BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi. Hiperemesis gravidarum biasanya berhubungan dengan ketosis dan penurunan berat badan (> 5% dari berat badan). Mual dan muntah yang cukup berat dan berlebihan dapat menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat keluarnya asam hidroklorida dalam muntahan hipokalemia dan disfungsi hati. Dikatakan Hiperemesis Gravidarum bila keadaan dimana penderita mual dan muntah/tumpah yang berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga mengganggu kesehatan dan pekerjaan sehari-hari.

2. Epidemiologi Mual dan muntah merupakan gejala yang umum terjadi pada sekitar 50% sampai 80% dari seluruh kehamilan. Kondisi ini umumnya disebut morning sickness. Sebesar 0,05% - 2% pada seluruh kehamilan dapat terjadi mual dan muntah yang berat, kondisi ini sering disebut dengan hiperemesis gravidarum, dengan prevalensi 1% sampai 3% atau 5-20 kasus per 1000 kehamilan.

3. Etiologi Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan sebagai berikut : 1) Umumnya terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG. 2) Faktor organik, yaitu karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabollik akibat kehamilan serta resistensi yang menurun dari pihak

ibu terhadap perubahanperubahan ini serta adanya alergi yaitu merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin. 3) Infeksi Helicobacter pylori (H. pylori). Ditemukannya organisme ini pada pasien yang resisten terhadap pengobatan konservatif. Helicobacter pylori adalah basil gram negatif yang telah dikaitkan dengan penyakit ulkus peptikum. Pasien umumnya mengeluh mual, muntah dan mulas. Hal ini gejala umum pada HEG. Skrining untuk Helicobacter pylori harus ditambahkan pada investigasi hiperemesis gravidarum, terutama pada kondisi yang memanjang dimana hanya terpaku pada penatalaksanaan konvensional dan kasus-kasus yang berlanjut sampai trimester kedua. Regimen non teratogenik untuk penanganan Helicobacter pylori harus dipertimbangkan. Kenaikan human chorionic gonadotropin (hCG) menyebabkan pergeseran pH selama kehamilan yang memicu dismotilitas gastrointestinal dan mengganggu sistem imunitas humoral begitu juga imunitas seluler dalam kehamilan telah dipercaya menjadi alasan terjadinya infeksi. Sosioekonomi yang rendah juga dapat menjadi faktor penyebab yang penting untuk infeksi H. pylori dalam kehamilan pada wanita dengan hiperemesis gravidarum. 4) Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. 5) Faktor endokrin lainnya : hipertyroid, diabetes dan lain-lain.

4. Patofisiologi Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. 1) Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. 2) Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan

khlorida darah dan khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang 3) Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan 4) Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan gastro intestinal.

5. Tanda dan Gejala Klinis Tidak ada batas yang jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan hiperemesis gravidarum, tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis gravidarum. Gejala klinik yang sering dijumpai adalah nausea, muntah, penurunan berat badan, ptialism (saliva yang berlebihan), tanda-tanda dehidrasi termasuk hipotensi postural dan takikardia. Pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai hiponatremia, hipokalemia, dan peningkatan hematokrit. Hipertiroid dan LFT (Liver Function Test)yang abnormal dapat dijumpai. Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu : 1) Tingkatan I (ringan) a. Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita. Muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. b. Ibu merasa lemah c. Nafsu makan tidak ada d. Berat badan menurun e. Merasa nyeri pada epigastrium f. Nadi meningkat sekitar 100 per menit g. Tekanan darah menurun h. Turgor kulit berkurang i. Lidah mengering j. Mata cekung 2) Tingkatan II (sedang) a. Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan

b. Penderita tampak lebih lemah dan apatis c. Turgor kulit lemah d. Lidah mengering dan tampak kotor e. Nadi kecil dan cepat f. Suhu badan naik (dehidrasi) g. Mata mulai ikterik h. Berat badan turun dan mata cekung i. Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi j. Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria. 3) Tingkatan III (berat) a. Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai koma) b. Dehidrasi hebat c. Nadi kecil, cepat dan halus d. Suhu badan meningkat dan tensi turun e. Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal dengan enselopati wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan penurunan mental f. Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

6. Diagnosis Diagnosis Hiperemesis Gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Hiperemesis Gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan. Amenore yang disertai muntah hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu. Fungsi vital : nadi meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril dan gangguan kesadaran (apatis-koma). Fisik : dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun, pada vaginal toucher uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak, pada pemeriksaan inspekulo serviks berwarna biru (livide). Pemeriksaan USG : untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan juga untuk mengetahui kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan molahidatidosa.

 Laboratorium : kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, shift to the left, benda keton, dan proteinuria. Pemeriksaan elektrolit, tes fungsi hepar, tes fungsi tiroid, BUN, urinalisis, dan hitung darah lengkap merupakan beberapa pemeriksaan yang perlu pada pemeriksaan hiperemesis gravidarum yang berat, setelah kelaparan dan ketidakseimbangan cairan telah diatasi. Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk konsultasi psikologi.

