Mual Dan Muntah Pada Kehamilan

Jennifer R. Niebyl, M.D.

Jurnal ini diawali dengan mengamati masalah klinis secara umum.

Bukti yang mendukung berbagai strategi ini kemudian ditampilkan, diikuti dengan review
pedoman formal, ketika mereka melakukan penelitian. Artikel ini diakhiri dengan
rekomendasi klinis dari penulis.

Seorang wanita 25 tahun datang dengan mual dan muntah selama 8 minggu setelah
dia menstruasi terakhir pada kehamilan pertamanya. Penyedia layanan utamanya enggan
untuk memberikan dia obat. Dia telah kehilangan 5% berat badannya (2,3 kg) dalam 6
minggu ini. Bagaimana seharusnya dia diobati ?

MASALAH KLINIS

50% wanita mengalami mual dan muntah pada awal kehamilan, dan 25% dengan
mual saja. Istilah populer morning sickness sebenarnya tidak sesuai, karena kondisi ini
sering berlanjut sepanjang hari. Pada 35% wanita dengan kondisi ini, mual dan muntah
adalah gejala yang signifikan, menganggu pekerjaan dan mempengaruhi hubungan keluarga.
Dalam minoritas kecil pasien, gejala menyebabkan dehidrasi dan penurunan berat badan yang
membutuhkan rawat inap. Insiden yang hiperemesis gravidarum dilaporkan adalah 0,3-1,0% ;
Kondisi ini ditandai dengan muntah terus-menerus, penurunan berat badan lebih dari 5%,
ketonuria, kelainan elektrolit (hipokalemia), dan dehidrasi (berat jenis urin tinggi).
Meskipun penyebab mual dan muntah dalam kehamilan tidak jelas, pengamatan pada
kehamilan dengan mola hidatidosa lengkap (tidak ada janin) yang terkait dengan mual dan
muntah yang signifikan secara klinis menunjukkan bahwa stimulus ini diproduksi oleh
plasenta, bukan janin. Pada kebanyakan pasien timbulnya mual adalah dalam 4 minggu
setelah periode menstruasi terakhir. Puncak masalahnya biasanya pada sekitar 9 minggu
kehamilan. 60% kasus berhenti pada akhir trimester pertama, dan 91% berhenti pada 20
minggu kehamilan. Mual dan muntah umumnya berkurang pada wanita yang lebih tua,
wanita multipara, dan perokok; hal ini dikaitkan dengan volume plasenta yang lebih kecil
pada wanita tersebut. Dalam sebuah penelitian, 63% dari wanita multipara juga memiliki
gejala mual dan muntah pada kehamilan sebelumnya. Mual dan muntah berhubungan dengan
penurunan risiko keguguran.
Penelitian klinis pada mual dan muntah selama kehamilan berkorelasi erat dengan
tingkat human chorionic gonadotropin (hCG) (Gambar. 1). Teori ini menyatakan bahwa hCG
dapat merangsang produksi estrogen dari ovarium; estrogen diketahui meningkatkan mual
dan muntah. Wanita dengan kehamilan kembar atau mola hidatidosa, yang memiliki kadar
hCG yang lebih tinggi daripada wanita hamil lainnya, berada pada risiko tinggi untuk gejala
ini. Teori lain adalah bahwa kekurangan vitamin B dapat berkontribusi, karena penggunaan
multivitamin yang mengandung vitamin B dapat mengurangi kejadian mual dan muntah.
Pendapat lain menyatakan bahwa mual dan muntah dapat disebabkan oleh faktor psikologis,
namun tidak ada data yang baik untuk mendukung hal ini.
Komplikasi maternal yang jarang yang harus dicegah pada hiperemesis gravidarum
meliputi neuropati perifer karena kekurangan vitamin B6 dan B12 dan, yang paling serius,
Wernicke ensefalopati akibat defisiensi tiamin (vitamin B1). Ditandai dengan trias
karakteristik yaitu oftalmoplegia, ataksia, dan kebingungan, Kondisi ini dapat terjadi setelah
setidaknya 3 minggu muntah yang terus-menerus. Jika pasien diobati dengan dekstrosa
intravena tanpa tiamin, metabolisme dekstrosa secara cepat akan menghabiskan B1, memicu
terjadinya ensefalopati akut. dalam serangkaian kasus yang melibatkan 19 pasien yang
dengan komplikasi, 74% memiliki kelainan neurologis pada tindak lanjut. Dalam beberapa
kasus, diagnosis dibuat hanya pada otopsi.
Bayi dari ibu yang telah kehilangan berat badan diawal kehamilan, dibandingkan
dengan bayi dari wanita yang berat badannya bertambah atau tetap sama, memiliki bobot
yang lebih rendah dari rata-rata kelahiran dan persentil berat rendah untuk usia kehamilan,
dan mereka lebih mungkin berat badan lahir kurang dari persentil ke-10 pada saat persalinan.
 STRATEGI DAN BUKTI
Evaluasi
Hiperemesis gravidarum harus dibedakan dari kondisi lain yang dapat menyebabkan
muntah persisten pada kehamilan, termasuk kondisi gastrointestinal (misalnya, usus buntu,
hepatitis, pankreatitis, atau penyakit saluran empedu), pielonefritis, dan gangguan
metabolisme seperti diabetes ketoasidosis, porfiria, atau penyakit Addison. Onset mual dan
muntah lebih dari 8 minggu setelah menstruasi terakhir jarang pada kehamilan. Demam, sakit
perut, atau sakit kepala atipikal pada wanita dengan hiperemesis dan menunjukkan adanya
penyebab lain. Pengujian laboratorium umumnya, termasuk pengukuran tingkat keton urin,
nitrogen urea darah, kreatinin, alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase, elektrolit,
amilase, dan thyrotropin (serta tiroksin bebas [T4] jika thyrotropin ditekan).
Karena lintas hCG bereaksi dengan thyrotropin dan merangsang kelenjar tiroid,
thyrotropin biasanya dihambat pada pasien ini. Ini tampak pada hipertiroidisme biasanya
sembuh secara spontan, dan pengobatan dengan propylthiouracil tidak mengurangi mual dan
muntah. Pasien dengan hipertiroidisme primer jarang mengalami muntah. Tingkat T4 dan
thyrotropin pada pasien dengan hiperemesis mungkin serupa dengan pasien dengan penyakit
Graves, tetapi pasien dengan hiperemesis tidak memiliki temuan klinis penyakit Graves atau
tiroid antibodi. Jika tingkat T4 bebas meningkat pada tidak adanya bukti lain Penyakit
Graves, tes ini harus diulang kemudian dalam kehamilan, pada usia kehamilan sekitar 20
minggu, biasanya kadar T4 bebas normal saat itu jika tanpa hipertiroidisme. Pengujian
ultrasonografi harus dilakukan untuk mendeteksi kehamilan kembar atau mola hidatidosa.

