DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 3
A. Latar Belakang .................................................................................................... 3
B. Ruang Lingkup .................................................................................................... 9
C. Tujuan ................................................................................................................. 9
D. Landasan Hukum Dan Acuan .............................................................................. 9
E. Istilah Dan Difinisi ................................................................................................ 9

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

....................................................................................................................................... 11
A. Persyaratan Umum.............................................................................................. 11
B. Pengendalian Dokumen ...................................................................................... 11
C. Pengendalian Rekam Implementasi .................................................................... 16

BAB III TANGGUNG JAWAB PROGRAM MANAJEMEN ............................................... 17

A. Komitmen Manajemen......................................................................................... 17
B. Orientasi Pada Pelanggan Atau Pasien ............................................................... 17
C. Kebijkan Mutu...................................................................................................... 17
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu . 17
E. Tanggung Jawab , Wewenang Dan Komunikasi.................................................. 18
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu .......................... 18
G. Komunikasi .......................................................................................................... 19

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN .................................................................................. 20

A. Umum.................................................................................................................. 20
B. Masukan Tinjauan Manajemen ............................................................................ 22
C. Keluaran Tinjauan Manajemen ............................................................................ 24

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ........................................................................... 25

A. Pengelolaan Sumber Daya .................................................................................. 25
1. Ketersediaan Sumber Daya ................................................................................. 25
2. Sumber Daya Manusia ........................................................................................ 25
3. Infrastruktur/ Sarana Kerja................................................................................... 26
4. Lingkungan Kerja ................................................................................................ 26

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ................................................................ 27

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) ................................... 27
B. Pelayanan Klinis ( UKP) ...................................................................................... 35

BAB III PENUTUP .......................................................................................................... 39

1
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu................................................................................... 4
Tabel 1.2 Jumlah Posbindu ................................................................................... 4
Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan.................................................................... 5
Tabel 1.4 Jumlah Sarana Tranportasi, Komunikasi Dan Promkes ........................ 5

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Struktur Organisasi ............................................................................ 7

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat,
pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan
fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai,
berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis)
serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen
yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan
yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian
dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan
ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar
bisa memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan
menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan
secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis
besar sistem manajemen mutu Puskesmas Petisah. Pedoman mutu
Puskesmas Petisah ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar
sistem manajemen mutu Puskesmas Gambir Baru.
B. Profil Puskesmas Gambir Baru
a. Gambaran Umum Puskesmas Gambir Baru.
Letak Puskesmas Gambir Baru sangat strategis, ditengah-tengah pemukiman

padat penduduk di Perumnas Sako dekat dengan pasar dan terminal, tepatnya di

jalan Lematang Raya No.16, Kelurahan Lebung Gajah, Kecamatan Sematang

Borang.

b. Sejarah Puskesmas Sematang Borang

Puskesmas Petisah berdiri sejak tahun 1981 dengan nama Puskesmas Sako

dimana, lokasi tanahnya merupakan tanah hibah dari Perum Perumnas dengan

wilayah kerja Kecamatan Sako, meliputi 5 (lima) kelurahan yaitu Kelurahan Suka

Maju, Sialang, Lebung Gajah, Suka Mulya dan Srimulya.

3
 Pada tahun 2007 Gedung Puskesmas ini direhab dengan dana Uni Eropa. Tahun

2008 terjadi pemekaran kecamatan Sako menjadi Kecamatan Sako dan

Kecamatan Sematang Borang. Karena letak gedung Puskesmas termasuk

wilayah Kecamatan Sematang Borang maka mulai tahun tersebut berubah

wilayah kerja kecamatannya walaupun nama Puskesmas belum berubah.

Wilayah kerja menjadi kecamatan Sematang Borang meliputi kelurahan Lebung

Gajah, SriMulya, SukaMulya dan Karya Mulya.

Kemudian tahun 2012 ini dengan dana DAK Puskesmas direhab ulang menjadi

dua lantai direncanakan sebagai Puskesmas Mampu menolong Persalinan.

Tahun 2013 bersamaan telah selesainya gedung baru nama Puskesmas Sako

resmi berobah menjadi Puskesmas Petisah sesuai dengan wilayah kerjanya

yang meliputi Kecamatan Sematang Borang. Hal ini ditetapkan berdasarkan SK

Walikota No.326 Tahun 2013 tentang Penetapan Kode dan Wilayah Kerja

Puskesmas Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Kota Medan.

Pada tahun 2013 banyak pencapaian yang diraih Puskesmas yaitu diterimanya

sertifikasi ISO 9001: 2008 dari Auditor NQA Palembang hal ini menunjukkan

bahwa Puskesmas Petisah telah terstandarisasi internasional.

Dan di tahun 2014 diterimanya sertifikasi ISO 9001: 2008 dari Auditor NQA

Palembang dalam rangka audit surveilans tahun kedua hal ini menunjukkan

bahwa Puskesmas Petisah telah mampu mempertahankan standarisasi

internasional. Dan mulai Januari tahun 2014 berjalannya Puskesmas mampu

persalinan dalam menuju Puskesmas PONED, Serta sebagai salah satu

Puskesmas pemeriksa kesehatan haji tingkat pertama dan lanjutan.

c. Letak Geografi

Puskesmas Petisah mempunyai wilayah kerja meliputi 4 kelurahan yaitu

Kelurahan Lebung Gajah, Kelurahan Srimulya, Suka Mulya, dan Karya Mulya.

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Petisah

4
 NO KELURAHAN LUAS

1 Lebung Gajah 291

2 Sri Mulya 794,5

3 Suka Mulya 1112,5

4 Karya Mulya 663

Total 2861

Terdiri dari 27 RW dan 133 RT dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Kecamatan Sako

Sebelah Selatan : Kecamatan Ilir Timur II
Sebelah Timur : Kecanmatan Kalidoni
Sebelah Barat : Kecamatan Sako
Wilayah kerja Puskesmas Petisah adalah merupakan wilayah yang padat penduduk
terdiri dari sebagian dataran rendah dan sebagian rawa-rawa.

B. Keadaan Demografi

Wilayah kerja Puskesmas Petisah meliputi empat kelurahan dengan jumlah

penduduk 37.861 jiwa.

