YAYASAN MANUEL RUNTU

AKADEMI FISIOTERAPI ST. LUKAS

TOMOHON Jln. Raya Tomohon Tondano (Jln.Rokrok) Matani I Tomohon, PO Box 135,
Telp.0431-356774, emailakfis.lukas@yahoo.com
======================================================================
LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA :TREIS. M . MANGULU

N.I.M :14010
TEMPAT PRAKTEK :PUSKESMAS TARA TARA

PERIODE :13 FEBRUARI 2017-11 MARET 2017

PEMBIMBING :FRIETS T.V.EMAN , SST.Ft,M.Kes

======================================================================
Tanggal Pembuatan Laporan :13 februari 2017

Kondisi / kasus :FT MUSKULOSKELETAL

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :_Ny.M.P
Umur :_ 8 Tahun
Jenis Kelamin :_Perempuan
Agama :_Katolik
Pekerjaan :_Ibu rumah tangga
Alamat :_Tara Tara 1

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

A. Diagnosis medis
Mialgia

B. Catatan Klinis

C. Obat - Obatan :
(Perlu catatan efek positif dan negatifnya, bila ada)

>Amlodipin ( 5 mg ) 1x1 tiap pagi hari ( obat tekanan darah tinggi)

>Vitamin b complex

III. SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS ( AUTO / HETERO ) anamnesis dilakukan tanggal 13 februari

2017

1
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 Dilakukan auto anamnesis.

- daerah yang diarsir warna hitam adalah

- Daerah dimana pasien mengeluhkan
- Adanya nyeri tekan

1. Keluhan Utama :

Adanya nyeri pada pinggang bawah otot gluteus maximus

2. Riwayat Keluhan dan Terapi :

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, aktualitas, sifat keluhan, waktu, onset, penyebab, faktor-2 yang memperberat
atau memperingan, manifestasi lain yg menyertai, pemeriksaan lain sebelumnya, riwayat pengobatan)

_pada tanggal 29 desember 201 pasien mengadakan perjalanan dengan mobil

kurang lebih 5 jam dengan tempat duduk yang keras . ketika turun dari

kendaraan pasien mulai merasakan nyeri pada pinggang bawah , nyeri yang

dirasakan hilang timbul dan tidak terlalu mengganggu karena itu hanya

dibiarkan saja. Setelah satu bulan berlalu pasien merasa nyeri ini semakin

mengganggu, maka pada tanggal 13 februari 2017 , pasien datang ke puskesmas

tara tara dan memeriksakan diri kedokter. Setelah diperiksa dokter pasien

dirujuk ke poli fisioterapi untuk mendapatkan penanganan fisioterapi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta :

>Pasien pernah mederita sakit pinggang

>hipertensi

4. Riwayat Keluarga dan Status Sosial :

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial)

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, saat ini pasien tinggal dengan kedua
cucunya. Pasien masih aktiv mengikuti kegiatan-kegiatan sosial dan keagamaan di
lingkungannya.

B. PEMERIKSAAN FISIK

2
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 1. Tanda Tanda Vital
a) Tekanan Darah:110/90 mmhg
b) Denyut Nadi :72x/ menit
c) Pernapasan : 18x/ menit
d) Temperatur :_tidak dilakukan karna suhu tubuh pasien normal

2. Inspeksi :

Statis : saat pasien berdiri posisi tubuh pasien simetris

Dinamis : saat berjalan memasuki ruangan dan keluar ruangan pasien tidak
terlihat menahan sakit.

3. Palpasi :

Suhu tubuh pasien normal

Tidak ada pembengkakan
Nyeri tekan pada otot gluteus maximus
Spasme otot gluteus maximus.

4. Perkusi
Tidak dilakukan

5. Auskultasi :
Tidak dilakukan karna pada kasus musculoskeletal tidak memerlukan auskultasi

6. Pemeriksaan Gerak Dasar

a) Gerak Aktif :

Fleksi lumbal : dapat dilakukan full rom dan tidak ada nyeri

Ekstensi lumbal : dapat dilakukan full rom dan tidak ada nyeri

Lateral fleksi kanan : dapat dilakukan full rom dan tidak ada nyeri

Lateral fleksi kiri : dapat dilakukan full rom dan tidak ada nyeri

Rotasi kiri : dapat dilakukan full rom

Rotasi kanan : dapat dilakukan full rom

b) Gerak Pasif :

Dengan bantuan fisioterapis pasien dapat melakukan semua gerakan di region lumbal

full rom dan tidak ada nyeri

c) Gerak Isometrik Melawan Tahanan :

Pasien dapat melawan tahanan minimal yang diberikan fisioterapi tanpa adanya nyeri.

