SURAT PERNYATAAN

PESERTA SAYEMBARA LOGO UIN ANTASARI BANJARMASIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Alhasan Manjungkan
Tempat/Tanggal lahir : Air Pinang, 21 April 1998
Alamat Lengkap : Dusun Pinang Jaya, Desa Air Pinang, Kec.
Simeulue Timur, Kabupaten Simeulue
Nomor KTP : 1109042104980002
Telepon/Handphone : 0823 7082 7840
Alamat email : mjungkan@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya mengikuti perlombaan ini secara sadar, tanpa ada tekanan, intervensi, maupun
intimidasi dari pihak manapun;

2. Saya menjamin bahwa data diri yang saya berikan dalam sayembara/perlombaan ini
benar adanya, dan saya bersedia bertanggung jawab secara hukum apabila di
kemudian hari diketahui bahwa data-data tersebut palsu/tidak benar adanya;
3. Saya menjamin bahwa desain logo UIN Antasari yang saya serahkan dalam
perlombaan ini adalah merupakan desain original yang saya buat sendiri, dan bukan
hasil plagiat dari karya pihak manapun dan belum pernah dipublikasikan atau
diberikan kepada pihak manapun;
4. Apabila terjadi permasalahan hukum atas logo UIN Antasari yang saya buat di
kemudian hari, maka saya menjamin bahwa UIN Antasari dibebaskan dari segala
tuntutan hukum dari pihak manapun;
5. Bahwa desain logo yang saya serahkan dalam perlombaan atau sayembara ini
menjadi milik UIN Antasari sepenuhnya, dan UIN Antasari berhak untuk
mempergunakan/tidak mempergunakan, mengubah sebagian/seluruhnya;
6. Terhadap desain logo tersebut saya tidak akan menuntut royalti, pengakuan atas hak
cipta, dan kompensasi lainnya dalam bentuk apapun kecuali yang disepakati dalam
perlombaan ini;
7. Apabila di kemudian hari diketahui dan terbukti bahwa hasil karya saya yang
ditetapkan sebagai pemenang ternyata bukan hasil karya saya, maka status saya
sebagai pemenang lomba dibatalkan dan saya bersedia mengembalikan hadiah yang
telah saya terima;
8. Apabila saya melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum sebagai bentuk pertanggungjawaban saya atas pelanggaran
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai pemenuhan syarat keikutsertaan dalam lomba desain logo UIN
Antasari Banjarmasin, untuk dipergunakan secara bertanggungjawab sesuai ketentuan
yang berlaku.

., .
2017

Materai
Rp.600
0,-
---------------------------
 Form
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SAYEMBARA LOGO UIN ANTASARI BANJARMASIN

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap Alhasan Manjungkan

2. Nomor KTP 1109042104980002

3. Identitas lain

4. Tanggal lahir / Umur 21-04-1998 / 19

5. Tempat lahir Air Pinang, 21 April 1998

6. Jenis kelamin Laki-laki

7. Pekerjaan Mahasiswa

8. Alamat Rumah a. Jalan

b. RT/RW/No.

c. Kelurahan / Desa

d. Kecamatan

e. Kabupaten / Kota

f. Propinsi

13 Kegemaran (hobby) Desain Logo, Tenis Meja, Membaca.

.

II. PENDIDIKAN

No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Tempat Tahun Lulus

1. SD SDN 12 Simeulue- - Simeulue

2009
Timur Timur

2. SLTP SMPN4 Simeulue - Simeulue

2012
Timur Timur

3. SLTA SMK Kesehatan

Analis Kesehatan Banda Aceh 2015
Assyifa School

4. S1 UIN Ar-Raniry Pendidikan Biologi Banda Aceh -

5 S2

6 S3
III. KURSUS / LATIHAN

No. Nama Kursus/Latihan Lama Kursus Tempat Tahun Lulus

1.

2.

3.

IV. PENGALAMAN MENGIKUTI LOMBA LOGO

NO Nama Kegiatan Lomba Penyelenggara Keterangan

1. Lomba Logo UIN Ar-raniry UIN Ar-raniry -

2.

3.

4.

5.

6.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sesuai keperluan.

, .2017

Yang Membuat,

------------------------------