan (mengandung trigliserida dan kolesterol bebas) diserap
oleh ususdi usus droplet trigiserida dan sejumlah kolesterol yang telah teresterfikasi tadi
digabungkan dengan APO B-48, fosfolipid dan kolesterol bebas untuk melapisinya
(sehingga menjadi kilomikron remnant) nah setelah itu dia masuk sirkulasi, dan disirkulasi
nanti dia bakal berjumpa dengan HDL dan terjadilah pertukaran, dimana kilomikron
remnant tadi akan memberikan APO A-I, APO A-II dan APO A IV ke HDl dan HDL akan
memberikan APO C-II, C-III dan E ke kilomikron remnant sehingga menjadi kilomikron(tadi
awalnyakan udah ada APO B48 terus dapat tambahan APO CII, CIII, dan E dari HDL
menjadi kilomikron dengan kandungan APO B48, C-II, C-III, dan E) kemudian bersirkulasi
ke seluruh tubuh dan menuju ke jaringan perifer karena tadi mengandung APO C-
II(ingatkan fungsinya APO C-II??yaitu kofaktor LPL), akhirnya kilomikron dihidrolisis oleh
LPL asam lemak bebas hasil hidrolisis tadi digunakan oleh sel lemak dan sel otot tinggal
tersisa kilomikron remnant yang kaya kolesterol, dan mengandung APO B48, C-III, dan APO
E masuk ke hati.
Transport Lipid Endogen jalur APO B-100
Di Hati, APO B-100, TG, fosofolipid dan kolesterol dikemas menjadi VLDL yang
mengandung APO B-100, C-II, C-III, dan E ke jaringan perifer dihidrolisis oleh LPL
asam lemak bebasnya akan lepas, dan digunakan oleh sel otot, sedangkan jalur ke sel
lemak akan terblok(why??, gag nemu jg nih jawabannya -_-) tersisa VLDL remnants yang
mengandung APO E, C-III dan E dengan bantuan enzim HTGL, sebagain masuk ke hati
dan sebagian lagi berubah menjadi IDL IDL berubah menjadi LDL yang mengandung APO
B-100. Nah ternyata LDL juga bisa berasal langsung dari hati LDL menuju kejaringan
perifer, dapat mengendap di bawah tunika intima pembuluh darah, dan menjadi
aterosklerosis.
21
Transport Lipid Endogen jalur APO AI

Seluruh kelebihan kolesterol bebas dari berbagai jaringan (ex: adipose, otot, pembuluh Contoh : jika terjadi kelainan genetik pada gen yang mengkode LPL terjadi defisiensi
darah) akan diubah menjadi HDL3 kolesterol pada HDL3 akan megalamai esterifikasi LPLtidak ada aktifitas hidrolisis, artinya tidak ada yang memecah TG akhirnya TG
menjadi kolesterol ester dan terbentuk HDL2 dengan bantuan enzim LCAT kemudian akan menumpuk dan sangat mengalami peningkatan di darah sehingga disebut dengan Tipe I.
terjadi pertukaran, dimana HDL2 akan memberikan kolesterol esternya kepada VLDL/IDL, Klasifikasi yang lebih sederhana berdasarkan profil lipid apa yang
dan VLDL/IDl membalas budi dengan memberikan TG nya kepada HDL2 , proses ini dibantu menonjol/meningkat lebih umum digunakan karena bisa menyesuaikan pemilihan
oleh enzim CETP kemudain HDL2 akan kembali ke hati dan kolesterolnya dapat digunakan obat untuk menurunkan lipidnya.
untuk pembentukan asam empedu. Disisi lain TG/kolesterol ester dari VLDL,IDL dan HDL,
sebagiannya akan diberikan ke jaringan perifer dan sebagiannya ladi di bawa kembali ke Yang termasuk klasifikasi ini antara lain :
hati. EAS(European Atherosclerosis Society) : membagi dislipidemia jadi 3 golongan :
Hiperkolesterolemia(IDL),Hipertrigliseridemia(VLDL),dan dislipidemia campuran
Hoshoshos..Akhirnya nyampe juga dipembahasan intinya. >.< (Gabungan keduanya: IDL & VLDL)
NECP ATP III(National Cholesterol Education Program Program Adult treatment
III. Dislipidemia Panel III) : membagi dislipidemia menjadi Kolesterol total, kolesterol LDL,
Dislipidemia ialah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan kolesterol HDL, dan trigliserida.
peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma (ingat ada 3 jenis
lipid di dalam darah kita : kolesterol. Trigliserida, dan fosfolipid). Jenis-jenis Klasifikasi
dislipidemia itu sangat banyak, namum belum ada yang memuaskan. Beberapa jenis
klasifikasi dislipidemia adalah Sbb:
Klasifikasi WHO berdasarkan klasifikasi Fredricson menggunakan
elektroforesis (sudah dijelaskan sebelumnya).
Klasifikasi Patogenik berdasarkan patologinya, ada 2 jenis yaitu : dislipidemia
primer (belum jelas penyebabnya/berkaitan dengan mutasi genetik) dan
dislipidemia sekunder (ada penyakit/keadaan yang mendasari,ex: DM, sindrom
nefrotik,hipotiroidisme, kolestasis,siklosporin, diuretic, dan hepatoma)
Dibawah ini ada tabel yang menyajikan dislipidemia familial/primer akibat kelainan
genetik