Managemen
Perempuan harus disarankan untuk menghindari paparan bau, makanan, atau
suplemen yang memicu mual; pemicu umum termasuk lemak atau makanan pedas dan tablet
besi. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa makan sejumlah kecil makanan beberapa kali
sehari dan minum cairan antara makanan dapat membantu, seperti makanan hambar, kering,
dan makanan tinggi protein. Secara tradisional, pasien disarankan untuk mengelola mual
dengan menyiapkan biskuit di samping tempat tidur di pagi hari dan menghindari perut
kosong. Data dari percobaan acak untuk membandingkan berbagai jenis diet untuk
pengelolaan mual dan muntah di kehamilan. Dalam satu penelitian Crossover yang
melibatkan 14 wanita hamil dengan mual, makanan berprotein lebih dominan mengurangi
mual daripada makanan yang mengandung jumlah kalori yang sama dari karbohidrat dan
lemak atau makanan noncaloric.
Wanita yang mengalami mual dan muntah persisten dan konsentrasi keton tinggi
membutuhkan hidrasi intravena dengan multivitamin, termasuk tiamin, dengan pengukuran
tindak lanjut tingkat keton urin dan elektrolit. Agen antiemetik harus ditentukan untuk pasien
ini (Gbr. 2).
Gambar 2. Terapi farmakologi untuk mual dan muntah pada
kehamilan