7. Pemeriksaan Kognitif, Intrapersonal & Interpersonal

Kognitif pasien : memori jangka panjang dan jangka pendek pasien baik

Intrapersonal pasien : pasien memiliki keinginan untuk sembuh , dilihat dari

kerajinan pasien datang terapi.

3
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 Interpersonal pasien : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang-

orang disekitar lingkungannya.

8. Pemeriksaan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas :

(Bentuk-bentuk pemeriksaan fungsional yang dapat dilakunan antara lain : (1) Aktivitas perawatan diri (mandi, BAK,
BAB, berpakaian, dll), (2) Mobilitas (transfer, ambulasi, dll), (3) Kemampuan komunikasi (telepon, menulis,dll),(4)
Kemampuan kerja & rekreasi)

Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan skala oswestry diasability index

no penilaian nilai Keterangan

1 Intensitas nyeri Nyeri terasa ringan

2 Perawatan diri ( mandi Saya merawat diri secara normal

berpakain dll) tanpa disertai timbulnya nyeri
3 Aktivitas mengangkat Saya dapat mengangkat benda berat
tanpa disertai timbulnya nyeri
4 berjalan Saya mampu berjalan berapapun
jaraknya tanpa disertai timbulnya
nyeri
5 Duduk Saya mampu duduk pada kursi
tertentu selama aku mau.
6 Berdiri Saya mampu berdiri selama aku
mau
7 Tidur Tidurku tak pernah terganggu oleh
timbulnya nyeri
8 Kehidupan sosial Kehidupan sosialku berlangsung
normal tanpa gangguan nyeri
9 perjalanan Nyeri memang mengganggu tapi
saya bisa melakukan perjlanan lebih
dari dua jam

Penilaian

0%-20% = cacat minimal

21%- 40 % = cacat sedang
41%- 0 % = cacat berat
1 % - 80% = lumpuh
81 %- 100 % = pasien melebih-lebihkan gejala mereka

C. PEMERIKSAAN SPESIFIK

1. Neurological test

Straight leg raising (SLR) : (-) tidak ada nyeri

2. Pemeriksaan tanda tanda klinis spesifik

Bragard test : (-) tidak ada nyeri

Patrick test : (-) tidak ada nyeri

4
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 3. Pemeriksaan derajat nyeri menggunakan visual analoque scale (VAS)

Nyeri Diam
0 10

Nyeri Gerak
0 10

Nyeri Tekan
0 10

UNDERLINE PROCESS

Nyeri

Trauma Spasme Ischemik jaringan

Gangguan Metabolisme Peredaran darah tidak lancar

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment :

Adanya nyeri pada pinggang bawah otot gluteus maximus

2. Functional Limitation :

pasien mengalami kesulitan ketika duduk ditempat duduk yang keras karna akan
menimbulkan nyeri.

3. Participation Restriction :
pasien masih aktif melakukan aktivitas dilingkungan tempat tinggalnya.

5
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 4. Environmental factor :

5. Personal factor :

E. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI :

1. Tujuan :

Jangka pendek : mengurangi nyeri

Jangka panjang : meningkatkan kemampuan penderita seoptimal mungkin.

2. Tindakan Fisioterapi

a. Teknologi Fisioterapi
(Jelaskan argumantasi / alasan mengapa ini yang dilaksanakan)

IR (infra red) : panas yang dihasilkan sinar infra merah, akan menyebabkan

terjadinya vasodilatasi pembuluh darah sehingga memperlancar peredaran

darah, sehingga efek yang didapat dari sinar infra merah adalah mengurangi

rasa sakit, merileksasi otot,meningkatkan suplai darah, dan mengaktifkan

kelenjar keringat

Massage : massage dapat mengurangi spasme otot, meningkatkan sirkulasi

darah, mempercepat pembuangan sisa metabolisme, mengurangi nyeri,

mempertahankan fleksibilitas otot.

3. Rencana Evaluasi :
(permasalahan apa saja yang akan dievaluasi dan alat ukurnya)

NO PROBLEM ALAT UKUR WAKTU

1 NYERI TEKAN VAS SEBELUM DAN SESUDAH TERAPI

6
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 4. Prognosis :
(Penilaiannya dapat berupa : baik, jelek, ataupun ragu-ragu / dubia, baik yaitu dubia ad bonam, dan jelek, yaitu dubia ad
malam, ditulis alasannya )

a. Qua ad Vitam : baik

b. Qua ad Sanam : baik

c. Qua ad Fungsionam : baik

d. Qua ad Cosmeticam : baik

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI :

(Pelaksanaan terapi meliputi : (1) persiapan alat, (2) persiapan pasien, (3) penjelasan / peragaan kepada pasien, (4) penjelasan
pelaksanaan teknik terapinya, (5) monitoring selama dan sesudah terapi)

