CUTANEUS ADVERSE DRUG REACTION

Pendahuluan

Obat adalah bahan yang berasal dari zat kimia, tumbuhan, binatang dll yang
dapat digunakan untuk diagnosis, pengobatan atau pencegahan suatu penyakit.
Tapi pemakaian obat selain untuk mencapai khasiat farmakologi yang diharapkan,
hampir selalu menimbulkan efek samping, dapat menyebabkan intoksikasi karena
overdosis atau akumulasi karena pemakaian yang lama, serta dapat pula
menimbulkan reaksi alergi atau reaksi tertentu yang merupakan efek tidak
diinginkan disebut adverse drug reactions (ADR).
Dengan semakin meningkat dan berkembang luasnya pemakaian obat, baik yang
dilakukan para dokter maupun oleh masyarakat sendiri yang dapat membeli secara
bebas, maka semakin meningkat pula kejadian ADR. Meskipun ADR dapat
mengenai berbagai system organ tubuh, tapi erupsi karena alergi obat di kulit &
mukosa ( Cutaneus adverse drug reactions = CADR ) lebih sering dikenal karena
lebih mudah terlihat. Masyarakat awam biasanya menganggap sebagai salah obat
atau keracunan obat, yang menjurus pada tuduhan malpraktek pada para
dokter/klinisi baik dalam praktek sehari-hari atau dalam rumah sakit dll. Tulisan ini
coba membahas CADR yang terjadi pada kulit, untuk kita pahami bersama dan
mewaspadai-nya, agar dapat sama-sama kita hindarkan.

Berdasarkan mekanisme terjadinya CADR pada kulit, dapat dibagi atas sebab
alergi dan non-alergi. Yang disebabkan alergi disebut Erupsi karena alergi obat
pada kulit ( Cutaneus Alergik Drugs Eruption = CADE ) dapat dibagi menjadi :
a. Kelainan kulit pada erupsi alergi obat ringan :
Urtikaria, erupsi morbiliformis, eritema multiformis, eksantema fikstum &
erupsi eksematosa.
b. Kelainan kulit pada erupsi alergi obat berat :
Angioedema, eritroderma, sindroma Steven Johnson, nekrolisis epidermal
toksika.

Pada kesempatan ini akan dibahas bentuk-bentuk klinis CADR secara singkat
agar lebih diwaspadai oleh kita semua dan memberi pengertian pada masyarakat
untuk ikut aktif membantu mencatat riwayat alergi obat pada dirinya sendiri &
anggota keluarganya, obat yang selama ini dipakai jangka panjang termasuk
vitamin2 yang biasa diminum sehingga dapat dihindarkan timbulnya ADR..
 a. Kelainan kulit pada erupsi alergi obat ringan.
URTIKARIA

Urtikaria adalah reaksi vaskuler dari kulit akibat bermacam-macam sebab yang
sering kita dijumpai. Biasanya ditandai dengan oedem interseluler local yang
terbatas pada kulit dan mukosa, timbul mendadak dan menghilang pelan-pelan.
Lesi kulit terlihat berupa urtika (wheal) berwarna merah pucat, yang meninggi
dipermukaan kulit dapat dikelilingi halo, biasanya disertai keluhan subjektif gatal
dan rasa nyeri tertusuk. Bentuk urtikaria dapat akut atau kronis bila timbul setiap
hari selama 1 bulan atau hilang timbul selama lebih 6 minggu. Proses terjadinya
dipahami sebagai akibat pelepasan mediator kimia dari sel mast dan basofil yang
berakibat vasodilatasi dan peningkatan permiabilitas kapiler dari pembuluh darah
sehingga terjadi transudasi cairan kejaringan kulit (dermis).

Etiologi

Yang diduga menjadi penyebab urtikaria banyak sekali, disamping obat-obatan

juga dapat disebabkan makanan terutama yang berasal dari laut (sea food),
pengawet makanan & minuman, berbagai infeksi ( focal infection ), stress
emotional, factor fisik ( panas-dingin, trauma, UVL ), virus (serum hepatitis),
Parasit (cacing, scabies ), serum sickness, inhalan, alcohol & menthol.