7. Diagnosis Banding Diagnosis dari muntah yang tidak terkontrol dibuat dengan menyingkirkan penyakit-penyakit yang lain. Hal ini penting untuk menyingkirkan banyak penyakit kronik yang mengenai sistem lain seperti : penyakit pada sistem digestif seperti hepatitis, pankreatitis, ulkus peptikum, appendisitis; penyakit sistem urogenital seperti pyolonefritis, uremia, batu ginjal; penyakit endokrinologi kronik contohnya ketoasidosis diabetikum atau hipertiroidisme; penyakit neurologi seperti tumor otak , migren keadaan lain yang berhubungan dengan kehamilan contohnya degenerasi lemak dari hepar dan preeklampsia. Lamanya muntah penting untuk menilai risiko akan terjadinya komplikasikomplikasi seperti ensefalopati Wernicke sebagai akibat dari defisiensi tiamin, komplikasi ini telah dilaporkan dari 3 minggu setelah munculnya gejala

8. Risiko a. Maternal Akibat defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan terjadinya diplopia, palsi nervus ke-6, nistagmus, ataksia, dan kejang. Jika hal ini tidak segera ditangani, akan terjadi psikosis Korsakoff (amnesia, menurunnya kemampuan untuk beraktivitas), ataupun kematian. Oleh karena itu, untuk hiperemesis tingkat III perlu dipertimbangkan terminasi kehamilan. b. Fetal

Penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR).

9. Penatalaksanaan 1) Pencegahan Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik. Hal itu dapat dilakukan dengan cara : Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah

merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, Ibu dianjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. Defekasi yang teratur. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula. 2) Terapi Obat-obatan Apabila dengan cara di atas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan pengobatan. Tidak memberikan obat yang teratogen. Sedativa yang sering diberikan adalah fenobarbital. Vitamin yang sering dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6. Antihistaminika seperti dramamine, avomine. Pada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidroklorida atau klorpromazine. Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit. Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut : a) Isolasi

Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Catat cairan yang keluar dan masuk. Kadang-kadang isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan b) Terapi psikologik Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar,normal dan fisiologik. Jadi tidak perlu takur dan khawatir. Yakinkan penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atu konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. c) Terapi parenteral Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin B kompleks dn vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino esensial secara intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan yang masuk dan dikeluarkan. Air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan di atas, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik.. d) Terminasi kehamilan Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardia, ikterik, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu

dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu capat dan dipihal lain tidak boleh menunggu sampai terjadi irreversible pada organ vital. e) Diet Hiperemesis Gravidarum Tujuan

Diet pada hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti persediaan glikogen tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan makanan berenergi dan zat gizi yang cukup. Syarat Diet hiperemesis gravidarum memiliki beberapa syarat, diantaranya adalah: Karbohidrat tinggi Lemak rendah Protein sedang Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan

disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran pencernaan, dan diberikan sering dalam porsi kecil Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan pada makan malam dan selingan malam Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien Macam-Macam Diet Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu : Diet Hiperemesis I Diet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis gravidarum berat. Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar atau rebus, ubi bakar atau rebus, dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Karena pada diet ini zat gizi yang terkandung di dalamnya kurang, maka tidak diberikan dalam waktu lama. Diet Hiperemesis II Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet diberikan secara berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Pemilihan bahan makanan yang tepat pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan energi. Diet Hiperemesis III

Diet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum ringan. Diet diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan pada diet ini mencukupi kebutuhan energi dan semua zat gizi.

10. Prognosis Dengan penanganan yang baik prognosis HEG sangat memuaskan. Namun demikian pada tingkat yang berat penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin. Prognosis janin Beberapa penelitian melaporkan peningkatan angka prematuritas, bayi kecil untuk usia kehamilan dan skor APGAR kurang dari 7 saat 5 menit pertama pada ibu dengan hiperemesis gravidarum. Meskipun demikian, peningkatan efek yang tidak diinginkan pada janin tidak ditemukan pada penelitian terakhir dari 166 wanita. Risiko bayi lahir kecil untuk usia kehamilan hanya meningkat pada kasus penambahan berat badan maternal inadekuat karena hiperemesis kronik. 90 % kasus hiperemesis sembuh dalam 16 minggu dan hampir semua berat badan maternal tercapai pada masa tengah kehamilan. Paparan terapi dilektin (kombinasi lepas lambat doksilamin suksinat dan piridoksin hidroklorida) pada mual muntah di masa kehamilan tidak menunjukkan efek yang tidak diinginkan pada perkembangan otak janin. Prognosis maternal Selain ensefalopati Wernicke, efek jangka panjang pada ibu tidak pernah dilaporkan. Efek psikologis jangka panjang, ikatan ibu-bayi yang jelek, atau ketakutan akan kehamilan lagi di masa depan terjadi pada kasus hiperemesis gravidarum tidak jelas dilaporkan. Ada peningkatan risiko rekurensi hiperemesis, dimana risikonya akan menjadi 15,2% pada wanita yang pernah mengalami hiperemesis gravidarum sebelumnya, dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah (hanya 0,7%). Penelitian di Korea menunjukkan hiperemesis gravidarum sebelumnya dan pemakaian anti emetik sebelum konsepsi atau dalam 7 minggu gestasi, menemukan 40 % mengalami hiperemesis gravidarum, dibandingkan 80% wanita di kelompok kontrol yang tidak diberikan anti emetik.