Bukti Orientasi Khusus

Nama Tenaga Baru :

(Yang Menerima Orientasi)
Jabatan :
Unit Kerja :
Tanggal Masuk Kerja :
Tanggal Orientasi :

Nama dan Tanda

Nama dan Tanda Tangan
No. Tanggal Topik/Materi Orientasi Tangan yang
Pemberi Orientasi
Menerima Orientasi
Mampu menjelasan peraturan
pemerintah tentang Persyaratan
1.
kesehatan lingkungan rumah
sakit tentang pengelolaan limbah
Mampu menjelasan struktur
2.
organisasi di Unit PAL RS.USU
Mampu menjelasan bagian-
3.
bagian yang ada di Unit PAL
Mampu menjelasan kebijakan di
4.
Unit PAL
Mampu menjelasan standar
5. prosedur operasional yang ada di
Unit PAL
Mampu menjalankan prosedur
permintaan barang atau
6.
permohonan barang habis pakai
(BHP)
Mampu menjalankan proses
7. Instalasi pengolahan Air Limbah
(IPAL)
Mampu menjalankan
penggunaan alat-alat yang ada di
8.
Instalasi pengolahan Air Limbah
(IPAL)
Mampu menjalankan proses
Desinfektan ( pemberian
9.
chemical )pada proses
pengolahan limbah cair
Mampu menjalankan prosedur
dalam pengambilan sampling,
10. penyimpanan dan pengiriman
Limbah Cair kepada pihak yg
terakreditasi terkait
Mampu menjalankan prosedur
pengolahan limbah padat non
11. medis,dengan cara pemisanan
sampah organik dan non organik
 Mampu menjalankan prosedur
limbah padat infeksius/medis
dengan tata cara pengambilan
12. sampah dari setiap ruang yang
memiliki limbah padat
infeksius/medis, pencatatan dan
menimbang
Mampu menjalankan prosedur
pengawasan tentang tata cara
penimbangan, penangkutan dan
13.
pemberian manivest
pengangkutan sampah infeksius
medis dengan pihak terkait
Mampu menjalankan prosedur
pengawasan tentang tata cara
penangkutan pengangkutan
14.
sampah domestik (organik dan
non oraganik) dengan pihak
terkait
Mampu menjalankan prosedur
limbah bahan buangan dan
beracun (B3) dengan tata cara
pengambilan sampah dari setiap
15.
ruang yang memiliki limbah B3,
pencatatan bukti pelaksanaan
dan jenis sampah B3 yang di
angkut
Diketahui oleh,
Kepala Unit PAL
Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara

Eko Wibowo, AMKL.

NIP. 198904032010121004