Berbagai macam obat-obatan dapat menjadi penyebab utama terjadinya pelepasan

mediator kimia tsb, disini dapat melalui 2 mekanisme yaitu :
- Imunologi yaitu melalui reaksi hipersensitifitas tipe I dan tipe III antara lain
penisilin, sefalosporin, hidantoin, kuinidin, hidralasin, serum binatang
(vaksin & toksoid), pollen, dekstran, asam bensoat.
- Non-imunologi yaitu golongan opiate (morfin & kodein ), bahan kontras,
aspirin, obat anti inflamasi non-steroid (NSAID), golongan azodyes,
polimiksin, papaverin, thiamin, kinin, stilbamidin dan d-tubokurarin.

Gejala klinik :

Karena urtikaria akibat reaksi hipersnsitivitas tipe 1 maka timbul cepat beberapa
menit sampai beberapa jam setelah pemberian obat (2,3,4). Bentuk lesi urtika yaitu
gambaran dari oedem local yang meninggi dikulit, berwarna merah dan kepucatan,
yang disertai rasa gatal dan sakit seperti tertusuk. Besar bervariasi dari tetesan air
lentikular, numular sampai plakat, berukuran beberapa millimeter sampai puluhan
sentimeter dengan bentuk bulat, lonjong, anuler & sirsiner.
Predileksi terutama di badan, ekstrimitas dan kepala, karena garukan bisa timbul
lesi baru dan meluas, biasanya segera mereda dan perlahan-lahan menghilang
jarang menetap lebih dari 24 jam.
Bentuk ringan tanpa gejala sistemik, tapi pada kasus berat dapat disertai reaksi
anafilaksis yaitu mual sampai muntah, diare, hipotensi dan obstruksi jalan nafas.
Bila oedem mengenai bawah kulit disebut angioedema, berupa urtika yang
besar pada palpebra, bibir dan genitalia ( dibicarakan pada bab B.)
Urtikaria karena reaksi hipersinsitivitas tipe III, disebut urtikaria vaskulitis
biasanya timbul 4 12 hari setelah pemberian obat dengan keluhan utama
nyeri atau rasa terbakar, berlangsung lebih lama ( 2-3 hari), biasanya disertai
purpura yang mudah teraba dan nyeri, demam, diare, gejala sendi, ada
gangguan fungsi ginjal, LED meningkat dan penurunan kadar komplemen
dalam serum.

Bentuk urtikaria biasanya akut, timbul mendadak dan dapat menghilang

dengan cepat, dengan atau tanpa pengobatan. Tetapi bila berlangsung lebih
dari 6 minggu atau terjadi setiap hari selama lebih dari 4 minggu maka
disebut sebagai urtikaria kronis.

Diagnosis banding

Selain karena erupsi obat, urtikaria dapat disebabkan makanan (sea food
dan produknya a.l. terasi, petis), pengawet makanan, infeksi fokal (jamur,
bakteri, virus), infestasi parasit, factor fisik tekanan, panas, dingin dan bahan
kolinergik.
Menegakkan diagnosis biasanya tak sukar, tapi kesulitan biasanya dalam
menentukan penyebabnya terutama pada bentuk kronis.
Perlu anamnesis yang cermat dan teliti, serta informasi menyeluruh
mengenai penyakitnya dan berbagai macam obat yang dimakan sehingga
penderita dapat membantu menganalisa apa-apa yang diduga menjadi
penyebabnya. Pemeriksaan bentuk urtikaria nya sendiri merupakan hal
penting, disamping pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan diagnosis
banding.

ERUPSI EKSANTEMATOSA

Erupsi eksantematosa alergi obat adalah reaksi hipersensitiviti karena

pemakaian obat oral atau parenteral dengan morfologi erupsi berbentuk
lentikuler menyerupai penyakit morbili sehingga disebut erupsi
morbiliformis, bila berbentuk numuler disebut erupsi skarlatiformis.
Bentuk erupsi makulo-papuler atau eksantematosa, merupakan bentuk erupsi
alergi obat yang paling sering terjadi.
Patogenesis diduga merupakan reaksi imunitas seluler (tipe IV), dimana
limfosit yang tersensitasi bereaksi dengan obat, melepas sitokin-sitokin,
yang merangsang timbulnya reaksi kemerahan pada kulit. Walaupun
demikian reaksi ini tidak selalu timbul kembali pada pemberian obat yang
sama ulangan.(1)

Etiologi :
Tersering ( 3 5 % ) adalah penisilin dan derivatnya, carbamazepin,
allopurinol, preparat emas. Dengan kemungkinan sedang adalah preparat
sulfonamide ( bakteriostatik, antidiabetik, diuretic ), NSAIDs (fenilbutason),
derivate hidantoin, isoniasid, kloramfenikol, eritromisin, streptomisin.
Kemungkinan kecil (< 1 %) adalah golongan barbiturate, benzodiazepines,
phenothiazines, tetrasiklin.