22
Nah sekarang penjelasan jenis2 kelainan yang ada di setiap klasifikasi(ini sebenarnya agak
tumpang tindih, tapi jangan dibikin pusingyang penting tau intinya : bahwa yang akan
kita pahami ada 3 garis besar :
1) Hiperkolesterolemia(Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL) bisa
primer/familial atau sekunder,
2) Hipertrigliseridemiaada yang primer/familai dan ada sekunder
3) Dislipidemia/hiperlipidemia campuran
Yuk mulai aja.
Penjelasan :
1) Hiperkolesterolemia
Tadi telah dijelaskan bahwa hiperkolesterolemia ini ada yang primer dan sekunder.
Untuk memastikan yang primer/ kelainan Hiperkolesterolemia familial maka kita perlu
menyingkirkan yang termasuk hiperkolesterolemia sekunder (yg termasuk sekunder
antara lain: akibat hipotiroidisme, sindrom nefrotik, kolestasis, diuretik, siklosporin,
atau hepatoma).
Familial Hiperkoleterolemia merupakan kelainan gen tunggal yang bersifat
autosom dominan. Pada penyakit ini, LDL meningkat akibat defek genetik yang
mengakibatkan aktivitas reseptor LDL berkurang. Ada 2 jenisnya ,yaitu :
homozigot : kadar kolesterol mencapai 600-100 mg/dL. Biasanya pada anak2,
reseptor LDL sedikit/tidak ada. Biasanya dapat terjadi aterosklerosis prematur.
heterozigot : kadar kolesterol mencapai 300-450 mg/dL. Biasanya terjadi pada
orang dewasa. Terjadi penurunan reseptor LDL 50% saja sudah menyebabkan
kenaikan kadar kolesterol sebanyak 2x. biasanya aterosklerosis prematur terjadi
pada awal/pertengahan masa dewasa. Disebabkan oleh mutasi gen reseptor LDL
(bentuk tersering: reseptor, namun dapat juga defek reseptor dan defek pada
internalisasi)
Ada 2 tipe hiperkoleterolemia familial(coba lihat juga di tabel), yaitu : tipe IIa dan IIb.
Bedanya, kalo pada tipe IIa trigliseridanya normal, sedangkan pada tipe IIb disertai dengan
sedikit peningkatan trigliserida.
Selain itu terdapat pula bentuk kelainan hiperkolesterolemia yang lain, antara lain :
a) Primary Moderate Hypercholesterolemia penyebabnya adalah interaksi
kompleks antara genetik dengan faktor lingkungan, sehingga disebut juga dengan
hiperkolesterolemia poligenik (dengan karakter: dimana kadar kolesterolnya
mencapai 240-350mg/dL, trigliserida dan kolesterol HDL nya normal). Faktor yang
turut mempengaruhi : makanan, usia, dan aktivitas fisik.
b) FDB(Familial Defective APO B-100) diturunkan secara dominan. Terjadi akibat
glutamin yang berada di posisi 3500 pada APO B-100 diganti oleh arginin, sehingga
afinitas reseptor LDL untuk katabolisme LDL berkurang.
c) FCH(Familial Combined Hyperlipidemia) pada kelainan ini terjadi
peningkatan kolesterol.
d) Hypo Alpha lipoproteinemia terjadi peningkatan kolesterol yang moera/tidak
terlalu tinggi dan terjadi penurunan kolesterol HDL( pria<35 mg/dL, dan wanita
>40mg/dL).
Menurut Framingham Heart Study, Hiperkolesterolemia merupakan salah satu faktor resiko
independen terjadinya PJK, dan dapat disebabkan oleh: merokok, DM, penyakit ginjal
obesitas dan penggunaan obat betabloker.
2) Hipertrigliseridemia
Klasifikasi menurut ATP berdasarkan kadar Tg : Liat Tabel.
Hubungan TG dengan PJK masih belum jelas, ada yang mengatakan dia adalah faktor
resiko PJK ada juga yang mengatakan belum jelas. Ada penelitian yang mengatakan
bahwa dia mempunyai korelasi dengan PJK kalo dilakukan analisis dengan univarian,
sedangkan kalo dilakukan secara multivarian ternyata pada waktu faktor yang lain
ditambahkan( kolesterol total dan HDL) korelasinya menjadi berkurang.
Peningkatan trigliserida(hipertrigliserida) dapat berupa : peningkatan VLDL (tipe IV)