Jahe dapat ditambahkan ke terapi farmakologis setiap saat. Pada langkah

apapun, nutrisi enteral atau parenteral dapat dipertimbangkan jika
dehidrasi atau penurunan berat badan persisten dicatat; itu harus dibatasi
pada pasien dengan mual persisten dan penurunan berat badan yang tidak
mentolerir nutrisi enteral
Terapi Farmakologi
Sekitar 10% dari wanita dengan mual dan muntah pada kehamilan memerlukan obat.
Terapi farmakologis termasuk vitamin B6, antihistamin, agen prokinetik, dan obat-obatan
lainnya. Secara acak, percobaan plasebo-terkontrol menunjukkan efektivitas vitamin B6 (10
sampai 25 mg setiap 8 jam) dalam pengobatan mual dan muntah pada kehamilan. Dalam satu
percobaan, "perbedaan mual" skor setelah pengobatan, seperti diukur pada skala analog
visual mulai dari 1 sampai 10 (dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan gejala yang lebih
parah) adalah 4,3 untuk wanita yang menerima pengobatan aktif dibandingkan 1,8 untuk
kontrol. Perempuan secara acak ditugaskan sebelum konsepsi untuk mendapatkan
multivitamin harian (mengandung vitamin B6, 2,6 mg) yang signifikan lebih mungkin
dibandingkan mereka secara acak dengan plasebo untuk melaporkan mual, muntah, dan
vertigo (3,4% vs 7,4%) atau mengunjungi dokter untuk mual dan muntah (3,0% vs 6,6%).
Namun, dalam studi prospektif lain, ada hubungan antara kadar vitamin B6 serum dengan
terjadinya morning sickness.
Kombinasi vitamin B6 dan antihistamin yang doxylamine (Bendectin) telah dihapus
dari pasar AS oleh produsen pada tahun 1983 karena dugaan teratogenicity; anggapan ini
yang kemudian terbukti kebenarannya. Kombinasi obat ini masih tetap tersedia di Kanada
dalam formulasi berkelanjutan (Diclectin), dan penggunaannya telah dikaitkan dengan
penurunan kejadian rawat inap untuk mual dan muntah dalam kehamilan pada studi
observasi. Oral vitamin B6 dan doxylamine (Unisom SleepTabs) tersedia bebas di Amerika
Serikat. Kombinasi ini telah dipelajari di lebih dari 6000 pasien kontrol, dengan tidak ada
bukti teratogenicity, 25 dalam uji acak, ia memiliki dikaitkan dengan penurunan 70% kejaian
mual dan muntah. Hal ini direkomendasikan oleh American College of Obstetricians dan
Gynecologists (ACOG) sebagai terapi lini pertama untuk mual dan muntah pada kehamilan.
Antihistamin lain yang digunakan untuk mual dan muntah dalam kehamilan
tercantum dalam Tabel 1. Tak satu pun dari agen ini telah terbukti teratogenik.
Fenotiazin atau Metoclopramide biasanya diresepkan jika antihistamin gagal.
Proklorperazin (Compazine) juga tersedia seperti bukal tablet (Bukatel), yang biasanya
berefek sulit tidur dan sedasi daripada tablet oral.
Metoclopramide (Reglan) adalah agen prokinetik, antagonis dopamin. Ini telah
dikaitkan dalam kasus yang jarang terjadi dengan tardive dyskinesia, dan Administrasi obat
dan makanan (FDA) telah mengeluarkan peringatan keras mengenai penggunaan obat ini
pada umumnya. Risiko pengembangan ini meningkatkan komplikasi dengan durasi
pengobatan dan total dosis kumulatif; pengobatan lebih dari 12 minggu harus dihindari.
Dalam uji coba secara acak baru-baru ini, metoclopramide intravena dan promethazine
intravena (Phenergan) memiliki khasiat yang sama dalam pengobatan hiperemesis, tapi
metoclopramide menyebabkan susah tidur dan pusing. Studi kohort di Israel yang
melibatkan 3.458 wanita yang mendapatkan metoclopramide pada trimester pertama (di
sebagian besar kasus selama 1 sampai 2 minggu) menunjukkan tidak ada hubungan yang
signifikan antara paparan dengan risiko bawaan, malformasi, berat badan lahir rendah,
prematur, atau kematian perinatal.
Reseptor Antagonis 5-hydroxytryptamine3-, seperti ondansentron (Zofran), sering
digunakan untuk hiperemesis pada kehamilan, tetapi informasi terbatas untuk
menginformasikan penggunaannya pada wanita hamil. Sebuah uji coba secara acak
membandingkan ondansetron dan prometazin dalam kehamilan menunjukkan kemanjuran