Berdasarkan keadaan sosial ekonominya, mata pencaharian pada empat

kelurahan hampir sama, yaitu diantaranya :

Buruh Kasar

Pegawai Negeri

Pedagang

Pensiunan

Petani

Tabel 2. Peta Demografi di Wilayah Kerja Puskesmas Petisah

Nama Kelurahan Jumlah

No Deskripsi
1 2 3 4 Total
Lb Srimulya Suka Karya

5
 Gajah Mulya Mulya
Luas Wilayah 291 ha 794.5 ha 1112.5 ha 663 ha 2861 ha
1 Jumlah Penduduk 21906 8572 3274 4109 37861
- Laki-laki 10979 4180 1672 2109 18940
- Perempuan 10927 4392 1602 2000 18921
2 Jumlah Kepala Keluarga (KK)
a. KK Gakin 2585 1312 493 558 4948
b. KK Non Gakin 3552 1284 297 806 5939
Jumlah RT 69 35 17 12 133
Jumlah RW 14 7 4 2 27
3 Jumlah Ibu hamil (Bumil) 503 197 75 94 869
4 Jumlah Ibu Bersalin (Bulin) 529 187 72 99 887
5 Jumlah Ibu Nifas (Bufas) 529 187 72 99 887
Jumlah Pasangan Usia Subur
6 (PUS) 5972 2290 844 645 9751
7 Jumlah Peserta KB Aktif 5284 1955 712 567 8508
8 Jumlah Bayi (0-6 Bulan) 191 74 28 35 228
9 Jumlah Bayi (6-12 Bulan) 206 81 32 39 363
10 Jumlah Anak Balita ( 1-<2 tahun) 489 192 73 97 358
11 Jumlah Anak Balita (2-<3 tahun) 325 128 49 61 563
12 Jumlah Remaja 3286 1335 450 588 5659
13 Jumlah Usila 7229 2024 1118 854 11225
Jumlah Taman Kanak Kanak
14 (TK) 9 4 0 0 13
Jumlah SD / Madrasah
15 Ibtidaiyah
a. Negeri 2 1 1 0 4
b. Swasta 1 1 0 0 2
Jumlah SMP / Madrasah
16 Tsanawiyah
a. Negeri 0 1 0 0 1
b. Swasta 1 0 0 0 1
17 Jumlah SMA / Madrasah Aliyah
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 1 0 0 0 1
18 Jumlah Akademi
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0
19 Jumlah Perguruan Tinggi
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0
20 Jumlah Kantor 1 2 1 1 5
21 Jumlah Hotel 0 0 0 0 0
22 Jumlah Toko 9 3 0 3 15
23 Jumlah Pasar 1 1 0 0 2
Jumlah Restoran / Rumah
24 Makan 15 1 0 0 16
25 Salon Kecantikan 7 2 0 0 9
26 Jumlah Masjid 9 3 4 0 16
27 Jumlah Pesantren 0 0 0 0 0
28 Jumlah Langgar / Musholla 6 5 4 4 19
29 Jumlah Gereja 2 0 0 0 2
30 Jumlah Pura 0 0 0 0 0
31 Jumlah Kelenteng / Vihara 0 0 0 0 0
32 Jumlah Rumah 5835 1824 728 599 8986

6
33 Jumlah Rumah Sehat 5500 1409 628 508 8045
34 Jumlah Jamban Sehat 5500 1409 628 508 8045
35 Sumber Air Bersih (PDAM) 4569 1375 126 159 6229
36 SAB Sumur Gali 3412 94 304 246 4056
37 SAB Sumur Tangan 0 0 0 0 0
38 SAB Sumur Artesis 0 0 0 0 0
39 SAB Air Hujan 0 0 0 0 0
40 SAB Air Sungai 0 58 64 0 122
Peserta Asuransi Kesehatan
41 (Askes)
42 Asuransi Jamsostek 0 0 0 0 0
43 Asuransi Kesehatan Lainnya 0 0 0 0 0
44 Jumlah Panti Jompo 0 0 0 0 0
45 Jumlah Panti Pijat 0 0 0 0 0
46 Jumlah Praktek Bidan 8 2 0 0 10
47 Jumlah Pengobatan Tradisional 0 0 0 0 0
48 Jumlah Rumah Sakit Pemerintah 0 0 0 0 0
49 Jumlah Rumah Sakit Swasta 1 0 0 0 1
50 Jumlah Balai Pengobatan 1 0 0 0 0
51 Jumlah Praktek Dr Umum 2 0 0 0 2
52 Jumlah Praktek Dr Gigi 2 0 0 0 2
53 Jumlah Praktek Dr Bersama 1 0 0 0 0
54 Jumlah Laboratorium Kesehatan 0 0 0 0 0
55 Jumlah Apotik 4 0 0 0 3
56 Jumlah Optik 0 0 0 0 0
57 Jumlah Toko Obat 0 0 0 0 0

d. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, Puskesmas Petisah memenuhi

kebutuhan tersebut melalui Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan

Perorangan serta Upaya kesehatan melalui jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan : Upaya Kesehatan Masyarakat terbagi dua yaitu Upaya

Kesehatan Masyarakat Esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat dan Upaya

Kesehatan Masyarakat Pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial meliputi :

1. Promosi Kesehatan (Promkes)

2. Kesehatan Lingkungan

3. P2P ( Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit )

4. KIA - KB

5. Perbaikan Gizi Masyarakat

6. Keperawatan

7. Kesehatan Sekolah

7
 8. Kesehatan Olah Raga

9. Pengobatan Tradisional

10. Kesehatan Kerja

11. Kesehatan Lansia.

Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pengembangan meliputi :

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa

2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

3. Pelayanan Kesehatan tradisional komplementer

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

5. Pelayanan Kesehatan Indera

6. Pelayanan Kesehatan Lansia

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

Pelayanan Kesehatan Perorangan Meliputi :

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum

2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

3. Pelanyanan Gawat Darurat / Tindakan

4. Pelayanan KIA KB

5. Pelayanan Gizi

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Kefarmasian

8. Pelayanan Laboratorium

9. Pelayanan Lansia

10. Pelayanan Kesehatan Haji

Seluruh program kegiatan tersebut di dalam gedung di fasilitasi dengan adanya ruang dan

peralatan yang memadai, program kerja, sumber daya manusia yang selalu ditingkatkan

kemampuannya dan Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagai standar pelayanannya.

Fasilitas yang disediakan di Puskesmas Petisah sebagai berikut :

1. Poli Pelayanan Kesehatan Ibu (KIA-KB) dengan Klinik Persalinan

8
 Kegiatan yang dilakukan di klinik ini meliputi pelayanan kebidanan terhadap
Ibu Hamil (Bumil), Ibu Bersalin (Bulin), Ibu yang telah bersalin (Bufas), dan Ibu
menyusui (Busui).

Untuk kegiatan KB, Puskesmas Petisah melayani kebutuhan masyarakat

dalam hal KB berupa IUD, Implant, Pil, Suntikan, dan Kondom. Poli ini dalam
pelaksanaannya dilayani oleh tiga orang bidan terlatih.

Sejak Januari 2014 telah dibuka klinik persalinan, yang di laksanakan dengan
2 (dua) bidan senior dan 2 ( dua) bidan junior, dalam rangka mewujudkan
Puskesmas Mampu Menolong Persalinan yang nantinya akan berkembang menjadi
Puskesmas PONED .