atau kombinasi antara peningkatan VLDL dan kilomikron (Tipe V). dikatakan bahwa
peningkatan Tg >100mg/dL dapat meningkatkan terjadinya pancreatitis dan terjadinya
sindrom kilomikronemia (Tipe I). Penyebab hipertrigliseridemia sekunder, antara lain :
obesitas, DM, gagal ginjal, terapi steroid, kehamilan alkoholisme, terapi estrogen, obat
beta bloker
Hipertrigliseridemia familial adalah Dislipidemia tipe IV yang disebut juga dengan
primary endogenous hypertriglyceridemia, mempunyai karakteristik sbb : diturunkan
secara autosomal dominan, berkaitan dengan overproduksi TG dan VLDL oleh hati,
korelasi dg PJK belum jelas, mengakibatkan obesitas, intoleransi glukosa, hipertensi
dan hiperurisemia.
Selain itu, hipertrigliseridemia juga bisa disebabkan oleh defisiensi LPL, yang
merupakan kelainan autosomal resesif yang jarang, atau karena defisiensi kofaktor
LPL. Akibatnya, terjadi penurunan katabolisme TG, jadinya kilomikron meningkat. Bisa
terjadi pada anak-anak dengan pankreatitis, hepatosplenomegali, hal ini disebabkan,
hasil hidrolisis trigliserida dan fosfolipid menghasilkan lisolesitin dan asam lemak di
pankreas yang bersifat toksik terhadap sel asinar pankreas, dan dapat terjadi
pankreatitis akut.
23
 Untuk mendiagnosis hipertrigliseridemia ini adalah dengan menginkubasi plasma dalam
suhu 4 C selama 18 jam. Jika terbentuk lapisan seperti krim, itu berarti kilomikron yang
banyak mengandung TG. Berbeda keadaannya dengan plasma yang banyak
mengandung kolesterol, dia tidak akan mengeruhkan plasma sampe jadi krim, jadinya
plasma tetap bening
Contoh kelainan lainnya ialah : Familial APO C-II defisiensi kelainan yang jarang dan
diturunkan secara autosomal resesif, gejalanya sebenarnya mirip dengan kelainan
akibat defisiensi LPL , karena seperti yang sudah dijelaskan bahwa APO C-II berfungsi
sebagai kofaktor LPL. Pada anak2 dan dewasa menyebabkan pancreatitis, dan pada
elektroforesis tidak dijumpai adanya APO C-II.
3) Hiperlipidemia Campuran
Merupakan kelainan yang cukup sering terjadi. Pada penderita kelainan ini, jika
diperiksa maka akan dijumpai kadar kolesterol dan TG yang meningkat. Bisa
disebabkan karena FCH atau Tipe III. Hipertrigliseridemia yang campuran
mempunyai karekterisistik : diturunkan secara autosomal dominan, tidak terjadi pada
anak-anak, dan defek molekularnya tidak jelas.
FCH pada kelainan ini , bisa terjadi peningkatan kolesterol
(Hiperkolesterolemia), peningkatan trigliserida (Hipertrigliseridemia)
ataupun kombinasi dari keduanya. Semua kelainan ini dapat terjadi pada pasien
atau pada pada garis keturunan pertama. Gambaran pola kelainan Lipoproteinnya
tergantung dari defek genetiknya, misal: kalo defeknya pada LPL maka gambaran
yang mencolok ialah peningkatan TG(hipertrigliseridemi), dan kalo terjadi gangguan
katabolisme VLDL maka yang meningkat ialah kolesterol VLDL sedangkan kolesterol
LDLnya akan menurun. Variasi kelainan ini tergantung dari faktor lingkungan dan
genetic. Jika terjadi peningkatan IDL dan LDL maka akan meningkatkan resiko
terjadinya aterosklerosis. Kalo diperiksa plasma nya jernih (karena yang bisa
menyebabkan plasma keruh ada kilomikron/VLDL karena mengandung TG)
Tipe III Familial Dysbeta Lipoprotein, Remnant Removal Disease, atau Broad beta
disease. Pada penyakit ini terjadi abnormalitas APO E bisa karena homozigot APO
E/defisiensi APO E. Defek pada APO E ini mengakibatkan : peningkatan kadar VLDL
remnants, peningkatan risiko aterosklerosis, meningkatkan resiko penyakit
vaskular perifer, dan onsetnya adalah pada decade ke-4 dan ke-5. Seperti
