9 Instrumen Pendampingan Bab IX TK
9 Instrumen Pendampingan Bab IX TK
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
1
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
untuk memenuhi perlu disusun disiapkan dan bukti lain
standar akreditasi yang perlu
disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam pertemuan- kepala dengan
merencanakan dan pertemuan untuk puskesmas yang agendanya.
mengevaluasi mutu layanan menyusun mewajibkan Bukti kegiatan
klinis dan upaya rencana program semua praktisi perbaikan mutu
peningkatan keselamatan mutu klinis dan klinis berperan di tiap-tiap unit
pasien. keselamatan aktif dalam pelayanan klinis
pasien, upaya
maonitoring peningkatan
pelaksanaan mutu mulai dari
program mutu, perencanaan
dan evaluasi pelaksanaan,
pelaksanaan monitorin dan
program mutu, evaluasi.
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya
2
2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan
standar mutu klinis untuk menyusun dan indicator-
monitoring dan penilaian memilih prioritas indikator
mutu klinis. indikator mutu mutu/kinerja
klinis di klinis
Puskesmas
3
4. Pimpinan Puskesmas Pertemuan/lokaka Bukti kegiatan
bersama tenaga klinis rya untuk analisis dan
melakukan evaluasi dan membahas tindak lanjut thd
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan hasil monitoring
monitoring dan penilaian tindak lanjut dan penilaian
mutu klinis. terhadap hasil mutu/kinerja
monitoring dan klinis
penilaian
mutu/kinerja
klinis
4
7. Jika terjadi KTD, KTC, Analisi dan Bukti analisis,
dan KNC dilakukan analisis Tindak lanjut jika dan tindak lanjut
dan tindak lanjut. terjadi KTD, KTD, KTC,
KPC, KNC KPC, KNC
5
9. Dilakukan analisis risiko Analisis risiko Bukti analisis
dan upaya-upaya untuk dan upaya dan upaya
meminimalkan risiko meminimalkan meminimalkan
pelayanan klinis risiko risiko
6
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman
perlu dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
untuk memenuhi perlu disusun disiapkan di dan bukti lain
standar Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi dan Penyusunan Pedoman Bukti
perbaikan perilaku dalam indicator dan pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan klinis oleh tenaga instrument evaluasi mandiri evaluasi
klinis dalam pelayanan penilaian perilaku atau rekan (self perilaku petugas
klinis yang mencerminkan petugas klinis evaluation, peer dalam pelayanan
budaya keselamatan dan secara kolaboratif. review) terhadap klinis, bukti
budaya perbaikan yang Melakukan perilaku petugas pelaksanaan
berkelanjutan. evaluasi perilaku klinis evaluasi, dan
petugas klinis tindak lanjut
berdasar
indicator
/instrument yang
disusun
7
2. Budaya mutu dan Pertemuan Kebijakan yang Pelaksanaan
keselamatan pasien membahas tata menetapkan tata pelayanan yang
diterapkan dalam pelayanan nilai budaya mutu nilai budaya memperhatikan
klinis dan keselamatan mutu dan budaya mutu dan
keselamatan
pasien keselamatan
pasien
pasien
8
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Dialokasikan sumber Pertemuan Rencana
daya yang cukup untuk pembahan program peningkatan mutu
kegiatan perbaikan mutu mutu dan dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien pasien dengan
keselamatan pasien. dan rencana kejelasan alokasi
anggaran dan dan kepastian
rencana penyediaan ketersediaan
sumber daya sumber daya
9
2. Ada program/kegiatan Perencanaan Program Bukti
peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu Pelaksanaan,
klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan Bukti evaluasi,
pasien yang disusun dan klinis dan keselamatan dan tindak lanjut
direncanakan oleh tenaga keselamatan pasien pasien,
klinis. yang melibatkan
praktisi klinis
10
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi FAKTA DAN REKOMEN
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain ANALISIS DASI
Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kebijakan .Bukti Hasil identifikasi
fungsi dan proses pelayanan melibatkan penetapan area penghitungan pemilihan area