yang serupa, tapi ondansetron mengandung sedikit penenang. Dalam serangkaian kasus yang
melibatkan 169 bayi yang mendapat ondansetron pada trimester pertama, 3,6% memiliki
kelainan utama; tingkat ini tidak berbeda nyata dari tingkat di dua kelompok kontrol.
Droperidol (Inapsine) telah digunakan secara efektif untuk mual dan muntah dalam
kehamilan, tetapi sekarang jarang digunakan karena risikonya. Droperidol dapat
menyebabkan interval QT yang berkepanjangan pada elektrokardiografi (EKG) dan bahkan
torsades depointes, aritmia fatal, kematian; telah dilaporkan pada pasien yang menerima dosis
yang lebih rendah dari dosis standar. Akibatnya, ada peringatan keras terkait dengan
penggunaannya pada semua pasien, dan disarankan bahwa semua pasien harus menjalani
pengujian 12-lead EKG sebelumnya, selama, dan 3 jam setelah pemberian.
Methylprednisolone adalah pilihan dalam kasus refraktori. Dalam uji coba secara acak
yang melibatkan 40 perempuan, methylprednisolone lebih unggul dibanding prometazin
untuk mengobati mual dan muntah dikehamilan. Namun, percobaan yang lebih besar, yang
melibatkan 110 perempuan, menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat rawat inap
untuk wanita yang menerima methylprednisolone dibandingkan dengan mereka yang
menerima plasebo. Dalam uji coba terakhir, semua pasien menerima prometazin dengan dosis
25 mg dan metoclopramide (Reglan) dengan dosis 10 mg intravena, serta rejimen
glukokortikoid.
Dalam meta-analisis dari empat penelitian, penggunaan glukokortikoid sebelum 10
minggu kehamilan dikaitkan dengan risiko bibir sumbing dengan atau tanpa celah palatum
yang meningkat dengan faktor 3 sampai 4; dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko
yang lebih besar. Dengan demikian, disarankan bahwa glukokortikoid digunakan hanya
setelah 10 minggu kehamilan.
Alternatif dan Terapi Tambahan
Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe juga telah dipelajari untuk mual dan
muntah pada kehamilan, dengan hasil yang tidak konsisten. Dalam satu uji coba secara acak
yang melibatkan 33 pasien dengan hiperemesis gravidarum, akupunktur dapat mengurangi
gejala, dibandingkan dengan akupunktur palsu, sedangkan penelitian yang membandingkan
cara tradisional dengan akupunktur palsu pada 55 pasien dengan hiperemesis gravidarum
menunjukkan tidak ada perbedaan antara kedua kelompok penelitian.
Percobaan acak akupresur di Neiguan Titik P6 pada pergelangan tangan dengan
menggunakan Sea-Band atau BioBand menghasilkan hasil yang konsisten dan telah diuji
kekuranganya. Pada penelitian besar, tidak ada efek menguntungkan dari akupresur. Dalam
penelitian acak trial dari ReliefBand, yang memancarkan arus listrik untuk merangsang
akupunktur pada titik P6, pasien yang secara acak dengan akupuntur asli, dibandingkan
dengan akupuntur palsu, dilaporkan memiliki tingkat signifikan yang lebih sedikit untuk mual
dan muntah dan lebih mungkin untuk menambah berat badan (77% vs 54%, dengan kenaikan
berat badan rata-rata 5,5 lb vs 2,9 lb [2,5 kg vs 1,3 kg]); Namun, penelitian ini juga dibatasi
oleh karena tidak diketahuinya penilaian hasil. Secara acak, percobaan double-blind
mendukung untuk manfaat jahe dalam manajemen mual dan muntah dalam kehamilan.
Dalam empat percobaan acak dengan total 675 peserta, kapsul jahe lebih unggul
daripada plasebo, dan dalam dua uji coba, khasiat jahe mirip dengan vitamin B6. Efek
samping dari jahe (refluks dan heartburn) tidak terlalu serius. Dalam satu observasional
kelompok studi yang melibatkan 187 pasien, jahe dibandingkan dengan agen nonteratogenic
lainnya, tidak terkait dengan efek samping klinis secara signifikan atau dengan peningkatan
risiko kehamilan dengan hasil yang merugikan. Jahe dianggap bukan obat melainkan
suplemen makanan, dan kedepannya, tidak diatur oleh FDA. Mungkin tidak tersedia di
apotek rumah sakit.