Gejala klinik :

Pada reaksi dini pada penderita yang telah tersensitasi, erupsi biasanya
terjadi pada hari 2 3 setelah memakai obat tersebut. Pada reaksi lambat
sensitasi terjadi selama atau setelah pemakaian obat, sehingga insiden
terbanyak pada hari 9 setelah mulai pengobatan, tetapi erupsi alergi obat
dapat timbul antara hari pertama dan 3 minggu setelah mulai mengkonsumsi
obat. Reaksi terhadap penisilin biasanya dapat terjadi 2 minggu setelah
selesai pengobatan.
Efloresensi berupa macula-papula, milier sampai lentikuler yang eritematosa
dan sering bergabung (konfluen). Lesi dimulai pada badan atau daerah yang
sering kena tekanan atau trauma, yang menyebar ke muka, mukosa, telapak
tangan dan kaki. Bila obat penyebab tak dihentikan, lesi menjadi meluas
atau generalisata dan dapat berkembang menjadi eritroderma.
Rasa gatal bervariasi dan biasanya disertai demam ringan, erupsi
morbiliformis terjadi pada 50 %- 80% penderita dengan mononucleosis
infeksiosa, infeksi cytomegalovirus dan leukemia yang diberi ampisilin/
amoksisilin , atau pada seseorang pemakai alopurinol yang mendapat
ampsilin/ amoksisilin ( 1 ).

Diagnosis banding
Erupsi morbiliformis karena obat harus dibedakan dengan penyakit virus :
- Morbili yang didahului dengan panas tinggi beberapa hari disusul
dengan kemerahan berupa lesi makulo-papuler dimulai dari belakang
 telinga/ leher yang menyebar keseluruh tubuh. Biasanya disertai
conjunctivitis, infeksi saluran nafas atas ( batuk ) dan pembesar
kelenjar limfe.
- Rubela ( German measles ) yang biasanya didahului demam ringan,
efloresensi lebih ringan yang akan hilang dalam 2 3 hari.
- Eksantema subitum ( Sixth disease )
Sedangkan erupsi skarlatiformis harus dibedakan dengan :
- Scarlet fever yang disebabkan streptokokus piogenik grup A,
didahului dengan panas tinggi segera disusul dengan kemerahan
berupa lesi makulo-papular berbentuk numuler yang berkonfluensi
Biasanya memberi gambaran lidah yang merah (strawberry tonque )

EKSANTEMA FIKSTUM

Eksantema fikstum (EF) adalah kelainan kulit berupa lesi makula merah
kecoklatan dan setiap pemakaian ulang obat penyebab akan menimbulkan
aktifasi dari lesi lama di tempat yang sama, karena itu disebut erupsi obat
menetap atau Fixed drug eruption. Dapat terjadi reaksi silang antara obat
penyebab dengan derivatnya.
Patogenesis terjadinya phenomena ini belum jelas diketahui ( 1, 2)

Etiologi
Obat yang dapat menimbulkan eksantema fikstum antara lain adalah
fenoftalen ( tersering pada laksatif), sulfonamide, fenilbutason, fenasetin,
tetrasiklin, barbiturate, kinin, chlordiazepoxide, griseofulvin, dapson &
kontraseptif oral.