yang prioritas untuk praktisi klinis prirotias dengan dengan kriteria 3 H prioritas
diperbaiki dengan kriteria untuk menentukan mempertimbang + 1 P untuk
yang ditetapkan area priritas kan 3 H + 1 P menentukan area
pelayanan klinis prirotias
untuk perbaikan
mutu dan
keselamatan
pasien
11
2. Terdapat dokumentasi Penggalangan Dokumentasi
tentang komitmen dan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap sosialisasi mutu komitmen,
peningkatan mutu dan klinis dan Dokumentasi
keselamatan secara keselamatan pelaksanaan
berkesinambungan pasien sosialisasi
ditingkatkan dalam tentang mutu
organisasi klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodik
12
4. Kepala Puskesmas Pertemuan Keputusan Bukti
bersama dengan tenaga pemilihan area Kepala pelaksanaan
klinis menetapkan prirotias Puskesmas pertemuan
pelayanan prioritas yang tetnang area pemilihan area
akan diperbaiki prirotias prioritas
13
pelayanan
14
Dokumen Dokumen lain Rekaman
regulasi yang perlu implementasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Standar/prosedur layanan Penyusunan SOP SOP klinis Pertemuan-
klinis disusun dan klinis (medis, (medis, pertemuan
dibakukan didasarkan atas keperawatan, keperawatan, penyusunan sop
prioritas fungsi dan proses kebidanan, kebidanan, klinis
pelayanan farmasi, gizi, dsb) farmasi, gizi,
dsb)
15
4. Ditetapkan prosedur SOP tentang
penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan penyusunan
klinis layanan klinis
5. Penyusunan Proses
standar/prosedur layanan penyusunan
klinis sesuai dengan standar dan SOP
prosedur layanan klinis,
mengacu pada
prosedur
penyusunan
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
16
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekaman
Kegiatan yang perlu yang yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian Rekomendasi
dilakuakn merupakan disiapkandi dan bukti analisis
regulasi Puskesmas lainyang perlu
disiapkan
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan SK tentang Bukti
indikator mutu layanan indiaktor mutu indikator pertemuan
klinis yang telah disepakati layanan klinis dalam mutu layanan penyusunan
bersama forum minilokakarya klinis indiaktor
17
3. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti
mutu layanan klinis pengukuran mutu pengukuran
mencakup aspek penilaian layanan klinis, mutu layanan
pasien, pelayanan monitoring, dan klinis yang
penunjang diagnosis, tindak lanjut mencakup aspek
penggunaan obat penilaian pasien,
antibiotika, dan pelayanan
pengendalian infeksi penunjang
nosokomial diagnosis,
penggunaan
obat antibiotika,
dan
pengendalian
infeksi
nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti
terhadap indikator-indikator pengukuran sasaran pengukuran
keselamatan pasien keselamatan pasien, sasaran
sebagaimana tertulis dalam monitoring, dan keselamatan
Pokok Pikiran tindak lanjut pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
18
klinis
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Rekomendas
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan i
disiapkandi dan bukti lain
Puskesmas
19
1. Ada penetapan target SK Penetapan
mutu layanan klinis dan target yang akan
keselamatan pasien yang dicapai dari tiap
akan dicapai indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
20
3. Proses penetapan target Pertemuan untuk Bukti
tersebut melibatkan tenaga memilih indicator keterlibatan
profesi kesehatan yang dan penetapan tenaga-tenaga
terkait target yang pemberi layanan
dihadiri praktisi klinis dalam
klinis menetapkan
tingkat
pencapaian
mutu klinis
untuk pelayanan
yang prioritas
akan diperbaiki
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
21
1. Data mutu layanan klinis Proses Bukti
dan keselamatan pasien pengumpulan data pengumpulan
dikumpulkan secara data mutu
periodik layanan klinis
dan keselamatan
pasien secara
periodik
22
3. Data mutu layanan klinis Pelaksanaan Bukti analisis,
dan keselamatan pasien analisis, penetapan penyusunan
dianalisis untuk strategi, dan strategi dan
menentukan rencana dan penyusunan rencana
langkah-langkah perbaikan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
