EVALUASI PELAKSANAAN

PERSIAPAN PASIEN PULANG

Nama : Tanggal :

No Medrec : Diagnosa Medis :

NO VARIABEL YA TIDAK
1. Format Asuhan Keperawatan ( Pengkajian-Catatan Perkembangan)
terisi dengan lengkap
2. Tersedianya prosedur pemulangan dan atau formulir rujukan bagi
pasien yang membutuhkan tindak lanjut perawatan di rumah
3. Perawat yang merawat melakukan persiapan pasien pulang
4. Perawat memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan sesuai
dengan kebutuhan pasien mengenai :
a. Kapan dan siapa yang dapat dimintai bantuan/pertolongan
apabila terjadi sesuatu yang terkait dengan perawatan/
pengobatan di rumah
b. Cara makan atau memakai obat
c. Perubahan diet
d. Alat dan prosedur yang harus dipergunakan di rumah
e. Tekhnik ambulasi
f. Langkah-langkah pengamanan yang harus dilakukan di
rumah
g. Rencana pemecahan masalah yang mungkin muncul
5. Tersedianya leaflet/media yang berkaitan dengan perawatan di
rumah.
6. Perawat melakukan koordinasi dengan unit-unit yang terkait untuk
pemulangan pasien

PASIEN/KELUARGA PASIEN PERAWAT

(... (

PPN XXIII FIK UNPAD 2012

PPN XXIII FIK UNPAD 2012