2. Poli Pelayanan Kesehatan Umum (Poli Umum)

Poli ini melayani pengobatan umum bagi pasien anak anak, remaja dan
dewasa hingga usia 45 tahun. Pengobatan dilakukan terhadap pasien Umum, BPJS
dan Jamsoskes. Disamping itu, rujukan pasien dari Poli-unit fungsional lainnya yang
tidak dapat ditangani di Puskesmas maupun terhadap pasien-pasien dengan kasus
penyakit kronik yang sudah berobat rutin di rumah sakit. Namun, sebelum dilakukan
rujukan, Poli Umum juga akan melakukan perbaikan keadaan umum pasien, baik
kasus gawat darurat umum.

Di Poli Pelayanan Kesehatan Umum ini dilayani pula pengobatan terhadap

penderita Kusta, Pelayanan Kesehatan Anak (MTBS) serta pelayanan lainnya. Pada
prinsipnya, pelayanan kesehatan yang dilakukan di Poli umum ini terintegrasi dengan
program-program yang ada di Puskesmas, yaitu program pencegahan, pengobatan
dan pengendalian penyakit menular (ISPA, Diare), Program Penyakit tidak menular
(PTM), Program P2 Kelamin, Upaya Kesehatan Jiwa, Upaya Kesehatan Indera
Penglihatan dan Pendengaran.

Pada pelaksanaannya, Poli ini dilayani oleh seorang dokter umum, seorang
Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang dibantu oleh perawat terlatih.

Jika Dokter berhalangan maka ada pendelegasian wewenang ke perawat

yang dituangkan dalam SK pendelegasian serta SOP pendelegasian wewenang.

3. Poli Pelayanan Kesehatan Gigi (BP Gigi)

Poli ini melayani pengobatan dan perawatan gigi bagi seluruh lapisan
masyarakat yang membutuhkannya terutama pengobatan dasar seperti pencabutan
dan penambalan gigi.

9
 Dalam pelaksanaannya Poli ini dilayani oleh seorang Dokter Gigi dan dibantu
oleh perawat gigi yang berpengalaman dan terlatih. Disamping itu terdapat 2 dental
unit .

Untuk memenuhi kebutuhan masyarakat, Puskesmas Petisah melaksanakan

kegiatan UKGS bagi anak sekolah di sekolah-sekolah dan UKGMD bagi masyarakat
umum terutama balita dan ibu hamil di posyandu-posyandu. UKGS dan UKGMD
dilaksanakan 3 kali setahun.

Jika Dokter berhalangan maka ada pendelegasian wewenang ke perawat

yang dituangkan dalam SK pendelegasian serta SOP pendelegasian wewenang.

4. Klinik Gizi dan Sanitasi

Klinik ini melayani :

a. Konsultasi Gizi
Melayani konsultasi Gizi Masyarakat dan Gizi Perorangan, baik di dalam
maupun di luar gedung. Dilaksanakan oleh seorang Petugas Gizi, setiap hari.

b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan (Sanitasi)

Memberikan konsultasi mengenai kesehatan dan kebersihan lingkungan
Rumah Sehat, Jamban Sehat, Sarana Air Bersih, Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN). Dilaksanakan oleh Sanitarian, setiap hari, baik di dalam
maupun di luar gedung.

5. Laboratorium

Melayani pemeriksaan laboratorium sederhana seperti test kehamilan, Hb,

golongan darah, Kimia darah, dan BTA sputum. Khusus untuk pemeriksaan BTA
sputum, di Puskesmas Petisah merupakan Puskesmas rujukan, jadi selain membaca
sediaan Puskesmas Petisah, juga membaca hasil sediaan dari puskesmas rujukan.
Pelayanan dilakukan setiap hari bagi pasien yang membutuhkan.

6. Penyuluhan Kesehatan

Dilakukan pada perorangan ataupun perkelompok, baik dilaksanakan di

Puskesmas, sekolah ataupun di tempat lain yang membutuhkan. Pelayanan ini akan
dilaksanakan oleh tenaga-tenaga penyuluh yang menguasai materi yang dibahas.
Kegiatan penyuluhan meliputi kegiatan di dalam gedung dan kegiatan luar gedung.

7.Poli Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut (Poli Lansia)

Puskesmas Petisah khusus melayani pelayanan kesehatan terhadap pasien

lansia, yang terbagi menjadi dua yaitu pralansia 49 sampai 59 tahun dan lansia lebih
dari 60 tahun. Pelayanan kesehatan ini dilakukan dengan mengutamakan pasien

10
lansia, baik di loket pendaftaran, tempat pemeriksaan kesehatan yang terpisah,
maupun pelayanan di apotek. Hal ini bertujuan agar pasien lansia tidak lama
menunggu/mengantri, mengingat keterbatasan fisik dan psikis pasien-pasien
tersebut.

Pelayanan kesehatan yang dilakukan terhadap pasien lansia adalah

screening lansia yang meliputi pemeriksaan antropometri (BB, TB, Lingkar
pinggang), tekanan darah, Hb, gula darah, reduksi protein, pemeriksaan intelegensia
dan kelainan Vaskuler, disamping pemeriksaan terhadap keluhannya (penyakit).
Setiap pasien akan mendapat Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (KMS lansia). KMS ini
bertujuan untuk memantau kesehatan pasien lansia secara berkesinambungan.
Disamping itu, juga selalu dilakukan penyuluhan terhadap permasalahan kesehatan
lansia maupun penyakitnya.

Pada pelaksanaannya, pelayanan kesehatan lansia ini dilakukan Dokter

umum dibantu oleh perawat. Namun, apabila terdapat kasus yang tidak dapat
ditangani, maka pasien tersebut akan dikonsulkan dengan dokter Spesialis Penyakit
Dalam yang ada di Puskesmas.

Untuk meningkatkan jangkauan pelayanannya, Puskesmas Santun Lansia

juga melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pasien lansia
melalui Posyandu Lansia. Pada saat ini Puskesmas Petisah telah memiliki 17
posyandu lansia, yang terdapat di masing-masing Kelurahan. Kegiatan Posyandu
Lansia yang dilaksanakan sebulan sekali ini meliputi pemeriksaan kesehatan
berkala, pengobatan, arisan lansia, pengajian, penyuluhan kesehatan dan senam
lansia. Kegiatan di posyandu lansia ini dilakukan oleh kader dan petugas dari
puskesmas.

Jika Dokter berhalangan maka ada pendelegasian wewenang ke perawat

yang dituangkan dalam SK pendelegasian serta SOP pendelegasian wewenang.

8. Poli KIA - KB
Poli Pelayanan KIA - KB merupakan salah satu program Puskesmas Petisah
yang khusus memberikan perhatian terhadap permasalahan kesehatan reproduksi di
wilayah kerja Puskesmas Petisah. Kegiatan ini dilaksanakan oleh seorang tenaga
Konsulen Dokter Spesialis Kebidanan, dokter umum dan bidan.