23
1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan
bertanggung jawab untuk penanggung
peningkatan mutu layanan jawab mutu
klinis dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas
24
4. Ada rencana dan program Pelaksanaan Rencana dan Bukti
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu program tim pelaksanaan
klinis dan keselamatan pelayanan klinis peningkatan program mutu
pasien yang dilaksanakan dan keselamatan mutu layanan klinis dan
sesuai dengan rencana yang pasien yang klinis dan keselamatan
disusun mengacu pada keselamatan pasien
rencana yang pasien, bukti
disusun oleh tim pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
25
1. Data monitoring mutu Pengumpulan data Bukti
layanan klinis dan indicator mutu klinis pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan dan keselamatan indicator mutu
secara teratur pasien klinis dan
keselamatan
pasien
26
3. Dilakukan analisis Pelaksanaan Bukti analisis
penyebab masalah analisis penyebab masalah mutu
masalah dan klinis
hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
27
5. Rencana perbaikan mutu Pertimbangan Notulen
layanan klinis dan dalam menyusun pembahasan
keselamatan pasien disusun rencana/program pada waktu
dengan mempertimbangkan mutu klinis penyusunan
peluang keberhasilan, dan program:
ketersediaan sumber daya pertimbangan
apa yang
digunakan
dalam
penyusunan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Prgoram mutu
Penanggung jawab untuk klinis dan
melaksanakan kegiatan keselamatan
perbaikan yang pasien dengan
direncanakan kejelasan
kegiatan dan
penanggung
jawab masing-
masing
kegiatan
7. Ada kejelasan SK tentang
Penanggung jawab untuk petugas yang
memantau pelaksanaan berkewajiban
kegiatan perbaikan melakukan
pemantauan
28
pelaksanaan
kegiatan
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
29
Dokumen Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu implementasi
dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Petugas mencatat Pendokumentasian Bukti
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pencatatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan
pasien mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi
terhadap hasil penilaian dengan penilaian
dengan menggunakan menggunakan dengan
indikator-indikator mutu indikator mutu menggunakan
layanan klinis dan layanan klinis dan indikator mutu
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien layanan klinis
menilai adanya perbaikan dan keselamatan
pasien
30
3. Hasil perbaikan ditindak Tindak lanjut Bukti tindak
lanjuti untuk perubahan perbaikan dan lanjut, bukti
standar/prosedur pelayanan. perubahan SOP perubahan
prosedur jika
diperlukan
untuk perbaikan
layanan klinis
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
31
Dokumen Dokumen lain Rekam
regualsi yang perlu implementasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur distribusi penyampai
informasi dan komunikasi informasi hasil
hasil-hasil peningkatan peningkatan
l
mutu layanan klinis dan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Sosialisasi dan Dokumen/laporan Bukti
peningkatan mutu layanan komunikasi hasil- kegiatan sosialisasi
klinis dan keselamatan hasil peningkatan peningkatan mutu
pasien disosialisasikan dan mutu layanan klinis klinis dan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien pasien, laporan
yang memberikan pemantauan dan
pelayanan klinis evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
32
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Bukti
terhadap pelaksanaan evaluasi sosialisasi pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi dan komunikasi evaluasi thd
tersebut sosialisasi dan
komunikasi
hasil-hasil
yang dicapai
dalam
pelaksanaan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan Pelaporan ke dinas Dokumen
hasil peningkatan mutu kesehatan pelaporan
layanan klinis dan kegiatan
keselamatan pasien ke peningkatan
Dinas Kesehatan mutu layanan
Kabupaten/Kota klinis dan
keselamatan
pasien ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a
33