Gejala Klinik

Erupsi obat ini berupa lesi macula-eritematosa (merah cerah), berbatas tegas,
bentuk bulat atau lonjong, soliter atau multiple, warna lesi cepat berubah
merah gelap keunguan. Timbul mendadak, beberapa jam setelah menerima
obat sistemik. Biasanya terdapat keluhan local berupa gatal disertai rasa
nyeri seperti terbakar pada lesi.
Kadang-kadang disertai vesikel atau bula diatasnya, bila pecah terjadi erosi.
Bila menyembuh akan terbentuk krusta dan skwama, yang diikuti
hiperpigmentasi yang menetap sampai beberapa bulan bahkan tahunan.
Predileksi terutama muka, bibir dan mukosa mulut, telapak tangan & kaki,
genitalia terutama glans penis.
Perubahan warna yang terjadi akibat pigmen melanin, yang pada
pemeriksaan histo-patologi terlihat infiltrasi sel mononuclear pada papilla
dermis, terjadi degenerasi sel basal sehingga timbul bula dan gangguan
pigmentasi, bila menyembuh makrofag yang mengandung melanin akan
menetap di dermis.

Diagnosis banding
Pada keadaan akut dan dini, lesi eksantema fikstum harus dibedakan dengan
eritema multiformis minor (3 )

ERITEMA MULTIFORM

Eritema multiform (EM.) merupakan penyakit yang timbulnya mendadak,

dengan erupsi luas pada kulit dan selaput lender, yang khas ditemukan lesi
target yaitu lesi yang berbentuk iris/bulat dengan bagian pinggir eritematosa
dengan hiperpigmentasi bagian tengah, kadang-kadang disertai vesikel atau
bula. Penyakit ini pertama kali dikemukakan oleh Hebra pada tahun 1860.
Patogenesis reaksi ini terjadi karena adanya kerusakan jaringan akibat reaksi
kompleks-imun ( reaksi alergi tipe III ).

Etiologi :
Obat yang dapat menyebabkan EM antara lain :
Sulfonamid, fenilbutason, difenilhidantoin,

Gejala Klinik
Erupsi biasanya terjadi 1 2 minggu setelah pemberian obat, didahului
oleh gejala konstitusi berupa demam, malaise, myalgia dan artralgia.
Erupsi dapat terjadi disemua bagian kulit dan mukosa, secara simetris dan
dapat menyebar keseluruh bagian tubuh, yang khas ditemukan lesi target
yang berbentuk anuler, kadang2 disertai vesikel/bula.
Para klinisi membagi EM. Menjadi 2 bentuk EM minor dan EM mayor :
- Eritema multiform minor adalah bentuk ringan EM., mula-mula lesi
berupa makulo-papuler yang eritematosus dibeberapa tempat dapat
disertai vesikel / bula, mukosa terkena tapi ringan. Ditemukan lesi
target yang pada bagian tengah lesi terjadi nekrosis sentral dikelilingi
lingkaran yang eritematosus, biasanya lesi sembuh dalam 1 minggu
dengan meninggalkan warna hiperpigmentasi.
- Eritema multiform mayor merupakan bentuk EM yang berat, yang
menyerang kulit, selaput lender mulut / genitalia dan mata. Biasanya
disertai gejala konstitusi ringan sampai berat.
 Lesi kulit berupa makulo-papuler yang eritematosus, besar-besar
nummular sampai plakat, sering bergabung sehingga menjadi luas.
Selalu terdapat vesikel sampai bula yang berisi cairan serous atau
hemoragis, yang dikelilingi halo eritematosa, tanda Nikolsky dapat
positip.
Mukosa terkena terutama bibir dan mulut serta genitalia (urethra), lesi
berbentuk erosi, ekskoriasi dengan krusta merah kehitaman. Kelainan
dapat mengenai laring-faring dan traktus respiratorius atas.
Kelainan mata dapat berupa konjungtivitis kataralis atau purulenta,
sedangkan di kornea dapat timbul vesikel yang bila pecah terjadi erosi
sampai perforasi. Lebih lanjut dapat terjadi iritis, irido-siklitis, uveitis
dan simblefaron sehingga terjadi kerusakan organ mata yang
permanent sampai kebutaan.
Contoh EM mayor adalah Sindroma Stevens Johnson dan Nekrolisis
epidermal toksik, yang akan pada bab erupsi alergi obat berat.

