RUANGAN :
TANGGAL :
NO INDIKATOR N/A YA TDK
1 Tersedia APD yang sesuai (Contoh : masker,apron plastic,sarung tangan)
2 Penggunaan APD sesuai indikasi, Sesuai tugas yang dikerjakan ( lakukan
observasi saat petugas melakukan tindakan )
3 Cara menggunakan APD benar ( Apahah masker menutupi hidung dan mulut )
4 Terdapat SPO penggunaan APD di ruangan
5 Masker N-95 disimpan di kantung tertutup saat tidak digunakan
6 APD dibuang di tempat yang benar
7 Petugas kebersihan ( cleaning service ) menggunakan APD yang seharusnya
Mengetahui,
IPCN Ka.Ruangan/IPCLN
( ) ( )
Skor : Ya X 100%
Ya/Tdk