1. IR ( infra red )
a. Persiapan alat : perhatikan kabel , periksa colokan yang digunakan, jenis
lampu infra red, manual atau otomatis.
b. Persiapan pasien :posisikan pasien dalam keadaan yang nyaman, pasien dalam
keadaan yang tenang, area yang akan diterapi bebas dari pakaian , berikan
penjelasan kepada pasien mengenai efek panas yang nantinya ditimbulkan
sinar infra merah kegunaannya untuk apa, beritahukan ke pasien jika merasa
terbakar atau terlalu panas segera beritahu ke fisioterapi.
c. Pelaksanaan terapi : alat diarahkan ke area yang akan diterapi , selama proses
terapi berlangsung fisioterapi harus mengawasi pasien, setelah waktu yang
ditentukan selesai alat dimatikan dan dikembalikan ke tempat semula.
d. Dosis yang diberikan :
Frekwensi : 3x seminggu
Intensitas : sub mitis (jarak lampu dan pasien kurang lebih enam puluh cm)
T : 10 menit
T : generator luminous

7
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 2. MASSAGE :

Persiapan alat : siapkan tempat tidur untuk pasien berbaring, minyak atau
cream sebagai mediator pelicin, kuku terapis tidak boleh panjang.

Persiapan pasien : pasien dalam keadaan rileks dan nyaman, area yang akan
dimassage bebas dari pakaian. Berikan penjelasan kepada pasien kegunaan dari
massage.

Pelaksanaan : lakukan teknik efflurage yaitu mengusap minyak atau cream ke

area yang akan diterapi, kemudian lakukan friction dan thumb knneding, selama
pelaksanaan fisioterapi berkomunikasi dengan pasien dan amati pola napas
penderita. Setelah selesai terapi bersihkan dengan tissue atau handuk area yang
diterapi dan atur bed yang dipakai seperti semula.

Dosis yang diberikan :

Frekwensi : 3 x seminggu
Intensitas :
Time : 5 menit
Tipe : friction massage

G. EDUKASI / HOMEPROGRAM :

a). mengajarkan kepada pasien posisi duduk yang baik

b). menyarankan kepada pasien agar supaya jangan duduk di tempat yang keras
yang bisa menyebabkan penekanan secara langsung pada otot gluteus maximus
sehingga menyebabkan nyeri.

8
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 H. E V A L U A S I :

NO Hari/tgl modalitas sesaat berkala Periodic

1 Senin,13 IR dan VAS

februari massage Nyeri diam : 0
2017 Nyeri gerak : 0
Nyeri tekan : 3

2 Jumat ,17 IR Dan Selama proses

februari massage terapi pasien
2017 merasa nyaman
dengan
pemberian sinar
infra red, namun
pada saat
massage ada
sedikit keluhan
waktu friction
pada otot
gluteus
maximus, karna
adanya nyeri.

3 Senin 20 IR dan Selama proses Setelah

februari massage terapi pasien dilakukan terapi
2017 merasa sangat selama 3x
nyaman dengan terdapat
pemberian sinar penurunan nyeri
infra red, dan Nyeri diam :0
tidak ada nyeri gerak :0
keluhan dari nyeri tekan : 2
pasien.

4 Rabu, 22 Infra red Selama proses

februari dan terapi pasien
2017 massage merasa sangat
nyaman dan
tidak ada
keluhan

5 Jumat 24 Infra red Selama proses

februari dan terapi pasien
2017 massage merasa sangat
nyaman dan
terdapat
pengurangan

9
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 nyeri

Rabu, 03 Infra red Setelah proses Setelah

maret dan terapi pasien dilakukan terapi
2017 massage merasa sangat selama enam
nyaman dan kali, maka
tidak ada terjadi
keluhan penurunan nyeri
Nyeri gerak :0
nyeri diam :0
nyeri tekan : 1

I. HASIL TERAPI TERAKHIR :

Seorang ibu rumah tangga berusia 68 tahun, dengan kondisi myalgia mengeluhkan
adanya nyeri pada pinggang bawah pada tanggal 13 februari 2017
Setelah dilakukan terapi selama 6 kali dengan menggunakan modalitas infra red
dan massage evaluasi akhir yang didapat terjadi penurunan nyeri.

J. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________, __________________2017

Mengetahui,
Pembimbing,
praktikan

FRIETS T. V. Eman, SST.Ft,M.Kes TREIS MARLIN MANGULU

NIP. 1980030 2008031004 NIM . 14010
10
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon
 11
Form Laporan Status Klinik Akademi Fisioterapi St. Lukas Tomohon