LEMBAGA PENDIDIKAN SOSIAL AGAMA MAMBAUL ULUM

PROGRAM PAKET B PP. MAMBAUL ULUM

RT/RW 03/03 Kebonagung Sawahan Nganjuk 64475
Telp. 0358-326757 HP. 083846465216 Email: paketc.mambaululum@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 029/PC.MU/II/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Penanggung Jawab Kejar Paket C
PP. Mambaul Ulum Kebonagung Sawahan Nganjuk menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
Nama : ROMLAH
Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 07 Maret 1966
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT/RW 04/06 Gimbal Ngliman Sawahan Nganjuk
64475
adalah benar-benar warga belajar pada Kejar Paket C PP. Mambaul Ulum
Kebonagung Sawahan yang telah lulus tahun 2014 dengan nomor Induk 198
dan nomor Ijazah DN-05 PC 0029548.
Selanjutnya bahwa:
Nama : ROMLAH
Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 07 Maret 1966
yang tertera di Ijazah Paket C nomor DN-05 PC 0029548, tanggal 20
September 2014
dengan
Nama : ROMLAH
Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 12 Desember 1964
Yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan NIK
3518015212640001 adalah satu orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 16 Pebruari 2015

Penanggung Jawab,

IMAM BUKORI, S.PdI