ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN
POST ERCP KANKER PANKREAS
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUP DR.KARIADI
SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Pembimbing Akademik : ..............................................

Pembimbing Klinik : ..............................................

Oleh :
Endhar Giri Budiharto (22020116220104)
Marsha Yoke Nancy (22020116220105)
Aisyah Ayu Daris (22020116220056)
Nurul Widowati (22020116220055)
Siti Nurkholifah (22020116220057)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
 KANKER PANKREAS

A. Definisi

Kanker Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel

yang melapisi saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas

merupakan Adenokarsinoma. Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-

laki dan agak lebih sering menyerang orang kulit hitam. Tumor ini jarang

terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada

penderita yang berumur 55 tahun.

B. Etiologi

1. Faktor Resiko Eksogen

Merupakan Adenoma yang jinak dan Adenokarsinoma yang ganas yang

berasal dari sel parenkim (asiner atau sel duktal) dan tumor kistik. Yang

termasuk factor resiko eksogen adalah makanan tinggi lemak dan

kolesterol, pecandu alkohol, perokok, orang yang suka mengkonsumsi

kopi, dan beberapa zat karsinogen.

2. Faktor Resiko Endogen

Penyebaran kanker/tumor dapat langsung ke organ di sekitarnya atau

melalui pembuluh darah kelenjar getah bening. Lebih sering ke hati,

peritoneum, dan paru. Kanker di kaput pankreas lebih banyak

menimbulkan sumbatan pada saluran empedu disebut Tumor akan masuk

dan menginfiltrasi duodenum sehingga terjadi perdarahan di duodenum.

Kanker yang letaknya di korpus dan kaudal akan lebih sering mengalami

metastasis ke hati, bisa juga ke limpa.

C. Klasifikasi

Pembagian stadium kanker pankreas :

1. Stadium I : tumor hanya berada di dalam pankreas, tingkat kelangsungan

hidup dalam 5 tahun sekitar 30%.

2. Stadium II : tumor menginvasi pada jaringan terdekat, seperti dinding

usus 12 jari, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 10%.

3. Stadium III : telah ada penyebaran pada kelenjar getah bening, dengan

rata-rata tingkat kelangsungan hidup 8-12 bulan.

4. Stadium IV : telah ada metastasis pada hati dan bagian lain, dengan rata-

rata tingkat kelangsungan hidup 3-6 bulan.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari kanker pankreas adalah1,2 :

1. Rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare, dan

badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena dijumpai pada pancreatitis

dan tumor intraabdominal. Keluhan awal biasanya berlangsung >2 bulan

sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama yang sering adalah sakit perut,

berat badan turun (>75 % kasus) dan ikterus.

2. Lokasi sakit perut biasanya di ulu hati, awalnya menyebar, selanjutnya

terlokalisir. Dapat menjalar ke punggung, disebabkan invasi tumor ke

daerah retroperitoneal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf splanknikus.

3. Penurunan berat badan awalnya melambat, kemudian menjadi progresif,

disebabkan berbagai faktor: asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak

dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi.

 4. Ikterus obstruktivus, dijumpai pada 80-90 % kanker kaput pankreas berupa

tinja berwarna pucat.

5. Pembesaran kandung empedu (Courvoisiers sign),

hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau trombosis pada v. porta

atau v. lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites (karena

infiltrasi kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus (Sister Mary Josephs

nodule)

6. Trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseaus syndrome)

7. Perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai (karena obstruksi VCI)

serta limfadenopati supraklavikula sinistra (Virchows node).

E. Pemeriksaan penunjang

1. Gastroduodenografi

Gambar 1. Barium meal. Double contour (panah) pada lengkung duodenum3

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan lengkung

duodenum akibat kanker pankreas. Kelainan yang dapat dijumpai pada

kelainan kanker pankreas dapat berupa pelebaran lengkung duodenum,

 double contour, dan gambaran angka 3 terbalik karena pendorongan

kanker pankreas yang besar pada duodenum, di atas dan di bawah papila

vateri.1

2. USG

Gambar 2. karsinoma pankreas yang berada pada kaput pankreas4

Karsinoma pankreas tampak sebagai suatu massa yang terlokalisir,

relatif homogen dengan sedikit internal ekho. Batas minimal besarnya

suatu karsinoma pankreas yang dapat dideteksi secara ultrasonografi kira-

kira 2 cm. Bila tumor lebih dari 3 cm ketetapan diagnosis secara

ultrasonografi adalah 80-95%. Suatu karsinoma kaput pankreas sering

menyebabkan obstruksi bilier. Adanya pelebaran saluran bilier baik intra

atau ekstrahepatik dapat dilihat dengan pemeriksaan USG.

Tanda-tanda suatu karsinoma pankreas secara Ultrasonografi adalah5 :

- Pembesaran parsial pankreas

- Konturnya ireguler, bisa lobulated

- Struktur ekho yang rendah atau semisolid

3. CT Scan

Gambar 3. CT scan. Massa pada kaput pankreas6

Gambaran karsinoma kaput pankreas pada CT scan yang dapat

dinilai antara lain; pembesaran duktus pankreatikus dan duktus biliaris,

pembesaran kantung empedu. Selain itu kita juga dapat melihat

metastasis yang terjadi di sekitar pankreas.6

4. MRI

Gambar 4. Massa pada daerah kaput pankreas

MRI secara jelas mencitrakan parenkim pankreas, pembuluh darah

sekitar pankreas dan struktur anatomis organ padat sekitar di regio

abdomen atas. Sangat berguna untuk diagnosis karsinoma pankreas

 stadium dini dan penentuan stadium preoperasi. Kolangiopankreatigrafi

MRI (MRCP) menghasilkan gambar serupa dengan ERCP (endoscopic

retrograde cholangio- pancreaticography), secara jelas mencitrakan

saluran empedu intra dan extrahepatik, serta saluran pankreas.7

F. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

a. Masalah Metabolisme Glukosa

Tumor dapat mempengaruhi kemampuan pankreas untuk

memproduksi insulin sehingga dapat mendorong permasalahan di

metabolisme glukosa, termasuk diabetes.