Pelayanan kesehatan repoduksi dilaksanakan di dalam maupun di luar

gedung Puskesmas Petisah. Kegiatan di dalam gedung meliputi pemeriksaan dan
pengobatan terhadap pasien dengan permasalahan reproduksinya, baik terhadap
kespro remaja, wanita usia subur dan pasien lansia. Setelah itu, akan dilakukan
pencatatan/register secara terpisah terhadap pasien kespro, sehingga dapat
diketahui pola kesakitan atau permasalahan kespro di setiap kelompok usia.
Pelayanan kesehatan reproduksi di dalam gedung dilakukan di Poli Pelayanan

11
 Umum. KIA-KB dan Poli pelayanan lansia. Disamping itu, juga akan dilakukan
penyuluhan terhadap pasien tersebut. Khusus terhadap pasien kespro wus (wanita
usia subur), dilakukan konseling/penyuluhan terhadap pasangannya. Sedangkan,
kegiatan kespro yang dilakukan di luar gedung meliputi penyuluhan kesehatan
reproduksi remaja di sekolah, yang biasanya bersamaan dengan penyuluhan napza,
dan skrining permasalahan kespro remaja di sekolah.

10. Pemeriksaan Haji

Mulai Tahun 2014 ini, Puskesmas Petisah di percaya dan ditunjuk sebagai
Puskesmas pemeriksa kesehatan calon jemaah haji baik pemeriksaan pertama dan
kedua.

11. Lain-lain
Dalam memenuhi kebutuhan masyarakat di wilayah kerjanya, Puskesmas
Petisah melakukan kegiatan-kegiatan secara jemput bola. Kegiatan-kegiatan
tersebut diantaranya adalah Posyandu Balita di 27 Posyandu, Posyandu Lansia di 17
Posyandu, UKS/UKGS di 5 SD, 2 SMP dan 1 SMK, UKGMD di 27 Posyandu serta
melakukan kunjungan ke rumah pasien bagi pasien-pasien yang membutuhkan.

e. Fasilitas Penunjang Pelayanan Kesehatan

Untuk menunjang keberhasilan Puskesmas Petisah dalam rangka pelayanan

kesehatan pada masyarakat maka seluruh kegiatan harus berpedoman pada Visi, Misi,
Motto, dan Nilai Puskesmas Petisah serta pelaksanaannya harus berpedoman pada Protap-
Protap (Standar Pelayanan) yang telah dibakukan.

1. Visi
1. Tercapainya Kecamatan Sematang Borang Sehat menuju terwujudnya
Palembang Sehat
2. Misi
2. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang profesional
3. Meningkatkan mutu pelayanan
4. Memberdayakan masyarakat agar dapat hidup sehat secara mandiri
5. Meningkatkan sarana dan prasarana yang bermutu prima
3. Motto
MELAYANI DENGAN IKHLAS SETULUS HATI

4. Kebijakan Mutu
Puskesmas Petisah bertekad memberikan layanan yang bermutu, adil, dan inovatif
demi terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal

5. Budaya Kerja
SIKAP : Memberikan pelayanan kesehatan dengan 5 S (Senyum, Salam,
Sapa, Sopan, Santun)

12
 EMPATI : Menempatkan diri kita seperti pada orang lain
MUTU : Memberikan pelayanan yang bermutu
ADIL : Memberikan pelayanan yang adil bagi semua lapisan masyarakat
BIJAKSANA : Bijaksana dalam menghadapi masalah yang menghadang
ORGANISASI : Selalu bekerja dalam satu kesatuan Organisasi
RAPI : Berpenampilan rapi diri juga rapi lingkungan tempat kerja
f.
g. Ketenagaan

Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan sehari-harinya, Puskesmas Petisah dipimpin

oleh seorang Pimpinan Puskesmas yang sejak Tanggal 02 Januari 2015 dijabat oleh dr.
Herawaty yang dibantu oleh :

a. dokter Umum : 3 Orang

b. Dokter Gigi : 1 Orang
c. Dokter Sp.PD : 1 Orang
d. Dokter SpOG : 1 orang
e. SKM : 2 orang
f. Perawat D III : 6 orang
g. Perawat (SPK) : 3 orang
h. Perawat Gigi : 2 orang
i. Bidan D III : 7 orang
j. Bidan D I : 2 orang
k. Asisten Apoteker (SMF) : 1 orang
l. Asisten Apoteker (DIII) : 1 orang
m. Sanitarian ( DIII) : 3 orang
n. SMAK (Analis) : 2 orang
o. SMA : 1 orang
p. SD : 1 orang

Sesuai dengan komitmen yang telah disepakati bersama antara pimpinan dan
seluruh staf Puskesmas Petisah maka diadakan jadwal pembelajaran dan pelatihan baik di
dalam maupun di luar Puskesmas Petisah hal ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan
keterampilan Sumber Daya Manusia yang ada di Puskesmas Petisah.