ERUPSI EKSEMATOSA

Erupsi eksematosa (EE) adalah erupsi yang terjadi pada seseorang yang telah
tersensitasi terhadap pemakaian obat yang merupakan allergen secara eksternal
atau menderita Dermatitis kontak alergi sebelumnya, bila diberikan obat yang sama
atau mirip secara sistemik. Kebanyakan reaksi yang terjadi berupa kambuhnya
dermatitis terdahulu, erupsi dishidrotik atau dapat terjadi erupsi generalisata
dengan disertai gejala umum seperti sakit kepala, demam, malaise dan juga nausea,
muntah serta diare. Karena itu EE. dianggap sebagai Dermatitis kontak tipe
sistemik ( Systemic Contact-type Dermatitis ) atau Dermatitis kontak alergik yang
endogenik ( Endogenic allergic contact Dermatitis ), ada juga yang menamakan
Dermatitis Medikamentosa.
Patogenesis diduga terjadi melalui reaksi alergi tipe IV (imunitas seluler) dan tipe
III ( kompleks imun )
Contoh pemakaian Phenergan krim untuk gatal setelah beberapa waktu diberikan
secara oral Phenergan sirup atau setelah pemakaian salep Pensulfon atau
Primsulfon diberikan minum tablet Sulfa dapat menyebabkan EE. Pada individu
tertentu.
Reaksi silang dapat terjadi antara obat sensitizer dengan obat turunannya atau
bahan yang mempunyai kemiripan struktur kimia yang diberikan sistemik beberapa
contoh a.l. (2)

Aminofilin Etilendiamin (antihistamin)

Antistin (tetes mata ) Etilendiamin
Krim benadryl Benadryl, dramamin
Bensokain, PABA Procain, tetracain, butacain, sulfonamide, PAS
Klorokuin Atabrin
Merkurokhrom Diuretk merkuri
Neomisin sulfat Streptomisin, kanamisin, framisetin
Fenotiasin Prometasin
Kobalt klorid Vit. B12

Gambaran klinik bervariasi dapat berupa lesi eksematosa, dishidrotik, kambuhnya

lesi positip tes temple, lesi makulopapuler yang simetris dan reaksi urticaria, dan
sangat jarang eritema multiform atau vaskulitis.
Dibahas bentuk kinik yaitu:
- Eksema dishidrotik di tangan ( Pompholyx ), berupa timbulnya vesikel yang
letaknya dalam pada bagian tepi dan volar jari telapak tangan, yang gatal.
- Ruam makulopapulo-vesikuler yang generalisata, biasanya lesi polimorf
berbentuk macula-papula eritematosa dengan batas tak jelas disertai
vesikel/bula bila pecah terjadi erosi. Predileksi pada lipat siku, aksila, alis
mata, sisi leher dan genitalia, biasanya simetris.
- Aktivasi lesi positip tes temple.

b. Kelainan kulit pada erupsi alergi obat berat.

ANGIOEDEMA

Angioedema merupakan bentuk urtikaria yang berat sehingga disebut pula

Edema urtikaria profunda atau Giant urticaria, pada keadaan ini urtikaria yang
terjadi mengenai lapisan lebih dalam dari dermis yaitu di subkutis atau submukosa
sehingga mengenai saluran nafas, pencernaan & organ kardio-vaskuler. Biasanya
tidak gatal hanya kulit terasa panas. Kadang-kadang dapat timbul sendiri tanpa
urtikaria. Jika terjadi edema faring hebat dapat menyebabkan asfiksia &
menimbulkan kematian.
Penyakit ini lazim disebut edema angioneurotik atau Quincke Oedema .

ETIOLOGI
Seperti pada urtikaria banyak sekali, tetapi yang sering menjadi penyebab
angioedema menurut Braun-Falco dkk. adalah obat-obatan, makanan berprotein,
bahan penambah pada makanan ( bahan pengawet, zat warna dll), allergen inhalasi
atau kontak dengan allergen tumbuhan. Daftar penyebab obat-obatan sama seperti
pada urtikaria.

PATOGENESIS
Angioedema dianggap sebagai akibat reaksi tipe 1, dapat bersama-sama dengan
urtikaria akut atau kronik atau reaksi anafilaktik.

DIAGNOSIS
Dari anamnesis cermat, diketahui terjadinya mendadak (akut), tanpa rasa gatal.
Gambaran klinis di kulit berupa edema subkutan di lokasi kulit longgar,
sirkumskrip, warna pucat atau sedikit kemerahan (eritema). Tempat predileksi pada
kelopak mata, lidah dan genitalia eksterna. Pada mukosa selain lidah, edema dapat
mengenai laring & faring, sehingga dapat menyebabkan asfiksia.
Edema mencapai puncaknya setelah beberapa jam, kemudian menghilang secara
pelan-pelan karena edema subkutan tersebut diserap dalam waktu 8-24 jam,
kadang-kadang menetap sampai 2-3 hari. Angioedema sering kambuh dan selalu
terjadi pada tempat yang sama seperti kelopak mata dan bibir.
Diagnosis banding adalah selulitis, yang juga mengenai jaringan subkutan tetapi
disertai dengan 5 tanda radang serta demam.