b. Ikterus atau Jaundice

Terkadang diikuti dengan rasa gatal yang hebat. Menguningnya

kulit dan bagian putih mata dapat terjadi jika tumor pankreas

menyumbat saluran empedu, yaitu semacam pipa tipis yang

membawa empedu dari liver ke usus dua belas jari. Warna kuning

berasal dari kelebihan bilirubin. Asam empedu dapat menyebabkan

rasa gatal jika kelebihan bilirubin tersebut mengendap di kulit.

c. Nyeri

Tumor pankreas yang besar akan menekan lingkungan sekitar

saraf, menimbulkan rasa sakit di punggung atau perut yang

terkadang bisa menjadi hebat

d. Metastasis

Metastasis adalah komplikasi paling serius dari kanker atau tumor

ganas pankreas. Pankreas dikelilingi oleh sejumlah organ vital,

termasuk juga perut, limpa kecil, liver, paru-paru dan usus. Karena

kanker pankreas jarang terdeteksi pada stadium awal, kanker ini

seringkali menyebar ke organ-organ tersebut atau ke dekat ujung

limpa.
G. PATHWAY
H. Pengkajian Primer

a. Airway

Terjadi penymbatan jalan nafas yang di akibatkan penurunan kesadaran

(terdengar suara creckles, terdapat sekret pada saluran pernapasan klien)
b. Breathing

Terdapat gangguan pola nafas jika sudah terjadi komplikasi ke bagian paru
missal efusi pleura. Pernapasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot
bantu napas
c. Circulation

Hipotensi dan anemia (jika terjadi perdarahan)

d. Disability

Penilaian GCS E M V
e. Exposure

Tidak ada luka ataupun jejas pada tubuh klien

I. Pengkajian Sekunder

a. B1 : sesak (bila sudah komplikasi ke efusi pleura).

b. B2 : hipotensi dan anemia (jika terjadi perdarahan).

c. B3 : tidak ada kelainan.

d. B4 : oliguria (pada dehidrasi), warna kuning jerning, BUN meningkat.

e. B5 : mual muntah, feses berbuih dan berbau busuk, nyeri abdomen

yang hebat, nyeri tekan pada adomen nyeri khas pada midepigastrium

(ulu hati).
J. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan pola napas b/d distensi diafragma

2) Nyeri akut b/d penekanan obstruksi pancreas

3) Kurang cairan dan elektrolit b/d pengeluaran yang berlebih

4) Pemenuhan nutrisi dari kebutuhan tubuh b/d pemasukan asupan oral yang

tidak adekuat

5) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan

6) Kurang pengetahuan b/d status kesehatan, prognosis, dan kebutuhan

pengobatan

K. Intervensi Keperawatan

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah diberikan Tinggikan posisi Mendorong

Pola napas tindakan kepala 30o pengembangan

b/d distensi keperawatan diafragma / ekspansi

abdomen selama 5 x24 jam paru optimal &

ditandai diharapkan meminimalkan

dengan tidak pernapasan pasien tekanan isi abdomen

maksimalnya normal dengan pada rongga thorak

pola nafas. KH:

Meningkatkan

-pasien tidak ekspansi paru

Dorong latihan
mengalami sesak napas dalam

Meningkatkan

pengisian udara
Ubah posisi secara
seluruh segment paru
periodik

Memaksimalkan

sediaan oksigen untuk

Berikan oksigen
pertukaran dan
tambahan
penurunan kerja

napas

Ronchi merupakan

indikasi adanya

obstruksi atau
Auskultasi suara smapasme laringea
nafas, catat adanya yang membutuhkan
suara ronchi evaluasi dan

intervensi yang cepat

dan tepat.
2. Nyeri akut Setelah diberikan Kaji tanda-tanda Bermanfaat dalam

b/d tindakan adanya nyeri baik mengevaluasi nyeri,

penekanan keperawata verbal maupun menentukan pilihan

obstruksi selama 3x24jam nonverbal, catat intervensi,

pankreas diharapkan nyeri lokasi, menentukan

ditandai berkurang / intensitas(skala 0- efektivitas terapi.

dengan terkontrol dengan 10) dan lamanya

distensi pada KH:

abdomen.
-TTV normal
Letakkan pasien
Mencegah hyper
-pasien dalam posisi
ekstensi .
melaporkan nyeru supinasi.

hilang atau

terkontrol.
pertahankan bel
Membatasi
pemanggil dan
ketegangan, nyeri
barang yang sering
pada daerah
digunakan dalam
abdomen.
jangkauan yang

mudah

ajarkan teknik

relaksasi (nafas
 dalam), dan Teknik relakasai

pengalihan nyeri dapat mengalihkan

(menonton tv, perhatian pasien

mengajak terhadap nyeri.

mengobrol)

3 Kurang Setelah diberikan Kaji TTV TTV bermanfaat

cairan dan asuhan untuk mengetahui

elektrolit b/d keperawatan keadaan umum pasien

pengeluaran selama 3 x 24 jam

yang berlebih diharapkan

Memenuhi kebutuhan
pemenuhan cairan
Ditandai Berikan intake
cairan lebih cepat
dan elektrolit
dengan diare cairan sesuai
terpenuhi dengan
kebutuhan
KE:

-pasien tidak
Indikator pisiologi
mengalami Observasi berat
lanjut dari dehidrasi
dehidrasi. badan dan torgor
dan kurannya nutrisi
kulit pasien
4 Pemenuhan Setelah diberikan Berikan makanan Untuk meningkatkan

nutrisi dari tindakan dalam porsi kecil selera makan pasien

kebutuhan keperawatan tapi sering

tubuh selama 3x24jam

ditandai diharapkan nutrisi

Anjurkan oral
dengan cairan pasien Untuk mengurangi
higine 2 kali sehari
anoreksia terpenuhi dengan mual muntah

KH:

-mual muntah Obs. Berat badan &

Indikator fisiologi
turgor kulit pasien
diare lanjut dari dehidrasi

dan kurangnya nutrisi

-BB dapat di

pertahankan

5 Intoleransi Setelah diberikan Evaluasi respon Menetapkan

aktivitas b/d asuhan pasien terhadap kemampuan pasien

kelemahan keperawatan aktivitas, catat beraktivitas

ditandai selama 3x24 peningkatan

dengan diharapkan pasien kelelahan &

distensi dapat beraktivitas perubahan TTV

abdomen dengan normal

dengan KH:
Berikan lingkunag
Pasien tidak
tenang & batasi
 mengeluhkan pengunjung. Dorong Menurunan stres &

adanya intolerasi penggunaan rangsangan

aktifitas manajement stres berlebihan,

meningkatkan

istirahat

Bantu pasien

memilih posisi yang

nyaman untuk Pasien mungkin

istirahat nyaman dengan

kepala ditinggikan

6 Kurang Setelah diberikan Berikan informasi Agar pasien

pengetahuan askep selama tentang penyakit mengetahui informasi

b/d 3x24 jam yang diderita tentang penyakitnya

perubahan diharapkan pasien

status mengerti tentang

Evaluasi tingkat Agar kita mengetahui
kesehatan,pro penyakit yang
pengetahuan pasien seberapa pengatahuan
gnosis dideritanya
tentang penyakitnya pasien tentang
penyakit dan dengan kriteria
penyakitnya
cara hasil pasien tdak

pegobatan cemas

ditandai
dengan

cemas
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.K DENGAN
POST ERCP KANKER PANKREAS
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUP DR.KARIADI
SEMARANG

Tanggal pengkajian : 3 April 2017 Jam : 08.00 WIB

Tanggal masuk : 25 Maret 2017 Jam : 14.30 WIB

A. IDENTITAS
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial) : Tn.K
b. No. Rekam medik : C629902
c. Umur : 62 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : Tamat SD
g. Pekerjaan : Pegawai swasta
h. Suku : Jawa
i. Bahasa : Bahasa Indonesia dan Jawa
j. Alamat : Jleper RT 01/RW 02 Mijen, Demak
k. Diagnosa Medis : Kanker pankreas

2. IdentitasPenanggung Jawab
a. Nama (Inisial) : Ny.N
b. Umur : 45 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Jleper RT 01/RW 02 Mijen, Demak
e. Hubungan dengan klien : Anak
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdengar suara gurgling. Terdapat produksi mukus yang berlebih pada
mulut klien. Tampak selang ETT terdapat timbunan mukus. Klien
terpasang ventilator mekanik mode CPAP dengan PEEP = 5, FiO2 = 40%,
PIP = 4, SENS = 2. Hidung terpasang NGT sejak tanggal 25 Maret 2017.
2. Breathing
RR 19 x/menit, pernapasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot
bantu napas tidak ada, kedalaman napas normal. Pola nafas irreguler.
3. Circulation
Akral hangat, CRT 1 detik, TD 135/76 mmHg, HR 76 x/menit, mukosa
bibir kering, turgor kulit tidak elastis. MAP 114 mmHg.
4. Disability
GCS 7 yaitu somnolen E3 M4 Vterpasang ETT. Sedasi Midazolam
1mg/jam melalui syringe pump.
5. Exposure
Klien terpasang CVC di vena subklavia sinistra. Suhu klien 37,1 o C. Klien
telah dipasang selang DC sejak tanggal 25 Maret 2017 urin tampung 800
cc. Klien tampak ikterik. Klien terpasang drain di medial mid klavikula
dextra SIC 7 dengan haluaran minimal. Klien tampak distensi abdomen

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Anamnesis (SAMPLE)
a. S (Signs and Symptoms)
Keluarga mengatakan klien mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas
sejak satu minggu yang lalu. Nyeri perut terasa memberat ketika klien
bangun. Selama dirumah klien hanya berbaring di kasur saja.
b. A (Allergies)
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap
makanan maupun obat tertentu
 c. M (Medications)
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengonsumsi obat apapun
sebelumnya. Klien jarang berobat ke dokter ketika sakit, hanya
membeli obat warung saja seperti boderx dan ultraflu.
d. P (Pertinent Medical History)
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
menular atau menurun. Dalam keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien. Klien hanya pernah terserang
penyakit seperti flu, pusing atau sakit perut biasa. Keluarga klien
mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat di rumah sakit
dan sakit hingga separah ini.
e. L (Last Meal)
Keluarga klien mengatakan klien terakhir makan bubur nasi tim dan
teh manis hangat saja sebelum di bawa ke rumah sakit.
f. E (Events)
Seminggu sebelum masuk rumah sakit klien megeluhkan nyeri sakit
perut kanan atas dan semakin parah dua hari sebelum masuk rumah
sakit, klien mengeluhkan mual, akan tetapi tidak muntah. Klien
mengatakan nyeri hilang timbul seperti ditusuk. Di IGD RSUP Dr.
Kariadi klien mendapatkan infus NaCl 0,9%, injeksi ranitidin 50 mg,
dan injeksi vit.K 1x1 mg. Klien dirawat di ruang ICU karena
mengalami penurunan kesadaran.

2. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum : Klien tampak gelisah
Kesadaran : Somnolen GCS 7 E.4 M.3 V.ETT
Vital sign:
TD :135/76 mmHg
HR : 76 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 37,1C
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, rambut agak berminyak, kulit
kepala bersih, tidak ada lesi atau jejas
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b. Telinga
Inspeksi : Warna telinga sama dengan disekitarnya, liang telinga
bersih, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, telinga simetris antara
kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : mata simetris, reflek pupil terhadap cahaya baik, sklera
ikterik, konjungtiva merah muda, tidak ada lesi di area sekitar mata,
kornea agak keruh, ukuran pupil 1 mm isokor
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
d. Mulut dan Gigi
Inspeksi : warna gigi kecokelatan, lidah berwarna merah muda,
mukosa bibir kering, tidak ada lesi. Tampak gigi tanggal pada geraham
bawah kanan.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e. Hidung
Inspeksi : warna hidung sama dengan kulit disekitarnya, terpasang
NGT, selang NGT tampak dijahit dengan lubang hidung, lubang
hidung bersih, tidak ada lesi, tidak tampak discharge abnormal dari
hidung
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : warna kulit leher sama dengan kulit di sekitarnya, tidak
terlihat adanya benjolan, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak tampak
adanya masa
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
distensi vena jugularis dan tidak terdapat nyeri tekan
g. Dada dan paru
Inspeksi : kulit dada sama dengan kulit tubuh lain. Tidak ada lesi dan
jejas, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan, tidak tampak
retraksi interkosta,
Palpasi : taktil fremitus teraba sama pada lapang paru kanan kiri
Perkusi : terdengan suara sonor di semua lapang paru
Auskultasi : auskultasi bunyi nafas terdengar ronchi di kedua bronkus
kanan kiri
h. Jantung
Inspeksi : tidak tampak jejas dan lesi pada kulit
Palpasi : ictus kordis lebih terasa di SIC 4 sinistra
Perkusi : batas jantung :
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : auskultasi bunyi jantung terdengar lup dub normal (S1 dan
S2)
i. Abdomen
Inspeksi : perut tampak buncit mengkilat. Warna kulit abdomen
klien sama dengan kulit tubuh lain, tampak insisi drain pada medial
mid klavikula dextra SIC 7
Auskultasi : Bising usus klien 9x/menit
Palpasi : Teraba distensi abdomen pada semua lapang kuadran
abdomen. Tidak teraba skibala pada kuadran kiri bawah. Teraba
hepatomegali pada kuadran kanan atas.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani di semua lapang kuadran
abdomen
 j. Genetalia
Inspeksi : Genitalia klien bersih. klien terpasang DC, dengan urin
tampung 800 cc. Terdapat perbesaran skrotum. Tidak terdapat iritasi
dan kemerahan pada genital klien.
Palpasi : Tidak teraba massa atau benjolan pada genital klien,
skrotum teraba keras.
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Klien tampak terpasang restrain pada ekstremitas
atas kanan dan kiri. Warna kulit ekstremitas klien sama dengan
kulit sekitarnya, terpasang infus pump NaCl 0,9 % pada
pergelangan ekstremitas dextra, tidak ada flebitis pada tempat
tusukan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa atau benjolan
Kekuatan otot : 3|3
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Klien tampak terpasang restrain pada ekstremitas
bawah kanan dan kiri. Warna kulit ekstremitas klien sama dengan
kulit sekitarnya, tidak ada edema pada ekstremitas bawah klien
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa atau benjolan
Kekuatan otot : 3|3

3. Pengkajian Fungsional
a. Nutrisi
Antropometri :
BB = 50 kg LILA = 27 cm
TB = 160 cm Lingkar perut = 107 cm
IMT = 19,53 (normal)
Biokimia :
Hasil pemeriksaan lab tanggal 03 April 2017 :
Hb : 10 mg/dl
 Ht : 29,4 %
Natrium : 145 mmol/l
Magnesium : 0,77 mmol/l
Chlorida : 122 mmol/l
Kalium : 3,6 mmol/l
Hasil pemeriksaan lab tanggal 02 April 2017
Albumin : 2,0
GDS = -
Clinical
Turgor kulit tampak tidak elastis dan kembali dalam 4 detik, membran
mukosa bibir tampak kering. Konjungtiva tidak anemis, kesadaran
somnolen GCS 7.
Diet
Diet Feeding D5% 50 cc / jam melalui NGT

b. Cairan
Input :
Infus : Asering = 103 cc / jam x 7 = 721 cc
Syringe pump : Midazolam 1mg/jam x 7 = 7 cc
NGT : 50 cc x 7 = 350 cc
Output :
Normal urin klien :
Produksi urin dalam 1 shift : 1 cc x 50 kg x 7 jam = 350 cc
Produksi urin / hari : 1 cc x 50 kg x 24 jam = 1200 cc
Keluaran urin klien :
Urin tampung jam 08.30 WIB = 800 cc
Urin tampung jam 12.00 WIB = 1200 cc
Balance Cairan = I O = 1078 2000 = (-) 922
c. Eliminasi
Urin :
Jumlah : 2000 cc
 Frekuensi : terpasang DC
Warna : kuning kecokelatan keruh
Bau : bau khas urin
Creatinin serum = 3,0 mg/dl
GFR = (140 - umur ) x BB / [72 x creatinin]
= (140-62) x 50 kg / (72x3)
= 78 x 50 / 216
= 3900 / 216
= 18,056
= GFR menurun menunjukkan adanya Kidney Disease stage 4
(Stage 1 : GFR 90, Stage 2 : GFR 60-89, Stage 3 : GFR 30-59, Stage 4
: GFR 15-29, Stage 5 : GFR <15 )
Feses :
Bentuk : lembek
Warna : cokelat kehitaman
Jumlah : 150 mg
Bau : bau khas feses
Frekuensi : 1 x BAB
d. Termoregulasi
Suhu : 37, 1 o C
Akral teraba hangat
CRT 1 detik
Kulit tampak ikterik dan tidak kemerahan
Membran mukosa kering
e. Rasa Aman dan Nyaman (CPOT)
Ekspresi wajah : ekspresi klien tampak gelisah dengan raut muka
ketidaknyamanan, sesekali klien menggigit selang ETT nya (2)
Gerakan tubuh : pergerakan tak tentu arah (2)
Kepatuhan dengan ventilator : asinkron, alarm ventilator sering
berbunyi (2)
Ketegangan otot : ada pergerakan fleksi dan ekstensi ekstremitas baik
atas maupun bawah (1)
Skor total CPOT : 7 : klien merasakan nyeri hebat
Skor maksimal 8 menandakan klien nyeri hebat
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Tanggal 01 April 2017
X foto thorak AP Supine . Konfigurasi
Post pemasangan CVP jantung relatif sama
i. Pulmo sulit
diprediksi
ii. Lusensi linier
sepanjang periaortic
yang mengikuti
kontur jantung sisi
kiri = curiga
pneumomediastinum

Tanggal 03 April 2017

Negatif
Pewarnaan BTA Negatif
Pewarnaan gram :
Diplococcus gram (+) Positif Negatif
Kuman bentuk batang gram (+) Positif Negatif

Pewarnaan jamur : Positif Negatif

Yeast cell
Tanggal 05 April 2017
Kultur sputum Negatif
Akumlasi bakteri
Pseudomonas
aeruginosa