Tabel 3. Daftar Pegawai Puskesmas Petisah Tahun 2015

No. Nama NIP Jabatan

1 Dr. Herawaty 196903252002122005 Pimpinan

2 Drg. Lukman H Silalahi 196503191992031007 Dokter Gigi

13
3 Dr.Edi Saputra,Sp.PD 197406092003121004 Dokter Spesialis

4 Dr. Yuliarni BLUD Dokter Umum

5 Dr. Siti Hardianty Yarika PTT Dokter Umum

6 Dr.Rini Vandayani, SpOG TKS Dokter Spesialis

7 Hauriyah R, AmKeb 195811041979062001 Bidan Puskes

8 Hj.Umiyati Saleha 196011081981022002 Perawat

9 Hj.Jamilah Alwi 196109021983032007 Perawat Gigi

10 Rohma 196306051985112001 Bidan Puskes

11 Titik Sandora, SE 196904201988032002 Kepala Tata Usaha

12 Susweti Haizah,AmKeb 196911111988032001 Bendahara Pengeluaran

13 Gianti 196310201985032003 Perawat Gigi

14 Arsin, AMF 1966022011986031004 Pengelola Obat

15 Yuniar, SKM 196904191986032032 Promkes

16 Nuraijah, AmKeb 19700505199032005 Bidan PTM

17 Kalsum, AmKeb 197203141992032013 Bidan Puskesmas

18 Nurlela,AmKeb,SKM 196802061991012002 Bidan Koordinator

19 Astuti,SKM 196808121992032007 Perawat Puskes

20 Nurhayati 197301051993012001 Bidan Puskes

21 H.Nasrul Efendi, AmKep 197110041995021001 Perawat Puskes

22 Maidah 196605011992032004 Pengelola Obat

23 Titin Yeni 197106201994032003 Analis Lab

24 Meilianti, AMKL 197605041997032002 Sanatarian

25 Heri Kesuma 196106161983032004 Pekarya

26 Rasdi Indi 197106071992031004 Sopir

27 Sherly Molvinas,AmKep 198206182008012002 Perawat Puskes

28 Windriyani, SKM 198007012010012009 Administrator

14
29 Nurmalia, AMG 198008162010012008 Petugas Gizi

30 Hj.Yuli Harwati,AmKeb 196107081991032002 Pimpinan Pustu

31 Bareta simbolon,AmKeb 1966055191991032004 Pimpinan Pustu

32 Gunarsih,AMKL 198407062014072003 Sanitarian/Staf TU

33 Eva Weliawati,AmKep 198407062014072003 Perawat Puskes

34 Citra Septiani BLUD Pengadministrasian

35 Fatuah Iswardo, AMKL BLUD Sanitarian Puskes

36 Nadia, AmKeb BLUD Bidan Puskesmas

37 Luky Setyowati BLUD Analis Kesehatan

38 Nursida, AMKeb BLUD Bidan Puskes

39 Agtavritz Wira Lingga, SE BLUD Akuntan

40 Robin Nopransyah, AMKep BLUD Perawat Puskes

41 Supiani BLUD Pengadministrasian

42 Anita Novita,AMKep BLUD Perawat Puskes

43 Suwarti BLUD Pekarya/petugas

kebersihan

a. Struktur Organisasi Puskesmas Petisah

KEPALA PUSKESMAS
dr.Herawaty

Kepala Tata Usaha

Titik Sandora,SE,M.Si

15

Sistem Informasi Puskesmas

Nurmalia,AMG
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKP, Penanggung jawab
dan Perkesmas Pengembangan Kefarmasian dan Lab jaringan Yankes dan
Dr.Yuliarni Dr. Yuliarni Dr.Siti Hardianty Yarika jejaring Fasyankes

Pelayanan Promosi Pelayanan Pelayanan Pemeriksa Pustu Srimulya

Yuniar,SKM
Pelayanan Kesling
Pelayanan Gizi (UKM)
Meilianti,SKM
Nurmalia, AMG
Pelayanan KIA-KB (UKM)
Nurlela, AMKeb,SKM
Pelayanan Gizi (UKM) Pelayanan Kesehatan
Nurmalia,AMG olahraga
Pelayanan P2P
Iindriyati,AMKep
Pelayanan Perkesmas
Hj.Umiyati Saleha,SE,M.Si
kesehatan Jiwa Umum
Dr.Siti Hardianty Yarika Hj.Yuli Harwati,AMKeb
Umiyati Soleha
Pelayanan kesehatan Gigi
Masyarakat Pelayanan Gigi dan Mulut
Pustu Suka Mulya
Gianti Drg.Lukman H.Silalahi
Bareta Simbolon,AMKeb
Pelayanan kesehatan
tradisional komplementer Pelayanan KIA-KB (UKP)
Eva Weliawati, AMKep Nurlela,AMKeb,SKM
Pelayanan Ruang
Indriyati Tindakan
Gambar 1.1 Yarika
Dr.Siti Hardianty
Pelayanan Lansia
Sherly Molvinas,AMKep Pelayanan Gizi (UKP)
Nurmalia,AMG
Pelayanan Kefarmasian
Arsin,AMF

Pelayanan Laboratorium
Titin Yeni

Pelayanan IVA
Nuraijah,AMKeb

b. Motto Puskesmas Petisah

MELAYANI DENGAN IKHLAS SETULUS HATI.

Budaya Kerja Puskesmas Petisah

16
 a. SIKAP : Memberikan pelayanan kesehatan dengan 5 S (Senyum,
Salam, Sapa, Sopan, Santun)
b. EMPATI : Menempatkan diri kita seperti pada orang lain
c. MUTU : Memberikan pelayanan yang bermutu
d. ADIL : Memberikan pelayanan yang adil bagi semua lapisan
masyarakat
e. BIJAKSANA : Bijaksana dalam menghadapi masalah yang menghadang
f. ORGANISASI : Selalu bekerja dalam satu kesatuan Organisasi
g. RAPI : Bernampilan rapi diri juga rapi lingkungan tempat kerja

1. Kebijakan Mutu
Puskesmas Petisah bertekad memberikan layanan yang bermutu, adil, dan
inovatif demi terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

a. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Petisah sebagai berikut:

1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
secara kontinyu dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
2. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan
Perkesmas
Meliputi : P2P, Kesehatan Lingkungan, Promosi Kesehatan, Gizi,
Perkesmas, KIA-KB yang bersifat UKM
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Meliputi : Kesehatan Jiwa, Kesehatan Gigi Masyarakat, Kesehatan

tradisional komplementer, Kesehatan Olahraga. Kesehatan Indera,

Kesehatan Lansia, Kesehatan Kerja

c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan( Pelayanan Klinis )

meliputi :
1) Pendaftaran
2) Unit Pelayanan Klinis ( poli Umum,Ruang tindakan, poli gigi, KIA-KB,
Imunisasi, Pemeriksaan kesehatan haji, Konseling Gizi dan Sanitasi)
3) Unit Pelayanan penunjang ( Farmasi dan Laboratorium)

17
C. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya (peningkatan
SDM), sarana prasarana, sumber dana, proses pelayanan yang meliputi dari
upaya kesehatan masyarakat esensial dan perkesmas yang meliputi Upaya
Promosi Kesehatan, Upaya P2P, Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya KIA
& KB, Upaya Kesehatan Lingkungan, Upaya kesehatan masyarakat
pengembangan meliputi Upaya kesehatan Jiwa, Upaya Kesehatan Gigi
Masyarakat, Upaya Kesehatan tradisional komplementer, Upaya Kesehatan
Olahraga. Upaya Kesehatan Indera, Upaya Kesehatan Lansia, Upaya
Kesehatan Kerja dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran dan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

D. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas
Petisah.

E. Landasan Hukum dan Acuan

1. Landasan Hukum :
a. Undang - Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Peraturan Kementerian Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
c. Manajemen peralatan
d. OHSAS
e. Manajemen Obat

2. Acuan :
a. Standar Akreditasi Puskesmas Tahun 2014
b. Sistem Manajemen Mutu - Persyaratan ISO 9001:2008

F. Istilah dan Definisi

1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya
2. Efektivitas : tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang
direncanakan
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang
dipakai
4. Kebijakan Mutu : maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
yang terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh
pemimpin puncak.

