Blitar, 2014

Contoh Format

Kepada :

Yth. Menteri Kesehatan Republik Indonesia

melalui Kepala Biro Kepegawaian
Sekretariat Jenderal Kemenkes RI
di
JAKARTA

Perihal : Lamaran Bidan PTT

Dengan hormat

Bersama ini saya mengajukan surat permohonan lamaran pekerjaan sebagai Bidan PTT pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar, adapun data diri saya sebagai berikut :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No Telp / HP :
Dan besar harapan kami untuk dapatnya diterima dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
:
1. Foto Copy Ijasah dan Transkrip ( legalisir )
2. Foto Copy Akte kelahiran dan KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
3. Pas Foto hitam putih ukuran 4 x 6 cm ( 4 lembar )
4. Foto Copy SIB/STRB ( legalisir )
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
6. Daftar Riwayat Hidup ( DRH )
7. Surat Pernyataan yang menyatakan :
a. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;
b. Tidak mengikuti pendidikan formal ( melanjutkan jenjang pendidikan yang lebih tinggi ) selama
bertugas sebagai PTT;
c. Bersedia ditempatkan di desa penugasan sesuai kriteria dan lama penugasan sebagaimana
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI tentang Pengangkatan Bidan Sebagai PTT;
d. Bersedia tidak pindah selama masa penugasan pertama ( 3 tahun );
e. Tidak pernah dijatuhi hukuman bagi yang pernah PTT di Institusi Kesehatan Swasta;
f. Dalam keadaan sehat dan tidak hamil pada tahun pertama penugasan; dan
g. Tidak menuntut diangkat menjadi CPNS sesuai dengan PP 48 Tahun 2005
Demikian surat lamaran ini dan atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Hormat kami

Materai 6.000

Keterangan :

Pemohon Lamaran Pekerjaan ditulis tangan di

Kertas Folio bergaris memakai bollpoint warna hitam