Tanggal 01 April 2017

Lab kimia klinik :
Ureum 131 Mg/dl 15-39 H
Creatinin Mg/dl 0,60-1,30 H
3.0

Tanggal 03 April 2017

Elektrolit :
Natrium 145 Mmol/L 136-145
Kalium 3,6 Mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 122 Mmol/L 98-107 H
Magnesium Mmol/L 0,74-0,99
0,77
Calcium Mmol/L 2,12-2,52
2,02
Tanggal 03 April 2017
Hematologi :
Hemoglobin g/dl 13,00-16,00 L
10
Hematokrit
29,4 % 40-54 L
Leukosit
24,3 10^3/ul 3,8-10,6 L
Trombosit
448 10^3/ul 150-400
BGA :
pH (T) 7,27 L
7,35-7,45
pCO2 (T) 29 L
35-45 Mmhg
pO2 (T) H
159 83-107 Mmhg
HCO3- L
13,3 22-26 Mmol/L
BE (B) L
(-)2-3 Mmol/L
-12,4
PFR
>300
382,6

Tanggal 04 April 2017

Lab kimia klinik : 0,83 L
4,5-19,8 Mg/dl
Asam laktat
 Albumin 2,4 3,8-5,1 g/dl L

B. TERAPI
JenisTerapi Dosis Rute Indikasi& Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Berotec 1 cc / 4 jam Inhalasi Terapi simptomatik Kardiomiopati obstruktif Gemetar halus otot
(hanya bersifat hipertrofik, takhiaritmia rangka dan gugup,
menghilangkan gejala, takhikardia (tidak terlalu
tidak meghilangkan, / sering), pusing, berdebar
menyembuhkan atau sakit kepala, reaksi
penyebab uamanya) alergi, batuk, hipoklemia.
episode asma akut,
pencegahan asam yang
di picu oleh olah raga,
terapi simptomatik
asma bronchial dan
kondisi lain yang
disertai dengan
penyempitan saluran
 pernapasan yang
bersifat reversible
seperti bronchitis
obstruktif kronis.
Bisolvon 1 cc / 4 jam inhalasi Megeluarkan dahak ulkus pada lambung Mual, muntah, diare, rasa
penuh di perut, dan nyeri
pada ulu hati. Efek
samping lain bisa berupa
sakit kepala, vertigo,
keringat berlebihan, dan
kenaikan enzim
transaminase.

NaCl 0.9% 1 cc/4 jam Inhalasi mengembalikan Hipernatremia, asidosis, Demam, iritasi atau infeksi pada
keseimbangan elektrolit, hipokalemia. tempat injeksi, trombosis atau
Pengganti cairan flebitis yang meluas dari tempat
plasma isotonik yang injeksi, ekstravasasi.
hilang, Pengganti
cairan pada kondisi
alkalosis hipokloremia

KSR 600 mg/ 8 Per Oral Adesi jaringan, Perdarahan arteri dan - Ulcerasi esophagus
jam hemostasis, perawatan vena, hipersensitif - Alergi anafilaksis
luka, melapisi rongga terhadap protein sapi
 tubuh dan ruang
subarakhnoid
Candesartan 8 mg/ 8 jam Per Oral Hipertensi, terapi gagal - Nyeri punggung - Gangguan hati berat
jantung dan dengan - Pusing atau kolestasis
gangguan fungsi - Infeksi saluran - Hamil trimester 2 dan
sistolik ventrikel kiri pernapasan atas 3
- Ibu menyusui
Natrium 500mg/ 8 Per Oral - Nyeri punggung
Bicarbonat jam - Pusing

Ceftriaxone 2 gram/ 24 Intravena Infeksi saluran napas, Hipersensitif terhadap Mual, muntah, diare,
jam infeksi saluran kemih, Ceftriaxone peningkatan SGOT,
sepsis, meningitis, SGPT
infeksi tulang dan kulit,
efektif pada
mikroorganisme gram
(+)
Omeprazole 40 mg/ 24 Intravena Terapi jangka pendek Hipersensitif terhadap sakit kepala, mual,
jam tukak lambung dan omeprazole kembung, diare, konstipasi,

tukak duodenum, terapi kulit kemerahan dan gatal

pada kulit
refluks esofagitis
erosif, atau ulserasi
Ca Gluconas 1 gram/ 12 Intravena Pencegahan dan terapi Hiperkalsemia dan Konstipasi,
jam defisiensi Ca, vit. A hiperkalsiuria, batu hiperkalsemia dan
dan Vit. D, sebagai ginjal, gagal ginjal berat hiperkalsiuria, gangguan
suplemen pada wanita gastrointestinal ringan
hamil dan menyusui,
untuk pertumbuhan
gigi dan tulang
Asam 500 mg/ 8 Intravena Fibrinolisis Penderita yang
pada Gangguan fungsi ginjal berat,
hematuria, risiko tinggi hipersensitif terhadap
Traneksamat jam menoragia,
trombosis asam traneksamat.
epistaksis, traumatic Penderita perdarahan
hyphaemia, neoplasma subarakhnoid.
Penderita dengan riwayat
tertentu, komplikasi tromboembolik.
Tidak diberikan pada
pada
pasien dengan
pembekuan intravaskular
persalinan (obstetric aktif.
Penderita buta warna
complications) dan
berbagai prosedur
operasi termasuk
operasi kandung
kemih, prostatektomi
atau konisasi servik
C. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa TTD
1 DS: - Ketidakefektifan Mukus berlebih Ketidakefektifan
DO: Bersihan Jalan Napas bersihan jalan
- Terdengar batuk kasar napas berhubungan
- Terdengar suara gurgling dengan mukosa
- Terdapat kelebihan mucus pada berlebih
mulut klien
- Klien tampak sesak

2 DS: - Ganguan Eliminasi Obstruksi Ganguan Eliminasi

DO: Urin (00016) anatomik Urin berhubungan
- Volume 2480 ml/ 7 jam dengan Obstruksi
- Warna urine kuning kecoklatan anatomik
- Balance Cairan -849 ml (per 7
jam)
- Terlihat ampas pada urine
 3 DS: - Ansietas (00146) Perubahan Ansietas
DO: lingkungan berhubungan
- Klien tampak gelisah dengan perubahan
- Klien mencoba melepaskan alat lingkungan
bantu
- Klien tampak melakukan
gerakan tak terkontrol
- Terpasang restrain pada
ekstremitas atas dan bawah
- Mulut tampak kering
- Tekanan darah 135/76 mmHg
- HR :