18
5. Kepuasan Pelanggan : persepsi pelanggan tentang derajat telah
dipenuhinya persyaratan pelanggan
6. Koreksi : tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan
7. Pelanggan : orang yang menerima produk
8. Pedoman Mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu
organisasi
9. Perencanaan Mutu : bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke
penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber
daya terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana : sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk
mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang
mengubah masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan
13. Rencana Mutu : dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang
diperlukan, harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek,
produk, proses atau kontrak tertentu
14. Sasaran Mutu : sesuatu yang ingin dicapai , atau dituju, berkaitan dengan
mutu.
15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16. Sistem Pelayanan : sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan
rawat jalan sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi
persyaratan pasien dan peraturan perundang-undangan
17. Tindakan Korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
18. Tindakan Preventif : tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki

19
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Petisah menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas . Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2) dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standar operasional prosedur; (4)
dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Petisah dibagi menjadi dua yaitu pengendalian
dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke
Pimpinan Puskesmas Petisah. Setelah Pimpinan mengisi disposisi
dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan
diteruskan ke orang/petugas yang didisposisikan dengan batas waktu
maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan
ditempelkan di papan informasi Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi
Internal.

2) Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar

20
 Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format : XXX/XX/PKM-SB/XXXX
Contoh Format : 440/10/PKM-SB/2015
Keterangan
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
PKM-SB : Nama Puskesmas
2015 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas

Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)

a) 440: - Program terkait urusan Umum
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium

b) 800 - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan

- Kepegawaian

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/
Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan
Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju
oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)
3) Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5)
tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal
kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.

21
 4) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-
peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya
Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX
Program UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis).
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : A/I/SK/2015/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SK : Surat Keputusan
2015 : Tahun 2015
001 : Nomor Urut SK

b) Untuk Penomoran SOP

Format :
Contoh Format : A/I/SOP/2015/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SOP : Standar Operasional Prosedur
2015 : Tahun 2015
001 : Nomor Urut SOP

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis / UKP : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (A/I)

22
 Bab II : (A/II)
Bab III : (A/III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV : (U-P/IV)
Bab V : (U-P/V)
Bab VI : (U-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= U-KIA, Program promkes = P-Promkes, dan
lain- lain),

Contoh Format : U-KIA/IV/SOP/2015/005

U-KIA : Kode Pelayanan Upaya KIA:
IV : Bab IV
SOP : Standar Operasional Prosedur:
2015 : tahun 201 5
005 : Nomor urut SOP

(3) Kode Bab Yannis / UKP

Bab VII : (Y/VII)
Bab VIII : (Y/VIII)
Bab IX : (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan Layanan
contoh : Layanan Laboratorium = Y-Lab
Layanan Farmasi = Y-Far

Contoh Format : Y-Lab/IV/SOP/2015/005

Y-Lab : Layanan Laboratorium
IV : Bab IV
SOP : Standar Operasional Prosedur:
2015 : tahun 2015
005 : nomor urut SOP

(4) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : DEks,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku

dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor
kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap
disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.

c. Pemberlakuan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.

d. Distribusi

23
 Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh sekretaris akreditasi dan
disimpan pada masing masing kelompok pelayanan dengan diberi cap
Terkendali,
Dokumen yang didistribusikan ke masing masing kelompok pelayanan dicatat
dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis
dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMEN
Warna Map Dokumen :Biru (di satukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru

2) PROGRAM / UKM
Warna Map : Kuning (disatukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning

3) YANNIS / UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim

Admen

f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua
dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen
Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk
Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto,
copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

24
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan Puskesmas Petisah, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh staf Puskesmas Petisah bertanggung jawab untuk
melaksanakan semua ketentuan yang ada pada manual mutu ini.

B. Orientasi pada Pelanggan atau Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Petisah dilakukan dengan
berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Pimpinan dan seluruh Staf Puskesmas Petisah berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas
yang meliputi Kebijakan Mutu Pelayanan Klinis dan Kebijakan Mutu Pelayanan
UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang mengacu pada standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja layanan klinis dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Kinerja dan perilaku SDM pemberi layanan klinis
4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis

25
 5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD,
KPC, KNC)
6. Penyelenggaraan Diklat Mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien laboratorium
9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Manajemen Mutu
Penanggung jawab Admen
Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab Pelayanan Klinis
Seluruh Staf Puskesmas Petisah :Memahami tanggung jawab masing-
masingnya sesuai tupoksinya.

F.Pimpinan Puskesmas / Top Manager :

Wewenang :
1. Menetapkan kebijakan mutu.
2. Menjamin sasaran mutu ditetapkan dan dicapai.
Tanggung Jawab :
1. Menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk

mendukung pencapaian sasaran mutu Puskesmas.

2. Mewajibkan seluruh Staf Puskesmas Petisah untuk menjalankan sistem manajemen

mutu secara konsisten dan konsekuen demi tercapainya sasaran mutu yang

diinginkan.

3. Mengkomunikasikan kepada seluruh Staf Puskesmas Petisah tentang pentingnya

mutu dan kepuasan pasien.

4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.

5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

6. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu.

7. Memastikan perbaikan terus-menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

26
 G. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Pimpinan Puskesmas Petisah menunjuk dan menetapkan seorang
penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Petisah yang meliputi :
Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
1. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas mengenai sistem manajemen
mutu berjalan sesuai yang diharapkan.
2. Memastikan kesadaran seluruh Staf Puskesmas Petisah terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien
3. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
H. Penanggung jawab Administrasi dan Manajemen
Tugas dan wewenangnya apa
I. Penanggungjawab UKM
Tugas dan wewenangnya apa
J. Penanggungjawab Pelayanan Klinis
Tugas dan wewenangnya apa
K. Seluruh Staf Puskesmas
Tugas dan wewenangnya apa

L. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini bulanan ,briefing
pagi , diskusi dan koordinasi, Telepon, sms, memo/Disposisi.

2. Eksternal

Dilakukan dengan cara loka karya mini tri wulan, penempatan kotak saran,
website, MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan).

27
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi di Puskesmas Petisah terhadap kesesuaian dan efektivitas penerapan system
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi.

2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk melakukan perbaikan
berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja, serta operasionalisasi sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan dalam memberikan pelayanan dan produk kepada
pelanggan/masyarakat yang ada di wilayah kerja Puskesmas Petisah. Kemudian permasalahan
tersebut dibahas dan ditindak lanjuti. Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung
pada komitmen untuk melakukan perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang
direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.

3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen di Puskesmas Petisah sebagai
berikut:
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan, undangan, daftar hadir,
notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan sis tem manajemen mutu dan dampaknya pada mutu
dan kinerja.
f. Membahas perubahan perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun system pelayanan.
g. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan preventif
maupun perubahan pada system manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas Sematang Borang
direkomendasikan ke Dinas kesehatan Kota Medan atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.

28
 h. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan diputuskan
oleh Pimpinan Puskesmas.
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan tindak
lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.