yang telah dijelaskan bahwa APO E mempunyai 3 alel (E1, E2, E3). Kelainan Tipe III ini
dapat disebabkan karena Homozigot APO E2 (dengan prevalensi 1:1000) serta dapat
juga disebabkan karena faktor sekunder : obesitas, DM, dan Hipotiroidisme.
Pemeriksaan lewat elektroforesis dengan melihat adanya broad beta band. Tes
selanjutnya berupa ultrasentrifugasi untuk melihat VLDL dan rasio VLDL/TG, yang >
30.
24
IV. Pemeriksaan Laboratorium Lipid
Pemeriksaan laboratorium Lipid terdiri dari 2 tahap, yaitu : tahap preanalitik dan tahap
analitik.
Tahap Preanalitik :
Merupakan tahapan persiapan dengan langkah-langkah sbb :
Puasa selama 12-14 jam karena setelah makan terjadi peningkatan kilomikron,
jadi pada orang normal adalah wajar kalo terjadi peningkatan kadar TG mencapai
600mg/dL 1 jam setelah makan. Kalo konsumsi alkohol efeknya bisa jadi lebih
panjang.
Tunda pemeriksaan kalo dalam kondisi sakit kalo sakit ringan tunda selama
2-3 minggu, kalo sakit berat, operasi atau trauma tunda sampai 3 bulan.
Posisi tubuh dikatakan bahwa posisi beridi dapat meningkatan standarisasi
kolesterol sebanyak 10% dibandingkan dengan posisi berbaring
Istirahat 5 menit
Kalo ada mengkonsumsi obat yang dapat memetabolisme lipidmaka harus distop
lebih dari 3 minggu
Standarisasi pengumpulan: plasma atau serum harus dipisahkan dari eritrosit
secepat mungkin.
Inspeksi serum : setelah dilakukan inkubasi selama 18 jam pada suhu 4 c.
jika terjadi kekeruhan(pemekatan seperti krim) menunjukan kadar TG
yang meningkat, dan jika peningkatan TG>200mg/dL gejala klinik yang
signifikan akan mulai muncul.
* Jika terdapat lapisan krim : artinya ada kilomikron
* Kalo ada lapisan krim(bagian atas)+turbid inranate(di bagian bawah) : artinya
selain kilomikron, juga ada VLDL yang tinggi.
* ikatan antara immunoglobulin dengan Lpmenyebabkan timbulnya presipitat putih saat
serum mendingin.
Tahap Analitik
Penentuan kadar kolesterol dan TG dilakukan dengan metode enzimatis.
Pengukuran kadar HDL: serum ditambahkan dengan Heparin dan Mn sehingga
akan mengendapkan zat-zat non HDL kemudian disentrifugasi sehingga HDL
akan terlihat di supernatannyalalu di ukur kolesterol HDLnya. TG akan bertukar
dengan inti HDL, oleh karena itu tidak mungkin menginterpretasi kolesterol HDL tanpa
TG. Dari literature dikatakan bahwa TG berbanding terbalik dengan HD (makin tinggi
Tg makin turun HDLnya), misalnya :
* kalo kadar TG dalam darah normalmaka kadar HDL adalah 45mg/dL,
* sedangkan kalo kadar tg meningkat menjadi 200mg/dLmaka kadar HDL menurun
jadi 37 mg/dL,
* kalo kadar Tg 500mg/dL kadar HDL jadi makin kecil, yaitu 30mg/dL.
Pengukuran kadal LDL : tidak dilakukan secara langsung tapi menggunakan rumus
Friedewald, yaitu : kolesterol LDL = kolesterol total-(kolesterol HDL+TG/5).
Kelemahannya : rumus ini tidak berlaku kalo TG >400mg/dL, sehingga pada keadaan ini
harus dilakukan langsung pemeriksaan LDL tidak bisa pakai rumus lg. Sekarangpun rumus
ini sudah tidak dianjurkan lagi karena sesuai rumusnya dia memerlukan hasil dari 3
pemeriksaan (yaitu kadar kol.total, HDL, dan TG), sehingga kalo ada hasil pemeriksaan
yang salah/kurang teliti maka kadar LDL nya juga ikut-ikutan salah. Oleh karena itu, yang
dianjurkan oleh NCEP-LSP adalah: dengan metode enzimatis langsung untuk
mengukur HDL dan LDL tanpa disentrifugasi (karena kalo sentrifugasinya tidak benar,
kadang2 LDLnya dapat terbawa oleh presipitat), dan dilakukan dalam 2 tahap : i) akan
dimasukan suatu zat, dimana zat tersebut akan menginaktifkan zat2 non HDL/LDL
sehingga akan menyisakan HDLnya saja atau LDLnya sajakemudian dukur.