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx Kep Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
1 Senin, 03 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway management (3140) :
April 2017 bersihan jalan keperawatan selama 1x24 jam
1. Posisikan klien untuk
Jam nafas berhubungan diharapkan jalan nafas klien
dengan mukus bersih dengan kriteria hasil :
berlebih 1. Tidak ada suara nafas
tambahan seperti gurgling,
crackles, dll
2. RR 16-24 x/menit
3. Tidak terlihat penumpukan
sekret
4. Pernafasan teratur
5. Klien dapat batuk efektif
memaksimalkan ventilasi
2. Monitor pernafasan
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor tanda-tanda sianosis
Suctioning (3160) :
5. Instruksikan klien untuk
menarik nafas dalam sebelum
suction
6. Lakukan suctioning dengan
prinsip steril
7. Posisikan klien semi fowler atau
head up 30
8. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suction
9. Monitor status oksigenasi klien
10. Monitor dan catat warna ,
jumlah dan konsistensi secret
 11. Kolaborasi dengan pemberian
terapi inhalasi
2 Senin, 03 Ganguan Eliminasi Setelah dilakukan tindakan Urinary Elimination Managemnet
April 2017 Urin berhubungan keperawatan selama 5x24 jam (0590):
Jam dengan Obstruksi diharapkan eliminasi urin normal
1. Monitor eliminasi urin termasuk
anatomik dengan kriteria hasil :
volum dan warna
1. Warna urin kuning 2. Catat pengeluaran urin
bening 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
2. Tidak ada ampas pada diet cairan dan volume yang tepat
urin
Hitung balance cairan
3. Balance cairan seimbang

3 Senin, 03 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction (5820)

April 2017 berhubungan keperawatan selama 5x24 jam
1. Gunakan pendekatan yang tenang
Jam dengan perubahan diharapkan klien tidak ansietas
dan meyakinkan
lingkungan dengan kriteria hasil :
2. Kaji tanda nonverbal atas
1. Klien terlihat tenang kecemasan klien
 2. Klien tidak dipasang 3. Jelaskan semua prosedur termasuk
restrain sensasi yang mungkin dialami oleh
klien
4. Berikan dukungan dan motivasi
pada klien
5. Ajarkan klien untuk mengatur
pernapasan (relaksasi nafas dalam)
6. Ajarkan klien untuk berdoa sesuai
kemampuan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Jam No.Dx Implementasi Respon TTD
3 April 1 Memonitor pernafasan S:-
20177 O : RR 19 x/menit, klien tidak terlihat sesak nafas,
pernafasan teratur, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, suara
nafas terdengar bunyi gurgling
Mengauskultasi suara nafas S : -
O : Auskultasi nafas sebelum suction terdengar ronchi
 sebelum suction basah
S:-
Melakukan suction O : Sekret berwarna kuning kental di saluran nafas
klien terhisap saat disuction
S:-
Mengauskultasi suara nafas O : Auskultasi nafas setelah suction terdengar ronchi
setelah suction basah
S:-
Memonitor tanda-tanda vital dan O : TD 135/102 mmHg, RR 20x/menit, HR 97
tanda-tanda sianosis x/menit, suhu 37,1C, tidak ada tanda-tanda sianosis
S:-

Memposisikan klien semi fowler O : klien terlihat berbaring dengan posisi head up 30
atau head up 30 S:-

Memberikan terapi inhalasi O : Klien terlihat menghirup udara dari nebulizer,

Birotec, bisolvon dan NaCl 90% terapi inhalasi diberikan dengan prinsip 7B, tidak ada
efek samping maupun reaksi alergi
2 Memonitor dan mencatat S : -
elimanisasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 1120 cc
 Berkolaborasi dengan ahli gizi S:
untuk diet cairan dan volume O: NGT tidak ada residu, klien minum 200 cc melalui
yang tepat NGT
Memonitor dan mencatat S : -
elimanisasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 1000 cc
Menhitung balance cairan S: -
O: balance cairan klien -849
3 Menggunakan pendekatan yang S: -
tenang dan meyakinkan O: klien tampak percaya terhadap perawat
Mengkaji tanda nonverbal atas S: -
kecemasan klien O: klien tampak gelisah, TD: 135/76 mmHg, klien
tampak melakukan gerakan yang tidak terkontrol
Menjelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang mungkin S: -
dialami oleh klien O: klien tampak berusaha melepaskan alat yang

Memberikan dukungan dan terpasang pada tubuhnya

motivasi pada klien S: -
O: klien tampak sedikit tenang saat di beri semangat
 oleh perawat
Mengajarkan klien untuk S: -
mengatur pernapasan (relaksasi O: klien masih kesulitan dalam mengatur
nafas dalam) pernapasannya, RR: 19x/ menit irreguler
Menganjurkan keluarga untuk S: kleuarga klien mengatakan selalu datang dan
memotivvasi dan memberikan memberikan semangat pada klien saat jam besuk
semangat pada klien O: keluarga tampak perhatian dan mendukung klien
untuk selalu semangat dan segera sembuh
4 April 1 Mengauskultasi suara nafas S:-
2017 O : Auskultasi suara nafas terdengar ronchi basah
Melakukan suction S:-
O : terdapat sekret berwarna kuning kental di mulut
klien yang terhisap oleh alat suction

Memposisikan klien semi fowler

S:-
atau head up 30
O : klien terlihat berbaring dengan posisi head up 30
Memberikan terapi inhalasi
S:-
Bisolvon, birotec, NaCl 90%
O : Terapi inhalasi diberikan dengan prinsip 7B, klien
terlihat menghirup udara dari nebulizer, tidak ada
 reaksi alergi maupun efek samping
Memonitor pernafasan S:-
O : RR 23 x/menit, pernafasan teratur, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
pernafasan cuping hidup, tidak terdengar gurgling
Memonitor tanda-tanda vital dan S : -
tanda-tanda sianosis O : TD 134/85 mmHg, RR 23 x/menit, HR 88x/menit,
suhu 36,7C, tidak ada tanda-tanda sianosis
2 Memonitor dan mencatat S : -
elimanisasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 860 cc
Berkolaborasi dengan ahli gizi S:
untuk diet cairan dan volume O: NGT tidak ada residu, klien minum 200 cc melalui
yang tepat NGT
Memonitor dan mencatat S : -
elimanisasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 980 cc