4. Tanggung Jawab
a. Pimpinan Puskesmas Petisah
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memberikan saran saran perbaikan untuk peningkatan sistem manajemen mutu.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Petisah
1) Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, di implementasikan, dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
3) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/
pelanggan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Koordinator TU dan Koordinator
Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana, menindak lanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan
Manajemen.
5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
a. Wakil manajemen mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, dan siapa saja yang akan diundang
b. Wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
d. Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
e. Wakil manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan
manajemen
f. Wakil manajemen mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu

6. Kebijakan
Pimpinan Puskesmas Petisah menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan
cara :Menetapkan ,menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

a. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi :

1) Hasil internal audit
29
 Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan, pengukuran
dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan menggunakan
instrumen audit internal.

2) Umpan balik pelanggan

Umpan balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi keluhan,
kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran hasil survei indeks
kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan lintas sektor yang dicatat
dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.

3) Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman
mutu, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan/
masyarakat serta mengutamakan keselamatan pasien.

4) Pencapaian Sasaran Mutu

Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah
ditetapkan dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun
UKP/YANIS.

5) Status tindakan koreksi danpencegahan yang dilakukan

a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target
indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerja yang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.

6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya

Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak
dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke
Dinas Kesehatan Kota dan stakeholder terkait.

7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran mutu
adalah semua karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/ masyarakat.
30
 Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari kebijakan dan sasaran mutu
yang lampau.

8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/ Sistem

Pelayanan
Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan
dampak terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan
perubahan dilakukan perbaikan terhadap sistem manajemen mutu tersebut.

C. KELUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

meliputi :
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di Puskesmas Petisah
menjadi lebih baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam
pelayanan tidak terulang kembali.
3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya
perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya yang
tidak terselesaikan di Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan Kota.

BAB V

31
 MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENGELOLAAN SUMBER DAYA

Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka Puskesmas Sematag

Borang memastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik.Sumber daya
tersebut berupa sumber daya manusia, dana sesuai anggaran yang di tetapkan , sumber
daya dalam bentuk infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.

1. Ketersediaan Sumber Daya

a) Puskesmas Petisah menetapkan dan ketersediaan sumber daya yang

dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem Manajemen Mutu
ini.

b) Puskesmas Petisah wajib tersedia SDM ntuk melangsungkan manajemen mutu.

2. Sumber Daya Manusia

a) Puskesmas Petisah menetapkan Standar Kompetensi Staf (terdiri dari tingkat

pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur dengan satuan waktu)
bagi setiap staf sesuai dengan tugas dan wewenangnya.

b) Puskesmas Petisah mengusulkan kepada dinas kesehatan kota untuk pelatihan

atau kegiatan lain sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatkan
kompentensi staf, baik diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar.

c) Puskesmas Semtang Borang menilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut

diatas melalui Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain
Dalam Peningkatan Kompetensi Staf contohnya melalui kepatuhan terhadap
SOP, audit internal, survey kepuasan pelanggan.

d) Puskesmas Petisah melalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap staf

untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai sasaran
mutu termasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas dan
wewenangnya.

e) Puskesmas Petisah memelihara rekamanan mengenai pendidikan, pelatihan,

dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.

3. Infrastruktur/Sarana Kerja

a) Puskesmas Petisah menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur

yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
puskesmas, terdiri dari:

1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: meubel, laptop,

komputer)

32
 2. Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan puskesmas (misal:
tensimeter, timbangan)

3. Sarana pedukung (misal: mobil ambulance, telepon, wifi)

b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan yang ada di

setiap unit

c) Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian/Permintaan

Barang

d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan

4. Lingkungan Kerja

a) Puskesmas Petisah menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang

dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
puskesmas, antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip

Sikap,Empati,Mutu ,Adil,Bijaksana, Organisasi, Rapi (Semabor).

33
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran Kinerja.
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat selama satu tahun ( RUK tahunan) kemudian dirinci
dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh BOK , JKN dan
Operasional Puskesmas yang bersumber APBD.

b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat

Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua Kelurahan
diwilayah Puskesmas Petisah dan jaringannya ( Pustu), sehingga di
harapkan semua masyarakatnya mudah mengakses program-program UKM.

c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan Hasil Pencapaian Kinerja Selama

Setahun dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan
setiap bulan.

Tabel Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Petisah

tahun 2015

Instrumen Indikator Prioritas menilai kinerja

KIA - KB 1. Kunjungan bumil K1 100%

2. Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95%

3. Cakupan komplikasi kebidanan yang 100%

ditangani

4. Cakupan persalinan oleh Nakes yang 96%

memiliki kompetensi

5. Cakupan pelayanan nifas 80%

6. Cakupan neonatus komplikasi yang di 100%

tangani

7. Cakupan peserta KB aktif 78%

8. Cakupan kunjungan bayi 103%

9. Angka kematian ibu (AKI)/100.000 KH 0

10. Angka kematian Ibu 0

11.Angka kematian bayi (AKB)/1000 KH 0

11. Jumlah kematian bayi 0

12. Cakupan pelayanan kesehatan anak 90,2%

34
 balita

13. Angka kematian balita 0

(AKABA)/1000KH

14. Cakupan pemeriksaan IVA 80%

Penanganan 1. Cakupan penemuan penderita 100%

penyakit penyakit TBC paru BTA +
menular
2. Cakupan penanganan penderita TBC 100%
paru BTA +