Manajemen Kasus Refrakter

Pasien dengan mual dan muntah yang tidak dikontrol dengan rejimen rawat jalan
membutuhkan hidrasi intravena dan suplemen gizi. Nutrisi enteral mungkin efektif, namun
muntah yang terus menerus tetap terjadi. Nutrisi parenteral total dikaitkan dengan risiko
sepsis (25%); steatohepatitis juga dapat terjadi dengan penggunaan lemak emulsi selama
kehamilan. Mengingat risiko ini, jumlah nutrisi parenteral harus disediakan untuk pasien
dengan penurunan berat badan yang signifikan secara klinis (> 5% dari berat badan) yang
tidak memiliki respon terhadap rejimen antiemetik dan yang kondisinya tidak bisa dikelola
dengan pemberian makanan enteral.

BAGIAN YANG TIDAK DIFAHAMI

Penyebab mual dan muntah di kehamilan masih belum jelas. Mekanisme aksi vitamin
B6 tidak diketahui. Beberapa percobaan telah mengidentifikasi terapi yang optimal untuk
mual dan muntah pada kehamilan, dan data yang kurang untuk mengidentifikasi faktor-faktor
memprediksi respon terhadap terapi. Kadar vitamin B6 tidak memprediksi respon terapi
dengan vitamin B6.

PEDOMAN DARI PARA AHLI

The ACOG telah menerbitkan sebuah algoritma untuk pengelolaan mual dan muntah
dalam kehamilan (Gbr. 2), dan rekomendasi di Artikel ini sesuai dengan pedoman ini. The
Society of Obstetricians dan Gynaecologists Kanada telah menerbitkan pedoman yang sama.

KESIMPULAN DAN SARAN

Wanita yang dijelaskan dalam sketsa memiliki mual dan muntah pada trimester
pertama kehamilan, dan dia kehilangan berat badan, terapi farmakologis sangat dianjurkan.
Penyebab mual dan muntah di awal kehamilan lain juga penting untuk dipertimbangkan
seperti sakit kepala migrain atau gangguan gastrointestinal. Kadar urea nitrogen darah,
kreatinin, alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase, elektrolit, dan amilase harus
dinilai. Saran diet (misalnya, makan sedikit tapi sering) dapat membantu. Data dari percobaan
acak menunjukkan bahwa vitamin B6 dan doxylamine memberi hasil yang baik, saya akan
merekomendasikan kombinasi ini (vitamin B6 [piridoksin], 10 sampai 25 mg setiap 8 jam,
dan doxylamine, 25 mg pada waktu tidur dan 12,5 mg setiap pagi dan sore). Jika rejimen ini
tidak efektif, fenotiazin, metoclopramide, atau ondansetron dapat digunakan.
Methylprednisolone harus disediakan untuk kasus-kasus refrakter setelah 10 minggu
kehamilan. Pengobatan alternatif seperti jahe dan akupunktur bisa dicoba setiap saat. Wanita
hamil dengan dehidrasi harus menerima penggantian cairan intravena dengan multivitamin,
terutama tiamin. Jika, setelah 12 jam terapi intravena, muntah masih berlanjut, rawat inap
mungkin diperlukan. Nutrisi enteral atau parenteral harus disediakan untuk pasien dengan
penurunan berat badan meskipun dalam terapi farmakologis.