Menhitung balance cairan S: -

O: balance cairan klien -359
 3 Mengkaji tanda nonverbal atas S: -
kecemasan klien O: klien tampak gelisah , klien masih mencoba
melepaskan alat yang terpasang di tubuhnya namun
tidak bisa karena di restrain
Memberikan dukungan dan S: -
motivasi pada klien O: klien tampa mengangguk dan mulai tenang
mengajarkan klien untuk mengatur S: -
pernapasan (relaksasi nafas dalam) O: klien tampak menirukan anjuran klien untuk
mengatur pernapasan (relaksasi nafas dalam)

Mengajarkan klien untuk berdoa S: -

sesuai kemampuan O: klien tampak mendengarkan saat perawat
membimbing berdoa
5 April 1 Mengauskultasi suara nafas S:-
2017 O : Auskultasi suara nafas terdengar ronchi basah
Memonitor pernafasan S:-
O : RR 32 x/menit, klien terlihat sesak nafas,
pernafasan cepat dan dangkal, nafas terdengar suara
gurgling, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan,
tidak ada pernafasan cuping hidung
 Melakukan suction S:-
O : sekret berwarna kuning kental terhisap dengan alat
suction
Memposisikan klien semifowler S:-
O : klien terlihat berbaring dengan posisi semifowler
Memberikan terapi inhalasi S : -
Bisolvon, birotec, NaCl 90% O : terapi inhalasi diberikan dengan prinsip 7B, tidak
ada efek samping maupun reaksi alergi, klien terlihat
menghirup udara dari nebulizer
2 Memonitor dan mencatat S : -
elimanisasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 880 cc
Berkolaborasi dengan ahli gizi S:
untuk diet cairan dan volume yang O: NGT tidak ada residu, klien minum 200 cc melalui
tepat NGT
Memonitor dan mencatat S : -
elimanisasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 1000 cc
S: -
 Menhitung balance cairan O: balance cairan klien -516
3 Mengkaji tanda nonverbal atas S: -
kecemasan klien O: klien sudah tampak tenang, tidak gelisah lagi,
sudah tidak mencoba melepas alat-alat yang terpasang
di tubuhnya
Mengajarkan klien untuk S: -
mengatur pernapasan (relaksasi O: klien sudah mampu mengatur pernapasan dan
nafas dalam) pernapasan lebih stabil
Mengajarkan klien untuk berdoa S: -
sesuai kemampuan O: klien tampak menggerakkan bibir tanda berdoa dan
berdzikir
6 April 1 Memonitor pernafasan klien S:-
2017 O : RR 29 x/menit, klien terlihat sesak nafas,
pernafasan cepat dan dangkal tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping
hidung, suara nafas terdengar bunyi gurgling
Mengauskultasi suara nafas S : -
sebelum suctoion O : Auskultasi suara nafas sebelum suction terdengar
ronchi basah
 S:-
Melakukan suction O : sekret berwarna kuning kental dan bening kental
terhisap dengan alat suction
S:-
Mengauskultasi suara nafas setelah O : Auskultasi suara nafas setelah suction terdengar
suction ronchi basah namun tidak terdengar gurgling
S:-
Memposisikan klien semi fowler O : Klien terlihat berbaring dengan posisi semifowler
atau head up 30 S:-
Memberikan terapi inhalasi O : Klien terlihat menghirup udara dari nebulizer,
Birotec, bisolvon dan NaCl 90% terapi inhalasi diberikan dengan prinsip 7B, tidak ada
reaksi alergi maupun efek samping
S:-
Memonitor tanda-tanda vital O : TD 122/72 mmHg, RR 25 x/menit, HR 94 x/menit,
suhu 37,3C
2 Memonitor dan mencatat S : -
elimanisasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 820 cc
Berkolaborasi dengan ahli gizi S:
 untuk diet cairan dan volume yang O: NGT tidak ada residu, klien minum 200 cc melalui
tepat NGT
Memonitor dan mencatat S : -
elimainasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 880 cc
Menhitung balance cairan S: -
O: balance cairan klien -480
7 April 1 Memonitor pernafasan klien S:-
2017 O : RR 33 x/menit, klien terlihat sesak nafas,
pernafasan cepat dan dangkal tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping
hidung, suara nafas terdengar bunyi gurgling
Mengauskultasi suara nafas S : -
sebelum suctoion O : Auskultasi suara nafas sebelum suction terdengar
ronchi basah
Melakukan suction S:-
O : sekret berwarna kuning kental terhisap dengan alat
suction
Mengauskultasi suara nafas setelah S : -
 suction O : Auskultasi suara nafas setelah suction terdengar
ronchi basah namun tidak terdengar gurgling
Memposisikan klien semi fowler S : -
atau head up 30 O : Klien terlihat berbaring dengan posisi semifowler
atau head up 30
Memberikan terapi inhalasi S : -
Birotec, bisolvon dan NaCl 90% O : Klien terlihat menghirup udara dari nebulizer,
terapi inhalasi diberikan dengan prinsip 7B, tidak ada
reaksi alergi maupun efek samping
Memonitor tanda-tanda vital S:-
O : TD 136/73 mmHg, RR 33 x/menit, HR 90 x/menit,
suhu 37,3C
2 Memonitor dan mencatat S : -
elimanisasi O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
jumlah urine klien 900 cc
Berkolaborasi dengan ahli gizi S:
untuk diet cairan dan volume yang O: NGT tidak ada residu, klien minum 200 cc melalui
tepat NGT
S:-
 Memonitor dan mencatat O : Eliminasi klien berwarna kuning kecoklatan,
elimanisasi jumlah urine klien 1100 cc
S: -
Menhitung balance cairan O: balance cairan klien -520

F. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tgl/jam No. dx Evaluasi TTD

1. 3 April 2017 1 S:-

O : TD 142/101 mmHg, RR 21 x/menit, HR 87 x/menit, suhu 36C, pernafasan

teratur, auskultasi paru terdengar suara ronchi basah, suara nafas terdengar
gurgling, sekret berwarna kuning kental, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidup, tidak ada tanda-tanda sianosis

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

- Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah suction

- Monitor pernafasan
 - Posisikan semifowler atau head up 30
- Lakukan suction
- Berikan terapi inhalasi
2 S:-
O:
- Warna urin kien kuning kecoklatan
- Terdapat ampas pada urin klien
- Balance cairan - 844
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi, volum, warna dan
bau
- Catat pengeluaran urin
- Hitung balance cairan
3 S: -
O: klien tampak gelisah, klien berusaha mencoba melepas alat yang terpasang di
tubuhnya, klien masih kesulitan mengatur pernapasannya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 - Mengkaji tanda nonverbal atas kecemasan klien
- Memberikan dukungan dan motivasi pada klien
- mengajarkan klien untuk mengatur pernapasan (relaksasi nafas dalam)
- Mengajarkan klien untuk berdoa sesuai kemampuan
Menganjurkan keluarga untuk memotivvasi dan memberikan semangat pada klien

2. 4 April 2017 1 S:-

O : TD 115/74 mmHg, RR 22 x/menit, HR 71 x/menit, suhu 35,7C, pernafasan

teratur, auskultasi paru terdengar suara ronchi basah, suara nafas terdengar
gurgling, masih ada sekret yang keluar dari mulut, sekret berwarna kuning kental
dan bening kental, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
pernafasan cuping hidup, tidak ada tanda-tanda sianosis

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

- Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah suction

- Monitor pernafasan
- Posisikan semifowler atau head up 30
 - Lakukan suction
- Berikan terapi inhalasi
2 S:-
O:
- Warna urin kien kuning kecoklatan
- Terdapat ampas pada urin klien
- Balance cairan -359
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi, volum, warna dan
bau
- Catat pengeluaran urin
- Hitung balance cairan

3 S: keluarga klien mengatakan selalu menjenguk dan memberikan dukungan pada

klien agar cepat sembuh
O: klien tampak cemas, masih berusaha melepas alat yang terpasang di tubuhnya,
mulai mau mendengarkan anjuran perawat untuk mengatur pernapasan dengan
relaksasi napas dalam
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengkaji tanda nonverbal atas kecemasan klien
- mengajarkan klien untuk mengatur pernapasan (relaksasi nafas dalam)
- Mengajarkan klien untuk berdoa sesuai kemampuan

3. 5 April 2017 1 S:-

O : TD 152/88 mmHg, RR 24 x/menit, HR 85 x/menit, suhu 36,7C, pernafasan

teratur, auskultasi paru terdengar suara ronchi basah, suara nafas terdengar
gurgling, masih ada sekret yang keluar dari mulut, sekret berwarna kuning kental,
tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidup,
tidak ada tanda-tanda sianosis

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

- Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah suction

- Monitor pernafasan
- Posisikan semifowler atau head up 30
 - Lakukan suction
- Berikan terapi inhalasi
2 S:-
O:
- Warna urin kien kuning kecoklatan
- Terdapat ampas pada urin klien
- Balance cairan -516
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi, volum, warna
dan bau
- Catat pengeluaran urin
- Hitung balance cairan

3 S:-
O: klien sudah tampak tenang, klien sudah mampu berdoa
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi dan lepaskan restrain
4. 6 April 2017 1 S:-
 O : TD 122/72 mmHg, RR 25 x/menit, HR 96 x/menit, suhu 37,3C, pernafasan
cepat dan dangkal, auskultasi paru terdengar suara ronchi basah, tidak terdengar
gurgling, tidak ada sekret yang keluar dari mulut, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidup, tidak ada tanda-tanda sianosis

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

- Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah suction

- Monitor pernafasan
- Posisikan semifowler atau head up 30
- Lakukan suction
- Berikan terapi inhalasi
2 S:-
O:
- Warna urin kien kuning kecoklatan
- Terdapat ampas pada urin klien
- Balance cairan -480
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi, volum, warna
dan bau
- Catat pengeluaran urin
- Hitung balance cairan

5. 7 April 2017 1 S:-

O : TD 136/73 mmHg, RR 33 x/menit, HR 90 x/menit, suhu 36,6C, pernafasan

cepat dan dangkal, auskultasi paru terdengar suara ronchi basah, terdengar suara
gurgling, masih ada sekret, sekret berwarna kuning kental dan bening kental, tidak
ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidup, tidak
ada tanda-tanda sianosis

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

- Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah suction

- Monitor pernafasan
- Posisikan semifowler atau head up 30
 - Lakukan suction
- Berikan terapi inhalasi
2 S:-
O:
- Warna urin kien kuning kecoklatan
- Terdapat ampas pada urin klien
- Balance cairan -520
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi, volum, warna
dan bau
- Catat pengeluaran urin
- Hitung balance cairan
G. PEMBAHASAN
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 DAFTAR PUSTAKA

1. Padmomarono, F Soemanto. Kanker Pankreas dalam Sudoyo, Aru W dkk.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat. Jakarta: Interna
Publishing. 2006.
2. Brand, Randall E. Tumors Of The Pancreas. In: Friedman, Scott L.;
McQuaid, Kenneth R.; Grendell, James H. Current Medical Diagnosis and
Treatment in Gastroenterology. Edisi Kedua. California. McGraw Hill.
2003.
3. Murfitt, Janet. The pancreas. In: Sutton, David. Textbook of Radiology
and Imaging volume 1. 7th edition. China. Churchill Livingstone. 1998.
4. Bates, Jane. Abdominal Ultrasound How, Why, When. second edition.
China. Churchill Livingstone. 2004.
5. Boer, Aswar. Ultrasonografi Pankreas. In: Ekayuda, Iwan. Radiologi
Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009.
6. Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging.
NewYork. Cambridge University Press. 2006.
7. Japaries, Willie. Karsinoma Pankreas. Dalam Buku Ajar Onkologi Klinis.
Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2008.