KOMPLIKASI
Terutama asfiksia akibat obstruksi karena edema lidah, laring & faring sehingga
sehingga sulit bernafas, bila terlambat diatasi dapat terjadi asfiksia dan
menyebabkan kematian.

HISTOPATOLOGIK
Disini terdapat edema di jaringan subkutan & lemak, kadang-kadang disertai
sedikit reaksi inflamasi perivaskuler dan serbukan leukosit eosinofil.

PENATALAKSANAAN
Terapi seperti pada urtikaria akut, bila ada asfiksia dilakukan trakeotomi untuk
membuka jalan nafas. Obat-obat yang digunakan ialah :
1. Antihistamin
Berfungsi memblok ikatan histamin dengan reseptor histamin (H1) pada
pembuluh darah dan sel-sel lain secara inhibisi kompentatif. Efek lain ialah
mengurangi permeabilitas vaskular.
2. Kortikosteroid
 Diberikan pada bentuk berat & mengancam kehidupan, misalnya edema
laring dan syok anafilaktik. Dosis 70-80 mg/hari prednisolon ekuivalen
secara tapering off.
3. Efinefrin
Solusio epinefrin 1 : 1000 diberikan subkutan dengan dosis 0,1 0,3 ml,
dapat diulang beberapa jam kemudian.

ERITRODERMA
Eritroderma adalah suatu kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritema
luas hampir di seluruh tubuh ( universalis, > 90 % luas kulit), biasanya disertai
skuama setelah penyakitnya mereda.
Pada eritroderma akibat alergi obat biasanya secara sistemik artinya masuknya
obat kedalam tubuh dengan cara suntikan/infus, melalui mulut atau hidung, serta
dapat melalui rectum dan vagina. Tetapi dapat pula melalui kulit tak utuh, yakni
pada pemakaian obat-obat secara topikal yang diserap kedalam tubuh dapat pula
memberi reaksi yang sama, misalnya membubuhi luka/ulkus dengan bubuk sulfa
atau tetrasiklin dll. Demikian pula erupsi alergi obat dapat terjadi karena
pemakaian obat mata, obat kumur termasuk tapal gigi.
Menurut beberapa penulis, kejadian Eritroderma akibat alergi obat berkisar 11
s/d 40 % ( Adam & Burton ), selebihnya akibat perluasan penyakit kulit atau akibat
penyakit sistemik atau keganasan.

ETIOLOGI
Diantara obat-obat penyebab alergik erupsi obat yang biasa menyebabkan
eritroderma luas adalah allopurinol, obat-obat sulfa, preparat emas, phenytoin,
Phenobarbital, isoniazid dan iodine. Sedangkan menurut Adhi Djuanda dkk
penyebab tersering adalah penisilin & derivatnya, sulfonamid, golongan
analgetika/antipiretika (misalnya: asam salisil, metamisol, metapiron, parasetamol,
piramidon & fenilbutason) dan tetrasiklin. Obat-obat berbentuk jamu, obat
tradisionil cina dll perlu pula diwaspadai efek alergik obatnya.

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat & teliti, serta
gambaran klinis yang khas.
Pada eritroderma karena alergi obat gambaran klinis agak berbeda dengan
eritroderma karena sebab lain, yakni timbulnya akut setelah mengkonsumsi obat-
obat tertentu, mula-mula eritema universalis yang terjadi tanpa skuama, baru pada
fase penyembuhan terbentuk skuama.
 Karena itu harus dibedakan dengan eritroderma karena sebab lain, yaitu akibat
perluasan penyakit kulit, yang tersering karena Psoriasis dan akibat penyakit
sistemik termasuk keganasan, yang tersering ialah Sindroma Sezary.
Jika disebabkan oleh Psoriasis, biasanya tidak atau sedikit gatal dibandingkan
eritroderma karena alergi obat lebih gatal. Selain itu eritema pada psoriasis tidak
merata dan lesi psoriasis menjadi samar dan tak tampak, karena lesi menjadi
eritematosa pada kulit yang meninggi.
Sedangkan pada Sindroma Sezary disertai rasa sangat gatal disertai infiltrasi di
kulit dan edema. Dapat pula disertai splenomegali, limfadenopati, hiperkeratosis,
alopesia, hiperpigmentasi, hiperkeratosis palmaris & plantaris dengan kuku yang
distrofik. Ditemukan sel Sezary pada kulit, kelenjar getah bening & darah.