3. Angka kesembuhan penderita TB paru 100%

4. RFT rate 100%

5. Cakupan balita dengan pneumonia 100%

yang ditangani

6. Cakupan penderita diare yang 100%

ditangani

7. Cakupan penderita DBD yang 100%

ditangani

8. Angka kematian DBD (CFR) 0

9. Cakupan desa/kelurahan UCI 0

10. Cakupan penemuan rate 0

AFP/100.000 penduduk <15 tahun

11. Cakupan desa/kelurahan yang 0

mengalami KLB dilakukan
penyelidikan epidemiologi <24 jam

Pengendalian 1. Cakupan penanganan diabetes Membuat data

penyakit tidak base
menular
2. Cakupan penanganan hipertensi Membuat data
base

1. Posbindu PTM 4 buah

2. Penyuluhan penyakit tidak menular 12 x

Promosi 1. Posyandu 27 buah

kesehatan dan
pemberdayaan Pratama 0
masyarakat
Madya 0

35
 Purnama 5

Mandiri 22

2. Cakupan Penjaringan kesehatan 100%

siswa baru

3. .Cakupan rumah tangga sehat 76,9%

4. Cakupan kelurahan siaga aktif 75%

PROGRAM 1. Inspeksi sanitasi rumah sehat 75,67%

KESEHATAN
LINGKUNGAN 2. Pemantauan sarana air bersih dan air 80%
minum penduduk

3. Pemicuan STBM 2X

4. Inspeksi sanitasi TTU 70%

5. Inspeksi sanitasi TPM 70%

6. Pemantauan TP 2Pestisida 2x

7. Pengiriman sampah medis 4x

8. Penyuluhan Kesling 5X

PROGRAM 1. Pencapaian vitamin A febuari dan

GIZI agustus

- Bayi 6 -12 bulan 90%

- Bayi 12 60 bulan 90%

2. Cakupan kapsul vitamin A bufas 90%

3. Cakupan D/S 60%

4. Pemantauan garam beryodium 80%

memenuhi syarat

3. Presentasi balita Gizi Buruk yang 100%

ditangani

4. Cakupan balita gizi buruk yang 100%

mendapat perawatan

5. Cakupan pemberian makanan 100%

pendamping ASI pada anak usia 6-24
bulan keluarga miskin

36
 6. Pasien konseling Gizi 10/bulan

1. Posbindu lansia 17

LANSIA 2. Senam lansia 44

3. Pemberian Susu lansia 11

Pelatihan kader PKPR 50

PKPR Penyuluhan Kespro 50

Pembinaan kader PKPR 50

PELAYANAN Jam buka 100%

KLINIS
Pendaftaran 07.30 s/d 11.00 setiap hari kecuali

Jumat 07.30 s/d 10.00

Sabtu 08.00 s/d 10.30

Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit dari 75%

saat di panggil sampai RM siap diambil
petugas pelayanan

Kepuasan pelanggan 75%

Rawat jalan Jam pelayanan 100%

007.30 s/d selesai

setiap hari kecuali

Jumat 07.30 s/d 11.30

Sabtu 08.00 s/d 12.30

Waktu pelayanan di BP, poli anak < 15 menit 100%

diluar pemeriksaan laboratorium

Waktu pelayanan di ruang tindakan medis < 100%

60 menit

Pemberi pelayanan dokter 80%

Waktu pelayanan poli gigi tanpa tindakan < 100%

10 menit

Waktu pelayanan poli gigi dengan tindakan < 100%

60 menit

Kepuasan pelanggan 80%

37
Pemeriksaan Pemberi pelayanan bidan , minimal D3 80%
kehamilan kebidanan

Waktu pelayanan imunisasi, ANC dan 100%

penanganan komplikasi < 10 menit

Kepuasan pelanggan 80%

Klinik KB Tindakan KB KMJP dilakukan oleh dokter 100%

atau bidan terlatih

Pelayanan tindakan KB pil dan suntik < 15 100%

menit

Pelayanan tindakan KB implant dan IUD < 100%

30 menit

Kejadian efek samping KB yang ditangani 100%

Farmasi Waktu pelayanan

a. Non racikan <10 menit 90%

b. Racikan <20 menit 90%

Tidak ada kesalahan pemberian obat 100%

Penulisan resep sesuai formularium 100%

Kepuasan pelanggan 80%

Rekam medis Kelengkapan rekam medis selesai maksimal 100%

7 jam

Laboratarium Waktu tunggu pemeriksaan laboratarium 100%

darah <60 menit

Waktu tunggu pemeriksaan laboratarium 100%

urine <30 menit, dari pasien menyerahkan
urine

Waktu tunggu hasil pemeriksaan BTA < 120 100%

menit

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%

pemeriksaan laboratorium

Kepuasan pelanggan 80%

38
2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran :
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran
program dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan
sasaran riil.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan
jumlah penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP atau sekurang-
kurangnya telah berdomisili selama 6 bulan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di tempat-
tempat kegiatan (posyandu,Posbindu),memberikan Undangan
kegiatan,melalui telepon, email Puskesmas Petisah.

3. Pembelian
Pengadaan Bahan penyuluhan,ATK dan BHP Pengelola Program membuat
permintaan kepada bendahara barang melakukan Prosedur Pembelian sesuai
dengan SOP.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Pelayanan UKM yang dilaksanankan di Puskesmas Petisah dan
Penanggung Jawab masing-masing pelayanan ( program) ditentukan
melalui Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas Petisah tentang JENIS-
JENIS PELAYANAN,PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN URAIAN
TUGAS .
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil
pelaksanaan Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola program
dan dilanjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan dengan
stakeholder terkait.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah
ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwal yang telah disepakati, memenuhi
ketentuan yang berlaku.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Pemeliharaan barang pelanggan dengan menyediakan tempat parkir.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
39
 Semua pengelola program dalam melakukan pelayanan wajib memakai
APD sesuai SOP yang ditetapkan.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran melalui
pencapaian dengan target, monitoring , evaluasi, analisis dan tindak lanjut.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengisian kotak saran, menulis di papan saran yang telah disediakan di
Puskesmas Petisah, Kuisioner kepuasan pelanggan sekali setahun,
instrument kajian peluang perbaikan pelayanan puskesmas.
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara periodik
sesuai dengan kententuan teknis program dimana program/kegiatan
yang diaudit program/kegiatan yang tidak mencapai target dan adanya
keluhan dari sasaran.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui loka
karya mini Bulanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui
ketercapaian sasaran program,kemudian dilakukan analisa dan membuat
rencana tindak lanjut.
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waktu yang
ditentukan, mingguan, bulanan dan triwulan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan / Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat puskesmas berikutnya.
f. Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat rencana
kegiatan yang mempunyai daya ungkit untuk meningkatkan kinerja dengan
cara kunjungan rumah.
g. Tindakan Preventif
Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapain
kinerja.

40
B. Pelayanan Klinis (UKP)
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan
melakukan tindak lanjut.
b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
- Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada , dan juga
ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.

c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian
- Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan puskesmas sesuai dengan
permenkes no 75 tahun 2014.
- Dengan memakai sumber anggaran yg ada seperti JKN.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Memakai SBBK.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan
kepada pelanggan.
- Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh
tim Audit internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit
pelayanan ; inform consent ; SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien

41
 - Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 29 tahun
2004 dan no.36 tahun 2009
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register
pelayanan dan rekam medis pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC , KPC,
dan KNC. Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan ,
dilaksanakan, dievaluasi, dan di tindak lanjuti.
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai
tergantung jumlah pasien di puskesmas tersebut. Juga dengan
pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan
kuisioner.
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP
melalui pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
- Dengan merujuk pada BAB III.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
- Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang
mungkin terjadi di masing masing unit layanan dan lingkungan
Puskesmas untuk meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik
terhadap pasien maupun pelayan medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Risiko
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
- Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran
dan kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Audit Internal
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh
tim Audit internal secara berkala.
42
 3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan.
- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data .
- Dilakukan identikasi permasalahan.
d. Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
e. Peningkatan Berkelanjutan
- Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
f. Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang
dilakukan.

43
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Petisah ini,

diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan UKP/pelayanan klinis yang
akan diberlakukan di Puskesmas Petisah dapat berjalan sesuai ketentuan yang
sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Petisah
dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh Staf Puskesmas Petisah diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di
Puskesmas Petisah akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring ,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan
selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

44