Elektroforesis Tidak Dianjurkan : walaupun sebenarnya dengan elektroforesis ini kita

bisa mengetahui adanya Tipe III dan Tipe IIb. Elektroforesis bisa juga digunakan untuk
melihatnya adanya kilomikron pada Tipe I

LP(a) : terdapat pula jenis lipoprotein Lp (a), berkaitan dengan aterosklerosis

prematur, bentuknya mirip LDL dan protein, mengandung Apolipoprotein a, terikat
oleh jembatan disulfida ke APO B100. Penyakit ini sangat dipengaruhi genetik, merupakan
faktor risiko PJK dan stroke. Lp(a) yang lebih dari 25 mg/dL akan meningkatkan risiko
kardiovaskular, dan kaitannya dengan penyakit serebrovaskular pada umur sebelum 60
tahun

Kesimpulan : untuk pemeriksaan lipid dalam kehidupan sehari-hari cukup dilakukan dengan
pengukuran kadar : Kolesterol, Tg, Kolesterol HDL, dan Kolesterol LDL.

Huaaaaaaaaaa.akhirnya selese. Maap kalo masih banyak kekurangan , kalo ada yang mau
nambahin atau mau koreksi silahkan di milist ya.

Genius is one percent inspiration and ninety-nine percent perspiration.

-- Thomas Alva Edison

Daftar Pustaka :
1. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology
2. IPD
3. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnosis

[Nila Purnama Sari]

25