HISTOPATOLOGIK
Pada eritroderma akut terdapat spongiosis dan parakeratosis yang mencolok.
Selain itu terdapat infiltrat inflamatosa nonspesifik dan edema pada dermis.
Tapi untuk membuat diagnosis tak perlu gambaran histopatologik, cukup dengan
anamnesa yang cermat dan gambaran klinis yang khas.

PENATALAKSANAAN
Eritroderma dapat diobati dengan kortikosteroid, lazim digunakan prednison
dosis tinggi bila sudah terjadi perbaikan klinis dosisnya diturunkan perlahan-lahan
( tapering off ). Dosis prednison mulai 3 x 10 mg atau 4 x 10 mg sehari.

SINDROM STEVENS JOHNSON

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) adalah merupakan suatu bentuk penyakit eritema

multiforme akut dan berat, kadang-kadang dapat menyebabkan kematian. SSJ
merupakan suatu kumpulan gejala berupa kelainan kulit seperti eritema, vesikel,
bula, erosi & purpura, kelainan selaput lendir di mulut/bibir berupa krusta hitam
dan kelainan mata berupa konjuntivitis, biasanya disertai gejala konstitusi. Sering
mengenai anak-anak dan dewasa muda.

Etiologi
Penyebab sebenarnya tidak selalu diketahui, akan tetapi banyak penyakit atau
keadaan yang mungkin merupakan faktor pencetus. Menurut White ( )
dikemukakan etiologi sebagai berikut :
1. Infeksi
a. Virus a.l. herpes simpleks, Mycoplasma pneumoniae dan vaccines.
b. Fungi a.l. Coccidiodomycosis dan histoplasmosis.
c. Bakteri
 d. Parasits

Adhi Djuanda menganggap penyebab utama SSJ. adalah alergi obat. Obat yang
disangka sebagai penyebab alergi pada para penderita yang berobat di RSUPN
Cipto Mangunkusumo adalah penisilin dan semisintetiknya, golongan sulfonamida,
tetrasiklin, analgesik/antipiretik (pirasolon, metamizol, metampiron, parasetamol),
klorpromazin, karbamazepin (Tegretol) dan streptomisin.

Gambaran Klinik.
Berdasarkan gejala klinik yang timbul akut, biasanya didahului gejala
prodromal/konstitusi berupa demam tinggi 39-40 C, malaise, sakit kepala, nyeri
tenggorok dan mulut. Gejala-gejala ini cepat menghebat disertai nadi lemah dan
cepat, pernafasan yang cepat dengan keadaan umum yang lemah, penderita tampak
sakit berat. Stomatitis merupakan gejala dini berupa vesikel di bibir, lidah &
mukosa pipi, yang cepat pecah terjadi erosi, kemudian menjadi ulkus yang
biasanya tertutup pseudo-membran, sehingga penderita suit makan dan minum.
Pada mata dapat terjadi konjunktivitis bilateral, ulkus kornea. Pada hidung terjadi
rinitis dengan epistaksis dengan krusta di lubang hidung.
Kelainan di kulit berupa makula eritematosa, vesikel bula, yang pecah menjadi
erosi luas. Terdapat purpura berupa ptekia dan ekimosis terutama dimuka, tangan
dan kaki. Lesi target (iris) tanda khas EM. Tersebar diseluruh tubuh. Disamping itu
didapat peradangan di beberapa lubang alam tubuh seperti uretra, vagina & anus.
Komplikasi yang sering terjadi adalah bronkopneumonia

Diagnosis dan diagnosis banding

Pada kasus-kasus yang khas, tak sulit untuk menegakkan diagnosis, yang
didasarkan atas anamnesis teliti dan pemeriksaan klinis. Yang sulit menentukan
penyebabnya, karena banyaknya yang menjadi etiologi sesuai daftar yang dibuat
White dan biasanya seseorang yang menderita sakit akan memakan obat sendiri
atau pemberian tenaga medis (dokter atau mantri). Karena itu dipakai pegangan
daftar obat yang paling sering menyebabkan alergi yang disangka sebagai
penyebabnya.
NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIKA

Nekrolisis epidermal toksika (NET) adalah suatu reaksi hipersensitif kulit yang
berat ditandai oleh adanya eritema yang luas dan nekrosis epidermis disertai
pengelupasan kulit seperti pada luka bakar, merupakan erupsi alergi obat berat.
Angka kematian sangat tinggi, sejalan dengan luas daerah yang terkena seperti
pada luka bakar derajat dua. Sinonimnya Toxic epidermal necrolysis, Sindroma
Lyell dan karena dugaan penyebab utama adalah obat, Braun Falco dkk.
menggunakan istilah Drug induced Lyells syndrome.

Epidemiologi
Penyakit ini relatif jarang, mungkin insidens lebih tinggi tapi salah diagnosis
karena kasus meragukan, pasien meninggal sebelum mendapat perawatan medis
dan sistem pelaporan yang kurang baik.
Terutama ditemukan pada orang dewasa, tidak ada perbedaan insidens antara jenis
kelamin maupun ras. Pernah dilaporkan semacam epidemi NET karena
penggunaan obat baru secara masal yaitu sulfonamid untuk meningitis.

Etio-patogenesis
Tidak ada percobaan model binatang atau in vitro untuk NET. Tapi para klinisi
percaya penyebab utama adalah obat-obatan, kecuali terjadinya NET sebagai
lanjutan EM mayor atau SSJ yang penyebabnya infeksi atau lainnya menurut
White. Daftar obat yang diduga menjadi penyebab menurut Bruce U Wintrobe
adalah Dilantin (Difenilhidantoin), NSAIDs, allopurinol, sulfonamid, Bactrim,
Minipres, Thiabendazole, pensilin, mithramycin, fansidar, sulfasalaszine, L-
asparaginase, Streptomycin, nitrofurantoin dan amoxapin.
Adhi Djuanda melaporkan catatan rawat inap thn 1982 -1992 dari 35 penderita
NET sbb. :
No. Obat jumlah kasus
1. Parasetamol 6
2. Tetrasiklin 3
3. Karbamazepin 2
4. Alopurinol 2
5. Metapirin, asam mefenamik, sulfonamida, Dapson, Amoksisilin,
Ampisilin, Ergometrin maleat, sefadroksil monohidrat, dimenhidrinat,
klordiazepoksid, antipiretik ( nama obat tak jelas) & jamu masing2 satu kasus.
Disamping itu dilaporkan pula penyebab lain, 1 kasus karena ikan laut, 3 kasus
karena infeksi, sedangkan 6 kasus tidak diketahui penyebabnya.
Patogenesis belum jelas, banyak menganggap NET adalah bentuk berat SSJ(EM
mayor) karena keduanya dapat terjadi akibat alergi obat yang sama, sehingga
disebut EM. mayor - TEN. NET murni ( Pure TEN) terjadi pada reaksi graft versus
host, sedangkan yang lain bentuk NET idopatik ( Idopathic TEN ).( )

Gambaran Klinik
Timbul biasanya mendadak, dimulai dengan urtikaria dan eritema di leher, segera
berkembang menjadi bula besar. Biasanya disertai gejala prodromal/ konstitusi
demam, malaise, faringitis, muntah-muntah dan diare. Penderita tampak sakit
berat, lemah dengan keadaan umum yang buruk, kesadaran menurun sampai koma.
Bula yang terjadi bersifat kendur segera berkonfluensi, sehingga terjadi
epidermolisis yang luas disertai eritema, edema dan purpura. Epidermis terlepas
sehingga meninggalkan daerah erosi, berupa dermis yang merah seperti daging.
Biasanya ada tanda Nikolsky, berarti jika kulit ditekan dan digeser akan terkelupas
akibat terjadinya epidermolisis. Pada mukosa mulut dan bibir serta orifisium uretra
eksternum dapat terjadi erosi dan ekskoriasi, dan terbentuk krusta merah
kehitaman.